8/18/2019 6. FORMULIR DELEGASI PERGURUAN TINGGI NEGERI (belum final).doc

1/3

FORMULIR PENDAFTARAN DELEGASI PERGURUAN TINGGI

DALAM KEGIATAN KONFERENSI DAN TALKSHOW

UNTUKMU INDONESIA

17 – 19 SEPTEMBER 2015, di UNIVERSITAS INDONESIA

Setelah membaca dan memahami seluruh penjelasan rangkaian acara

Untukmu Indonesia, kami perwakilan dari…(nama perguruan tinggi)… bersedia

untuk menghadiri dan mengikuti seluruh proses kegiatan Untukmu Indonesia.

Adapun tiga orang data diri delegasi yang akan menghadiri rangkaian acara

Untukmu Indonesia adalah sebagai berikut:

elegasi ! " #etua $im )

 %ama lengkap :

 %ama panggilan :

$empat, tanggal lahir :

Usia :

&akultas'jurusan'angkatan:

 %o. (p :

*mail :

Alamat :

 Foto formal dengan

menggunakan jaket 

almamater 

8/18/2019 6. FORMULIR DELEGASI PERGURUAN TINGGI NEGERI (belum final).doc

2/3

elegasi +

 %ama lengkap :

 %ama panggilan :

$empat, tanggal lahir :

Usia :

&akultas'jurusan'angkatan:

 %o. (p :

*mail :

Alamat :

elegasi

 %ama lengkap :

 %ama panggilan :

$empat, tanggal lahir :

Usia :

&akultas'jurusan'angkatan:

 %o. (p :

*mail :

Alamat :

 Foto formal dengan

menggunakan jaket 

almamater 

 Foto formal dengan

menggunakan jaket 

almamater 

8/18/2019 6. FORMULIR DELEGASI PERGURUAN TINGGI NEGERI (belum final).doc

3/3

Sekian in-ormasi yang dapat kami sampaikan, semoga dapat digunakan dengan baik 

oleh panitia Untukmu Indonesia.

#etua adan ksekuti- /ahasiswa

  "nama perguruan tinggi)

  N!"! L#$%&!' (

NPM

*Formulir delegasi ini wajib dilengkapi dengan scan Kartu Tanda Mahasiswa

(KTM) ketiga delegasi