5. BAB III panum
description
Transcript of 5. BAB III panum
Laporan Kasus
10
BAB III
LAPORAN KASUS
I.IDENTITAS
A.Identitas Penderita
Nama
: By. Ny. S
Jenis Kelamin
: Perempuan
Tempat & tanggal Lahir: Banjarmasin, 4 Februari 2015
Umur
: 0 hari
B.Identitas Orangtua
Ayah
Ibu
Nama
: Tn. Mulyadi
Nama
: Ny. Saniah
Umur
: 30 tahun
Umur
: 23 tahun
Pendidikan: SMP
Pendidikan: SMP
Pekerjaan: Pegawai bengkelPekerjaan: Ibu Rumah Tangga
Alamat : kelayanII.ANAMNESIS
Alloanamnesis dengan ibu penderita, tanggal 18 Februari 2015 pukul 14.30 WITA.
a. Keluhan Utama
Asfiksia + hipotermib.Riwayat Penyakit Sekarang
Bayi baru lahir usia kehamilan 38-39 minggu, lahir spontan belakang kepala, bayi lahir tidak segera menangis, kulit kebiruan, gerakan sedikit, dengan berat lahir 3750 gram, panjang badan lahir 58 cm, suhu lahir 33C, anus (+). Bayi kemudian diresusitasi dan mulai merintih. Bayi lahir dengan ibu preeklampsia berat dan faktor risiko infeksi mayor ketuban pecah dini > 24 jam. c. Riwayat Penyakit Keluarga
Hipertensi (-), asma (-), diabetes mellitus (-) 3.PEMERIKSAAN FISIK
a.Tanggal : 18 Februari 2015b.Umur: 14 hari
c. Berat badan: 3700 gram
Panjang badan: 58 cm
c.Tanda vital
Kesadaran: Compos mentis
Denyut jantung: 132x/menit
Suhu: 36,7C
Respirasi: 48 kali/menit
SaO2: 99% tanpa O2d.Kulit : kemerahan, tidak ada ikterik, tidak tampak sianosis (-)e.Kepala/leher
Kepala:Bentuk kepala mesosefal, alopesia (-), scar (-).
Rambut:Distribusi rambut tipis dan lurus, dengan warna hitam. Alis mata dan bulu mata hitam dan tidak mudah dicabut.
Mata:konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, produksi air mata normal, sekret tidak ada. Telinga:Pinna terbentuk sempurna, rekoil cepat kembali.
Hidung:Hidung berbentuk normal, simetris, sekret berlebih tidak ada, tidak tampak pernapasan cuping hidung.
Mulut:tidak tampak sianosis.
f.Leher:pembesaran KGB tidak ada, torticolis tidak ada. g.Toraks:
Ins: bentuk simetris, retraksi tidak ada
Pal: FV D=S, krepitasi pada klavikula kiri.
Per: sonor all regio pulmo
Auskultasi: vesikuler all regio, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
h. Payudara: areola menonjol berdiameter 2 mm.i. Jantung:
S1 > S2 tunggal, bising jantung (-). j.Abdomen:
Ins
: datar, ulkus (-), scar (-)
Aus: BU= (+) N
Perkusi: timpani
Palpasi: hepar, lien, dan massa tidak terabakEkstremitas
Range of motion: terbatas pada bahu kiri, ekstremitas lain dalam batas normal, deformitas(-), parese (-), akral dingin (-)l.Genitalia:Jenis kelamin perempuan, labia mayora mentupi labia minora, rambut pubis (-). m. Neurologi: Rx pupil: (+/+)
Meningeal sign: -
Refleks Fisio:
Refleks Pato: Hoffmann/Tromnar (-/-) (-/-)
Babinsky (+/+)
n.Anus:Positif, tidak ada fissura5.RESUME
Nama
: By. Ny. S
Jenis Kelamin
: Perempuan
Tempat & tanggal Lahir
: Banjarmasin, 4 Februari 2015
Umur
: 14 hariKeluhan Utama
