HIPEREMESIS GRAVIDARUMOleh :I Nyoman Rake Genatra Sardeva (0502005203)Laporan KasusPembimbing :dr. I Gede Ngurah Harry Wijaya Surya Sp.OG

PENDAHULUANMual dan muntah adalah gejala yang umum dan wajar terjadi pada usia kehamilan trimester I.Terjadi 6 minggu setelah hari pertama haid terakhir dan berlangsung selama kurang lebih 10 minggu.Hiperemesis gravidarum adalah bentuk yang paling berat dari mual dan muntah dalam kehamilan

DEFINISIMual muntah yang berlebihan pada wanita hamil.Mengganggu aktifitas sehari-hari.Keadaan umumnya menjadi buruk.Keluhan gejala dan perubahan fisiologis menentukan berat ringannya penyakit.

EPIDEMOLOGImual dan muntah terjadi pada 50-90% dari kehamilan 60-80% primi gravida dan 40-60% multi gravida.dimulai pada usia kehamilan 9-10 minggu.sembuh pada umur kehamilan 12-14 minggu1-10% dari kehamilan, gejala-gejala dapat berlanjut melampaui 20-22 minggu

ETIOLOGIPenyebab hiperemesis gravidarum belum diketahui secara pasti.Faktor predisposisi :Primigravida, mola hidatidosa, dan kehamilan ganda.Masuknya vili khorialis dalam sirkulasi maternalAlergi Faktor psikologi

PATOFISIOLOGIMasih belum jelas.Faktor yang berpengaruh :Perubahan Hormonal.Kelainan Gastrointestinal.Kelainan Hepar.Perubahan Kadar Lemak.Infeksi.Vestibular dan Penciuman.Perubahan Psikologis.

Perubahan HormonalKadar HCG tinggi Hipertiroidisme sementara.HCG rangsang reseptor TSH.Mual dan muntah tidak selalu sebagai gejala hipertiroidisme.

Kelainan Gastrointestinal

Peningkatan kadar hormonEstrogen dan ProgesteronGangguan fungsi tiroidAbnormalitassaraf simpatikGangguan sekresivasopressinPeristaltik lambungGangguan motilitas lambung

Kelainan HeparPeningkatan serum transaminase, Gangguan okidasi asam lemak.

Hiperemesis Gravidarum + Gangguan oksidasi asam lemak pada Fetus.

Kelaparan Lipolisis perifer Meningkatkan beban asam lemak Ibu-Fetus + Penurunan kapasitas mitokondria dalam mengoksidasi asam lemak Hiperemesis Gravidarum

Perubahan Kadar LemakPeningkatan kadar Trigliserida, kolesterol total, dan Fosfolipid.

InfeksiH.Pylori dapat memperburuk mual dan muntah dalam kehamilan.H.Pylori Ulkus peptikum Mual muntah yang menetap diluar trimester kedua.

Vestibular dan PenciumanBanyak ibu hamil melaporkan bau makanan sebagai pemicu mual.Kesamaan antara hiperemesis gravidarum dengan motion sickness menunjukkan petanda dari gangguan vestibular subklinis

Perubahan PsikologisBelum dapat menerima kehamilannya.Memiliki masalah dengan keluarga.Kelainan psikiatri atau histeria.Sindrom Munchausen, gangguan konversi atau somatization, atau depresi berat.Hiperemesis gravidarum dapat timbul tanpa disertai adanya kelainan psikiatri

PATOFISIOLOGI Cadangan karbohidrat dan lemak.

Oksidasi lemak tidak sempurna Ketosis Tertimbunnya Asam aseton asetik, asam hidroksi butirik, aseton dalam darah.

Kekurangan cairan Dehidrasi Hemokonsentrasi Aliran darah ke jaringan berkurang Oksigen dan zat makanan ke jaringan berkurang Penumpukan zat metabolik toksik.

PATOFISIOLOGIKekurangan kalium Meningkatkan Frekuensi muntah, merusak hati.

