4. PORTOFOLIO

7/24/2019 4. PORTOFOLIO

1/33

Borang Portofolio Kasus Kegawat Daruratan

No. ID dan Nama Peserta dr. Rake Andara

No. ID dan Nama Wahana RSUD Muara a!uh

"o#ik Kasus Kegawat Daruratan

"anggal $kasus% &' No(em!er )*&' #ukul &+.** WIB

Nama Pasien Nn. N No. RM *+.,&.,-

"anggal PresentasiPendam#ing

Konsulen

dr. enn/ Dwi Kalisna

dr. Ade Aulia0 S#.12

"em#at Presentasi Aula RSUD Muara a!uh

1!3ektif Presentasi

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

DeskripsiPasien Perempuan !" tahun #atang ke I$D R%&D Muara La'uh #engan keluhan

nyeri perut 'agian 'awah ( hari %MR%)

TujuanMenegakkan #iagnosis kehamilan ektopik terganggu #an mampu mengatasi

kegawat#aruratan pa#a pasien kehamilan ektopik terganggu)

Bahan Bahasan 4 Tinjauan Pustaka Riset Kasus

Au#it

5araMem!ahas

4 Diskusi Presentasi #an

Diskusi

*+mail Pos

Data Pasien Nama , Nn)N No) Registrasi , -.)/()/!

Nama R% , R%&D Muara La'uh Telp , Ter#a0tar sejak ,

Data Utama untuk Bahan Diskusi 6

() Diagnosis 1 $am'aran Klinis , $(P-A-2- gra3i# "+4 minggu 5 Akut a'#omen e6 Kehamilan

*ktopik Terganggu 7K*T8 1 Nyeri perut 'agian 'awah

!) Riwayat Pengo'atan , +

9) Riwayat Kesehatan 1 Penyakit , +

/) Riwayat Keluarga , Ti#ak a#a keluarga yang pernah mengalami keluhan yang sama #an

men#erita penyakit keganasan)

:) Riwayat Pekerjaan , Pasien i'u rumah tangga #an 'ekerja se'agai seorang guru

.) Kon#isi Lingkungan %osial #an ;isik , Pasien tinggal #i rumah permanen #i lingkungan ti#ak

pa#at pen#u#uk #engan sanitasi lingkungan 'aik)


2/33

() Prawirohar#jo % A'#ul Bari %) Kehamilan *ktopik) Dalam , Ilmu Ke'i#anan) *#isi I=) >akarta

, ?ayasan Bina Pustaka %arwono Prawirohar#jo !--"@ /


3/33

Rangkuman 7asil Pem!ela3aran Portofolio

&. Su!3ektif 6

%eorang pasien wanita umur !" tahun rujukan #ari Puskesamas Lu'uk $a#ang #atang

ke I$D R%&D %olok %elatan pa#a tanggal (: No3em'er !-(/ pukul (.)-- IB

#engan ,

Keluhan &tama ,

Nyeri perut 'agian 'awah

Riwayat Penyakit %ekarang ,

Nyeri perut 'agian 'awah su#ah #irasakan sejak ( hari yang lalu awalnya #i

sekitar ari ari nyeri #irasakan terus menerus 'ertam'ah #engan pergerakan)Karena nyeri perut yang he'at pasien #atang ke puskesmas lu'uk ga#ang lalu

pasien #irujuk ke R%&D %olok %elatan

Keluar #arah #ari kemaluan sejak ! hari %MR%) Darah 'erwarna kehitaman

ti#ak ter#apat gumpalan atau gelem'ung+gelem'ung) Darah yang keluar se#ikit

#alam satu hari hanya mengha'iskan (+! pem'alut) %e'elumnya : hari yang lalu

keluar plek #ari kemaluan) Nyeri saat keluar #arah #ari kemaluan 7+8)

Pasien ti#ak hai# sejak ! 'ulan yang lalu pasien #ikatakan hamil ( 'ulan yanglalu saat memeriksakan #iri ke 'i#an

