SINDROM KORONER AKUTSINDROM KORONER AKUT

PENGERTIAN PENGERTIAN gawat darurat jantung dengan gawat darurat jantung dengan menginvestasi klinis berupa perasaan tidak menginvestasi klinis berupa perasaan tidak Syndrome coroner acut suatu keadaan enak di dada atau gejala – gejala Syndrome coroner acut suatu keadaan enak di dada atau gejala – gejala lain sebagai akibat iskemia miokard. Syndrome coroner abut mencakup:lain sebagai akibat iskemia miokard. Syndrome coroner abut mencakup:1.1. Infark miokard abut dengan elevasi segmen STInfark miokard abut dengan elevasi segmen ST2.2. Infark miokard abut tanpa elevasi segmen STInfark miokard abut tanpa elevasi segmen ST3.3. Angina pektoris tak stabil (unstable angina pectoris)Angina pektoris tak stabil (unstable angina pectoris)

DIAGNOSISDIAGNOSISAnamnesisAnamnesisNyeri dada tipikal (angina) berupa nyeri dada substernal, retrosternal,danNyeri dada tipikal (angina) berupa nyeri dada substernal, retrosternal,danrecordial. Nyeri seperti ditekan ditindih benda berat, rasa terbakar, seperti recordial. Nyeri seperti ditekan ditindih benda berat, rasa terbakar, seperti ditusuk, rasa diperas, dan dipelintir. Nyeri menjalar keleherlengan kiri, ditusuk, rasa diperas, dan dipelintir. Nyeri menjalar keleherlengan kiri, mandibula, gigi,punggung/interskapula, dan dapat juga kelengan kanan. Nyeri mandibula, gigi,punggung/interskapula, dan dapat juga kelengan kanan. Nyeri membaik atau hilang dengan istirahat atau obat mintrat, atau tidak. Nyeri membaik atau hilang dengan istirahat atau obat mintrat, atau tidak. Nyeri dicetuskan oleh latihan fisik, stres emosi, udara dingin, dan sesudah dicetuskan oleh latihan fisik, stres emosi, udara dingin, dan sesudah makan.dapat disertai gejala mual, muntah, sulit bernafas, keringat dingin,dan makan.dapat disertai gejala mual, muntah, sulit bernafas, keringat dingin,dan lemas.lemas.

ElektrokardiogramElektrokardiogram Angina pektoris tidak stabil : depresi segmen ST dengan atau tanpa inversi gelombang T, Angina pektoris tidak stabil : depresi segmen ST dengan atau tanpa inversi gelombang T,

kadang-kadang elevasi segmen ST sewaktu ada nyeri, tidak dijumpai gelombang Qkadang-kadang elevasi segmen ST sewaktu ada nyeri, tidak dijumpai gelombang Q Infark miokard ST elevasi : hiperakut T, elevasi segmen ST, gelombang Q inversi gelombang TInfark miokard ST elevasi : hiperakut T, elevasi segmen ST, gelombang Q inversi gelombang T Infark miokard non ST elevasi : depresi segmen ST, inversi gelombang T dalam.Infark miokard non ST elevasi : depresi segmen ST, inversi gelombang T dalam.

Petanda BiomiokardPetanda Biomiokard CK, CKMB, Troponin-T, dllCK, CKMB, Troponin-T, dll Enzim meningkat minimal 2 kali nilai batas atas normalEnzim meningkat minimal 2 kali nilai batas atas normal

DIAGNOSIS BANDINGDIAGNOSIS BANDING Angina pektoris tak stabil : infark miokard abutAngina pektoris tak stabil : infark miokard abut Infark miokard abut : diseksi aorta, perikarditis abut, emboli paru abut, penyakit dinding dada, Infark miokard abut : diseksi aorta, perikarditis abut, emboli paru abut, penyakit dinding dada,

Syndrome Tietze, gangguan gastrointestinal seperti : hiatus hernia dan refluks esofagitis, Syndrome Tietze, gangguan gastrointestinal seperti : hiatus hernia dan refluks esofagitis, spasme atau ruptur esofagus, kolesistitis abut, tukak lambung, dan pankreatitis abut.spasme atau ruptur esofagus, kolesistitis abut, tukak lambung, dan pankreatitis abut.