Robekan selaput lendir esofagus dan lambung (mallory weiss syndrom) Perdarahan gastrointestinal.

Gejala dan Tanda KlinisTingkat I.Muntah terus menerus.LemahNafsu makan tidak adaBerat badan menurunNyeri pada epigastrium.Nadi meningkat sekitar 100x/menit.Tekanan darah sistolik menurun.Turgor kulit menurun.Lidah mengering.mata cekung

Gejala dan Tanda KlinisTingkat II.Penderita tampak lebih lemas dan apatis, Turgor kulit lebih menurun,Lidah mengering dan nampak kotor,Nadi kecil dan cepat,Suhu kadang-kadang naikMata sedikit ikterus.Berat badan turunMata menjadi cekungTensi turunHemokonsentrasiOliguria dan konstipasi.Aseton dapat tercium dalam bau pernapasan.

Gejala dan Tanda KlinisTingkat III.Keadaan umum lebih buruk, muntah berhenti, kesadaran menurun dari somnolen sampai koma, nadi kecil dan cepat, suhu meningkattensi menurun. Encephalopathy Wernicke dengan gejala nistagmus, diplopia, dan perubahan mental. Timbulnya ikterus menunjukan adanya gangguan hati

DIAGNOSISKehamilan muda dan keluhan mual muntah yang terus menerus hingga mempengaruhi keadaan umum.Diagnosis hiperemesis gravidarum ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, serta pemeriksaan penunjang.Dari anamnesis didapatkan amenorea, tanda kehamilan muda, dan muntah terus-menerus.Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan pasien lemah, apatis sampai koma, nadi meningkat sampai 100x/menit, suhu meningkat, tekanan darah menurun, atau ada tanda dehidrasi yang lain.

Pemeriksaan PenunjangBertujuan menyingkirkan penyakit lainPemeriksaan darah DL, kadar elektrolit, serum amilase, serum antibodi spesifik untuk H. Pylori.Urine ketonuria ringan hingga sedangUSG Konfirmasi mola atau kembar

Diagnosis BandingApendisitis akutKetoasidosi DMGastritis dan Ulkus PeptikumHepatitisPankreatitis akutTumor Serebri

PenatalaksanaanPencegahan :Menjelaskan pada pasien bahwa kehamilan dan persalinan merupakan proses fisiologis.Menjelaskan pada pasien bahwa mual dan muntah adalah gejala yang normal terjadi pada kehamilan muda, dan akan menghilang setelah usia kehamilan 4 bulan.Anjurkan untuk makan dalam jumlah yang sedikit tapi dengan frekuensi yang lebih sering.Waktu bangun pagi jangan segera turun dari tempat tidur, tetapi dianjurkan untuk makan roti kering atau biskuit dengan teh hangat.Hindari makanan yang berminyak dan berbau lemak, dan makanan atau minuman sebaiknya disajikan dalam keadaan panas atau sangat dingin.Makan makanan yang banyak mengandung gula dianjurkan untuk menghindari kekurangan karbohidrat.Defekasi yang teratur

PenatalaksanaanTerapi Obat-obatan :Sedatif : phenobarbital.Vitamin yang dianjurkan adalah vitamin B1 dan B6.Anti histamin juga dianjurkan seperti dramamin dan ovamin.Pada keadaan yang lebih berat diberikan antiemetik seperti disiklomin hidrokhloride atau khlorpromasin

PenatalaksanaanRawat inap :Terapi Obat-obatan.Isolasi.Terapi Psikologi.Cairan Parenteral.Penghentian Kehamilan.