2P2T , (


4/33

Riwayat sakit jantung paru hati ginjal ken6ing manis #an hipertensi ti#ak a#a)

Riwayat men#erita penyakit in0eksi genital ti#ak a#a

Riwayat merokok ti#ak a#a)

Riwa/at #engo!atan se!elumn/a 6 7+8

Riwa/at #en/akit keluarga6 Ti#ak a#a keluarga yang pernah mengalami keluhan

yang sama #an men#erita penyakit keganasan)

Riwa/at Sosio 9konomi dan Ke!iasaan 6 Pasien tinggal #i rumah permanen #i

lingkungan ti#ak pa#at pen#u#uk #engan sanitasi lingkungan 'aik)

). 1!3ektif 6

:ital sign

Kea#aan umum , Tampak sakit 'erat Anemis 75158

Kesa#aran , Komposmentis kooperati0 Ikterik 7+1+8

Tekanan #arah , ((-1


5/33

2enitalia ,

Inspeksi , &1= tenang

=T1 'imanual6

=agina , Tumor 7+8 laserasi 7+8

Portio , Primipara ukuran se'esar jempol tangan #ewasa tumor 7+8 F&* tertutup

nyeri goyang portio758

orpus &teri , Ante0leksi se'esar telur ayam

A#neksa parametrium , Nyeri tekan 7+8

a3um #ouglas , Ti#ak menonjol Nyeri 7+8

Pemeriksaan Penun3ang

a!oratorium

2B , 4)- grG

Lekosit , (()


6/33

-. Plan 6

Diagnosis ,

$(P-A-2- gra3i# "+4 minggu 5 Akut a'#omen e6 K*T

Pengo!atan 6

Puasa

I=;D ! jalur line I RL ! Kol0 line II 2es ( Kol0 7$uyur8

Injeksi Pi6yn ( gram I= 7skin Test8

Penye#iaan #arah / kantong untuk trans0usi

Pa#a pasien akan #ilakukan Laparatomi 6ito

Pa#a pasien #ilakukan laprotomi eksplorasi) Intraoperati0 tampak a'ortus tu'a

pa#a pars ampularis #eCtra kemu#ian #ilakukan salphingoo3are6tomy #eCtra 7%FD8)

Pendidikan 6

+ Kepa#a pasien #an keluarga #ijelaskan mengenai tin#akan 'e#ah yang akan

#ilakukan pa#a pasien

Konsultasi 6

Diagnosa #an manajemen terapi pa#a pasien ini merupakan hasil konsultasi

#an a#3i6e #ari #okter spesialis ke'i#anan)


7/33

;11W UP

&' No(em!er )*&' $I5U%

%1 Demam 7+8 Nyeri seluruh perut 7+8 Keluar #arah #ari kemaluan 7+8 Kentut 758 BAK 3ia

kateter Drain 758 %erous (- 66

F1 K& , tampak sakit se#ang Kes , M TD , (--1


8/33

A1 Post Laparotomi 7salphingoo3are6tomy #eCtra8 a1i a'ortus tu'a #eCtra pars ampula e6

kehamilan tu'a

P1

+ I=;D RL (! jam1kol0

+ Drip Trama#ol !- tts1i

+ Injeksi Pi6yn !C( gr 7I=8

+ ek 2' post Trans0usi #arah ! kantong

+ Kontrol =ital %ign

+ Mo'ilisasi 'ertahap

2asil pemeriksaan la'oratorium2' , 4: grG

Pasien #ipin#ahkan ke rawat inap ke'i#anan

&< No(em!er )*&'


kateter Drain 758 %erous



9/33

+ Makanan Lunak

+ $anti =er'an

&= No(em!er )*&'

%1 Demam 758 Nyeri seluruh perut 7+8 Keluar #arah #ari kemaluan 7+8 Kentut 758 BAK 3ia


