PERDARAHAN INTRAKRANIAL(Devi Ratna Pratiwi, Anita A. J Asmal)

A. PENDAHULUANDilaporkan angka berbeda-beda tentang insidensi PIN. Holt menemukan pada otopsi bayi-bayi lahir mati dan yang meninggal dalam 2 minggu pertama, 30% PI. Menurut Saxena 13,1% kematian perinatal oleh PI. Angka kematian PI pada bayi prematur 5x lebih tinggi daripada bayi cukup bulan. Perdarahan intrakranial pada neonatus (PIN) tidak jarang dijumpai. PIN mempunyai arti penting karena dapat menyebabkan kematian atau cacat jasmani dan mental. Perdarahan Intrakrania ialah perdarahan dalam rongga kranium dan isinya pada bayi sejak lahir sampai umur 4 minggu. Sebabnya Perdarahan Intrakranial banyak. Sering Perdarahan Intrakranial tak dikenal/dipikirkan karena gejala-gejalanya tidak khas. Perdarahan Intrakranial meliputiPerdarahan epidural,Perdarahan subdural,Perdarahan subaraknoid, Perdarahan intraserebral/parenkim dan intraventrikuler. Penatalaksanaan dan penanggulangan Perdarahan Intrakranial Neontus masih kurang memuaskan. Untuk menurunkan angka kejadian perdarahan intrakranial neonatus, usaha yang lebih penting ialah profilaksis seperti perawatan prenatal, pertolongan persalinan dan perawatan postnatal yang sebaik-baiknya. Pada umumnya prognosis perdarahan intrakranial neonatus tidak terlalu menggembirakan.12Perdarahan intrakranial pada bayi merupakan jenis perdarahan yang paling sering dihubungkan dengan hemorhagic disease of the newborn (HDN) onset lambat. Hampir 2/3 bayi dengan HDN onset lambat datang dengan perdarahan intrakranial.12 HDN onset lambat adalah perdarahan pada bayi yang muncul pada usia lebih dari tujuh hari, biasanya terjadi pada usia 2-8 minggu tetapi dapat terjadi kapan saja pada tahun pertama kehidupan.17HDN menunjukkan defisiensi vita-min K yang menyebabkan rendahnya kadar faktor pembekuan darah yang tergantung pada vitamin K seperti faktor II, VII, IX, X. Pemberian ASI eksklusif tanpa suplemen atau injeksi vitamin K segera setelah lahir tampaknya merupakan faktor penyebab terjadinya HDN onset lambat.18 Pemberian profilaksis vitamin K setelah lahir menurunkan angka kesakitan dan kematian bayi HDN onset lambat.12,19

B. ANATOMIMeningea terdiri daripada tiga lapisan membran penghubung yang memproteksi Otak dan Medulla Spinalis. Dura Mater adalah membran yang paling superfisial dan tebal. Dura Matermeliputi Falx Serebri, Tentorium Serebelli dan Falx Serebelli. Dura Mater membantu memfiksasi otak di dalam tulang kepala. Membran Meningea seterusnya adalah sangat tipis yang dinamakan Arachnoid Mater. Ruang antara membran ini dengan Dura Mater dinamakan ruang Subdural dan mempunyai sangat sedikit cairan serosa. Lapisan Meningea yang ketiga adalah Pia mater yang melapisi permukaan otak. Antara Arachnoid Mater dan Pia Mater mempunyai ruang Subarachnoid di mana terdapat banyak pembuluh darah dan dipenuhi dengan cairan Serebrospinal20.

Gambar 1: membran meningea pada permukaan otak.