PenatalaksanaanProtap RSUP Sanglah :Hari 0:

Pasien dipuasakan Infus Dextrosa 10%/ 5 % : RL = 4 : 1, 36 tetes/menit per 24 jamInjeksi Primperan (Metokloperamid) 3 x 1 amp/hariInjeksi Neurobion 500 (Vitamin B1, B6, B12) 1 x 1 amp/hariMonitoring urin keton I, berat badanHari 1:

Cabut infusPrimperan (Metokloperamid) tab 3 x 1 / hariNeurobion 500 (Vitamin B1, B6, B12) tab 2 x 1 / hariDiet hiperemesis I (roti kering/bakar)Monitoring urin keton II, berat badan

PenatalaksanaanProtap RSUP Sanglah :Hari 2:

Primperan (Metokloperamid) tab 3 x 1 / hariNeurobion 500 (Vitamin B1, B6, B12) tab 2 x 1 / hariDiet hiperemesis II (bubur)Monitoring urin keton III, berat badanUSGHari 3:

Primperan (Metokloperamid) tab 3 x 1 / hariNeurobion 500 (Vitamin B1, B6, B12) tab 2 x 1 / hariDiet hiperemesis III (nasi).BPL

KomplikasiIbu :Ensephalopati Wernicke.Robekan Mallory-Weiss pada esofagus, pneumotoraks dan neuropati perifer. Janin :Kematian janinPertumbuhan janin terhambat.PretermBerat badan lahir rendah.Kelainan kongenital

Laporan Kasus

Identitas Pasien

Nama: KAWJenis Kelamin: PerempuanUmur: 28 tahunAgama: IslamPendidikan: SMAPekerjaan: Ibu rumah tanggaAlamat: Jl. Gunung Agung II E no. 15

Denpasar Suku/Bangsa: Bali/IndonesiaStatus Nikah: MenikahTanggal MRS: 12 Januari 2010, pukul 16.00 WITA

AnamnesaKeluhan utama : Mual dan muntahPerjalanan penyakit :Mual dan muntah sejak enam hari yang lalu (6 Januari 2010). Muntah-muntah awalnya hanya terjadi pada pagi hari dan setelah makan dan minum.Dua hari sebelum masuk rumah sakit muntah dialami lebih dari 10 kali per hari dengan volume 1/2-3/4 gelas.Yang dimuntahkan berupa makanan dan minuman yang dikonsumsi sebelumnya, pada muntahan tidak terdapat darah.Keluhan mual dan muntah semakin bertambah berat setelah makan dan minum, dan berkurang saat istirahat.Badan terasa lemah, aktivitas sehari-hari terganggu.Merasa haus dan bibir terasa kering.Nafsu makan dirasakan menurun karena pasien takut muntah.BAB dan BAK dirasakan semakin menurun. Pasien juga mengeluh nyeri ulu hati.

AnamnesaRiwayat Haid :Menarche : 13 tahunSiklus haid : 28 hariLama : 3 - 4 hariHPHT : 1 November 2009Riwayat Pernikahan :Penderita menikah 1 x ~ 7 tahun.Riwayat Persalinan

, aterm, 3500gram, SC, RSUP Sanglah, 6 tahunIniRiwayat ANC :Dokter spesialis kandungan 1 x.USG (+) 1 x, hasil USG tidak dibawa.Riwayat Kontrasepsi : -Riwayat Penyakit yang Pernah Diderita :24 Desember 2009 s/d 31 Desember 2009 : dirawat inap di RS suasta dengan keluhan yang sama.Riwayat hipertensi, kencing manis, sakit jantung, asma, dan tumor disangkal.Riwayat operasi SC pada kehamilan sebelumnya.Riwayat Penyakit Dalam KeluargaRiwayat hipertensi, kencing manis, sakit jantung, asma, dan tumor pada keluarga disangkal.