F1 K& , tampak sakit se#ang Kes , M TD , ((-1


10/33


kehamilan tu'a

P1



+ Metroni#aol in0us ! C (

+ Para6etamol 9 C :-- mg A00

+ Bene3it ! C (

+ Dia'ion ! C (

+ ;en#eC 9 C (

+ Makanan Lunak

)* No(em!er )*&'



F1 K& , tampak sakit se#ang Kes , M TD , ((-1


11/33

+ Makanan Lunak

)& No(em!er )*&'

%1 Demam 7+8 Nyeri seluruh perut 7+8 Keluar #arah #ari kemaluan 7+8 Kentut 758 Drain 758

%erous



12/33


kehamilan tu'a

P1



+ Metroni#aol in0us ! C (

+ Bene3it ! C (

+ Dia'ion ! C (

+ ;en#eC 9 C (

+ $anti =er'an

+ Makanan Lunak

2asil pemeriksaan la'oratorium 7!! No3em'er !-(:8,

$D% ,


13/33

,. Assesment 7penalaran klinis8 6

%eorang pasien wanita umur !" tahun rujukan #ari Puskesamas Lu'uk $a#ang

#atang ke I$D R%&D %olok %elatan pa#a tanggal (: No3em'er !-(/ pukul (.)--

IB #engan keluhan utama nyeri perut 'agian 'awah sejak ( hari %MR%

Diagnosis K*T #itegakkan 'er#asarkan anamnesis pemeriksaan 0isik #an

pemeriksaan penunjang) Dari anamnesis #iketahui 'ahwa Nyeri perut 'agian 'awah

su#ah #irasakan sejak ( hari yang lalu awalnya #i sekitar ari ari nyeri #irasakan

terus menerus 'ertam'ah #engan pergerakan) Karena nyeri perut yang he'at pasien

#atang ke puskesmas lu'uk ga#ang lalu pasien #irujuk ke R%&D %olok %elatan)

Keluar #arah #ari kemaluan sejak ! hari %MR%) Darah 'erwarna kehitaman ti#ak

ter#apat gumpalan atau gelem'ung+gelem'ung) Darah yang keluar se#ikit #alam satu

hari hanya mengha'iskan (+! pem'alut) %e'elumnya : hari yang lalu keluar plek #ari

kemaluan) Nyeri saat keluar #arah #ari kemaluan 7+8)

Pasien ti#ak hai# sejak ! 'ulan yang lalu #an su#ah #ilakukan pemeriksaan

kehamilan ( 'ulan yang lalu) 2P2T , (:+-4+!-(: TP , !:+-.+!-(.) Riwayat

men#erita penyakit in0eksi genital ti#ak a#a)

Dari pemeriksaan 0isik #an pemeriksaan o'stetrik #i#apatkan a#anya nyeri

tekan #an nyeri lepas #i perut 'agian 'awah #e0ans muskular ti#ak a#a) Bising usus

#itemukan mulai menurun) Pa#a =T 'imanual #i#apatkan nyeri goyang portio#engan

F&* tertutup 2asil yang #i#apatkan pa#a pemeriksaan &%$ sesuai #engan

gam'aran kehamilan ekstrauterin)

Pa#a pasien #ilakukan laprotomi eksplorasi) Intraoperati0 tampak a'ortus tu'a

pa#a pars ampularis #eCtra kemu#ian #ilakukan salphingoo3are6tomy #eCtra 7%FD8)


14/33

K97AMIAN 9K"1PIK

A. Definisi

Kehamilan ektopik ialah suatu kehamilan yang pertum'uhan sel telur yang

telah #i'uahi ti#ak menempel pa#a #in#ing en#ometrium ka3um uteri) Le'ih #ari

4:G kehamilan ektopik 'era#a #i saluran telur 7Tu'a ;allopii8)

Keja#ian kehamilan ektopik ti#ak sama #i antara senter pelayanan kesehatan)

2al ini 'ergantung pa#a keja#ian salpingitis seseorang) Di In#onesia keja#ian sekitar