PEMERIKSAAN PENUNJANGPEMERIKSAAN PENUNJANG EKGEKG Foto rotgen dadaFoto rotgen dada Petanda biokimia : darah rutin, CK, CKMB, Troponin T,dllPetanda biokimia : darah rutin, CK, CKMB, Troponin T,dll Profil lipid, gula darah, ureum kreatininProfil lipid, gula darah, ureum kreatinin EkokariografiEkokariografi Tes Treadmill ( untuk stratifikasi setelah infrak miokard )Tes Treadmill ( untuk stratifikasi setelah infrak miokard ) Angiografi coronerAngiografi coroner

TERAPITERAPI Tirah baring di ruang rawat intensif jantung (ICCU) Tirah baring di ruang rawat intensif jantung (ICCU) Pasang infus intravena dengan NaCl 0,9% atau dektrosa 5% Pasang infus intravena dengan NaCl 0,9% atau dektrosa 5% Oksigenasi dimulai dengan 2 liter/menit 2-3jam, dilanjutkan bila asuransi oksigen arteri rendah Oksigenasi dimulai dengan 2 liter/menit 2-3jam, dilanjutkan bila asuransi oksigen arteri rendah

(<90%) (<90%) Diet: puasa sampai bebas nyeri, kemudian diet cair. Selanjutnya diet jantung. Diet: puasa sampai bebas nyeri, kemudian diet cair. Selanjutnya diet jantung. Pasang monitor EKG secara kontinu Pasang monitor EKG secara kontinu

Atasi nyeri dengan Atasi nyeri dengan Nitrat sublingual /transdermal/ nitrogliserin intravena titrasi (kontraindikasi bila TD sistolik Nitrat sublingual /transdermal/ nitrogliserin intravena titrasi (kontraindikasi bila TD sistolik

<90mmHg), bradikardia (<50kali/menit), takikardia, atau <90mmHg), bradikardia (<50kali/menit), takikardia, atau Morfin 2,5mg (2-4mg) intravena, dapat diulang tiap 5menit sampai dosis total 20mg atau petidin Morfin 2,5mg (2-4mg) intravena, dapat diulang tiap 5menit sampai dosis total 20mg atau petidin

25-50 mg intravena atau tramadol 25-50mg intravena. 25-50 mg intravena atau tramadol 25-50mg intravena.

Antitrombotik Antitrombotik Aspirin (160-345mg), bila alergi atau intoleransi/tidak responsif diganti dengan tiklopidin atau Aspirin (160-345mg), bila alergi atau intoleransi/tidak responsif diganti dengan tiklopidin atau

klopidogrel klopidogrel

Trombolitik dengan sterptokinase 1,5 juta U dalam 1 jam atau aktivator plasminogen jarinan (t-PA) Trombolitik dengan sterptokinase 1,5 juta U dalam 1 jam atau aktivator plasminogen jarinan (t-PA) bolus 15 mg, dilanjutkan dengan 0,75mg/kbBB (maksimal 50 mg) dalam jam pertama dan 0,5 bolus 15 mg, dilanjutkan dengan 0,75mg/kbBB (maksimal 50 mg) dalam jam pertama dan 0,5 mg/kgBB (maksimal 35 mg) dan dalam 60 menit jika elevasi segmen ST> 0,1 mv pada dua atau lebih mg/kgBB (maksimal 35 mg) dan dalam 60 menit jika elevasi segmen ST> 0,1 mv pada dua atau lebih sadapan ekstermitas berdampingan atau > 0,2 mv pada dua atau lebih sadapan prekordial sadapan ekstermitas berdampingan atau > 0,2 mv pada dua atau lebih sadapan prekordial berdampingan, waktu mulai nyeri dada sampai terapi < 12 jam, usia < 75 tahun. Blok cabang (BBB) berdampingan, waktu mulai nyeri dada sampai terapi < 12 jam, usia < 75 tahun. Blok cabang (BBB) dan anamnesis dicurigai infark miokard abut.dan anamnesis dicurigai infark miokard abut.

