5B-27-2-dr. Iva
-
Upload
indah-lindiana-dewi-retha -
Category
Documents
-
view
86 -
download
0
Transcript of 5B-27-2-dr. Iva
TUGAS PBL
SKENARIO 2
Disusun oleh : KELOMPOK 27
No. Nama NPM
1. PUTU INDAH L. D. R 10700258
2. RAGIL MUHAMMAD A. 10700260
3. RIZKY NILAM SARI 10700262
4. ANNISA HAYATI 10700264
5. AJUNG SATRIADI 10700266
6. VERONICA OLGA PASCA S. 10700268
7. SANG MADE AGUS WIRA N.Y 10700270
8. DIAN NATALIA MARAMIS 10700274
9. IVAN ROY CHRISTY 10700276
10. VISCA ZERLINDA 10700278
11. MEILIANA ANGELINE UIRIANTO 10700280
12. BERKATNU INDRAWAN J 10700282
PEMBIMBING TUTOR: dr. Iva Puspitasari
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA
TAHUN AKADEMIK 2012/2013
1
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami ucapkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas izin-Nyalah kami
telah menyelesaikan Tugas Problem Based Learning Skenario 2 ini bentuk makalah.
Dalam penyusunan tugas atau materi ini, tidak sedikit hambatan yang kami hadapi.
Namun kami menyadari bahwa kelancaran dalam penyusunan materi ini tidak lain berkat
bantuan, dorongan dan bimbingan dari pihak-pihak yang lain, sehingga kendala-kendala yang
kami hadapi teratasi.
Semoga materi ini dapat bermanfaat dan menjadi sumbangan pemikiran bagi pihak yang
membutuhkan, khususnya bagi kami sehingga tujuan yang diharapkan dapat tercapai.
Surabaya, Oktober 2012
Kelompok 27
2
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR............................................................................................................. 2
DAFTAR ISI ........................................................................................................................... 3
BAB I SKENARIO........................................................................................................... 4
BAB II KATA KUNCI...................................................................................................... 5
BAB III PROBLEM............................................................................................................ 14
BAB IV PEMBAHASAN................................................................................................... 15
4.1 BATASAN................................................................................................... 15
4.2 ANATOMI/ HISTOLOGI/ FISIOLOGI/ PATOFISIOLOGI/ PATOMEKANISME .................................................................................. 15
4.3 JENIS PENYAKIT YANG BERHUBUNGAN.......................................... 20
4.4 PEMERIKSAAN.......................................................................................... 22
BAB V HIPOTESA AWAL............................................................................................... 23
BAB VI ANALISIS DARI DIFFERENTIAL DIAGNOSIS.............................................. 24
BAB VII HIPOTESIS AKHIR (DIAGNOSIS).................................................................... 30
BAB VIII MEKANISME DIAGNOSIS................................................................................ 21
BAB IX STRATEGI MENYELESAIKAN MASALAH.................................................... 32
9.1 PENATALAKSANAAN............................................................................. 32
9.2 PRINSIP TINDAKAN MEDIS.................................................................... 33
BAB X PROGNOSIS DAN KOMPLIKASI..................................................................... 34
10.1 CARA PENYAMPAIAN PROGNOSIS KEPADA PASIEN/ KELUARGA PASIEN................................................................................. 34
10.2 TANDA UNTUK MERUJUK..................................................................... 34
10.3 PERAN PASIEN/ KELUARGA UNTUK PENYEMBUHAN................... 35
10.4 PENCEGAHAN PENYAKIT...................................................................... 36
DAFTAR PUSTAKA.............................................................................................................. 37
3
BAB I
SKENARIO
Seorang anak laki – laki, berusia 26 bulan dengan berat badan 6.2 kg dan tinggi badan 78
cm, dibawa ibunya ke dokter karena tidak mau makan. Ibunya mengatakan bahwa setiap kali
diberi makan ia muntah, sering menangis, dan badan lemas. Menurut ibunya berat badan
anaknya terlalu kurus, tidak sesuai dengan teman sebayanya dan ibunya jarang membawa
anaknya ke POSYANDU.
4
BAB II
KATA KUNCI
Kata kunci yang terdapat dalam skenario 2 ini, antara lain:
1. Muntah
Muntah pada bayi dan anak merupakan gejala yang sering ditemukan dan sering kali
merupakan gejala awal dari penyakit infeksi didalam atau luar gastrointestinal , dan
kelainan anatomi gastrointestinal. Tekanan intrakranial yang meningkat pada awalnya
memberikan gejala muntah juga. Penatalaksanan ditujukan pada penyebab muntah.
Penggunaan obat antiemetik hanya untuk gangguan fungsional gatrointestinaldan
merupakan kontraindikasi pada kelainan mekanik gastrointestinal. Muntah Didefinisikan
sebagai keluarnya isi lambung dengan kekuatan bagaikan menyem -prot melalui mulut.
Hal ini dapat terjadi sebagai reflek protektif untuk mengeluarkan bahan toksik dari dalam
tubuh atau untuk mengurangi tekanan dalam organ intestinal yang dibawahnya
didapatkan obstruksi, kejadian ini biasanya didahului nausea dan retching. Pada usia bayi
gangguan muntah sering terjadi saat usia di bawah 3 bulan sampai lebih dari 3-5 kali
perhari. Gejala muntah berangsur membaik saat di atas usia 3 bulan. Di atas 1 tahun
keluhan muntah masih ada meskipun tidak tiap hari, Biasanya terjadi malam hari yang
didahului batuk-batuk. Setelah muntah anak tidur terlelap seperti tidak mengalami
gangguan. Pada usia anak anak kebiasaan muntah akan berkurang, biasanya akan timbul
hanya saat menangis, batuk, tertawa keras atau berlari, atau saat di dalam kendaraan.
Muntah pada neonatal atau sering disebabkan kelainan struktural saluran cerna, penyakit
metabolisme bawaan dan sekunder terhadap efek penghentian obat ibu ketergantuangan
obat sewaktu hamil. Anamnesa yang komplek selama hamil seperti riwayat pemakaian
5
obat sewaktu hamil, riwayat kehamilan sebelumnya dan keguguran, persalinan dan
periode setelah melahirkan. Beberapa keadaan muncul pada umur tertentu seperti stenosis
pylorus pada umur 2 – 8 minggu, invaginasi pada 3-18 bulan, apedistis jarang sebelum
umur 12 bulan. Pada anak lebih besar keadaan lain seperti gastroenteritis, otitis media
dan infeksi saluran nafas akut lebih sering terjadi.