Gambar 2: Lapisan Carpalia dan Otak

Walaupun berat otak adalah 2% daripada jumlah total berat badan namun otak menerima 15 hingga 20% darah yang dipompa oleh jantung. Darah tiba di otak melalui Arteri Carotis Interna dan Arteri Vertebralis. Arteri Vertebralis bergabung membentuk Arteri Basilaris yang berada pada ventral batang otak. Arteri Basilaris dan Arteri Carotis Interna membentuk Sirkulus Willisi. Cabang-cabang dari Sirkulus Willisi dan dari Arteri Basilaris mensuplai darah ke otak20.Kortex Serebri pada otak kiri dan kanan disuplai dengan darah oleh tiga cabang arteri dari Sirkulus Willisi yaitu; Arteri Serebri Anterior, Arteri Serebri Media dan Arteri Serebri Posterior. Arteri Serebri Media mensuplai darah pada permukaan lateral otak. Arteri Serebri Anterior mensuplai darah pada bagian medial Lobus Parietalis dan Frontalis. Arteri Serebri Posterior mensuplai darahpada Lobus Occipital dan permukaan Medial Lobus Temporal. Arteri Serebri dan cabangnya terletakdalam Ruang Subarachnoid. Cabang arteri meninggalkan Ruang Subarachnoid dan memasuki Pia Mater. Cabang pre kapiler meninggalkan Pia Mater dan memasuki otak. Arteri di dalam otakmembentuk kapiler20.

Gambar 3: arteri-arteri intrakranial.C. DEFINISIPerdarahan intracranial mengacu pada perdarahan yang terjadi didalam kepala atau tengkorak namun belum tentu didalam otak (intraserebral).12Perdarahan Intrakrania ialah perdarahan dalam rongga kranium dan isinya pada bayi sejak lahir sampai umur 4 minggu. Sebabnya Perdarahan Intrakranial banyak. Sering Perdarahan Intrakranial tak dikenal/dipikirkan karena gejala-gejalanya tidak khas.17Perdarahan intrakranial adalah perdarahan yang tiba-tiba dalam jaringan otak merupakan bentuk yang menghancurkan pada stroke hemmorage dan dapat terjadi pada semua umur dan juga akibat trauma kepala seperti kapitis, tumor otak,dll.Jadi perdarahan intrakranial adalah perdarahan dalam rongga kranium dan isinya pada bayi sejak lahir sampai umur 4 minggu. Sebabnya Perdarahan Intrakranial banyak. Sering Perdarahan Intrakranial tak dikenal/dipikirkan karena gejala-gejalanya tidak khasD. ETIOLOGIPenyebab utama dari perdarahan intrkranial adalah trauma. Faktro predisposisi yang dapat meningkatkan kejadian perdarahan intracranial diantaranya;1. Bayi premature. Bayi premature akan lebih sensitif terhadap trauma.2. Ekstraksi pada bokong. Dimana persalinan dengan kejadian after-coming head mendapatkan penanganan yang menyebabkan terjadinya persalinan dengan singkat atau penuh dengan intervensi.3. Partus presipitatus, dimana terdapat kompresi yang tiba-tiba terhadap kepala bayi.4. Persalinan sulit atau persalinan lama dimana terjadi molase yang begitu kuat pada kepala.5. Persalinan dengan alat. 6. Terdapat disproporsi cepalopelvik7. Presentasi abnormal8. Kekerasan terhadap bayiBayi yang premature dan persalinan lama menunjukan insiden perdarahan intracranial lebih sering terjadi. E. PATOGENESISPada trauma