: Bayi baru lahirUraian
:
Bayi baru lahir cukup bulan, sesuai masa kehamilan, lahir spontan belakang kepala, bayi lahir tidak segera menangis, kulit sianosis, gerakan sedikit, dengan berat lahir 3750 gram, panjang badan lahir 58 cm, suhu lahir 33C, anus (+). Bayi kemudian diresusitasi dan mulai merintih. Bayi lahir dengan ibu preeklampsia berat dan faktor risiko infeksi mayor ketuban pecah dini > 24 jam.Pemeriksaan Fisik :
Denyut jantung: 132 kali/menit Suhu: 36,7 C
Respirasi: 48 kali/menit
Berat Badan: 3700 gram
Panjang Badan: 58 cm
Kulit: NormalKepala: Normal
Rambut: Normal
Mata: Normal
Hidung
: Normal
Telinga
: Normal
Mulut
: Normal
Leher
: Normal
Toraks: teraba krepitasi pada klavikula kiri
Abdomen: Normal
Ekstremitas
: range of motion tangan kiri terbatas
Susunan saraf: Normal
Genitalia: Normal
Anus
: Normal6.DIAGNOSA
Infeksi neonatus + fraktur tertutup 1/3 medial klavikula sinistra7.PENATALAKSANAAN AWAL 4 FEBRUARI 2015I. Jaga suhu 36,5-37,5CII. O2 (-), OGT (-)
III. ASI on demand
IV. Inj. Vit K 1 mg
Gentamicin zalf OD/OS
V. Monitoring KU, TV, CRT
VI. Rawat tali pusat
8.USUL DAN SARAN
i. Cek Darah Rutin pre pengobatanii. Cek Darah rutin pasca pengobataniii. Cek darah lengkap, CRP9.PROGNOSIS
Quo ad vitam
: ad vitam
Quo ad functionam: ad vitam
Quo ad sanationam: ad vitam10. FOLLOW UPa. Follow up Tanggal 14-17 September 2014Tanggal 5-2-2015
S) Menangis kuat (+), gerak aktif (+)
o) HR= 142x/menit, RR= 38x/menit, T= 36,30 C, CRT= 20
kulit= kemerahan, ikterik (-), pucat (-),
mata= konj.anemis (-/-), s.ikterik (-/-)
hidung= PCH (-)
mulut= sianosis (-)
Thorax = simetris, retraksi (-), Rh (-/-), Wh(-/-)
Jantung= S1 > S2 tunggal, BJ (-)
Abdomen= cembung, BU (+), H/L/M teraba
Ektrimitas = Akral hangat + +
+ +
A)BCB,SMK, BBLC, Spt.BK, Neonatal.Inf ampicilin Hr 2
P) I. Rawat box
II. O2 (-)
III. ASI ad libitum on demand
IV.
V. Mo: KU, TV, CRT
VI. Rawat tali pusat, imunisasi
Tanggal 6.2.2015
S) Menangis kuat (+), gerak aktif (+)
O) HR=140x/menit, RR= 38x/menit, T= 36,90 C, CRT= 20 Kulit= kemerahan
Mata= konj.pucat -/-, s.ikterik -/-
Mulut = sianosis (-)
Thorax= simetris, retraksi, Rh (-/-), Wh (-/-)
Abdomen= cembung, H/L/M teraba, BU (+)
Ekstrimitas = Akral hangat + +
+ +
A)BCB,SMK,BBLC,Spt.BK
P) I. Rawat box
II. O2 (-)
III. Neoplant (+)
IV. Inj.Ampi 2x185mg
Genta 18,5 mg/36jam
V. Mo, KU, TV, CRT
VI.
Tanggal 7.2.2015
S) Menangis kuat (+), gerak aktif (+)
O) HR=138x/menit, RR= 36x/menit, T= 36,50 C, CRT= 20 Kulit= kemerahan
Kepala= normosefal
Mata= konj.pucat -/-, s.ikterik -/-
Hidung= PCH (-)
Mulut = sianosis (-)
Thorax= simetris, retraksi, Rh (-/-), Wh (-/-)
Abdomen= cembung, supel, H/L/M teraba, BU (+)
Ekstrimitas = Akral hangat + +
+ +
A)BCB,SMK,BBLC,Spt.BK, neonatal infction
P) I. Rawat box
II. O2 (-)
III. Neoplant (+)
IV. Inj.Ampi 2x185mg
Genta 18,5 mg/36jam
V. Mo, KU, TV, CRT
VI.
