Laporan Kasus

10

BAB III

KASUS UJIAN1.RESUME

Nama

: By. Ny. N

Jenis Kelamin

: Laki - Laki

Tempat & tanggal Lahir

: Banjarmasin, 10 Juli 2015

Umur

: 4 hari Uraian

:

Bayi lahir dari persalinan sectio caesaria atas indikasi usia ibu muda (15 tahun) dan cephalopelvic disproportional (CPD). Bayi lahir langsung menangis dan berwarna kemerahan.

Faktor Risiko

Mayor

: Tidak ada

Minor

: 1. KPD > 12 jam

2. Keputihan gatal dan berbau

Pemeriksaan Fisik:

Denyut jantung: 117 kali/menit

Suhu

: 36,6 C

Respirasi

: 54 kali/menit

Berat Badan

: 2300 gram

Panjang Badan: 49 cm

Lingkar Kepala: 32 cm

Kulit

:Kulit berwarna kemerahan dan tidak ada ikterik

Kepala: Bentuk kepala simetris dan ukuran mesosefali. Terdapat kaput suksadenum. Tidak ada sefal hematoma.Rambut: Rambut berwarna hitam, mudah dipisahkan, tebal dan distribusi merata.Mata:Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, produksi air mata cukup.Hidung:Simetris, tidak ada epistaksis, tidak ada pernapasan cuping hidung.Telinga:Simetris, pinna terbentuk sempurna.Mulut:Simetris, mukosa bibir basah, tidak sianosis, bibir tidak tampak pucat, tidak ada labioskizis.Leher:Tidak ada kaku kuduk, tidak ada tortikolisToraks:Bentuk simetris, tidak ada retraksi dinding dadaAbdomen:Datar, tali pusat mulai mongering, bising usus normal dan tidak ditemukan adanya massa.

Ekstremitas:Akral hangat di semua ekstremitas, tidak ada edem, tidak ada parese.Susunan saraf:Refleks Moro (+)

Refleks hisap (+)

Refleks pegang (+)

Refleks rooting (+)

Genitalia:Jenis kelamin laki laki. Pemeriksaan genitalia tidak terdapat fimosis, parafimosis, epispadi, maupun hipospadi. Diuresis (+), desensus testikulorum lengkap.

Anus:Positif, tidak ada atresia ani. Mekonium (+).

Denyut a. femoralis: Teraba di kanan dan kiri.

Tulang belakang

: Tidak ada deformitas

Tanda Fraktur

: Tidak ada

Tanda kelainan bawaan : Tidak ada

Masa gestasi

: 37-38 minggu.

2. DIAGNOSIS BANDINGI. Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR)

Bayi Berat Lahir Sangat Remdah (BBLSR) Bayi Berat Lahir Cukup (BBLC)

II. Bayi Cukup Bulan (BCB) Bayi Kurang Bulan (BKB) Bayi Lebih Bulan (BLB)III. Sesuai Masa Kehamilan (SMK) Kecil Masa Kehamilan (KMK) Besar Masa Kehamilan (BMK)3. DIAGNOSIS SEMENTARAI. BBLRII. BCBIII. SMK

4. TERAPII. Rawat box (jaga suhu tubuh 36,5 37,5oC)II. O2 (-) OGT (-)III. Kebutuhan cairan: ASI on demandIV. Obat-obatan: tidak ada

V. Monitor: Keadaan umum

Tanda vital

Capilary refill time (CRT)

Tanda hipotermi

Tanda hipoglikemi

Berat badan

VI. Program: rawat tali pusat5.USUL DAN SARAN

i. Pemeriksaan darah lengkap dan hitung jenisii. Pemeriksaan gula darah sewaktu

iii. Penapisan TORCHiv. Pemeriksaan USG

v. Pemeriksaan foto toraks1010