kelahiran, perdarahan terjadi oleh kerusakan/ robekan pembuluh- pembuluh darah intrakranial secara langsung. Pada perdarahan yang bukan karena trauma kelahiran,faktor dasar ialah prematuritas; pada bayi-bayi tersebut, pembuluh darah otak masih embrional dengan dinding tipis, jaringan penunjang sangat kurang dan pada beberapa tempat tertentu jalannya berkelok-kelok, kadang-kadang membentuk huruf U. Sehingga mudah sekali terjadi kerusakan bila ada faktor- faktor pencetus (hipoksia/iskemia). Keadaan ini terutama terjadi pada perdarahan intraventrikuler/periventrikuler. Perdarahan epidural/ ekstradural terjadi oleh robekan arteri atau vena meningika media antara tulang tengkorak dan duramater. Keadaan ini jarang ditemukan pada neonatus. Tetapi perdarahan subdural merupakan jenis PIN yang banyak dijumpai pada BCB. Di sini perdarahan terjadi akibat pecahnya vena-vena kortikal yang menghubungkan rongga subdural dengan sinus-sinus pada duramater. Perdarahan subdural lebih sering pada Bayi Cukup Bulan daripada Bayi Kurang Bulan sebab pada Bayi Kurang Bulan vena-vena superfisial belum berkembang baik dan mulase tulang tengkorak sangat jarang terjadi. Perdarahan dapat berlangsung perlahan-lahan dan membentuk hematoma subdural.Pada robekan tentorium serebeli atau vena galena dapat terjadi hematoma retroserebeler. Gejala-gejala dapat timbul segera dapat sampai berminggu-minggu, memberikan gejala - gejala kenaikan tekanan intrakranial. Dengan kemajuan dalam bidang obstetri, insidensi perdarahan subdural sudah sangat menurun. Pada perdarahan subaraknoid, perdarahan terjadi di rongga subaraknoid yang biasanya ditemukan pada persalinan sulit. Adanya perdarahan subaraknoid dapat dibuktikan dengan fungsi likuor. Pada perdarahan intraserebral/intraserebeler, perdarahan terjadi dalam parenkim otak, jarang pada neonatus karena hanya terdapat pada trauma kepala yang sangat hebat (kecelakaan) Perdarahan intraventrikuler dalam kepustakaan ada yang gabungkan bersama perdarahan intraserebral yang disebut perdarahan periventrikuler. Dari semua jenis Perdarahan Intrakranial Neonatus, perdarahan periventrikuler memegang peranan penting, karena frekuensi dan mortalitasnya tinggi pada bayi prematur. Sekitar 7590% perdarahan peri ventrikuler berasal dari jaringan subependimal germinal matriks/jaringan embrional di sekitar ventrikel lateral. Pada perdarahan intraventrikuler, yang berperanan penting ialah hipoksia yang menyebabkan vasodilatasi pembuluh darah otak dan kongesti vena. Bertambahnya aliran darah ini, meninggikan tekanan pembuluh darah otak yang diteruskan ke daerah anyaman kapiler sehingga mudah ruptur. Selain hipoksia, hiperosmolaritas pula dapat menyebabkan perdarahan intraventrikuler. Hiperosmolaritas antara lain terjadi karena hipernatremia akibat pemberian natrium bikarbonat yang berlebihan/plasma ekspander. Keadaan ini dapat meninggikan tekanan darah otak yang diteruskan ke kapiler sehingga dapat pecah.19