Tanggal 8.2.2015
S) Menangis kuat (+), gerak aktif (+)
O) HR=139x/menit, RR= 46x/menit, T= 36,90 C, SpO2= 97% Kulit= kemerahan
Kepala= normosefal
Mata= konj.pucat -/-, s.ikterik -/-
Hidung= PCH (-)
Mulut = sianosis (-)
Thorax= simetris, retraksi, Rh (-/-), Wh (-/-)
Abdomen= cembung, supel, H/L/M teraba, BU (+)
Ekstrimitas = Akral hangat + +
+ +
A)BCB,SMK,BBLC,Spt.BK, neonatal infection
P) I. Rawat incubator
II. O2 (-)
III. Neoplant (+)
IV. Inj.Ampi 2x185mg
Genta 18,5 mg/36jam
V. Mo, KU, TV, CRT
VI.
Tanggal 9.2.2015
S) Menangis kuat (+), gerak aktif (+)
O) HR=179x/menit, RR= 44x/menit, T= 37,70 C
Kulit= kemerahan
Kepala= normosefal
Mata= konj.pucat -/-, s.ikterik -/-
Hidung= PCH (-)
Mulut = sianosis (-)
Thorax= simetris, retraksi, Rh (-/-), Wh (-/-)
Abdomen= cembung, supel, H/L/M teraba, BU (+)
Ekstrimitas = Akral hangat + +
+ +
A)BCB,SMK,BBLC,Spt.BK, neonatal infection
P) I. Rawat incubator
II. O2 CPAP 4cmH2O FIO2 = 23% III. Puasa
IV. Inj.Ampi 2x185mg
Genta 18,5 mg/36jam
Sibital 2x6 mg
V. Mo, KU, TV, CRT
VI. Fototherapy
Tanggal 10.2.2015
S) Menangis kuat (+), gerak aktif (+)
O) HR=137x/menit, RR= 67x/menit, T= 36,40 C
Kulit= kemerahan
Kepala= normosefal
Mata= konj.pucat -/-, s.ikterik -/-
Hidung= PCH (-)
Mulut = sianosis (-)
Thorax= simetris, retraksi, Rh (-/-), Wh (-/-)
Abdomen= cembung, supel, H/L/M teraba, BU (+)
Ekstrimitas = Akral dingin
A)BCB,SMK,BBLC,Spt.BK, neonatal infection
P) I. Rawat incubator
II. O2 CPAP 4cmH2O FIO2 = 18% III.
IV. Inj.Ampi 2x185mg
Genta 18,5 mg/36jam
Sibital 2x4 mg
V. Mo, KU, TV, CRT
.
Tanggal 11.2.2015
S) Menangis kuat (+), gerak aktif (+)
O) HR=134x/menit, RR= 81x/menit, T= 26,50 C, SpO2 = 99%Kulit= kemerahan
Kepala= normosefal
Mata= konj.pucat -/-, s.ikterik -/- (mata tertutup)
Hidung= PCH (-)
Mulut = sianosis (-)
Thorax= simetris, retraksi, Rh (-/-), Wh (-/-)
Abdomen= cembung, supel, H/L/M teraba, BU (+)
Ekstrimitas = Akral dingin
A)BCB,SMK,BBLC,Spt.BK, neonatal infection
P) I. Rawat incubator
II. O2 (-) III. puasa (+), OGT (+)
Inf.D10. combo 16,9 cc/jam Af.3,5gr : 10,7cc/jam
IV. Inj.Ampi 2x185mg
Genta 18,5 mg/36jam
Sibital 2x4 mg
V. Mo, KU, TV, CRT
Tanggal 12.2.2015
S) Menangis kuat (+), gerak aktif (+)
O) HR=105x/menit, RR= 37x/menit, T= 370 C, SpO2 = Kulit= kemerahan
Kepala= normosefal
Mata= konj.pucat -/-, s.ikterik -/- (mata tertutup)
Hidung= PCH (-)
Mulut = sianosis (-)
Thorax= simetris, retraksi, Rh (-/-), Wh (-/-)
Abdomen= cembung, supel, H/L/M teraba, BU (+)
