Form 7

FORM KESEDIAAN

BIMBINGAN DAN PELAYANAN ROHANI PASIEN MUSLIM

Anugrah kesehatan yang hakiki adalah sehat secara jasmani dan ruhani. Pelayanan

kesehatan secara jasamani akan dilakukan oleh bagian medis RSI Sultan Agung. Sedangkan

pelayanan secara spiritual dilaksanakan oleh bagian Bimbingan Pelayanan Islami (BPI). Untuk itu

demi mendapatkan pelayanan kesehatan yang holistic, dengan ini menyatakan:

Nama

Alamat

Status

Pasien/ Keluarga Pasien

Nama

Alamat

Usia

BERSEDIA/ TIDAK BERSEDIA mendapatkan pelayanan kerohanian oleh petugas BPI (Bimbingan dan

Pelayanan Islami) Rumah Sakit Islam Sultan Agung sebagaimana mestinya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Semarang, ….……………………..……….…., Jam……….….

_____________________________ ____________________________

(Pemberi informasi) (Penerima informasi)

Form 8

FORM KESEDIAAN

BIMBINGAN DAN PELAYANAN ROHANI PASIEN NON MUSLIM

Anugrah kesehatan yang hakiki adalah sehat secara jasmani dan ruhani. Pelayanan

kesehatan secara jasamani akan dilakukan oleh bagian medis RSI Sultan Agung. Sedangkan

pelayanan secara spiritual dilaksanakan oleh rohaniawan RSI Sultan Agung. Pelayanan rohani bagi

pasien non Muslim akan dilaksanakan sesuai dengan kaidah Hak Asasi Manusia (HAM) oleh

rohaniawan rumah sakit atau dengan mendatangkan pemuka agama yang direkomendasikan oleh

pasien atau keluarga. Rumah sakit akan membantu menfasilitasi dalam menghubungi rohaniawan

yang direkomendasikan. Untuk itu demi mendapatkan pelayanan kesehatan yang holistic, dengan

ini menyatakan:

Nama

Alamat

Agama

Status

Pasien/ Keluarga Pasien

Nama

Alamat

Usia

Agama

Bersedia / tidak bersedia mendapatkan pelayanan kerohanian dengan/ tanpa

merekomendasikan:

Nama Pemuka agama :

Alamat :

Contac Person :

Semarang, ….……………………..……….…., Jam……….….

_____________________________ ____________________________

(Pemberi informasi) (Penerima informasi)

Form 9

FORMULIR KESEDIAAN TINDAKAN TERHADAP JENAZAH

Nama Lengkap

Tempat Tanggal Lahir

Usia

Alamat

Hubungan keluarga

No HP

Menyatakan BERSEDIA/ TIDAK BERSEDIA dilakukan tindakan *:

� Pemulasaraan jenazah (Pemandian dan pengkafanan)

� Pengantaran jenazah

� Pengawetan jenazah

� Lainnya ……………………………….

dan bersedia menanggung biaya yang dibebankan atas tindakan tersebut atas nama :

Nama Lengkap

Tempat Tanggal Lahir

Usia

Alamat

Alasan tidak bersedia :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Demikian surat pernyataan ini kami dibuat untuk dipergunakan sebagaimna mestinya.

Semarang, ….……………………..……….…., Jam……….….

_____________________________ ____________________________

(Pemberi informasi) (Penerima informasi)

FORMULIR KESEDIAAN

TINDAKAN TERHADAP ORGAN AMPUTASI

Nama Lengkap

Tempat Tanggal Lahir

Usia

Alamat

Status

Pasien Keluarga

Nama Lengkap

Tempat Tanggal Lahir

Usia

Alamat

No HP

Jenis Organ

Menyatakan bersedia/ tidak bersedia dilakukan tindakan :

� Pemulasaraan organ (pemandian dan pengkafanan)

� Pengantaran organ

Dan bersedia menanggung biaya yang dibebankan atas tindakan tersebut.

Demikian surat kesediaan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimna mestinya.

Semarang, ….……………………..……….…., Jam……….….

_____________________________ ____________________________

(Pemberi informasi) (Penerima informasi)