F. KLASIFIKASI Terdapat empat tipe perdarahan intracranial yang dapat dialami oleh bayi. Diantaranya; perdarahan subarachoid, subdural, perdarahan epidural, perdarahan intraserebral dan perdarahan periventrikuler-intraventikuler (PVH-IVH). PVH-IVH adalah perdarahan intracranial yang paling sering terjadi.

1. PERDARAHAN EPIDURALa. DefenisiPerdarahan epidural adalah perdarahan antara tulang kranial dan dura mater, yang biasanya disebabkan oleh robeknya arteri meningea media.21 Kelainan ini pada fase awal tidak menunjukkan gejala atau tanda. Baru setetelah hematoma bertambah besar akan terlihat tanda pendesakan dan peningkatan tekanan intrakranial. Penderita akan mengalami mual dan muntah diikuti dengan penurunan kesadaran. Gejala neurologik yang terpenting adalah pupil mata anisokor yaitu pupil ipsilateral melebar. Ciri khas hematoma epidural murni adalah terdapatnya interval bebas antara saat terjadinya trauma dan tanda pertama yang berlangsung beberapa menit sampai beberapa jam. Jika hematoma epidural disertai dengan cedera otak seperti memar otak, interval bebas tidak akan terlihat, sedangkan gejala dan tanda lainnya menjadi kabur. Gejala perdarahan epidural yang klasik atau temporal berupa kesadaran yang semakin menurun, disertai oleh anisokoria pada mata ke sisi dan mungkin terjadi hemiparese kontralateral. Perdarahan epidural di daerah frontal dan parietal atas tidak memberikan gejala khas selain penurunan kesadaran (biasanya somnolen) yang membaik setelah beberapa hari.22b. EtiologiHematoma Epidural dapat terjadi pada siapa saja dan umur berapa saja, beberapa keadaan yang bisa menyebabkan epidural hematom adalah misalnya benturan pada kepala pada kecelakaan motor. Hematoma epidural terjadi akibat trauma kepala, yang biasanya berhubungan dengan fraktur tulang tengkorak dan laserasi pembuluh darah.23,24c. PatofisiologiPada hematom epidural, perdarahan terjadi di antara tulang tengkorak dan dura meter. Perdarahan ini lebih sering terjadi di daerah temporal bila salah satu cabang arteria meningea media robek. Robekan ini sering terjadi bila fraktur tulang tengkorak di daerah bersangkutan. Hematom dapat pula terjadi di daerah frontal atau oksipital.25 Arteri meningea media yang masuk di dalam tengkorak melalui foramen spinosum dan jalan antara durameter dan tulang di permukaan dan os temporale. Perdarahan yang terjadi menimbulkan hematom epidural, desakan oleh hematoma akan melepaskan durameter lebih lanjut dari tulang kepala sehingga hematom bertambah besar. 25Hematoma yang membesar di daerah temporal menyebabkan tekanan pada lobus temporalis otak kearah bawah dan dalam. Tekanan ini menyebabkan bagian medial lobus mengalami herniasi di bawah pinggiran tentorium. Keadaan ini menyebabkan timbulnya tanda-tanda neurologik yang dapat dikenal oleh tim medis.26Tekanan dari herniasi unkus pda sirkulasi arteria yang mengurus formation retikularis di medulla oblongata menyebabkan hilangnya kesadaran. Di tempat ini terdapat nuclei saraf cranial ketiga (okulomotorius). Tekanan pada saraf ini mengakibatkan dilatasi pupil dan ptosis kelopak mata. Tekanan pada lintasan kortikospinalis yang berjalan naik pada daerah ini, menyebabkan kelemahan respons motorik kontralateral, refleks hiperaktif atau sangat cepat, dan tanda babinski positif.26 Dengan makin membesarnya hematoma, maka seluruh isi otak akan terdorong kearah yang berlawanan, menyebabkan tekanan intracranial yang besar. Timbul tanda-tanda lanjut peningkatan tekanan intracranial antara lain kekakuan deserebrasi dan gangguan tanda-tanda vital dan fungsi pernafasan.26Karena perdarahan ini berasal dari arteri, maka darah akan terpompa terus keluar hingga makin lama makin besar. Ketika kepala terbanting atau terbentur mungkin penderita pingsan sebentar dan segera sadar kembali. Dalam waktu beberapa jam , penderita akan merasakan nyeri kepala yang progersif memberat, kemudian kesadaran berangsur menurun. Masa antara dua penurunan kesadaran ini selama penderita sadar setelah terjadi kecelakaan di sebut interval lucid. Fenomena lucid interval terjadi karena cedera primer yang ringan pada Epidural hematom. Kalau pada subdural hematoma cedera primernya hamper selalu berat atau epidural hematoma dengan trauma primer berat tidak terjadi lucid interval karena pasien langsung tidak sadarkan diri dan tidak pernah mengalami fase sadar.25Sumber perdarahan : 25 Artery meningea ( lucid interval : 2 3 jam ) Sinus duramatis Diploe (lubang yang mengisis kalvaria kranii) yang berisi a. diploica dan vena diploica

