46

BAB ILAPORAN KASUS

1.1 Identitas Pasien

Nama

: Ny. R Y Umur

: 39 Tahun (11 Oktober 1975)

Alamat

: Perumahan Taman Cipta Asti Blok L116 Tembesi

Baju AjiPekerjaan

: Ibu Rumah TanggaAgama

: IslamSuku

: Jawa Nama Suami

: Tn. SUmur

: 38 Tahun (07 Mei 1976)

Alamat

: Perumahan Taman Cipta Asti Blok L116 Tembesi

Baju AjiPekerjaan

: Pegaai Negeri SipilAgama

: IslamSuku

: JawaTanggal Masuk : 2 November 2014 Pukul 15.40 WIB via UGDNo MR: 1065571.2 Anamnesis (2 November 2014 Pukul 15.40 WIB)Pasien datang ke UGD RSUD Embung Fatimah kiriman dr. H. Gunawan Sp.OG (K) dengan keterangan G2P1A0H1 Gravida 37 minggu dengan keluhan .Keluhan utama:Keluar lendir air sejak jam 14.00 WIB.Anamnesis Khusus:Pasien wanita 39 tahun G2P1A0H1 gravid 37 minggu datang dengan keluhan keluar lendir air dari kemaluannya sejak pukul 14.00 wib siang hari. Frekuensi mules jarang dan waktu mules sebentar. Pusing tidak dirasakan, serta tidak ada nyeri ulu hati, pandangan mata tidak kabur. Gerakan janin masih dirasakan ada. Buang air besar dan buang air kecil juga tidak ada gangguan. Pasien mengatakan pada kehamilan tensi selalu normal saat pemeriksaan dan tidak pernah ada keluhan Sebelumnya pasien sudah melakukan pemeriksaan USG rutin dan hasilnya janin baik dan jenis kelamin laki-laki. Pasien juga meminta dilakukan sterilisasi (KB/ Tubektomi). RIWAYAT OBSTETRI:1. Anak 1: Persalinan SC : laki-laki : berat badan 2600 gr : tahun 2012 atas indikasi lilitan tali pusat.2. Anak 2: hamil saat iniKETERANGAN TAMBAHAN:Riwayat penyakit dahulu:Hipertensi (-), Diabetes Melitus (-), Asma (+).Riwayat penyakit keluarga:

Tidak ada riwayat penyakit keturunan di keluargaRiwayat Marital :

Menikah: , 30 th, IRT

, 29 th, Pegawai negeri sipil

Menikah pada tahun 2005, pernikahan sudah 9 tahun.Riwayat Menstruasi : Menarche

:16 tahun

Lama Haid

:6 sampai 7 hari tidak disertai nyeri perut

Jumlah haid

:50 cc

Siklus Haid

: 28 hari

HPHT

: 18 Februari 2014 Taksiran Persalinan: 25 November 2014 Usia Kehamilan

: 36 -37 Minggu Riwayat KB :KB suntik 3 bulan sejak tahun 2007 sampai tahun 2011, dan 2012 sampai tahun 2013 keluhan : (-)

Setelah itu pasien tidak KB hingga hamil ini, keluhan (-)Pasien akan KB dengan sterilisasi (tubektomi) bersamaan dengan OP Secsio caecar.

Kebiasaan Sehari-hari:

Os sering berolah raga, alkohol (-), merokok (-), tidak memelihara hewan berbulu (-)

Riwayat Alergi: Pasien tidak mempunyai alergi makanan maupun obat.Riwayat pengobatan :

Hanya minum vitamin saat hamil saja.Riwayat Operasi :

Pasien mengatakan anak pertama operasi SC tahun 2012.Riwayat Pekerjaan :Pasien selama ini bekerja sebagai ibu rumah tangga .Riwayat Ante Natal Care (ANC):ANC dilakukan sebanyak 5 kali yaitu di klinik Graha Hermine,. setiap pemeriksaan diberitahukan bahwa janin dalam keadaan baik. Pada pemeriksaan terakhir di dokter kandungan dilakukan pemeriksaan USG hasilnya bayi dan di lakukan USG 05-10-2014 dan dokter menyatakan keadaan bayi baik dan jenis kelamin laki-laki.STATUS PRESENT Status Generalis:

KU

: Baik

Kesadaran : Composmentis

Tanda vital: T: 110/80 mmHgN: 81x/menit

R: 20x menit

S : 36,6 oC Berat badan :72 kg

Tinggi badan :153 cmPemeriksaan Fisik:

Kepala : Konjungtiva

: tidak anemis

Sklera

: tidak ikterik

Leher

: KGB

: tidak teraba membesar

JVP

: tidak meningkat

Kelenjar thyroid: tidak teraba membesar

Thoraks: Jantung

: BJ S1-S2 murni reguler

Paru-paru

: Sonor, VBS ki=ka, Rh -/-, Wh -/-

Abdomen: Cembung, lembut, DM (-) , pekak samping (-), pekak pindah (-)

Hepar

: sulit dinilai

Lien

: sulit dinilai

Ekstremitas: Edema : +/+ di kaki kanan & kiriVarises

: -/-

Akral

: hangat

STATUS OBSTETRIPemeriksaan LuarInspeksi :

stria gravidarum (+), luka bekas operasi Secsio Cesaria sebelumnya (+),Pemeriksaan Leopold

Leopold I

: tidak teraba bokong maupun kepala TFU:33 cm Leopold II

: teraba kepala (kanan) & bokong (kiri) Leopold III : Teraba punggung Leopold IV : (-) DJJ

: 149 x/menit, reguler His/10mnt

: (-) TBJ

: 3255 grPemeriksaan Dalam

Inspeksi: labia mayora, labia minora, vulva , vesika urinaria tampak tenang. tampak lendir dan darah, tidak terdapat tanda-tanda radang, tidak tampak bengkak, dan tidak terdapat abses dan masa. Varises (-) pembesaran kelenjar bartolini (-)

Vagina Touche: portio tebal dan lunak, pembukaan 1-2 cm, letak portio di tengah, ketuban (+), sarung tangan lendir darah (+)

1.3 PEMERIKSAAN PENUNJANG ( 2 November 2014 )a. Hematologi b. Urin lengkap

Darah Lengkap

Hemoglobin: 10,6gr/dL

Leukosit:12.500/ul Hematokrit: 38%

Eritrosit: 4.8Juta/Ul Trombosit : 376 ribu/Ul Hitung Jenis Leukosit:

Basofil : 70 %

Limfosit : 24 %

Monosit : 6 %

Masa Pendarahan (BT) :5 Menit

Masa Pembekuan (CT): 7 Menit

Gol. Darah: B Rh (+)

Glukosa sewaktu : 85 gr/dlWarna:kuning

Kejernihan:jernih

BJ:1,010Ph:7Leukosit:(-)

Nitrit: (-)

Protein:(-)Glukosa:(-)

Keton:(-)Urobilinogen:(-)

Bilirubin:(-)

Eritrosit:(-)

Sedimen:

Leukosit:1-2/LPB

Eritrosit:0-2/LPB

Epitel:5-10/LPK

Bakteri:(-)

Silinder:(-)

Lain-lain:(-)

c. Imunoserologi

HbsAg :(-) negative

Anti HIV : VCT

1.4 RESUME

Seorang wanita 39 tahun G2P1A0H1 gravid 37 minggu datang dengan keluhan keluar lendir air dari kemaluannya sejak pukul 14.00 wib. Frekuensi mules jarang dan waktu mules sebentar. Gerakan janin masih dirasakan ada. keluhan diatas penderita juga mengeluhkan kedua kaki bengkak tidak di sertai tekanan darah tinggi. pemeriksaan USG rutin dan hasilnya janin dalam keadaan baik,letak lintang dan jenis kelamin laki-laki.. Status present dalam batas normal. Status obstetrikus pada pemeriksaan luar: Leopold I : tidak teraba bokong maupun kepala TFU:33 cm, Leopold II : teraba kepala (kanan) & bokong (kiri), Leopold III : Teraba punggung, Leopold IV : (-), DJJ: 149 x/menit, reguler, His/10mnt: tidak ada. Pada pemeriksaan dalam : Inspeksi: labia mayora, labia minora, vulva , vesika urinaria tampak tenang. tampak lendir dan darah, tidak terdapat tanda-tanda radang, tidak tampak bengkak, dan tidak terdapat abses dan masa. Varises (-) pembesaran kelenjar bartolini (-). Vagina Touche: portio tebal dan lunak, pembukaan 1-2 cm, latak portio di tengah, ketuban, sarung tangan lendir darah (+) 1.5 USUL PEMERIKSAAN

- 1.6 DIAGNOSIS KERJAG2P1A0H1 Gravida 37 minggu janin hidup tunggal dengan letak lintang dan KPD.1.7 RENCANA PENGELOLAANPre OP:

Persiapan pro SC 21.00 WIB Infus RL 20tpm Inj.dexametason 2 amp (iv) Inj. ceftriaxone 2gr (iv) Observasi DJJ, TNRSPost OP:

Inj Ceftriaxone 1gr 3x1 (iv)

Inj Gentamicin 1 amp 3x1 (iv)

inj Tamadol 1 amp 3x1 (iv)

Gastrul tab Ciprofloxacim tablet 3x1 Metronidazole tablet 3x1 Asam Mefenamad 3 x 1 tab Etabion tablet 1 x 1 Gentamicin salf 1.8 PROGNOSIS

Quo ad vitam

: ad bonam

Quo ad functionam: ad bonam1.9 Riwayat Singkat Perawatan di Rawat Inap:2 November 2014

Pukul 17.40Ruang Observasi

Sebelum OperasiS : Perut mules (-), keluar lendir (+), keluar darah (+), nyeri ulu hati (-), pusing (-), keluar air-air ( - ),mual (-), muntah (-),pandangan kabur (-)O : Keadaan Umum: Baik, Kesadaran: CMTD : 120/80 mmHg, N :84 x/i, R:18 x/i, T :36 OC, DJJ :153 x/iKepala:

Mata: conjunctiva anemis: (-), sclera ikterik: (-), palpebral edem (-)Leher: pembesaran KGB (-), trakea normal, JVP normal.Thorak: Dalam Batas NormalAbdomen:

Inspeksi : buncit (+) pada kehamilan, terdapat bekas operasi (+)Auskultasi : BU (+) normal

Palpasi : supel (+)pembesaran hepar (-), lien (-), nyeri epigastrium (-)

Perkusi : timpani di seluruh lapang perut

Ekstremitas: Akral hangat (+), CRT 5 gr / 24 jamatau kualitatif 3+ / 4+, Oliguria 500 ml / 24 jam, peningkatan kadar enzim hati dan / atau ikterus, nyeri kepala frontal atau gangguan penglihatan, nyeri epigastrium, edema paru atau sianosis. Pada pasien ini sesuai gambaran preeklamsi berat hasil pemeriksaan di dapat tekanan darah 190/100 di sertai dengan odem extremitas kaki kanan dan kiri dan pemeriksaan laboraturium di dapat protein urine positif .

Kenapa pada pasien ini dilakukan tindakan sectio cessaria ?

a.Pengertian Persalinan Sectio caesaria

Persalinan sectio caesaria adalah proses melahirkan janin melalui insisi pada dinding abdomen (laparatomi)dan dinding uterus (histerektomi).(William, 2001) Istilah sectio caesaria berasal dari perkataan Latin caedera yang artinya memotong. Pengertian ini semula dijumpai dalam Roman Law (Lex Regia) dan Emperors Law (Lex Caesarea) yaitu undang undang yang menghendaki supaya janin dalam kandungan ibu ibu yang meninggal harus dikeluarkan dari dalam rahim. (Rustam,2003).

b.Indikasi Sectio caesaria

Menurut Rustam Mochtar, sectio caesaria dilakukan bila ada indikasi sebagai berikut :

a. Plasenta previa

b. Panggul sempit

c. Disproporsi sefalo pelvik yaitu ketidak seimbangan antara ukuran kepala dan panggul.

d. Ruptura uteri mengancam

e. Partus lama

f. Partus tak maju

g. Distosia serviks

h. Malprestasi janin yang terdiri dari :

1. Letak lintang

Greenhill dan Eastman sama-sama sependapat ;

1) Bila ada kesempitan panggul, maka sectio caesaria adalah cara yang terbaik dalam segala letak lintang dengan janin hidup dan besar biasa.

2) Semua primigravida dengan letak lintang harus ditolong dengan sectio caesaria, walaupun tidak ada perkiraan panggul sempit.

3) Multipara dengan letak lintang dapat lebih dulu ditolong dengan cara-cara lain.

2. Letak bokong

Sectio caesaria dianjurkan pada letak bokong bila ada ; panggul sempit, primigravida, janin besar dan berharga.

3. Presentase dahi dan muka, bila reposisi dan cara-cara lain tidak berhasil.

4. Presentase rangkap, bila reposisi tidak berhasil.

5. Gemelli.

Dianjurkan bila : janin pertama letak lintang atau presentase bahu, bila terjadi interlok, distosia oleh karena tumor dan gawat janin. Whalleym menjelaskan, operasi dengan tindakan sectio caesaria kadang diketahui menjelang dimulainya persalinan. Dia menjelaskan , alasan dilakukan sectio caesaria adalah karena hal hal sebagai berikut :

a. Ada masalah dengan plasenta.