Antikoagulan Heparin direkomendasikan untuk pasien yang menjalani revaskularisasi perkuatan atau Antikoagulan Heparin direkomendasikan untuk pasien yang menjalani revaskularisasi perkuatan atau bedah, pasien dengan resiko tinggi, terjadi emboli sistemik seprti infark miokadr anterior atau luas, bedah, pasien dengan resiko tinggi, terjadi emboli sistemik seprti infark miokadr anterior atau luas, fibriasi atrial, riwayat emboli, atau diketahui ada trombus ventrikel kiri yang tidak ada kontraindikasi fibriasi atrial, riwayat emboli, atau diketahui ada trombus ventrikel kiri yang tidak ada kontraindikasi heparin. Heparin diberikan dengan target aPTT 1,5-2 kali kontrol. Pada angina pktoris tak stabil heparin. Heparin diberikan dengan target aPTT 1,5-2 kali kontrol. Pada angina pktoris tak stabil heparin 5000 unit bolus intravena, dilanjutkan dengan drip 1000 unit/jam sampai angina heparin 5000 unit bolus intravena, dilanjutkan dengan drip 1000 unit/jam sampai angina yerkontral dengan menyrsuaikan aPTT 1,5-2 kali nilai kontrol. Pada infark miokard abut yang ST yerkontral dengan menyrsuaikan aPTT 1,5-2 kali nilai kontrol. Pada infark miokard abut yang ST elevasi > 12 jam diberikan heparin bolus intravena 5000 unit dilanjutkan dengan infus selama rata-elevasi > 12 jam diberikan heparin bolus intravena 5000 unit dilanjutkan dengan infus selama rata-

rata rata 5 hari dengan menyesuaikan aPTT 1,5-2 kali nilai kontrol. Pada infark miokard anverior transmural 5 hari dengan menyesuaikan aPTT 1,5-2 kali nilai kontrol. Pada infark miokard anverior transmural luas anti koagulan diberikan sampai pulang rawat. Pada penderita dengan trombus ventrikular atau luas anti koagulan diberikan sampai pulang rawat. Pada penderita dengan trombus ventrikular atau dengan diskinesi yang luas didaerah afeks ventrikel kiri antikoagulan oral diberikan secara tumpang dengan diskinesi yang luas didaerah afeks ventrikel kiri antikoagulan oral diberikan secara tumpang tindih dengan heparin sejak beberapa hari sebelum heparin dihentikan. Antikoagulan oral diberikan tindih dengan heparin sejak beberapa hari sebelum heparin dihentikan. Antikoagulan oral diberikan sekurang-kurangnya 3 bulan dengan menyesuaikan nilai INR (2-3).sekurang-kurangnya 3 bulan dengan menyesuaikan nilai INR (2-3).

Anti rasa takut atau cemasAnti rasa takut atau cemasDiazepam 3 X 2-5 mg oral atau IVDiazepam 3 X 2-5 mg oral atau IV

Pelunak TinjaPelunak TinjaLaktulosa (laksadin) 2 X 15 mlLaktulosa (laksadin) 2 X 15 ml

Penyekat Beta diberikan bila tidak ada kontraksiPenyekat Beta diberikan bila tidak ada kontraksi Penghambat ACE diberikan bila keadaan menizinkan terutama pada infark miokard abut yang Penghambat ACE diberikan bila keadaan menizinkan terutama pada infark miokard abut yang

luas, atau anterior, gagal jantung tanpa hipotensi, riwayat infark miokard luas, atau anterior, gagal jantung tanpa hipotensi, riwayat infark miokard Antagonis kalsium : verapamil untuk infark miokard non ST elevasi atau angina pektoris tak Antagonis kalsium : verapamil untuk infark miokard non ST elevasi atau angina pektoris tak

stabil bila nyeri tidak teratasi.stabil bila nyeri tidak teratasi.