Epidural hematoma merupakan kasus yang paling emergensi di bedah saraf karena progresifitasnya yang cepat karena durameter melekat erat pada sutura sehingga langsung mendesak ke parenkim otak menyebabkan mudah herniasi trans dan infra tentorial.Karena itu setiap penderita dengan trauma kepala yang mengeluh nyeri kepala yang berlangsung lama, apalagi progresif memberat, harus segera di rawat dan diperiksa dengan teliti.25,27d. Gambaran KlinisGejala yang sangat menonjol ialah kesadaran menurun secara progresif. Pasien dengan kondisi seperti ini seringkali tampak memar di sekitar mata dan di belakang telinga. Sering juga tampak cairan yang keluar pada saluran hidung atau telinga. Pasien seperti ini harus di observasi dengan teliti.28Setiap orang memiliki kumpulan gejala yang bermacam-macam akibat dari cedera kepala. Banyak gejala yang muncul bersaman pada saat terjadi cedera kepala.Gejala yang sering tampak : 25,28 Penurunan kesadaran, bisa sampai koma Bingung Penglihatan kabur Susah bicara Nyeri kepala yang hebat Keluar cairan darah dari hidung atau telinga Nampak luka yang adalam atau goresan pada kulit kepala. Mual Pusing Berkeringat Pucat Pupil anisokor, yaitu pupil ipsilateral menjadi melebar.Pada tahap kesadaran sebelum stupor atau koma, bisa dijumpai hemiparese atau serangan epilepsi fokal. Pada perjalannya, pelebaran pupil akan mencapai maksimal dan reaksi cahaya pada permulaan masih positif menjadi negatif. Inilah tanda sudah terjadi herniasi tentorial. Terjadi pula kenaikan tekanan darah dan bradikardi. Pada tahap akhir, kesadaran menurun sampai koma dalam, pupil kontralateral juga mengalami pelebaran sampai akhirnya kedua pupil tidak menunjukkan reaksi cahaya lagi yang merupakan tanda kematian. Gejala-gejala respirasi yang bisa timbul berikutnya, mencerminkan adanya disfungsi rostrocaudal batang otak.29 Jika Epidural hematom di sertai dengan cedera otak seperti memar otak, interval bebas tidak akan terlihat, sedangkan gejala dan tanda lainnya menjadi kabur.25e. Gambaran Radiologi Terkumpulnya darah/bekuan darah dalam ruang antara tulang kepala dan duramater Kausa : trauma, relatif jarang terjadi, lebih kurang 0,5 % dari semua cedera otak dan 9 % dari penderita yang mengalami koma. Klinis : Lusid interval ; Lateralisasi Rontgen : Fraktur linear Gambaran hematom, berbentuk bikonveks atau menyerupai lensa cembung sering terletak di area temporal atau temporoparietal.

Sumber Perdarahan : artery meningea media (50%), vena meningea media (33%), vena diploe atau sinusvenosus duramater (17%) (Crevier,2005)

Sumber perdarahan : 30 Artery meningea ( lucid interval : 2 3 jam ) Sinus duramatis Diploe (lubang yang mengisis kalvaria kranii) yang berisi a. diploica dan vena diploicaHematom epidural akibat perdarahan arteri meningea media, terletak antara duramater dan lamina interna tulang pelipis.

Os Temporale (1), Hematom Epidural (2), Duramater (3), Otak terdorong kesisi lain (4)

Dengan CT-scan dan MRI, perdarahan intrakranial akibat trauma kepala lebih mudah dikenali.23Foto Polos KepalaPada foto polos kepala, kita tidak dapat mendiagnosa pasti sebagai epidural hematoma. Dengan proyeksi Antero-Posterior (A-P), lateral dengan sisi yang mengalami trauma pada film untuk mencari adanya fraktur tulang yang memotong sulcus arteria meningea media.27