1. Bila plasenta menutupi leher rahim (placenta previa), plasenta akan keluar sebelum bayi. Jadi kelahiran yang aman lewat vagina tidak memungkinkan.

2. Bila plasenta terpisah dari rahim (placenta abruption), bayi akan kekurangan oksigen. Operasi dengan tindakan sectio caesaria mungkin perlu dilakukan.

b. Ibu mengalami masalah medis yang membuat kelahiran normal tidak aman.

1. Bila ibu mengidap penyakit jantung, stres persalinan bisa memberatkan kondisi si ibu.

2. Bila ibu terinfeksi penyakit herpes kelamin aktif, bayi dapat terjangkit infeksi bila dilahirkan secara normal lewat vagina.

c. Sibayi menderita cacat lahir yang akan memburuk lewat kelahiran normal.

d. Persalinan aktif berjalan sangat lambat dan tidak mengalami kemajuan.

Ini berarti leher rahim belum membuka dengan baik atau bayi belum turun melalui panggul atau jalan lahir. Karena persalinan awal (pembukaan 0 4 cm) biasanya lambat, hal ini baru diangap bermasalah bila persalinan terus melambat setelah pembukaan 5 cm.

e. Bayi berada pada posisi buruk bagi persalinan normal via vagina.

1. Bila bokong atau kaki bayi yang keluar lebih dulu (sungsang), kemungkinan persalinan normal akan bermasalah. Hanya 3 4 bayi yang berhasil keluar dari setiap 100 kasus bayi sungsang.

2. Bila posisi bayi menyamping atau wajah bayi muncul lebih dulu ( bukannya puncak kepala atau ubun ubun yang duluan), persalinan via vagina tidak aman. Namun posisi posisi ini jarang terjadi.

3. Kadang kala , bisa saja kepala bayi sudah berada diposisi yang baik (puncak kepala berada dibawah ), tetapi rupanya kepala bayi menghadap kearah yang salah atau miring kesalah satu sisi. Posisi ini akan membuat bayi lebih sulit menuruni jalan lahir.

f. Bayi tidak turun ke panggul.

Hal ini tidak selalu berarti kepala bayi terlalu besar atau badan bayi terlalu berat. Hal ini kerap kali berarti kepala bayi miring sedemikian rupa sehingga tidak pas masuk melalui panggul ibu.

g. Bayi mengalami kesulitan mengatasi stress persalinan ( fetal distress).

Perubahan perubahan tertentu pada detak jantung bayi selama persalinan dapat memperlihatkan bahwa bayi kemungkinan tidak mendapat cukup oksigen.

h. Tali pusat turun melalui leher rahim sebelum si bayi (prolapsed cord).

Ketika tali pusat turun lebih dulu, kontraksi persalinan akan menekan bayi ke tali pusat. Akibatnya bayi kekurangan oksigen selama kontraksi. Hal ini jarang terjadi ketika kepala bayi berada dibawah, menekan leher rahim.

i. Ibu pernah operasi sectio caesaria sebelumnya.

Kadang kadang seorang dokter menyarankan persalinan caesar berulang. Namun banyak ibu ibu yang tidak ingin dibedah caesar lagi bila tidak diperlukan. Merawat bayi dan anak yang lebih besar akan lebih sulit dilakukan setelah pembedahan. Kelahiran yang aman lewat vagina dapat dicapai setelah sang ibu menjalani bedah caesar pada persalinan sebelumnya. Hal ini disebut persalinan normal setelah bedah caesar (vaginal birth after cesarean / VBAC).

Tindakan sectio caesarria ini sangat benar dilakukan karena mengingat salah satu indikasinya. Pada pasien ini sudah dilakukan pengobatan secara konserfatif tetapi tidak ada tanda-tanda perbaikan sehingga persalinannya wajib dengan operasi sectio mengingat persalinan pervaginam tidak mungkin dilakukan.Febris di atas 38oC, Nyeri abdomen, nyeri tekan uterus

Ibu takikardia (>100 denyut per menit)

Fetal takikardia (>160 denyut per menit)

Cairan amnion berwarna keruh atau hijau dan berbau

Leukositosis pada pemeriksaan darah tepi (>15000-20000/mm3)

Pemeriksaan penunjang lain : leukosit esterase (+) (hasil degradasi leukosit, normal negatif), pemeriksaan Gram, kultur darah.