BAB 2

LAPORAN KASUS

2.1 IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. E M

Umur : 33 Tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Kusuma Bangsa Regency, Lamongan

Agama : Islam

Tanggal masuk : 27 November 2015, 11:09 WIB

No. RM : 10.45.85

2.2 ANAMNESIS

a. Keluhan utama : Keluar darah dari jalan lahir

b. RPS :

Pasien datang untuk kontrol kehamilan dengan keluhan keluar darah

dari jalan lahir berupa flek berwarna merah segar tidak disertai gumpalan..

Flek dirasakan keluar sejak 2 minggu ini, kadang keluar dan kadang tidak.

Flek-flek keluar sedikit-sedikit. Sehari hanya ganti celana dalam 2x saat

mandi. Pasien juga mengeluh mual-mual tapi tidak sampai muntah. Keram

pada perut bawah (+). Keluhan keluar gumpalan daging disangkal.

Keluhan demam disangkal, keluhan pusing dan lemas juga disangkal.

Pasien saat ini hamil anak kedua usia kehamilan 2 bulan. Pasien

mengetahui kehamilan saat terlambat haid satu bulan, kemudian

memeriksakan urin dengan testpack hasilnya positif tanggal 25 Oktober

3

2015. kepala pusing (-), makan minum baik tidak ada keluhan. BAB dan

BAK baik tidak ada keluhan. Riwayat keputihan (-)

c. RPD :

HT (-), DM (-), Post Operasi kista 2 tahun yll, Post Couter a/i erosi

servik 6 bulan yll.

d. Pola Haid:

Menarche usia 12 tahun, teratur tiap bulan, siklus 30 hari, lama 5-6 hari,

tidak nyeri. HPHT: 6 September 2015

e. R. Persalinan:

1. Anak pertama/lahir spontan/bidan/BBL 2900 gram/hidup/9 tahun

2. Hamil ini

f. R. Kb: Tidak pakai Kb sejak melahirkan anak pertama

g. R. Sos: pasien bekerja di puskesmas, setiap hari berkendara sepeda

motor dengan jarak sekitar 15 menit.

2.3 PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran : Composmentis, GCS= E4V5 M6

Vital Sign : TD: 118/80, Nadi: 87/menit, Suhu 36,3 oC, RR:

19x/menit.

Status General :

Kepala/Leher: a-/i-/d-/c-

4

Thorax :

Pulmo :

Auscultation :

Suara Nafas:

Rhonki Wheezing

Inspeksi : Simetris, Retraction (-)

Palpasi : dbn

Percussion :

Cor :

Auskultasi : S1S2 tunggal, murmur (-) , gallop (-)

Inspeksi : Ictus cordis (-)

Palpasi : dbn

Percussion : -

Abdomen :

Auskultasi : Met - , BU (+) N

Inspeksi : luka bekas operasi (+)

Palpation : Soepel, TFU tidak teraba, nyeri tekan (-),

H/L ttb,

Perkusi : timpani

Extremity :

Akral: hangat, kering, merah, edema (-), cyanosis (-)

5

ves vesves vesves ves

- -- -- -

- -- -- -

Sonor SonorSonor SonorSonor Sonor

2.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan USG Kandungan:

Pemeriksaan Laboratorium:Hematologi:

- Hb : 14,6 mg/dl(P:13 – 18 mg/dl, L14 – 18 mg/dl)- Leukosit : 10.900 µl (5000 – 10000 µl)- Neutropil : 68,8% (49-67%)- Limposit : 27,2 % (25-33%)- Monosit : 8,4 % (3-7%)- Eosinopil : 2,3% (1-2%)- Basofil : 3,8% (0-1%)- Eritrosit : 4,89 µl (3,80-5,30 µl)- Ht : 44,5 % (L40 – 54 %)- RDW : 12 % (10-16,5%)- Trombosit : 361.000/µl (150.000 – 400.000/µl)- MPV : 5-MCH : 29,90 pg (28-36 pg)-MCHC : 32,80 g/dL (31-37 g/dL)-MCV : 91,00 fl (87-100 pg)-HbsAg : negative-PT : 11,00 (10.30-16.30)-APTT : 25,10 (24.20-38.20)

2.5 KATA KUNCI

- Perempuan

- 33 tahun

- Hamil 8 minggu

- Keluar flek dari jalan lahir, gumpalan daging (-)

6

- Nyeri perut bawah (-)

- Plano Test (+)

- USG: GS Irreguler, janin (-)

2.6 DAFTAR MASALAH

Keluar darah dari jalan lahir

Plano test (+)

USG: Janin (-), GS Irreguler

2.7 ASSESMENT

G2 P1001 A000 dgn Blighted Ovum

2.8 PLANNING DIAGNOSIS

-

2.9 PLANNING TERAPI

- Infus Assering 1500 cc/24 jam

- Konsul Sp. OG Dilatasi kuretage

2.10 PLANNING MONITORING

Kondisi umum

Keluhan pasien

7

Tabel 2.1 Hasil SOAP HarianTgl Subjective Objective Assessment PlanningJumat, 27-11-1514.30

- Keluar darah berupa flek dari jalan lahir

- Perut bawah mules (-)- Mual-mual (+)- Pusing (-)- HPHT: 6/09/2015

Ku : baikTD: 118/80N : 87x/menitT : 36,3 oCGCS : 456K/L: a-/i-/c-/d-Tho : sim, ret -/-P : ves/ves,rh-/-,

wh-/-C : S1S2 tunggal,

murmur-, gallop- Abd : soepel, TFU

tidak teraba met-, BU+ N, H/L sde, nyeri tekan -

Ext : a-/i-/e-, akral HKM, CRT < 2’’

USG: Janin (-), GS Irreguler

Plano Test (+)

G2 P1001 A000

dgn Blighted

Ovum

Therapy :- Inf. Asering 1500

cc/24jam- Puasa- Prodilatasi

kuretase pkl 21.00

Monitoring - Keadaan Umum- Keluhan pasien- TTV

Sabtu,28-11-1505.30

- Post Kuretage

- Terasa nyeri didaerah jalan lahir

- Keluar fluksus tp tidak begitu banyak

- Makan minum baik

- Pusing (-)

Ku : baikTD: 125/75N : 75x/menitT : 36,2 oCGCS : 456K/L: a-/i-/c-/d-Tho : sim, ret -/-P : ves/ves,rh-/-,

wh-/-C : S1S2 tunggal,

murmur-, gallop- Abd : soepel, TFU

tidak teraba met-, BU+ N, H/L sde, nyeri tekan -

Ext : a-/i-/e-, akral HKM, CRT < 2’’

Vulva vagina: fluksus (+) minimal

- Post dilatasi kuretase

Therapy : Oral- Mefinal 3x500 mg- Cefixim 3x1- Transamin 3x1- Ranitidine 2x1- Diet TKTP- PRO KRS

Monitoring - Keadaan Umum- Produksi fluksus

8