: E . per seri'u kehamilan) Pato0isiologi terja#inya kehamilan ektopik tersering

karena sel telur yang su#ah #i'uahi #alam perjalanannya menuju en#ometrium

tersen#at sehingga em'rio su#ah 'erkem'ang se'elum men6apai ka3um uteri #an

aki'atnya akan tum'uh #iluar rongga rahim) Bila kemu#ian tempat ni#asi terse'ut

ti#ak #apat menyesuaikan #iri #engan 'esarnya 'uah kehamilan akan terja#i ruptura

#an menja#i kehamilan ektopik terganggu)

Ber#asarkan lokasi terja#inya kehamilan ektopik #apat #i'agi menja#i : 'erikut ini)

&. Kehamilan tu'a meliputi J 4:G yang ter#iri atas , pars ampularis 7::G8 pars

ismika 7!:G8 pars 0im'riae 7(


15/33

'. Kehamilan ektopik 'ilateral) Kehamilan ini pernah #ilaporkan walaupun

sangat jarang terja#i)(

2am!ar &. okasi Kehamilan 9kto#ik

B. 9tiologi

*tilogi kehamilan ektopik su#ah 'anyak #ise'utkan karena pato0isiologi

mu#ah #imengerti sesuai #engan proses awal kehamilan sejak pem'uahan sampai

ni#asi) Bila ni#asi terja#i #iluar ka3um uteri atau #iluar en#ometrium maka terja#ilah

kehamilan ektopik) Dengan #emikian 0aktor+0aktor yang menye'a'kan terja#inya

ham'atan #alam ni#asi em'rio ke en#ometrium menja#i penye'a' kehamilan ektopik

ini) ;aktor+0aktor yang #ise'utkan a#alah se'agai 'erikut)

() ;aktor Tu'a

A#anya pera#angan atau in0eksi pa#a tu'a menye'a'kan lumen tu'a

menyempit atau 'untu)

Kea#aan uterus yang mengalami hipoplasia #an saluran tu'a yang

'erkelok+kelok panjang #apat menye'a'kan 0ungsi silia tu'a ti#ak

'er0ungsi #engan 'aik) >uga pa#a kea#aan pas6aoperasi rekanalisasi

tu'a #apat merupakan pre#isposisi terja#inya kehamilan ektopik)


16/33

;aktor tu'a lain ialah a#anya kelainan en#ometriosis tu'a atau

#i3ertikel saluran tu'a yang 'ersi0at kongenital)

A#anya tumor #isekitar saluran tu'a misalnya mioma uteri atau tumor

o3arium yang menye'a'kan peru'ahan 'entuk #an patensi tu'a juga

#apat menja#i etilogi kehamilan ektopik)

!) ;aktor A'normalitas Dari igot

Apa'ila tum'uh terlalu 6epat atau tum'uh #engan ukuran 'esar maka

igot akan tersen#at #alam perjalanan pa#a saat melalui tu'a kemu#ian

terhenti #an tum'uh #i saluran tu'a)

9) ;aktor F3arium

Bila o3arium mempro#uksi o3um #an #itangkap oleh tu'a yang

kontralateral #apat mem'utuhkan proses khusus atau waktu yang le'ih

panjang sehingga kemungkinan terja#i kehamilan ektopik le'ih 'esar)

/) ;aktor 2ormonal

Pa#a akseptor pil KB yang hanya mengan#ung progesteron #apat

mengaki'atkan gerakan tu'a melam'at) Apa'ila terja#i pem'uahan #apat

menye'a'kan terja#inya kehamilan ektopik)

:) ;aktor Lain

Termasuk #isini antara lain a#alah pemakai I&D #i mana proses

pera#angan yang #apat tim'ul pa#a en#ometrium #an en#osalping #apat

menye'a'kan terja#inya kehamilan ektopik) ;aktor umur pen#erita yang

su#ah menua #an 0aktor perokok juga sering #ihu'ungkan #engan terja#inya

kehamilan ektopik)(9/

5. Patologi

Pa#a proses awal kehamilan apa'ila em'rio ti#ak 'isa men6apai en#ometrium

untuk proses ni#asi maka em'rio #apat tum'uh #i saluran tu'a #an kemu#ian akan

mengalami 'e'erapa proses seperti pa#a kehamilan pa#a umunya) Karena tu'a 'ukan


17/33

merupakan suatu me#ia yang 'aik untuk pertum'uhan em'rio atau mu#igah maka

pertum'uhan #apat mengalami 'e'erapa peru'ahan #alam 'entuk 'erikut ini)