Computed Tomography (CT-Scan)Pemeriksaan CT-Scan dapat menunjukkan lokasi, volume, efek, dan potensi cedara intracranial lainnya. Pada epidural biasanya pada satu bagian saja (single) tetapi dapat pula terjadi pada kedua sisi (bilateral), berbentuk bikonfeks, paling sering di daerah temporoparietal. Densitas darah yang homogen (hiperdens), berbatas tegas, midline terdorong ke sisi kontralateral. Terdapat pula garis fraktur pada area epidural hematoma, Densitas yang tinggi pada stage yang akut ( 60 90 HU), ditandai dengan adanya peregangan dari pembuluh darah.25,31,32Pada Ct-scan tampak area yang tidak selalu homogen, bentuknya bikonveks sampai planokonveks, melekat pada tabula interna dan mendesak ventrikel ke sisi kontra lateral (tanda space occupying lesion, Batas dengan korteks licin, Densitas duramater biasanya jelas. Gambar 4. CT Scan Perdarahan Epidural

Gambar 7. Perdarahan Epidural

Magnetic Resonance Imaging (MRI)MRI akan menggambarkan massa hiperintens bikonveks yang menggeser posisi duramater, berada diantara tulang tengkorak dan duramater. MRI juga dapat menggambarkan batas fraktur yang terjadi. MRI merupakan salah satu jenis pemeriksaan yang dipilih untuk menegakkan diagnosis.24,27,32

f. Diagnosis banding Hematoma subduralHematoma subdural terjadi akibat pengumpulan darah diantara dura mater dan arachnoid. Secara klinis hematoma subdural akut sukar dibedakan dengan hematoma epidural yang berkembang lambat. Bisa di sebabkan oleh trauma hebat pada kepala yang menyebabkan bergesernya seluruh parenkim otak mengenai tulang sehingga merusak a. kortikalis. Biasanya di sertai dengan perdarahan jaringan otak. Gambaran CT-Scan hematoma subdural, tampak penumpukan cairan ekstraaksial yang hiperdens berbentuk bulan sabit.27 Hematoma SubarachnoidPerdarahan subarakhnoid terjadi karena robeknya pembuluh-pembuluh darah di dalamnya.27

g. PrognosisPrognosis tergantung pada :25 Lokasinya ( infratentorial lebih jelek ) Besarnya Kesadaran saat masuk kamar operasi.Jika ditangani dengan cepat, prognosis hematoma epidural biasanya baik, karena kerusakan otak secara menyeluruh dapat dibatasi. Angka kematian berkisar antara 7-15% dan kecacatan pada 5-10% kasus. Prognosis sangat buruk pada pasien yang mengalami koma sebelum operasi.23,33