Ekstrimitas = Akral dingin
A)BCB,SMK,BBLC,Spt.BK, neonatal infection
P) I. Rawat incubator
II. O2 (kp) III. puasa (+), OGT (+)
Inf.Dioy. combo 16,9
Af.3,5gr : 10,7cc/jam
IV. Inj.Ampi 2x185mg
Genta 18,5 mg/36jam
Sibital 2x4 mg
Vit.K 1x1 mg
OMZ 1x 2,5mg
Tanggal 13.2.2015
S) Menangis kuat (+), gerak aktif (+)
O) HR=128x/menit, RR= 36x/menit, T= 36,70 CKulit= kemerahan
Kepala= normosefal
Mata= konj.pucat -/-, s.ikterik -/- (mata tertutup)
Hidung= PCH (-)
Mulut = sianosis (-)
Thorax= simetris, retraksi, Rh (-/-), Wh (-/-)
Abdomen= cembung, supel, H/L/M teraba, BU (+)
Ekstrimitas = Akral dingin
A)BCB,SMK,BBLC,Spt.BK, neonatal infection + susp. Fraktur klavikulaP) I. Rawat incubator
II. O2 (-) III. Diet 30cc//kgBB : 8x14cc
IV. Inj.Ampi 2x185mg
Genta 8mg/hari
Sibital 2x4 mg
Vik.K 1mg/minggu
V. Mo, KU, TV, CRT
Tanggal 14.2.2015
S) Menangis kuat (+), gerak aktif (+)
O) HR=128x/menit, RR= 36x/menit, T= 36,70 CKulit= kemerahan
Kepala= normosefal
Mata= konj.pucat -/-, s.ikterik -/- (mata tertutup)
Hidung= PCH (-)
Mulut = sianosis (-)
Thorax= simetris, retraksi, Rh (-/-), Wh (-/-)
Abdomen= cembung, supel, H/L/M teraba, BU (+)
Ekstrimitas = Akral dingin
A)BCB,SMK,BBLC,Spt.BK, neonatal infection + susp. Fraktur klavikulaP) I. Rawat incubator
II. O2 (-) III. Diet 30cc//kgBB : 8x14cc
IV. Inj.Ampi 2x185mg
Genta 8mg/hari
Vik.K 1mg/minggu
V. Mo, KU, TV, CRT
VI. co. orthopedi
Foto thoraks
Tanggal 15.2.2015
S) Menangis kuat (+), gerak aktif (+)
O) HR=128x/menit, RR= 36x/menit, T= 36,70 CKulit= kemerahan
Kepala= normosefal
Mata= konj.pucat -/-, s.ikterik -/- (mata tertutup)
Hidung= PCH (-)
Mulut = sianosis (-)
Thorax= simetris, retraksi, Rh (-/-), Wh (-/-)
Abdomen= cembung, supel, H/L/M teraba, BU (+)
Ekstrimitas = Akral dingin
A)BCB,SMK,BBLC,Spt.BK, neonatal infection + susp. Fraktur klavikulaP) I. Rawat incubator
II. O2 (-) III. Diet 30cc//kgBB : 8x14cc
IV. Inj.Ampi 2x185mg
Genta 8mg/hari
Vik.K 1mg/minggu
V. Mo, KU, TV, CRT
VI. Co. orthopedi
Tanggal 16.2.2015
S) Menangis kuat (+), gerak aktif (+)
O) HR=128x/menit, RR= 36x/menit, T= 36,70 CKulit= kemerahan
Kepala= normosefal
Mata= konj.pucat -/-, s.ikterik -/- (mata tertutup)
Hidung= PCH (-)
Mulut = sianosis (-)
Thorax= simetris, retraksi, Rh (-/-), Wh (-/-)
Abdomen= cembung, supel, H/L/M teraba, BU (+)
Ekstrimitas = Akral dingin
A)BCB,SMK,BBLC,Spt.BK, neonatal infection + susp. Fraktur klavikulaP) I. Rawat incubator
II. O2 (-) III. Diet 30cc//kgBB : 8x14cc
IV. Inj.Ampi 2x185mg
Genta 8mg/hari