&. 2asil konsepsi mati #ini #an #iresor'si

Pa#a implantasi se6ara kolumner o3um yang #i'uahi 6epat mati

karena 3askularisasi kurang #an #engan mu#ah terja#i resor'si total) Dalam

kea#aan ini pen#erita ti#ak mengeluh apa+apa hanya hai#nya terlam'at untuk

'e'erapa hari)

). A'ortus ke#alam lumen tu'a 7A'ortus tu'aria8

Per#arahan yang terja#i karena pem'ukaan pem'uluh+pem'uluh #arah

oleh 3ili korialis pa#a #in#ing tu'a #i tempat implantasi #apat melepaskan

mu#igah #ari #in#ing terse'ut 'ersama+sama #engan ro'eknya

pseu#okapsularis) Pelepasan ini #apat terja#i se'agian atau seluruhnya

'ergantung pa#a #erajat per#arahan yang tim'ul) Bila pelepasan menyeluruh

mu#igah #engan selaputnya #ikeluarkan #alam lumen tu'a #an kemu#ian #i

#orong oleh #arah ke arah ostium tu'a pars a'#ominalis) ;rekuensi a'ortus

#alam tu'a 'ergantung pa#a implantasi telur yang #i'uahi) A'ortus ke lumen

tu'a le'ih sering terja#i pa#a kehamilan pars ampularis se#angkan

penem'usan #in#ing tu'a oleh 3ili korealis ke arah peritoneum 'iasanya

terja#i pa#a kehamilan pars ismika) Per'e#aan ini #ise'akan oleh lumen pars

ampularis yang le'ih luas sehingga #apat mengikuti le'ih mu#ah pertum'uhan

hasil konsepsi jika #i'an#ingkan #engan 'agian ismus #engan lumen sempit)

Pa#a pelepasan hasil konsepsi yang ti#ak sempurna pa#a a'ortus

per#arahan akan terus 'erlansung #ari se#ikit+se#ikit oleh #arah sehingga

menja#i molakruenta) Per#arahan yang 'erlansung terus menye'a'kan tu'a

mem'esar #an ke'iruan 7hematosalping8 #an selanjutnya #arah mengalir ke

rongga perut melalui ostium tu'a) Darah ini akan 'erkumpul #i ka3um #ouglas

#an akan mem'entuk hematokel retrouterina)

-. Ruptur #in#ing tu'a

Ruptur tu'a sering terja#i 'ila o3um 'erimplantasi pa#a ismus #an

'iasanya pa#a kehamilan mu#a) %e'alikanya ruptur pa#a pars interstisialis


18/33

terja#i pa#a kehamilan yang le'ih lanjut) ;aktor utama yang menye'a'kan

ruptur ialah penem'usan 3ili korealis ke #alam lapisan muskularis tu'a terus

ke peritoneum) Ruptur #apat terja#i se6ara spontan atau karena trauma ringan

seperti koitus #an pemeriksaan 3aginal) Dalam hal ini akan terja#i per#arahan

#alam rongga perut ka#ang+ka#ang se#ikit ka#ang+ka#ang 'anyak sampai

menim'ulkan syok #an kematian) Bila pseu#okapsularis ikut pe6ah maka

terja#i pula per#arahan #alam lumen tu'a) Darah #apat mengalir ke#alam

rongga perut melalui ostium tu'a a#ominal)