2. Tidak mau makan
Faktor penyebab seorang anak susah makan dikarenakan faktor fisik dan faktor psikis.
Faktor fisik meliputi terdapatnya gangguan di organ pencernaan maupun terdapatnya
infeksi dalam tubuh anak. Sedangkan faktor psikis meliputi gangguan psikologis pada
anak, seperti kondisi rumah tangga yang bermasalah, suasana makan yang kurang
menyenangkan, tidak pernah makan bersama orangtua, maupun anak dipaksa memakan
makanan yang tidak disukai. Pemberian makan pada anak memang sering menjadi
masalah buat orangtua atau pengasuh anak. Keluhan tersebut sering dikeluhkan orang tua
kepada dokter yang merawat anaknya. Faktor kesulitan makan pada anak inilah yang
sering dialami oleh sekitar 25% pada usia anak, jumlah akan meningkat sekitar 40-70%
pada anak yang lahir prematur atau dengan penyakit kronik. Hal ini pulalah yang sering
membuat masalah tersendiri bagi orang tua, bahkan dokter yang merawatnya. Penelitian
yang dilakukan di Jakarta menyebutkan pada anak prasekolah usia 4-6 tahun, didapatkan
prevalensi kesulitan makan sebesar 33,6%. Sebagian besar 79,2% telah berlangsung lebih
dari 3 bulan
Kesulitan makan yang sering terjadi dan berlangsung lama sering dianggap biasa.
Sehingga akhirnya timbul komplikasi dan gangguan tumbuh kembang lainnya pada anak.
Salah satu keterlambatan penanganan masalah tersebut adalah pemberian vitamin tanpa
mencari penyebabnya sehingga kesulitan makan tersebut terjadi berkepanjangan.
6
Akhirnya orang tua berpindah-pindah dokter dan berganti-ganti vitamin tapi tampak anak
kesulitan makannya tidak membaik. Sering juga terjadi bahwa kesulitan makan tersebut
dianggap dan diobati sebagai infeksi tuberkulosis yang belum tentu benar diderita anak.
Gejala kesulitan makan pada anak (1). Kesulitan mengunyah, menghisap,
menelan makanan atau hanya bisa makanan lunak atau cair, (2) Memuntahkan atau
menyembur-nyemburkan makanan yang sudah masuk di mulut anak, (3).Makan berlama-
lama dan memainkan makanan, (4) Sama sekali tidak mau memasukkan makanan ke
dalam mulut atau menutup mulut rapat, (5) Memuntahkan atau menumpahkan makanan,
menepis suapan dari orangtua, (6). Tidak menyukai banyak variasi makanan dan (7),
Kebiasaan makan yang aneh dan ganjil.
3. Sering menangis
Penyebab bayi sering menangis :
1. Lapar
Pikiran pertama para orangtua saat bayinya menangis adalah karena si
bayi lapar. Cobalah untuk mengenali tanda-tanda bayi lapar untuk membantu
Anda memulai menyuapi bayi sebelum ia menangis. Beberapa tanda yang perlu
diperhatikan pada bayi yang baru lahir ketika ia lapar; bergerak-gerak seperti tidak
nyaman, menggerak-gerakkan mulutnya dan mengecapkan bibirnya, mencari
tangan Anda ketika Anda mengusap pipinya (gerak refleks bayi untuk mencari
asal makanan), dan menaruh tangannya di mulut
2. Popok kotor
Beberapa bayi akan langsung memberitahu orangtuanya langsung setelah
ia membuang kotoran. Anda pun bisa mengecek dengan menyentuh popoknya,
7
apakah ada yang berat atau tidak. Beberapa bayi lain bisa tahan untuk tidak
menangis begitu popoknya kotor.
3. Mengantuk
Orang dewasa berpikir, bayi bisa dengan mudahnya tertidur di mana pun,
kapan pun. Padahal, nyatanya, bayi tidak semudah itu untuk tertidur. Sebagian
bayi akan rewel dan menangis sebelum tidur, khususnya jika mereka terlalu lelah.
Ketika Anda melihat si bayi mulai menguap, coba ajak ia ke tempat tidur dan buat
nyaman. Jika ia memang lelah dan butuh tidur, ia akan tertidur.
4. Hanya ingin dipeluk
Bayi butuh banyak sentuhan dan pelukan. Mereka senang menatap wajah
orangtuanya, mendengar suara orangtuanya, mendengar detak jantung, bahkan
bisa mendeteksi aroma tubuh orangtuanya. Tangisan bisa jadi merupakan cara
mereka minta didekap.
5. Masalah dengan perut (gas, kolik, dan lainnya)
Masalah dengan pencernaan anak, yang berkaitan dengan gas atau kolik
bisa menyebabkan tangisan bayi. Bahkan, kolik bisa menyebabkan bayi menangis
berjam-jam, bahkan berhari-hari. Jika bayi Anda sering merengek dan menangis
setelah diberi makan, kemungkinan ia merasakan sakit pada perutnya. Bila bukan
terjadi akibat kolik, gas dalam lambung bisa menyebabkan rasa tidak nyaman.
Untuk mengatasinya, cobalah letakkan ia dalam posisi telentang, pegang kakinya,
dan gerakkan kakinya seperti ia sedang mengayuh sepeda dengan gerakan lamban.
Lihat pula celana yang ia kenakan, jika talinya dalam bentuk karet, bisa jadi
celana itu menekan perutnya dan menahan gas yang ingin keluar dari perutnya.
Angkat karetnya. Tekanan sedikit pun bisa menyakiti perutnya. Carilah
8
kemungkinan lain yang bisa menyebabkan rasa sakit pada perut bayi, seperti asam
lambung, flu perut, alergi susu, intoleransi laktosa, konstipasi, dan pengeluaran
tersumbat.
6. Gumoh
Gumoh atau bersendawa adalah hal yang perlu. Jika si bayi menangis usai
diberi makan, mungkin ia hanya perlu dibantu untuk mengeluarkan sendawa
(gumoh). Ini terjadi ketika bayi menelan udara saat ia menyusu ASI atau dari
botol. Jika udara tidak dikeluarkan, itu bisa menyebabkan ketidaknyamanan.