Vik.K 1mg/minggu
V. Mo, KU, TV, CRT
VI. Co. orthopediTanggal 17.2.2015
S) Menangis kuat (+), gerak aktif (+)
O) HR=128x/menit, RR= 36x/menit, T= 36,70 CKulit= kemerahan
Kepala= normosefal
Mata= konj.pucat -/-, s.ikterik -/- (mata tertutup)
Hidung= PCH (-)
Mulut = sianosis (-)
Thorax= simetris, retraksi, Rh (-/-), Wh (-/-)
Abdomen= cembung, supel, H/L/M teraba, BU (+)
Ekstrimitas = Akral dingin
A)BCB,SMK,BBLC,Spt.BK, neonatal infection + susp. Fraktur klavikulaP) I. Rawat incubator
II. O2 (-) III. Diet 30cc//kgBB : 8x14cc
IV. Inj.Ampi 2x185mg
Genta 8mg/hari
Vik.K 1mg/minggu
V. Mo, KU, TV, CRT
VI. Co. orthopedi sudah di jawab
Tanggal 18.2.2015
S) Menangis kuat (+), gerak aktif (+)
O) HR=128x/menit, RR= 36x/menit, T= 36,70 CKulit= kemerahan
Kepala= normosefal
Mata= konj.pucat -/-, s.ikterik -/- (mata tertutup)
Hidung= PCH (-)
Mulut = sianosis (-)
Thorax= simetris, retraksi, Rh (-/-), Wh (-/-)
Abdomen= cembung, supel, H/L/M teraba, BU (+)
Ekstrimitas = Akral dingin
A)BCB,SMK,BBLC,Spt.BK, neonatal infection + fraktur tertutup 1/3 medial klavikula sinistra
P) I. Rawat incubator
II. O2 (-) III. Diet 30cc//kgBB : 8x14cc
IV. Inj.Ampi 2x185mg
Genta 8mg/hari
Vik.K 1mg/minggu
V. Mo, KU, TV, CRT
VI. Bayi jangan miring ke kiri
Tanggal 19.2.2015
S) Menangis kuat (+), gerak aktif (+)
O) HR=128x/menit, RR= 36x/menit, T= 36,70 CKulit= kemerahan
Kepala= normosefal
Mata= konj.pucat -/-, s.ikterik -/- (mata tertutup)
Hidung= PCH (-)
Mulut = sianosis (-)
Thorax= simetris, retraksi, Rh (-/-), Wh (-/-)
Abdomen= cembung, supel, H/L/M teraba, BU (+)
Ekstrimitas = Akral dingin
A)BCB,SMK,BBLC,Spt.BK, neonatal infection + fraktur tertutup 1/3 medial klavikula sinistra
P) I. Rawat incubator
II. O2 (-) III. Diet 30cc//kgBB : 8x14cc
IV. Inj.Ampi 2x185mg
Genta 8mg/hari
Vik.K 1mg/minggu
V. Mo, KU, TV, CRT
VI. Bayi jangan miring ke kiri
b. Perkembangan hematologi pasien
PemeriksaanNilai RujukanSatuanHasil
4/2/15Hasil
6/2/15Hasil
7/2/14
HEMATOLOGI
Hemoglobin12.0 16,00g/dL15.918.416.5
Lekosit4,000 10,500rb/L14.719.817.0
Eritrosit3.90 5.50Juta/L4.224.804.41
Hematokrit37 47Vol%45.751.346.9
Trombosit150 450ribu/L361373328
RDW-CV11.5 14.7%16.116.116.8
MCV.MCH.MCHC
MCV80.0 97.0Fl108.4106.9106.4
MCH27.0 32.0Pg37.638.337.4
MCHC32.0 38.0%34.735.835.1
HITUNG JENIS
Gran%50,0-70,0%54.263.164.1
Limfosit %25,0-40,0%34.224.323.1
MID%4,0-11%11.612.612.8
Gran#2,50-7,00ribu/ul8.0012.5010.90
Limfosit#1.25-4.00ribu/ul5.01.253.9
MID#ribu/ul1.72.5
Gula Darah Sewaktu