Bila pa#a a'oruts #alam tu'a ostium tu'a tersum'at ruptur sekun#er

#apat terja#i) Dalam hal ini #in#ing tu'a yang telah menipis oleh in3asi

tro0o'las pe6ah karena tekanan #arah #alam tu'a) Ka#ang+ka#ang ruptur

terja#i #i arah ligamentum itu) >ika janin terus hi#up ter#apat kehamilan

intraligamenter)

Pa#a ruptur ke rongga perut seluruh janin #apat keluar #ari tu'a tetapi

ro'ekan tu'a ke6il per#arahan terja#i tanpa hasil konsepsi #ikeluarkan #ari

tu'a) Per#arahan #apat 'erlansung terus sehingga pen#erita akan 6epat jatuh

#alam kea#aan anemia atau syok oleh karena hemoragia) Darah tertampung

pa#a rongga perut akan mengalir ke ka3um #ouglasi yang makin lama makin

'anyak #an akhirnya #apat memenuhi rongga a'#omen) Bila pen#erita ti#ak #i

operasi #an ti#ak meninggal karena per#arahan nasi' janin 'ergantung pa#a

kerusakan yang #i#erita #an tuanya kehamilan) Bila janin mati #an masih

ke6il #apat #iresor'si seluruhnya) Bila 'esar kelak #apat #iu'ah menja#i

litope#ion)

>anin yang #ikeliarkan #ari tu'a #engan masih #iselu'ungi oleh

kantong amnion #an #engan plasenta masih utuh kemungkinan tum'uh terus

ke#alam rongga perut sehingga akan terja#i kehamilan a'#ominal sekun#er)

&ntuk men6ukupi ke'utuhan makanan 'agi janin plasenta #ari tu'a akan

meluaskan implantasinya ke jaringan sekitarnya misalnya kese'agian uterus

ligamnetum latum #asar panggul #an usus)(!/

D. 2am!aran Klinik


19/33

$am'aran klinik kehamilan tu'a yang 'elum terganggu ti#ak khas #an

pen#erita maupun #okternya 'iasanya ti#ak mengetahui a#anya kelainan #alam

kehamilan sampai terja#inya a'ortus tu'a atau ruptur tu'a) Pa#a umumnya penerita

menunjukkan gejala+gejala kehamilan mu#a #an mungkin merasa nyeri se#ikit

#iperut 'agian 'awah yang ti#ak se'erapa #ihiraukan) Pa#a pemeriksaan 3aginal

uterus mem'esar #an lem'ek walaupun mungkin ti#ak se'esar tuanya kehamilan)

Tu'a yang mengna#ung hasil konsepsi karena lem'eknya sukar #ira'a pa#a

pemeriksaan 'imanual) Pa#a pemeriksaan &%$ sangat mem'antu menegakkan

#iagnosis kehamilan ini apakah intrauterina atau kehamilan ektopik) &ntuk itu setiap

i'u yang memeriksakan kehamilan mu#anya se'ainya #ilakukan pemeriksaan &%$)

Apa'ila kehamilan ektopik mengalami penyulit atau terja#i ruptur pa#a tu'a

tempat lokasi ni#asi kehamilan ini akan mem'erikan gejala #an tan#a khas yaitu

tim'ulnya sakit perut men#a#ak yang kemu#ian #isusul #engan syok atau pingsan) Ini

a#alah pertan#a khas terja#inya kehamilan ektopik yang terganggu)

alau #emikian gejala #an tan#a kehamilan tu'a terganggu sangat 'er'e#a+

'e#a yaitu #ari per#arahan yang ti'a+ti'a #alam rongga perut sampai ter#apatnya

gejala yang ti#ak jelas sehingga sukar #i'uat #iagnosisnya) $ejala #an tan#a

'ergantung pa#a lamanya kehamilan ektopik terganggu a'oruts atau ruptur tu'a

tuanya kehamilan #erajat per#arahan yang terja#i #an kea#aan umum pen#erita

se'elum hamil)

Nyeri merupakan keluhan utama pa#a kehamilan ektopik terganggu) Pa#a

ruptur tu'a nyeri perut 'agian 'awah terja#i se6ara ti'a+ti'a #an intensitasnya #isertai