Beberapa bayi akan merasa amat terganggu jika ada angin dalam perutnya.
Sebagian bayi tak masalah dengan adanya angin dan akan keluar dengan
sendirinya.
7. Terlalu dingin atau terlalu panas
Bayi baru lahir sangat suka dibungkus rapat dan dijaga hangat, tetapi
bukan panas. Umumnya, bayi butuh satu lapisan tambahan lebih ketimbang yang
dikenakan orang dewasa untuk merasa nyaman dengan suhu sekitar. Umumnya,
bayi tidak terlalu rewel dengan suhu terlalu hangat ketimbang merasa kedinginan.
8. Sempit
Bayi bisa merasa tak nyaman akan hal-hal kecil, seperti adanya rambut
yang melilit pada salah satu bagian tubuhnya dan menyebabkan sirkulasi darah
tersumbat. Hal-hal semacam inilah yang pertama kali dicari oleh dokter ketika
ada bayi yang tak berhenti menangis. Ada pula sebagian anak yang ekstrasensitif
terhadap bagian-bagian pakaian yang membuat tidak nyaman, seperti label merek
pakaian atau jahitan baju.
9. Tumbuh gigi
9
Tumbuh gigi bisa bikin gusi terasa sakit. Beberapa anak bisa menangis
lebih parah dari anak lainnya, tetapi umumnya anak-anak akan rewel dan
menangis saat melewati tahap ini. Jika bayi Anda menangis dan Anda tak
mengerti kenapa, coba rasakan gusinya dengan jari Anda. Jika memang ada rasa
keras di gusinya, mungkin memang karena ada gigi yang sedang ingin tumbuh.
Secara rata-rata, gigi pertama anak tumbuh antara usia 4-7 bulan, tetapi bisa juga
lebih cepat.
10. Terlalu banyak stimulasi
Bayi belajar dari stimulasi dunia di sekitarnya, tetapi kadang mereka butuh
waktu untuk memproses hal-hal tersebut, seperti cahaya, suara, ganti-ganti
gendongan, dan lainnya. Tangisan bisa jadi caranya untuk minta dihentikan
stumulasi itu.
11. Kurang stimulasi
Anak yang butuh perhatian mungkin akan memiliki sikap yang ceria dan
bersemangat untuk mengenal dunia, dan satu-satunya cara mengehentikan
tangisnya adalah terus beraktivitas. Hal ini bisa jadi hal yang melelahkan untuk
Anda.
12. Tak enak badan
Jika Anda sudah memberikan segala kebutuhan mendasar si bayi, makan,
mengeluarkan angin, tidak ada yang tersumbat, popok baru, dibungkus,
digendong, dan lainnya, tetapi ia tetap menangis, bisa jadi ia sedang tidak enak
10
badan dan temperaturnya tinggi. Umumnya tangisan bayi yang sedang tidak enak
badan berbeda dari tangis biasanya.
4. Anak 26 bulan dan tampak kurus
UmurBerat (Gram) Tinggi (Cm)
Standar 80% Standar Standar 80% Standar
Lahir
0 - 1 Bulan
2 Bulan
3 Bulan
4 Bulan
5 Bulan
6 Bulan
7 Bulan
8 Bulan
9 Bulan
10 Bulan
11 Bulan
12 Bulan
3.400
4.300
5.000
5.700
6.300
6.900
7.400
8.000
8.400
8.900
9.300
9.600
9.900
2.700
3.400
4.000
4.500
5.000
5.500
5.900
6.300
6.000
7.100
7.400
7.700
7.900
50.5
55.0
58.0
60.0
62.5
64.5
66.0
67.5
69.0
70.5
72.0
73.5
74.5
40.5
43.5
46.0
48.0
49.5
51.0
52.5
54.0
55.5
56.5
57.5
58.5
60.0
1 tahun 3 Bulan
6 Bulan
9 Bulan
10.600
11.300
11.900
8.500
9.000
9.600
78.0
81.5
84.5
62.5
65.0
67.5
11
2 tahun 0 Bulan
3 Bulan
6 Bulan
9 Bulan
12.400
12.900
13.500
14.000
9.900
10.500
10.800
11.200
87.0
89.5
92.0
94.0
69.5
71.5
73.5
75.0
3 tahun 0 Bulan
3 Bulan
6 Bulan
9 Bulan
14.500
15.000
13.500
16.000
11.600
12.000
12.400
12.900
96.0
98.0
99.5
101.5
77.0
78.5
79.5
81.5
4 tahun 0 Bulan
3 Bulan
6 Bulan
9 Bulan
16.500
17.000
17.400
17.900
13.200
13.600
14.000
14.400
103.5
105.0
107.0
108.0
82.5
85.5
86.5
5 tahun 0 Bulan 18.400 14.700 109.0 87.0
Sumber : Direktorat Gizi, Departemen Kesehatan RI
5. Tidak pernah ke POSYANDU
Faktor yang menyebabkan ibu tidak mengunjungi posyandu meliputi faktor
pendidikan, status pekerjaan, tingkat pendapatan, umur balita, tingkat
pengetahuan,dorongan keluarga dan sikap .kurangnya pengetahuan tentang posyandu
berakibat untuk berkunjung menjadi kurang yang mempengaruhi lingkungan balitadatang
ke posyandu. Berikut ini hal – hal yang mempengaruhi kunjungan balita ke posyandu :
Umur
12
Menurut Poerdji dalam (2002) menyatakan bahwa umur 12 hingga 35 bulan
merupakan umur yang paling berpengaruh terhadap kunjungan karena pada umur ini
merupakan pertumbuhan dasar yang akan mempengaruhi dan menentukan
perkembangan anak selanjutnya. Hal lain yang menyebabkan ibu balita tidak lagi
hadir di posyandu khususnya balita diatas usia 36 bulan, karena ibu balita merasa
bahwa anaknya sudah mendapatkan imunisasi lengkap dan perkembangan sosial anak
semakin bertambah.