Pemeriksaan Fisik

Status presentKeadaan Umum: sedangKesadaran: compos mentisTekanan darah: 100/60 mmHgNadi: 94 x/menitRespirasi: 18 x/menitSuhu: 37 CBerat badan: 50 kgTinggi badan: 149 cm

Pemeriksaan Fisik

Status GeneralKepala: NormalMata: Anemis (-)/(-), ikterus (-)/(-), cowong (+)/(+)Telinga: Tidak ada kelainanHidung: Tidak ada kelainanLeher: Tidak ada kelainanThorax

Cor: S1S2 Tunggal, Reguler, Murmur (-)Pulmo: Vesikuler (+)/(+), Rhonki (-)/(-), Wheezing (-)/(-)Abdomen: ~ st. ginekologiEkstremitas: Oedem (superior -/inferior -), Hangat (+/+)

Pemeriksaan FisikStatus GinekologiAbdomen: FUT tidak teraba, distensi (-),

BU (+)N,Turgor menurunVagina

Inspeksi V/V : Flx (-), Fl (-) P (-), Livide (+)VT : Flx (-), Fl(-), P (-),CUAF b/c ~ umur kehamilan 1012 minggu AP/CD tidak ada apa

Pemeriksaan PenunjangKimia Darah SGOT21,65 u/l(11 - 33)SGPT19,94 u/l(11 50)BUN10,65 mg/dl(10 23)Creatinin0,521 mg/dl(0,50 1,20)Glukosa sewaktu87 mg/dl(70 110)Natrium135,20 mmo/l(135 147)Kalium3,605 mmol/l(3,5 5,5)

Pemeriksaan PenunjangUrin LengkappH6(5 8)Leukosit500/L (+3)(negatif)Nitritnegatif(negatif)Protein25 mg/dl (+1)(negatif)GlukosaNNKeton150,00 mg/dl (+4)(negatif)Urobilinogen1 mg/dl (+1)1mg/dlBilirubin1 mg/dl (+1)(negatif)Eritrosit25/L (+2)(negatif)Specific Gravity1,0251,005-1,020ClarityJernihJernihColour Amberp.yellow-yellow

Pemeriksaan PenunjangUSG : Blass isi cukup

GS (+), intrauterinFP (+), FHB (+)CRL : 3,26mm ~ 10W2DEDD : 8 Agustus 2010

Diagnosis KerjaHiperemesis Gravidarum grade II

PenatalaksanaanPdx: - Tx: - Resusitasi cairan RL 1,5 liter / 2 jam

Maintenance dengan D10% : RL 4:1 36 tetes per menit - Metokloperamid 3 x 1 ampul - Neurobion 3 x 1 ampul - Puasa 24 jam s/d pukul 16.00 wita (13/01/10)

MX: keluhan, vital sign, cairan masuk, cairan keluar, ketonuria, BB @ hari

KIE: pasien dan keluarga tentang diagnosis, rencana penanganan, pengawasan lanjutan, komplikasi dan prognosisnya.

Follow upTgl 13-01-10S : Mual (+),Muntah (-)O : St.Present TD: 110/70 mmHgN: 84 x/menit R : 24 x/menitTax: 36,3oCSt. General Mata : An -/-, cowong +/+ Thorax : Cor/Po dbn Ekt : hangat +/+, edema -/-St. Gin Abd : FUT ttb, distensi (-), BU(+)N, turgor kulit menurun Vag : dbn

BB : 51 kgKetonurin : +3A : Hiperemesis Gravidarum Grade IIP : Pdx : -Tx : Puasa s/d pk. 16.00, lanjut diet hiperemesis I (roti kering) IUFD Dex 10% : RL ~ 4:1 ~ 36tts/mnt Primperan 3x1 ampul Neurobion 1x1 ampulMx : Obs keluhan, Vital sign, BB @ hari, Ketonuria @ hariKIE : pasien dan keluarga

Follow upTgl 14-01-10S : Mual (+),Muntah (-)O : St.Present TD: 110/70 mmHgN: 80 x/menit R : 20 x/menitTax: 36,7oCSt. General Mata : An -/-, cowong -/- Thorax : Cor/Po dbn Ekt : hangat +/+, edema -/-St. Gin Abd : FUT ttb, distensi (-), BU(+)N, Vag : dbn