Atasi Komplikasi : Atasi Komplikasi : 1.1. Fibrilasi atriumFibrilasi atrium

Kardioversi elektrik untuk pasien dengan gangguan hemodinamik berat iskemia intraktabelKardioversi elektrik untuk pasien dengan gangguan hemodinamik berat iskemia intraktabel Digitalisasi cepatDigitalisasi cepat Penyekat BetaPenyekat Beta Diltiazem atau verepamir bila penyekat beta dikontraindikasikanDiltiazem atau verepamir bila penyekat beta dikontraindikasikan HeparinisasiHeparinisasi

2.2. Fibrilasi ventrikel Fibrilasi ventrikel DC shock unsynchronized dengan energi awal 200 J, jika tak berhasil harus diberikan shock DC shock unsynchronized dengan energi awal 200 J, jika tak berhasil harus diberikan shock

kedua 200-300 J dan jika perlu shock ketiga 360 J.kedua 200-300 J dan jika perlu shock ketiga 360 J.

3.3. Takikardia ventrikelTakikardia ventrikel

VT polimorvik menetap (> 30 detik) atau menyebabkan hemodinamik : DC Shock VT polimorvik menetap (> 30 detik) atau menyebabkan hemodinamik : DC Shock unsynchronized denga energi awal 200 J, jika gagal harus diberikan shcok kedua 200-300 J unsynchronized denga energi awal 200 J, jika gagal harus diberikan shcok kedua 200-300 J dan jika perlu shock ketiga 360 Jdan jika perlu shock ketiga 360 J

VT monomorfik yang menetap diikuti anina, edema paru tau hiptensi harus diterapi dengan VT monomorfik yang menetap diikuti anina, edema paru tau hiptensi harus diterapi dengan Dc shcok synchronized energi awal 100 j. energi dapat ditingkatkan jika dosis awal gagal.Dc shcok synchronized energi awal 100 j. energi dapat ditingkatkan jika dosis awal gagal.

VT monomorvik yang tidak disertai anginan, edema paru atau hipotensi dapat diberikan ; VT monomorvik yang tidak disertai anginan, edema paru atau hipotensi dapat diberikan ; Lidokain bolus 1-15 mg/kg BB. Bolus tambahan 0,5-0,75mg/kg BB tiap 5-10 menit sampai Lidokain bolus 1-15 mg/kg BB. Bolus tambahan 0,5-0,75mg/kg BB tiap 5-10 menit sampai dosis loading total maksimal 3 mg/kgBB. Kemudian loading dilanjutkan dengan infus 2-4 dosis loading total maksimal 3 mg/kgBB. Kemudian loading dilanjutkan dengan infus 2-4 mg/menit (30-50ug/kgBB/menit) ; atau Disopiramid : bolus 1-2 mg/kgBB dalam 5-10 menit mg/menit (30-50ug/kgBB/menit) ; atau Disopiramid : bolus 1-2 mg/kgBB dalam 5-10 menit dilanjutkan dosis pemeliharaan 1mg/kgBB/jam; atau Amiodaron 150 mg infus selama 10-20 dilanjutkan dosis pemeliharaan 1mg/kgBB/jam; atau Amiodaron 150 mg infus selama 10-20 menit atau 5 ml/kgBB 20-60 menit dilanjutkan dengan infus tetap 1mg/menit selama 6 jam menit atau 5 ml/kgBB 20-60 menit dilanjutkan dengan infus tetap 1mg/menit selama 6 jam dan kemudian infus pemeliharaan 0,5 mg/menit; atau kardioversi elektrik synchronized dan kemudian infus pemeliharaan 0,5 mg/menit; atau kardioversi elektrik synchronized dimulai dosis 50 J (anestesi sebelumnya)dimulai dosis 50 J (anestesi sebelumnya)