Pendidikan
Tingkat pendidikan ibu yang rendah mempengaruhi penerimaan informasi
sehingga pengetahuan tentang Posyandu terbatas. Tingkat pendidikan ibu yang
rendah merupakan penghambat dalam pembangunan kesehatan, hal ini disebabkan
oleh sikap dan perilaku yang mendorong kesehatan masih rendah. Semakin tinggi
tingkat pendidikan ibu, mortalitas dan morbiditas akan semakin menurun. Sehingga
semakin tinggi tingkat pendidikan ibu maka kesadaran untuk berkunjung ke Posyandu
semakin aktif. Tingkat pendidikan juga berkaitan dengan pengetahuan yang juga
merupakan faktor yang mempengaruhi perilaku ibu balita membawa balitanya ke
Posyandu. Pengetahuan yang dimiliki oleh seseorang akan membentuk suatu sikap
dan menimbulkan suatu perilaku dalam kehidupan sehari- hari
Keluarga
Struktur keluarga dapat mempunyai pengaruh terhadap pemanfaatan pelayanan
kesehatan. Dukungan keluarga sangat berperan dalam memelihara dan
mempertahankan status gizi balita yang optimal. Keluarga merupakan sistem dasar
dimana perilaku sehat dan perawatan kesehatan diatur, dilaksanakan, dan diamankan,
13
keluarga memberikan perawatan kesehatan yang bersifat preventif dan secara
bersama-sama merawat anggota keluarga. Keluarga mempunyai tanggung jawab
utama untuk memulai dan mengkoordinasikan pelayanan yang diberikan oleh para
professional perawatan kesehatan.
BAB III
PROBLEM
Dalam skenario ini, ada 3 permasalahan, yaitu:
1. Apa yang terjadi dengan anak 26 bulan tersebut?
2. Bagaimana pengobatan yang tepat untuk anak tersebut?
3. Bagaimana penatalaksanaan yang tepat untuk kasus diatas?
14
BAB IV
PEMBAHASAN
4.1 Batasan
Dalam pembahasan makalah kami, kami membatasi pembahasan masalah kami pada
penyebab badan anak terasa lemas serta gangguan lain yang menyertai.
4.2 Anatomi/ Histologi/ Fisiologi/ Patofisiologi/ Patomekanisme
4.2.1 Marasmus
4.2.1.1 Pengertian
Marasmus adalah bentuk malnutrisi kalori protein yang terutama
akibat kekurangan kalori yang berat dan kronis terutama terjadi selama
tahun pertama kehidupan dan mengurusnya lemak bawah kulit dan otot.
(Dorland, 2002). Marasmus adalah malnutrisi berat pada bayi sering
ada di daerah dengan makanan tidak cukup atau higiene kurang.
Sinonim marasmus diterapkan pada pola penyakit klinis yang
menekankan satu ayau lebih tanda defisiensi protein dan kalori.
(Nelson, 2000)
4.2.1.2 Patofisiologi
15
Kurang kalori protein akan terjadi manakala kebutuhan tubuh akan
kalori, protein, atau keduanya tidak tercukupi oleh diet. Dalam keadaan
kekurangan makanan, tubuh selalu berusaha untuk mempertahankan
hidup dengan memenuhi kebutuhan pokok atau energi. Kemampuan
tubuh untuk mempergunakan karbohidrat, protein dan lemak
merupakan hal yang sangat penting untuk mempertahankan kehidupan,
karbohidrat (glukosa) dapat dipakai oleh seluruh jaringan tubuh sebagai
bahan bakar, sayangnya kemampuan tubuh untuk menyimpan
karbohidrat sangat sedikit, sehingga setelah 25 jam sudah dapat terjadi
kekurangan. Akibatnya katabolisme protein terjadi setelah beberapa jam
dengan menghasilkan asam amino yang segera diubah jadi karbohidrat
di hepar dan ginjal. Selama puasa jaringan lemak dipecah menjadi asam
lemak, gliserol dan keton bodies. Otot dapat mempergunakan asam
lemak dan keton bodies sebagai sumber energi kalau kekurangan
makanan ini berjalan menahun. Tubuh akan mempertahankan diri
jangan sampai memecah protein lagi seteah kira-kira kehilangan
separuh dari tubuh.
4.2.1.3 Etiologi
Penyebab utama marasmus adalah kurang kalori protein yang
dapat terjadi karena : diet yang tidak cukup, kebiasaan makan yang
tidak tepat seperti yang hubungan dengan orangtua-anak
terganggu,karena kelainan metabolik, atau malformasi kongenital.
(Nelson,2000).
4.2.1.4 Manifestasi Klinis
16
Pada mulanya ada kegagalan menaikkan berat badan, disertai
dengan kehilangan berat badan sampai berakibat kurus,dengan
kehilangan turgor pada kulit sehingga menjadi berkerut dan longgar
karena lemak subkutan hilang dari bantalan pipi, muka bayi dapat tetap
tampak relatif normal selama beberaba waktu sebelum menjadi
menyusut dan berkeriput. Abdomen dapat kembung dan datar. Terjadi
atropi otot dengan akibat hipotoni. Suhu biasanya normal, nadi
mungkin melambat, mula-mula bayi mungkin rewe, tetapi kemudian
lesu dan nafsu makan hilang. Bayi biasanya konstipasi, tetapi dapat
muncul apa yang disebut diare tipe kelaparan, dengan buang air besar
sering, tinja berisi mukus dan sedikit. (Nelson,2000).
4.2.2 Kwasiokhor
4.2.2.1 Pengertian
Kwashiorkor adalah satu bentuk malnutrisi yang disebabkan oleh
defisiensi protein yang berat bisa dengan konsumsi energi dan kalori
tubuh yang tidak mencukupi kebutuhan. Kwashiorkor atau busung lapar
adalah salah satu bentuk sindroma dari gangguan yang dikenali sebagai
Malnutrisi Energi Protein (MEP) Dengan beberapa karakteristik berupa
edema dan kegagalan pertumbuhan, depigmentasi, hyperkeratosis.
4.2.2.2 Patofisiologis
Pada defesiensi protein murni tidak terjadi katabolisme jaringan
yang sangat lebih, karena persediaan energi dapat dipenuhi oleh jumlah
kalori dalam dietnya. kelainanan yang mencolok adalah gangguan
metabolik dan perubahan sel yang meyebabkan edem dan perlemakan
17
hati. Karena kekurangan protein dalam diet, akan terjadi kekurangan
berbagai asam amino esensial dalam serum yang diperlukan untuk
sentesis dan metabolisme. Makin kekurangan asam amnino dalam
serum ini akan menyebabkan kurangnya produksi albumin oleh hepar
yang kemudian berakibat edem. perlemakan hati terjadi karena
gangguan pembentukan beta-lipoprotein, sehingga transport lemak dari
hati kedepot terganggu, dengan akibat terjadinya penimbunan lemah
dalam hati.