BB : 51 kgKetonurin : -A : Hiperemesis Gravidarum Grade IIP : Pdx : -Tx : Diet hiperemesis I (roti kering), lanjut bubur (sore) IUFD RL 28 tts/mnt Primperan 3x1 ampul Neurobion 1x1 ampul Mx : Obs keluhan, Vital sign, BB @ hari, Ketonuria @ hariKIE : pasien dan keluarga

Follow upTgl 15-01-10S : Mual (+),Muntah (+) 5x sejak kemarinO : St.Present TD: 110/70 mmHgN: 82 x/menit R : 20 x/menitTax: 36,5oCSt. General Mata : An -/-, cowong -/- Thorax : Cor/Po dbn Ekt : hangat +/+, edema -/-St. Gin Abd : FUT ttb, distensi (-), BU(+)N, turgor kulit normal Vag : dbn

BB : 51 kgKetonurin : +1A : Hiperemesis Gravidarum Grade IIP : Pdx : -Tx : Puasa 24 jam IUFD RL 28 tts/mnt Obat oral tunda dulu. Primperan 3x1 ampul Neurobion 1x1 ampul Mx : Obs keluhan, Vital sign, BB @ hari, Ketonuria @ hariKIE : pasien dan keluarga

Follow upTgl 16-01-10S : Mual (+),Muntah (+) 5x.O : St.Present TD: 110/80 mmHgN: 80 x/menit R : 20 x/menitTax: 36,8oCSt. General Mata : An -/-, cowong -/- Thorax : Cor/Po dbn Ekt : hangat +/+, edema -/-St. Gin Abd : FUT ttb, distensi (-), BU(+)N, turgor kulit normal Vag : dbn

BB : 47 kgKetonurin : -A : Hiperemesis Gravidarum Grade IIP : Pdx : -Tx : Diet hiperemesis I (roti kering). IUFD Dex 10% : RL ~ 4:1 ~ 32tts/mnt Ondancentron 3x1 ampul Neurobion 1x1 ampul Mx : Obs keluhan, Vital sign, BB @ hari, Ketonuria @ hariKIE : pasien dan keluarga

Follow upTgl 17-01-10S : Mual (+),Muntah (+) berupa air, BAK (+), BAB (-).O : St.Present TD: 110/80 mmHgN: 80 x/menit R : 20 x/menitTax: 36,5oCSt. General Mata : An -/-, cowong -/- Thorax : Cor/Po dbn Ekt : hangat +/+, edema -/-St. Gin Abd : FUT ttb, distensi (-), BU(+)N, turgor kulit normal Vag : dbn

Ketonurin : -A : Hiperemesis Gravidarum Grade IIP : Pdx : USGTx : Aff infus Diet hiperemesis II (Bubur saring). Ondancentron 3x1 tab Neurobion 1x1 tab Antasida 3x1 cth I (sebelum makan)Mx : Obs keluhan, Vital sign, BB @ hari, Ketonuria @ hariKIE : pasien dan keluarga

Follow upTgl 18-01-10S : Mual (-),Muntah (-), Ma/Mi (+) BAK (+), BAB (+).O : St.Present TD: 110/80 mmHgN: 80 x/menit R : 20 x/menitTax: 36,5oCSt. General Mata : An -/-, cowong -/- Thorax : Cor/Po dbn Ekt : hangat +/+, edema -/-St. Gin Abd : FUT 2 jari di atas symphysis, distensi (-), BU(+)N, turgor kulit normal Vag : dbn

Ketonurin : -A : F.Up Hiperemesis Gravidarum Grade IIP : Pdx : USGTx : Diet hiperemesis III (makan bebas). Ondancentron 3x1 tab Neurobion 1x1 tab Antasida 3x1 cth IMx : Obs keluhan, Vital sign, Kontrol poliklinik kebidanan KIE : pasien dan keluarga

BPL

USG : Fetus tunggal, FHB (+), FM (+)