#engan per#arahan yang menye'a'kan pen#erita pingsan #an masuk ke#alam syok)

Biasanya pa#a a'ortus tu'a nyeri ti#ak se'erapa he'at #an ti#ak terus+menerus) Rasa

nyeri mula+mula ter#apat pa#a satu sisi tetapi setelah #arah masuk ke#alam rongga

perut rasa nyeri menjalar ke 'agian tengah atau ke seluruh perut 'awah) Darah #alam

rongga perut #apat meransang #ia0ragma sehingga menye'a'kan nyeri 'ahu #an 'ila

mem'entuk hematokel retrouterina menye'akan #e0ekasi nyeri)

Peru'ahan per3aginam merupakan tan#a penting ke#ua pa#a kehamilan

ektopik yang terganggu) 2al ini menunjukkan kematian janin #an 'erasal #ari ka3um

uteri karena pelepasan #esi#ua) Per#arahan yang 'erasal #ari uterus 'iasanya ti#ak

'anyak #an 'erwarna 6oklat tua) ;rekuensi per#arahan #ikemukakan #ari :( hingga


20/33

49G) Per#arahan 'erarti gangguan pem'entukan human chorionic gonadrotropin)

>ika plasenta mati #esi#ua #apat #ikeluarkan seutuhnya)

Amenorea merupakan juga tan#a yang penting pa#a kehamilan ektopik

walaupun pen#erita sering menye'utkan ti#ak jelasnya a#a amenorea) Karena gejala

#an tan#a kehamilan ektopik terganggu 'isa lansung terja#i 'e'erapa saat setelah

terja#inya ni#asi pa#a saluran tu'a yang kemu#ian #isusul #engan ruptur tu'a karena

ti#ak 'isa menampung pertum'uhan mu#igah selanjutnya) Lamanya amenorea

'ergantung pa#a kehi#upan janin sehingga #apat 'er3ariasi) %e'agian pen#erita ti#ak

mengalami amenorea karena kematian janin terja#i se'elum hai# 'erikutnya) 2al ini

menye'a'kan 0rekuensi amenorea yang #ikemukakan 'er'agai penulis 'erkisar #ari

!9 hingga 4


21/33

'ila terlihat kantong gestasi 'erisi mu#igah1janin hi#up yang letaknya #i luar ka3um

uetri) Namun gam'aran ini hanya #ijumpai pa#a : E (-G kasus)

%e'agian 'esar kehamilan ektopik ti#ak mem'erikan gam'aran yang spesi0ik)

&terus mungkin 'esarnya normal atau mengalami se#ikit pem'esaran yang ti#ak

sesuai #engan usia kehamilan) *n#ometrium mene'al ekogenik se'agai aki'at reaksi

#esi#ua) Ka3um uteri sering 'erisi 6airan eksu#at yang #ipro#uksi oleh sel+sel

#esi#ua yang pa#a pemeriksaan terlihat se'agai struktur 6in6in anekoik yang #ise'ut

kantong gestasi palsu 7pseudogestational sac8) Ber'e#a #engan kantong gestasi yang

se'enarnya kantong gestasi palsu letaknya simetris #i ka3um uteri #an ti#ak

menunjukkan struktur 6in6in gan#a)

%eringkali #ijumpai massa tumor #i #aerah a#neksa yang gam'arannya sangat

'er3ariasi) Mungkin terlihat kantong gestasi yang masih utuh #an 'erisi mu#igah

mungkin hanya 'erupa massa ekogenik #engan 'atas ireguler ataupun massa

kompleks yang ter#iri atas se'agian ekogenik #an anekoik) $am'aran massa yang

ti#ak spesi0ik ini mungkin sulit #i'e#akan #ari gam'aran yang #ise'a'kan oleh

pera#angan a#neksa tumor o3arium ataupun massa en#ometrioma) Pa#a (: E !-G

kasus kehamilan ektopik ti#ak #ijumpai a#anya massa #i a#neksa) Per#arahan

intraa'#omen yang terja#i aki'at kehamilan ektopik terganggu juga ti#ak mem'erikan

gam'aran spesi0ik 'ergantung pa#a 'anyak #an lamanya proses per#arahan)