4.2.2.3 Etiologi
Penyebab terjadinya kwashiorkor adalah inadekuatnya intake protein yang
berlansung kronis. Faktor yang dapat menyebabkan hal tersbut diatas antara lain:
1. Pola makan
Protein (dan asam amino) adalah zat yang sangat dibutuhkan anak
untuk tumbuh dan berkembang. Meskipun intake makanan mengandung
kalori yang cukup, tidak semua makanan mengandung protein/asam
amino yang memadai. Bayi yang masih menyusui umumnya
mendapatkan protein dari ASI yang diberikan ibunya, namun bagi yang
tidak memperoleh ASI protein dari sumber-sumber lain (susu, telur, keju,
tahu dan lain-lain) sangatlah dibutuhkan. Kurangnya pengetahuan ibu
mengenai keseimbangan nutrisi anak berperan penting terhadap terjadi
kwashiorkhor, terutama pada masa peralihan ASI ke makanan pengganti
ASI.
2. Faktor sosial
18
Hidup di negara dengan tingkat kepadatan penduduk yang tinggi,
keadaan sosial dan politik tidak stabil, ataupun adanya pantangan untuk
menggunakan makanan tertentu dan sudah berlansung turun-turun dapat
menjadi hal yang menyebabkan terjadinya kwashiorkor.
3. Faktor ekonomi
Kemiskinan keluarga/ penghasilan yang rendah yang tidak dapat
memenuhi kebutuhan berakibat pada keseimbangan nutrisi anak tidak
terpenuhi, saat dimana ibunya pun tidak dapat mencukupi kebutuhan
proteinnya.
4. Faktor infeksi dan penyakit lain
Telah lama diketahui bahwa adanya interaksi sinergis antara MEP
dan infeksi. Infeksi derajat apapun dapat memperburuk keadaan gizi. Dan
sebaliknya MEP, walaupun dalam derajat ringan akan menurunkan
imunitas tubuh terhadap infeksi.
4.2.3 Gabungan Kwasiokhor dan Marasmus
4.2.3.1 Pengertian
Marasmik Kwashiorkor adalah suatu sindrom protein calorie
malnutrition di mana ditemukan gejala-gejala marasmus dan juga
terdapat gejala-gejala kwashiorkor. Jadi, marasmus kwashiorkor
merupakan sindrom perpaduan dari marasmus dan kwashiorkor.
4.2.3.2 Etiologi
19
Anak/bayi yang menderita marasmic-kwashiorkor mempunyai
gejala (sindroma) gabungan kedua hal di atas. Seorang bayi yang
menderita marasmus lalu berlanjut menjadi kwashiorkor atau
sebaliknya tergantung dari makanan/gizinya dan sejauh mana cadangan
energi dari lemak dan protein akan berkurang/habis terpakai. Apabila
masukan energi kurang dan cadangan lemak terpakai, bayi/anak akan
jatuh menjadi marasmus. Sebaliknya bila cadangan protein dipakai
untuk energi, gejala kwashiorkor akan menyertai. Hal ini dapat terjadi
pada anak yang dietnya hanya mengandung karbohidrat saja seperti
beras, jagung atau singkong yang miskin akan protein
4.2.3.3 Prognosis
Kurang energi protein yang dirawat : kematian 20-30%, akan
meningkat bila kadar albumin <1,5 g%, glukosa darah < 3 mmol/L atau
< 50 mg/dl, suhu rektal < 35,50C dan adanya infeksi berat. Gejala sisa :
pencapaian tumbuh kembang terhambat termasuk penurunan
inteligensi, terutama jika KEP terjadi pada usia kurang dari 2 tahun.
4.3 Jenis-Jenis Penyakit Yang Berhubungan
1. Marasmus
2. Kwasiokhor
3. Gabungan Marasmus dan kwasiokhor
4.4 Pemeriksaan
4.4.1 Anamnesa
4.4.1.1 Identitas Pasien
20
Nama : An. Muhammad Ali Musa
Umur : 26 bulan
Alamat : Jl. Banjir terus No. 23, Desa Hujan Badai, Kec. Muara
sungai, Kab. Batu kali
Jenis kelamin : Laki-laki
5.4.1.2 Keluhan Utama
Muntah, badan kurus, lemas dan sering menangis
5.4.1.3 Riwayat Penyakit Sekarang
Muntah pada saat diberi makan sejak 1 minggu yang lalu, tidak disertai
darah, diasuh oleh ibunya, jarang di bawa ke posyandu, jarang cuci
tangan, ibunya memberi makanan tambahan pada umur 3 bulan, disertai
dengan diare pada 1 minggu yang lalu.
4.4.1.4 Riwayat Penyakit Dahulu
Pada saat bayi lahir berat badan bayi rendah dan sering mengalami
muntah.
4.4.1.5 Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada riwayat alergi, tidak ada keterangan pada waktu
ibu hamil kondisi nya seperti apa, keluarga tidak ada yang mengalami
peristiwa seperti ini.
4.4.2 Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Cengeng
Berat Badan : 6.2 Kg
21
4.4.2.1 Vital Sign
Denyut Nadi : 96 kali/ menit
Suhu : 36.9 J C
4.4.2.2 Pemeriksaan Fisik
Kepala-Leher : a/i/c/d= -/-/-/-
Rambut : Sering rontok
Penglihatan : Cekung dan sayu
Thorax : cor dan pulmo dalam batas normal
Abdomen : dalam batas normal
Ekstremitas : ekstermitas dorsum pedis edema ; akral dingin
4.4.3 Pemeriksaan Penunjang
- Pemeriksaan darah lengkap
- Profil lemak
- Profil protein
22
BAB V
HIPOTESIS AWAL
(DIFFERENTIAL DIAGNOSIS)
Berdasarkan skenario di atas kelompok kami memiliki beberapa macam penyakit sebagai
diagnosis banding berdasarkan apa yang telah dialami oleh An. Santoso,yaitu:
1. Gabungan Kwasiokhor - Marasmus
2. Kwasiokhor
3. Marasmus
23
BAB VI
ANALISIS DARI DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
6.1 Gabungan Kwasiokhor - Marasmus
6.1.1 Gejala Klinis
Pada gabungan Kwasiokhor dan Marasmus ditemukan gejala-gejala marasmus
dan juga terdapat gejala-gejala kwashiorkor, antara lain sebagai berikut :
1. Pertumbuhan terganggu, berat badan dan tinggi badan kurang
dibandingkan dengan yang sehat.