CRL : 4,56mm ~ 11W0DEDD : 6 Agustus 2010

PembahasanDiagnosis :Anamnesis : Keluhan mual dan muntah lebih dari 10 kali per hariBertambah berat setelah makan dan minum, dan berkurang saat istirahat.Badah lemah hingga tak mampu melakukan aktivitas sehari-hari. Merasa haus dan bibir terasa kering. BAB dan BAK semakin menurun.Nafsu makan menurun karena takut muntah.Pernah dirawat inap di rumah sakit suasta dengan keluhan yang sama.Pemeriksaan fisik :Tanda-tanda dehidrasi.Mulut kering, mata cowong, dan turgor yang menurun.Didapatkan tekanan darah pasien 100/60 mmHg.Tanda kehamilan adalah adanya riwayat terlambat haid sejak tanggal 1 November 2009.Pemeriksaan penunjang, atara lain pemeriksaan kimia darah, urin lengkap, serta pemeriksaan ultrasonografi (USG).USG positif hamil dengan umur kehamilan 10-11minggu.Urin lengkap : ketonuri +4.

PembahasanPenatalaksanaan :Rehidrasi dan koreksi elektrolit, isolasi, terapi nutrisi, terapi dengan obat-obatan, dan psikoterapi.Terapi cairan untuk mengatasi dehidrasi dengan pemberian cairan rehidrasi yaitu Ringer Laktat sebanyak 1,5liter dengan cara grojok. Dikoreksi dalam 2 jam pertama.Daldiyono score :score 5 : muntah (1), Turgor Kulit menurun (1), mata cowong (2), dan tekanan darah diastolik 60 mmHg (1). Berat badan pasien adalah 50 kg.

Defisit = Skor x 10% BB x 1 Lt15 = 5 x 10% 50 x 1 Lt15 = 1,67 LtCairan pemeliharaan :Dekstrosa 10% : Ringer laktat = 4 : 1, sebanyak 36 tetes tiap menit

Pasien ini dipuasakan selama 24 jam pertama.Dilanjutkan dengan diet hiperemesis I.

PembahasanPenatalaksanaan :Obat-obatan :Metokloperamid 3 x 1 amp IV Neurobion 3 x I amp IV. Terapi Psikologis : meyakinkan pasien bahwa penyakitnya dapat disembuhkanMenghilangkan rasa takut karena kehamilan.Istirahat sementara dari aktivitas hariannya.Membantu pasien untuk mengatasi masalah dan konflik yang mungkin sedang dihadapi oleh pasien. Monitoring keluhan, vital sign, cairan masuk, cairan keluar, ketonuria, BB tiap hari yang bertujuan untuk mengetahui perkembangan kesehatan pasien.

PrognosisPrognosis pasien ini adalah baik.

RingkasanPasien didiagnosa dengan hiperemesis gravidarum grade II berdasarkan hasil dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang yang dilakukan mendukung kearah diagnosa tersebut.Penyebab terjadinya hiperemesis gravidarum ini belum diketahui secara pasti.Penanganan yang diberikan pada pasien ini adalah terapi cairan, diet dan obat-obatan.Pada terapi cairan diberikan cairan ringer laktat sebanyak 1,5 liter dalam waktu 2 jam sebagai cairan rehidrasi inisialDekstrosa 10 % : Ringer laktat = 4 : 1 sebagai cairan rumatan.Untuk menghentikan muntah diberikan Primperan (Metokloperamid). Pasien juga diberikan vitamin B1, B6, dan B12.Monitoring : keluhan, vital sign, cairan masuk, cairan keluar, ketonuria, BB tiap hari.Dalam perjalanannya penderita mengalami perbaikan keadaan umum, keluhan muntah-muntah sudah tidak dikeluhkan lagi dan dari pemeriksaan keton urin memberikan hasil negatif. Pasien diizinkan pulang pada tanggal 18 Januari 2010.