4.4. Bradiaritmia dan blokBradiaritmia dan blok

Bradikardia sinus simtomatik (frekuensi jantung < 50 kali/menit disertai hipotensi, Bradikardia sinus simtomatik (frekuensi jantung < 50 kali/menit disertai hipotensi, iskemia aritmia ventrikel escape)iskemia aritmia ventrikel escape)

Asistol ventrikelAsistol ventrikel Blok AV simtomatikterjadi pada tingkat nodus AV (derajat dua tipe 1 atau derajat Blok AV simtomatikterjadi pada tingkat nodus AV (derajat dua tipe 1 atau derajat

tiga dengan ritme escape kompleks sempit)tiga dengan ritme escape kompleks sempit) Terapi dengan sulfast atropin 0,5-2 mg. isoproterenol 0,5-4 ug/menit bila atropin Terapi dengan sulfast atropin 0,5-2 mg. isoproterenol 0,5-4 ug/menit bila atropin

gagal, sementara menunggu pacu jantung sementara gagal, sementara menunggu pacu jantung sementara

5.5. Gagal jantung abut, edema paru, syok kardiogenik diterapi sesuai standar Gagal jantung abut, edema paru, syok kardiogenik diterapi sesuai standar pelayanan medis megenai kasus inipelayanan medis megenai kasus ini

6.6. PerikarditisPerikarditis

Aspirin (160-325 mg/hari)Aspirin (160-325 mg/hari) Idometasin,Idometasin, Ibuprofen Ibuprofen KortikosteroidKortikosteroid

7.7. Komplikasi mekanikKomplikasi mekanik

Ruptur muskulus papilaris, ruptur septum ventrikel, ruptur dinding ventrikel Ruptur muskulus papilaris, ruptur septum ventrikel, ruptur dinding ventrikel ditatalaksana operasi.ditatalaksana operasi.

KOMPLIKASIKOMPLIKASI1.1. Angina pektoris tak stabil ; payah jantung, syok kardiogenik, aritmia, infark miokard Angina pektoris tak stabil ; payah jantung, syok kardiogenik, aritmia, infark miokard

abutabut2.2. Infark miokard abut (dengan atau tanpa ST elevasi) : gagal jantung, syok kardiogenik, Infark miokard abut (dengan atau tanpa ST elevasi) : gagal jantung, syok kardiogenik,

ruptur korda, ruptur septum, ruptur dinding bebas, aritmia gangguan hantaran, aritmia ruptur korda, ruptur septum, ruptur dinding bebas, aritmia gangguan hantaran, aritmia gangguan pembentukan rangsangan, perikarditis, sindrom dresler, emboli paru.gangguan pembentukan rangsangan, perikarditis, sindrom dresler, emboli paru.

PROGNOSISPROGNOSISTergantung daerah jantung yang terkena, beratnya gejala, ada tidaknya komplikasiTergantung daerah jantung yang terkena, beratnya gejala, ada tidaknya komplikasi

WEWENANGWEWENANG RS pendidikan ; Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan PPDS Penyakit DalamRS pendidikan ; Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan PPDS Penyakit Dalam RS non pendidikan : Dokter Spesialis Penyakit DalamRS non pendidikan : Dokter Spesialis Penyakit Dalam

UNIT YANG MENANGANIUNIT YANG MENANGANI RS pendidikan : Departemen Ilmu Penyakit Dalam-Divisi KardiologiRS pendidikan : Departemen Ilmu Penyakit Dalam-Divisi Kardiologi RS non pendidikan : Bagian Ilmu Penyakit DalamRS non pendidikan : Bagian Ilmu Penyakit Dalam

UNIT YANG TERKAITUNIT YANG TERKAIT RS pendidikan : ICCU / medical High CareRS pendidikan : ICCU / medical High Care RS non pendidikan : ICCU /ICURS non pendidikan : ICCU /ICU