2. Pada sebagian penderita terdapat edema baik ringan dan berat, terdapat
gejala gastrointestinal seperti anoreksia dan diare.
3. Rambut mudah dicabut, tampak kusam kering, halus jarang dan berubah
warna
4. Kulit kering dengan menunjukan garis – garis kulit yang mendalam dan
lebar, terjadi persisikan dan hiperpigmentasi
5. Terjadi pembesaran hati, hati yang teraba umumya kenyal,
permukaannya licin dan tajam.
6. Anemia ringan selalu ditemukan pada penderita
7. Kelainan kimia darah yang selalu ditemukan ialah kadar albumin serum
yang rendah, disamping kadar globulin yang normal atau sedikit meninggi.
24
8. Perubahan psikis , anak menjadi cengeng, cerewet walaupun mendapat
minum.
9. Vena superfisialis kepala lebih nyata, frontal sekung, tulang pipi dan dagu
terlihat menonjol, mata lebih besar dan cekung.
10. Hipotoni akibat atrofi otot
11. Perut buncit
12. Kadang-kadang terdapat edem ringan pada tungkai
13. Ujung tangan dan kaki terasa dingin dan tampak sianosis
6.1.2 Pemeriksaan Fisik
1. Anamnesa : adanya gangguan sistem gastrointestinal dan Tanda – tanda
anemia
2. Inspeksi : Terlihat adanya perubahan mental terganggu, terdapat edema
terutama pada bagian punggung, muka, kaki dan perut, adanya atrofi otot,
adanya perubahan rambut (berwarna kemerahan dan mudah rontok),
adanya perubahan pigmentasi kulit
3. Palpasi : Pembesaran hati
4. Mengukur tinggi badan dan berat badan
5. Menghitung indeks massa tubuh, yaitu berat badan (dalam kilogram)
dibagi dengan TB (dalam meter)
6. Mengukur ketebalan lipatan kulit dilengan atas sebelah belakang (lipatan
trisep) ditarik menjauhi lengan, sehingga lapisan lemak dibawah kulitnya
dapat diukur, biasanya dangan menggunakan jangka lengkung (kaliper).
Lemak dibawah kulit banyaknya adalah 50% dari lemak tubuh. Lipatan
25
lemak normal sekitar 1,25 cm pada laki-laki dan sekitar 2,5 cm pada
wanita.
7. Status gizi juga dapat diperoleh dengan mengukur lingkar lengan atas
untuk memperkirakan jumlah otot rangka dalam tubuh (lean body massa,
massa tubuh yang tidak berlemak).
6.1.2 Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan darah lengkap
2. Pemeriksaan urin lengkap
3. Pemeriksaan feses lengkap
4. Pemeriksaan protein serum (albumin, globulin), elektrolit serum, profil
protein dan lemak
Perubahan yang paling khas adalah penurunan konsentrasi albumin dalam
serum. Ketonuria lazim ditemukan pada tingkat awal karena kekurangan makanan,tetapi
sering kemudian hilang pada keadaan penyakit lebih lanjut. Kadar glukosa darah yang
rendah,pengeluaran hidrosiprolin melalui urin,kadar asam amino dalam plasma dapat
menurun,jika dibandingkan dengan asam-asam amino yang tidak essensial dan dapat pula
ditemukan aminoasiduria meningkat. Pada pemeriksaan laboratorium, anemia selalu
ditemukan terutama jenis normositik normokrom karena adanya gangguan sistem
eritropoesis akibat hipoplasia kronis sumsum tulang di samping karena asupan zat besi
yang kurang dalam makanan
6.2 Kwasiokhor
6.2.1 Gejala Klinis
26
1. Pertumbuhan terganggu, berat badan dan tinggi badan kurang
dibandingkan dengan yang sehat.
2. Pada sebagian penderita terdapat edema baik ringan dan berat gejala
gastrointestinal seperti anoreksia dan diare.
3. Rambut mudah dicabut, tampak kusam kering, halus jarang dan berubah
warna
4. Kulit kering dengan menunjukan garis – garis kulit yang mendalam dan
lebar, terjadi persisikan dan hiperpigmentasi
5. Terjadi pembesaran hati, hati yang teraba umumya kenyal,
permukaannya licin dan tajam.
6. Anemia ringan selalu ditemukan pada penderita
7. Kelainan kimia darah yang selalu ditemukan ialah kadar albumin serum
yang rendah, disamping kadar globulin yang normal atau sedikit meninggi.
6.2.2 Pemeriksaan Fisik
1. Anamnesa : adanya gangguan sistem gastrointestinal dan Tanda – tanda
anemia
2. Inspeksi : Terlihat adanya perubahan mental terganggu, terdapat edema
terutama pada bagian punggung, muka, kaki dan perut, adanya atrofi otot,
adanya perubahan rambut (berwarna kemerahan dan mudah rontok),
adanya perubahan pigmentasi kulit
3. Palpasi : Pembesaran hati
6.2.3 Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan darah lengkap
27
2. Pemeriksaan urin lengkap
3. Pemeriksaan feses lengkap
4. Pemeriksaan protein serum (albumin, globulin), elektrolit serum, profil
protein dan lemak
Perubahan yang paling khas adalah penurunan konsentrasi albumin dalam serum.
Ketonuria lazim ditemukan pada tingkat awal karena kekurangan makanan, tetapi
sering kemudian hilang pada keadaan penyakit lebih lanjut. Kadar glukosa darah
yang rendah,pengeluaran hidrosiprolin melalui urin,kadar asam amino dalam
plasma dapat menurun, jika dibandingkan dengan asam-asam amino yang tidak
essensial dan dapat pula ditemukan aminoasiduria meningkat. Pada
pemeriksaan laboratorium, anemia selalu ditemukan terutama jenis normositik
normokrom karena adanya gangguan sistem eritropoesis akibat hipoplasia kronis
sumsum tulang di samping karena asupan zat besi yang kurang dalam makanan
6.3 Marasmus
6.3.1 Gejala Klinis
1. Perubahan psikis , anak menjadi cengeng, cerewet walaupun mendapat
minum.
