8/18/2019 6. FORMULIR DELEGASI PERGURUAN TINGGI NEGERI (belum final).doc
1/3
FORMULIR PENDAFTARAN DELEGASI PERGURUAN TINGGI
DALAM KEGIATAN KONFERENSI DAN TALKSHOW
UNTUKMU INDONESIA
17 – 19 SEPTEMBER 2015, di UNIVERSITAS INDONESIA
Setelah membaca dan memahami seluruh penjelasan rangkaian acara
Untukmu Indonesia, kami perwakilan dari…(nama perguruan tinggi)… bersedia
untuk menghadiri dan mengikuti seluruh proses kegiatan Untukmu Indonesia.
Adapun tiga orang data diri delegasi yang akan menghadiri rangkaian acara
Untukmu Indonesia adalah sebagai berikut:
elegasi ! " #etua $im )
%ama lengkap :
%ama panggilan :
$empat, tanggal lahir :
Usia :
&akultas'jurusan'angkatan:
%o. (p :
*mail :
Alamat :
Foto formal dengan
menggunakan jaket
almamater
8/18/2019 6. FORMULIR DELEGASI PERGURUAN TINGGI NEGERI (belum final).doc
2/3
elegasi +
%ama lengkap :
%ama panggilan :
$empat, tanggal lahir :
Usia :
&akultas'jurusan'angkatan:
%o. (p :
*mail :
Alamat :
elegasi
%ama lengkap :
%ama panggilan :
$empat, tanggal lahir :
Usia :
&akultas'jurusan'angkatan:
%o. (p :
*mail :
Alamat :
Foto formal dengan
menggunakan jaket
almamater
Foto formal dengan
menggunakan jaket
almamater
8/18/2019 6. FORMULIR DELEGASI PERGURUAN TINGGI NEGERI (belum final).doc
3/3
Sekian in-ormasi yang dapat kami sampaikan, semoga dapat digunakan dengan baik
oleh panitia Untukmu Indonesia.
#etua adan ksekuti- /ahasiswa
"nama perguruan tinggi)
N!"! L#$%&!' (
NPM
*Formulir delegasi ini wajib dilengkapi dengan scan Kartu Tanda Mahasiswa
(KTM) ketiga delegasi
Top Related