2. PERDARAHAN SUBDURALa. DefenisiTrauma kepala bisa menimbulkan berbagai macam kondisi, sebagian diantaranya bisa berakhir denga kematian yang cepat. Untuk itu pengetahuan yang meluas tentang aspk manajemen trauma kepala amat diperlukan. Salah satu prosedur penanganan trauma kepala adalah penegakan diagnosis yang tepat mengenai kondisi diakibatkan oleh trauma kepala. Radiologi amat membantu dalam hal ini. Pemeriksaan radiologi trauma kepala mencakup: 1) foto polos cranium tiga posisi; 2) CT scan kepala; dan 3) Angiografi.1Subdural hematoma merupakan perdarahan yang terletak di subdural space. Dapat meluas di bagian hemisphere, menimbulkan kompresi serebri. Perdarahan dapat berasal dari rupture dari bidging vein, rupture granulosio Pacchioni, perluasan perdarahan dari fossa piamater dan bisa juga dari perdarahan kontusi serebri.1b. Insiden dan EpidemiologiSubdural hematoma bisa terjadi pada semua tahap umur, namun yang tersering ialah pada pasien yang berumur 60-80 tahun. Hal ini karena mobilitas otak di dalam tengkorak meningkat akibat artrofi senile dan memudahkan lagi terjadinya rupture vein jika terjadinya traumatic akut. Subdural hematoma lebih sering terjadi berbanding epidural hematoma dan disertai cedera kepala kontusio berbanding fraktur tulang tengkorak.7Subdural hematoma kronik ada pada 1-2 per 100,000 orang pertahun (Fogelholm et al. 1975)9c. EtiologiEtiologi subdural hematom ialah:6a) Traumab) Non-traumatic: (Markwalder 1981)9 Arteri-vascular malformasi Hemoragik diathesis Neoplasma (meningioma, meningeal carcinomatosis) Spontan intracranial hipotensi15 Rupture granulasio Pacchini Kontusio cerebri1c). Faktor risiko: Hipertensi Obat-obatan(anti-koagulan) Atheroma10 Usia lanjutd. PatofisiologiPerdarahan terjadi di antara dura mater dan araknoidea. Perdarahan dapat terjadi akibat robeknya vena jambatan (bridging veins) yang menghubungkan vena di permukaan otak dan sinus venosus di dalam duramater atau karena robeknya araknoidea. Perdarahan yang besar akan menimbulkan gejala-gejala akut menyerupai hematoma epidural. Perdarahan yang tidak terlalu besar akan membeku dan di sekitarnya akan tumbuh jaringan ikat yang membentuk kapsula. Gumpalan darah lambat laun mencair dan menarik cairan dari sekitarnya dan mengembung, memberikan gejala-gejala seperti tumor serebri karena tekanan intracranial yang beransur meningkat. Gejala-gejala ini ialah nyeri kepala progresif, tajam penglihatan mundur akibat edema papil yang terjadi, tanda-tanda deficit neurologik daerah otak yang tertekan. Gejala-gejala ini timbul berminggu-minggu hingga berbulan-bulan setelah terjadinya trauma kepala.2Subdural akut dan ekstradural hematoma paling sering terjadi pada post-traumatik. Sangat jarang ditemukan subdural hematoma akibat rupture serebral aneurisme dari arteri communicating posterior. Subdural hematoma juga bisa terjadi apabila rupture fistula arteriovenous dural. Kronik subdural hematoma sering ditemukan bilateral dan orang tua yang alkoholic disertai artrofi otak, pasien dengan pengobatan antikoagulan atau hidrosefalus shunt. Mekanisma terjadinya subdural hematom apabila terjadinya trauma minor berulang-ulang di antara vena kortikal sehingga bocor.8Trauma pertama merobek salah satu vena yang melewati ruangan subdural. Dalam 7 sampai 10 hari setelah perdarahan terjadi, darah dikelilingi oleh membrane fibrosa. Dengan adanya selisih tekanan osmotic yang mampu menarik cairan ke dalam hematoma, terjadi kerusakan sel-sel darah dalam hematoma. Penambahan ukuran hematoma ini yang menyebabkan perdarahan lebih lanjut dengan merobek membrane atau pembuluh darah di sekelilingnya, menambah ukuran dan tekanan hematoma.4Hematom subdural akut secara klinis dibagi menjadi tiga kelompok, dua kelompok pertama berhubungan dengan kontusi dan laserasi, baik akibat dari beban benturan atau beban akselerasi yang kadang juga disebut sebagai hematom subdural komplikata. Kelompok ketiga merupakan cedera primer akibat disrupsi pembuluh-pembuluh darah di permukaan khususnya vena-vena jembatan yang disebabkan oleh guncangan semata dan bukan beban bentura. Hematom subdural juga kadang-kadang bisa dikaitkan dengan kerusakan hemisterik atau bihemisterik seperti cedera aksonal difusa, kerna mempunyai mekanisme yang sama.3STADIUM-STADIUM DALAM PERJALANAN ALAMIAH HEMATOMA SUBDURAL NONLETHAL4STADIUMPENJELASAN

STADIUM IDarah berwarna gelap tersebar luas di permukaan otak di bawah dura

STADIUM IIBekuan darah menjadi lebih hitam, tebal dan gelatinosa (2-4 hari)

STADIUM IIIBekuan pecah dan setelah 2 minggu akan berwarna dan berkonsistensi seperti minyak pelumas mesin

STADIUM IVTerjadi organisasi yang dimulai dari pembentukan membrane luar yang tebal dan keras berasal dari dura, dan membrane dalam yang tipis dan araknoid. Cairannya menjadi xantokromik.