2. Pertumbuhan berkurang atau terhenti
3. Berat badan anak menurun, jaringan subkutan menghilang ( turgor jelek
dan kulit keriput
4. Vena superfisialis kepala lebih nyata, frontal sekung, tulang pipi dan dagu
terlihat menonjol, mata lebih besar dan cekung.
5. Hipotoni akibat atrofi otot
28
6. Perut buncit
7. Kadang-kadang terdapat edem ringan pada tungkai
8. Ujung tangan dan kaki terasa dingin dan tampak sianosi
6.3.2 Pemeriksaan Fisik
1. Mengukur TB dan BB
2. Menghitung indeks massa tubuh, yaitu berat badan (dalam kilogram)
dibagi dengan tinggi badan (dalam meter)
3. Mengukur ketebalan lipatan kulit dilengan atas sebelah belakang (lipatan
trisep) ditarik menjauhi lengan, sehingga lapisan lemak dibawah kulitnya
dapat diukur, biasanya dangan menggunakan jangka lengkung (kaliper).
Lemak dibawah kulit banyaknya adalah 50% dari lemak tubuh. Lipatan
lemak normal sekitar 1,25 cm pada laki-laki dan sekitar 2,5 cm pada
wanita.
4. Status gizi juga dapat diperoleh dengan mengukur lingkar lengan atas
untuk memperkirakan jumlah otot rangka dalam tubuh (lean body massa,
massa tubuh yang tidak berlemak).
6.3.3 Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan darah lengkap
2. Pemeriksaan urin lengkap
3. Pemeriksaan feses lengkap
4. Pemeriksaan protein serum (albumin, globulin), elektrolit serum, profil
protein dan lemak
29
BAB VII
HIPOTESIS AKHIR (DIAGNOSIS)
Dari data pasien yang telah diperiksa (anamnesa dan pemeriksaan fisik), Kelompok kami
mendiagnosa bahwa pasien mengalami gabungan antara kwasiokhor dan marasmus.
30
BAB VIII
MEKANISME DIAGNOSIS
31
An. Muhammad Ali Musa (26 bulan)
Anamnesa
1. Tidak mau makan2. Muntah 3. Sering menangis4. Badan lemas5. Jarang dibawa ke
POSYANDU6. Badan terlalu kurus
Pemeriksaan fisik
1. Nadi : 96x/menit2. Suhu : 36.9oC3. Rambut sering
rontok4. Penglihatan cekung
dan sayu5. Edema pada
extermitas dorsum pedis dan akral dingin
Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Darah lengkap
2. Profil lemak3. Profil protein
Kwasiokhor
Pertumbuhan terganggu, edema, terdapat gejala diare, rambut rontok dan berubah warna, kulit kering,terjadi pembesaran hati, anemia ringan
Marasmus
perubahan psikis, Pertumbuhan terhenti, BB menurun, mata cekung dan lebih besar, perut bunci, edema pada tungkai, akral dingin
Gabungan Kwasiokhor - Marasmus
Pertumbuhan terganggu, edema, terdapat gejala diare, rambut rontok dan berubah warna, kulit kering,terjadi pembesaran hati, anemia ringan, perubahan psikis, Pertumbuhan terhenti, BB menurun, mata cekung dan lebih besar, perut bunci, edema pada tungkai, akral dingin
Berdasarkan analisa dari data yang diperoleh dan diintegrasikan dengan data klinis pasien diatas,
didapatkan hasil bahwa pasien tersebut mengalami gabungan kwasiokhor dan marasmus
BAB IX
STRATEGI MENYELESAIKAN MASALAH
9.1 Penatalaksanaan
9.1.1 Non Farmakologis
Memberikan anak makanan yang bergizi agar setiap kebutuhan nutrisi
yang di butuhkan tubuh akan terpenuhi.
Menjaga kebersihan lingkungan dan tubuh. Sebelum makan, di biasakan
untuk mencuci tangan.
.1.2 Farmakologis
Obat
Bila pada saat kunjungan ke puskesmas anak dalam keadaan sakit,
maka oleh tenaga kesehatan anak diperiksa dan diberikan obat
Vitamin A dosis tinggi diberikan pada anak gizi buruk dengan
dosis sesuai umur pada saat pertama kali ditemukan
Makanan untuk Pemulihan Gizi
Makanan untuk pemulihan gizi dapat berupa makanan lokal atau pabrikan.
32
Gabungan kwasiokhor - Marasmus
Jenis pemberian ada 3 pilihan: makanan therapeutic atau gizi siap
saji, F100 atau makanan lokal dengan densitas energi yg sama
terutama dari lemak (minyak/santan/margarin)
Pemberian jenis Makanan untuk pemulihan gizi disesuaikan masa
pemulihan (rehabilitasi) :
1. 1 minggu pertama pemberian F 100.
2. Minggu berikutnya jumlah dan frekuensi F100 dikurangi
seiring dengan penambahan makanan keluarga.
3. Tenaga kesehatan memberikan makanan untuk pemulihan gizi
kepada orangtua anak gizi buruk pada setiap kunjungan sesuai
kebutuhan hingga kunjungan berikutnya.
9.2 Prinsip Tindakan Medis
Dengan terapi adekuat penderita MEP/KKP dapat ditolong untuk mencapai berat
badan yang cukup perlu waktu 2-3 bulan. Namun pekembangan IQ akan mengalami
retardasi menetap, terutama jiaka MEP/ KKP terjadi sejak usia < 2 tahun (masih terjadi
proses proliferasi, mielinisasi dan migrasi sel otak).
A. Prinsip dasar pengobatan rutin Marasmus Kwashiokor (10 langkah utama), yaitu :
1. Penanganan hipoglikemi
2. Penanganan hipotermi
3. Penanganan dehidrasi
4. Koreksi gangguan keseimbangan elektrolit
5. Pengobatan infeksi
6. Pemberian makanan
7. Fasilitasi tumbuh kejar
33
8. Koreksi defisiensi nutrisi mikro
9. Melakukan stimulasi sensorik dan perbaikan mental
10. Perencanaan tindak lanjut setelah sembuh
B. Pengobatan penyakit penyerta
Defisiensi vitamin A
Dermatosis
Parasit/cacing
Tuberkulosis
C. Kegagalan pengobatan
Kegagalan pengobatan tercermin pada angka kematian dan kenaikan berat
badan tidak adekuat pada fase rehabilitasi
D. Penderita pulang sebelum rehabilitasi tuntas
Dirumah harus diberi makanan tinggi energi (150 Kkal/kgBB/hari) dan tinggi
protein (4-6 gr/KgBB/hari).
Beri anak makanan yang sesuai (energi atau protein) dengan porsi paling sedikit 5
kali sehari
Makanan selingan diantara makanan utama
Suplementasi vitamin dan mineral/elektrolit
Teruskan ASI.
E. Tindakan pada kegawatan
Syok à cairan intravena
Cairan intravena : Dekstrosa 5 % : NaCl 0,9 % (1:1) atau larutan Ringer dengan
kadar dekstrose 5 % sebanyak 15 ml/KgBB dalam satu jam pertama. Evaluasi
setelah 1 jam.
34
BAB X
PROGNOSIS DAN KOMPLIKASI
10.1 Cara Penyampaian Prognosis Kepada Pasien/ Keluarga Pasien
Memberitahukan pada pasien dan keluarganya tentang penyakit, penyebab dan
penanganan gabungan antara kwasiokhor dan marasmus serta memberikan nasihat untuk
membantu di dalam penyembuhan penyakitnya.
10.2 Tanda Untuk Merujuk Pasien
Jika prognosis ke depannya tidak baik dan terdapat komplikasi yang lebih berat, dengan
sarana dan prasarana yang tidak memadai, maka dokter harus merujuk pasien secepatnya
ke spesialis yang relevan atau ke rumah sakit dengan instlasi yang lebih memadai.
10.3 Peran Pasien/ keluarga Untuk Penyembuhan
10.2.1 Peran Pasien
- Mengikuti nasehat maupun arahan serta tindakan yang dilakukan dokter
- Melaksanakan terapi dan pengobatan yang telah yang diberikan oleh dokter
secara baik dan teratur
10.2.2 Peran Keluarga
- Memotivasi pasien agar melakukan anjuran dokter dengan baik dan teratur
35
- Memantau kondisi pasien
- Selalu beri perhatian pada pasien
10.4 Pencegahan Penyakit
Menimbang begitu pentingnya menjaga kondisi gizi balita untuk pertumbuhan
dan kecerdasannya, maka sudah seharusnya para orang tua memperhatikan hal-hal yang
dapat mencegah terjadinya kondisi gizi buruk pada anak. Berikut adalah beberapa cara
untuk mencegah terjadinya gizi buruk pada anak:
1. Memberikan ASI eksklusif (hanya ASI) sampai anak berumur 6 bulan. Setelah
itu, anak mulai dikenalkan dengan makanan tambahan sebagai pendamping ASI
yang sesuai dengan tingkatan umur, lalu disapih setelah berumur 2 tahun.
2. Anak diberikan makanan yang bervariasi, seimbang antara kandungan protein,
lemak, vitamin dan mineralnya. Perbandingan komposisinya: untuk lemak
minimal 10% dari total kalori yang dibutuhkan, sementara protein 12% dan
sisanya karbohidrat.
3. Rajin menimbang dan mengukur tinggi anak dengan mengikuti program
Posyandu. Cermati apakah pertumbuhan anak sesuai dengan standar di atas. Jika
tidak sesuai, segera konsultasikan hal itu ke dokter.
4. Jika anak dirawat di rumah sakit karena gizinya buruk, bisa ditanyakan kepada
petugas pola dan jenis makanan yang harus diberikan setelah pulang dari rumah
sakit.
5. Jika anak telah menderita karena kekurangan gizi, maka segera berikan kalori
yang tinggi dalam bentuk karbohidrat, lemak, dan gula. Sedangkan untuk
36
proteinnya bisa diberikan setelah sumber-sumber kalori lainnya sudah terlihat
mampu meningkatkan energi anak. Berikan pula suplemen mineral dan vitamin
penting lainnya. Penanganan dini sering kali membuahkan hasil yang baik. Pada
kondisi yang sudah berat, terapi bisa dilakukan dengan meningkatkan kondisi
kesehatan secara umum. Namun, biasanya akan meninggalkan sisa gejala
kelainan fisik yang permanen dan akan muncul masalah intelegensia di kemudian
hari.
Untuk mencukupi kebutuhan gizi yang baik pada anak memang dibutuhkan usaha
keras dari orang tua dengan memberikan makanan yang terbaik kepada mereka.
37
DAFTAR PUSTAKA
1. Arisman. 2002. Gizi dalam daur kehidupan. Jakarta: Direktorat Jenderal Pendidikan
Tinggi Depdiknas Arisman
2. Dorland, Newman. 2002. Kamus Kedokteran Dorland. Edisi 29, Jakarta:EGC
3. Nelson, et al. 2000. Ilmu Kesehatan Anak Nelson Vol. 1, Edisi 15. Jakarta:EGC
4. Corwin, Elizabeth J. 2009. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC
5. Healthy enthusiast. 2012. Askep pada anak kurang energi protein. Diakses dari
http://healthyenthusiast.com/askep-pada-anak-kurang-energi-protein.html
6. Putri andini. 2011. Kwashiorkor Dampak Kurangnya Sosialisasi Biokimia Kesehatan
oleh Seorang Farmasis Islam bagi Masyarakat Kecil. Diakses dari
http://kesehatan.kompasiana.com/medis/2011/11/27/kwashiorkor-dampak
kurangnya-sosialisasi-biokimia-kesehatan-oleh-seorang-farmasis-islam-bagi-
masyarakat-kecil/
7. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. 2011. Buku Pedoman Pelayanan Anak.
Diakses dari http://gizi.depkes.go.id/wp-content/uploads/2012/05/Buku-Pedoman-
pelayanan-anakdfr.pdf
8. Nestle. 1999. Energi – Protein: KEP dan Pencegahannya.
9. Departemen Gizi dan Kesehatan Masyarakat FKM UI. 2007. Gizi dan Kesehatan
Masyarakat. Edisi ke-2. Jakarta : RajaGrafindo Persada
38
39