STADIUM VOrganisasi sudah lengkap, bekuan dapat mengalami kalsifikasi atau bahkan osifikasi atau dapat diserap

e. Diagnosis Gambaran KlinisHematoma subdural dipilih menjadi tipe-tipe yang berbeda dalam simtomalogi dan prognosis: akut, subakut dan kronik.

HEMATOMA SUBDURAL AKUTHematoma subdural akut menimbulkan gejala neurologic penting dan serius dalam 24 jam sampai 48 jam setelah cedera. Seringkali berkaitan dengan trauma otak berat, hematoma ini juga mempunyai mortalitas yang tinggi. Gangguan neurologic progresif disebabkan oleh tekanan pada jaringan otak dan herniasi batang otak dalam foramen magnum, yang selanjutnya menimbulkan tekanan pada batang otak. Keadaan ini dengan cepat menimbulkan berhentinya pernapasan dan hilangnya penguasaan atas denyut nadi dan tekanan darah.4

HEMATOMA SUBDURAL SUBAKUTHematoma subdural subakut menyebabkan defisit neurologik yang bermakna dalam waktu lebih dari 48 jam tapi kurang dari dua minggu setelah cedera (Schwartz, 1989). Seperti hematoma subdural akut, hematoma ini juga disebabkan oleh perdarahan vena dalam ruangan subdural.4Anamnesis klinis yang khas dari penderita hematoma subdural subakut adalah adanya trauma kepala yang menyebabkan ketidaksadaran, selanjutnya diikuti perbaikan status neurologic yang perlahan-lahan. Namun, setelah jangka waktu tertentu penderita memperlihatkan tanda-tanda status neurologik yang memburuk. Tingkat kesadaran mulai menurun perlahan-lahan dalam beberapa jam. Dengan meningkatnya tekanan intrakranial seiring pembesaran hematoma, penderita dapat mengalami kesulitan untuk tetap sadar dan tidak memberikan respons terhadap rangsang bicara maupun nyeri. Seperti hematoma subdural akut, pergesaran isi intracranial dan peningkatan tekanan intracranial yang disebabkan oleh akumulasi darah akan menimbulkan herniasi unkus atau sentral dan melengkapi tanda-tanda neurologic dari kompresi batang otak.4

HEMATOMA SUBDURAL KRONIKHematoma subdural kronik, trauma otak yang menjadi penyebab sangat ringan sehingga terlupakan. Timbulnya gejala pada umumnya tertunda beberapa minggu, bulan dan bahkan beberapa tahun setelah cederah pertama.4Tanda dan gejala pada hematoma subdural kronis biasanya tidak spesifik, tidak terlokalisasi dan dapat disebabkan oleh proses penyakit lain. Beberapa penderita mengeluh sakit kepala. Tanda dan gejala paling khas adalah perubahan progresif dalam tingkat kesadaran termasuk apati, letargi dan berkurangnya perhatian, dan menurunnya kemampuan untuk mempergunakan kemampuan kognitif yang lebih tinggi. Hemianopsia, hemiparesis dan kelainan pupil ditemukan kurang dari 50% kasus. Bila terdapat afasia, pada umumnya tipe anomik yaitu afasia lancar dengan pengulangan dan pengertian (Cohen et al., 1983)4

Pemeriksaan Radiologi PEMERIKSAAN SKEN KOMPUTER TOMOGRAFI OTAK (CT-SCAN)Pemeriksaan ini merupakan metode diagnostic standar terpilih (gold standard) untuk kasus cedera kepala dan prosedur ini tidak bersifat invasive, juga memiliki kehandalan yang tinggi. Dari pemeriksaan ini dapat diperoleh infrmasi yang lebih jelas tentang lokasi dan adanya perdarahan intracranial, edema, kontusi, udara, benda asing intracranial serta pergeseran struktur di dalam rongga tengkorak.3Ada pendapat yang menyatakan, pemeriksaan CT-scan selepas kejadian akan memberikan keputusan yang negative. Namun, insidens menunjukkan sangat rendah yaitu