$am'arannya #apat 'erupa massa anekoik #i ka3um #ouglasi yang mungkin meluas

sampai 'agian atas rongga a'#omen) Bila su#ah terja#i 'ekuan #arah gam'aran

'erupa massa ekogenik yang ti#ak homogen) $am'aran per#arahan aki'at kehamilan

ektopik sulit #i'e#akan #ari per#arahan atau 6airan 'e'as yang terja#i oleh se'a' lain

seperti en#ometriosis pel3ik per#arahan pel3ik asites pus kista pe6ah #an

per#arahn o3ulasi)

Bila kita ti#ak mempunyai 0asilitas &%$ #iagnosis #apat #i'antu #itegakkan

#engan melakukan pemeriksaan pungsi ka3um #ouglasi 7kul#osintesis8 #imana

jen#alan #arah yang melayang+layang #i ka3um #ouglasi terisap saat #ilakukan

pungsi)(

9. Diagnosis


22/33

Kesukaran mem'uat #iagnosis yang pasti pa#a kehamilan ektopik 'elum

terganggu #emikian 'esarnya sehingga se'agian 'esar pen#erita mengalami a'ortus

tu'a atau ruptur tu'a se'elum kea#aan menja#i jelas) Bila #i#uga a#a kehamilan

ektopik yang 'elum terganggu pen#erita segera #irawat #i rumah sakit) Alat 'antu

#iagnosis yang #apat #igunakan a#alah ultrasonogra0i laparaskopi atau kul#oskopi)

Diagnosis kehamilan ektopik terganggu pa#a jenis men#a#ak ti#ak 'anyak

mengalami kesukaran tetapi pa#a jenis menahun atau atipik 'isa sulit sekali) &ntuk

mempertajam #iagnosis maka pa#a tiap perempuan #alam masa repro#uksi #engan

keluhan nyeri perut 'agian 'awah atau kelainan hai# kemungkinan kehamilan

ektopik harus #ipikirkan) Pa#a umunya #engan anamnesis yang teliti #an pemeriksaan

yang 6ermat #iagnosis #apat #itegakkan walaupun 'iasanya alat 'antu #iagnosis

seperti kul#osintesis ultrasonoga0i #an laparaskopi masih #iperlukan anamnesis)

2ai# 'iasanya terlam'at untuk 'e'erapa waktu #an ka#ang+ka#ang ter#apat gejala

su'jekti0 kehamilan mu#a) Nyeri perut 'agian 'awah nyeri 'ahu tenesmus #apat

#inyatakan) Per#arahan per3aginam terja#i setelah nyeri perut 'agian 'awah)

Pemeriksaan la'oratorium #ilakukan #engan pemeriksaan hemoglo'in #an

jumlah sel #arah merah 'erguna #alam menegakkan #iagnosis kehamilan ektopik

terganggu terutama 'ila a#a tan#a+tan#a per#arahan #alam rongga perut) Pemeriksaan

hemoglo'in #an hematokrit #apat #ilakukan se6ara serial #engan jarak satu jam

selama 9 kali 'erturut+turut) Bila a#a penurunan hemoglo'in #an hematokrit #apat

men#ukung #iagnosis kehamilan ektopik terganggu) Pa#a kasus jenis ti#ak men#a#ak

'iasanya #itemukan anemia tetapi harus #i ingat 'ahwa penurunan hemoglo'in 'aru

terlihat setelah !/ jam)

Perhitungan leukosit se6ara 'erturut menunjukkan a#anya per#arahan 'ila

leukosit meningkat) &ntuk mem'e#akan kehamilan ektopik #ari in0eksi pel3ik #apat

#iperhatikan jumlah leukosit) >umlah leukosit yang mele'ihi !-)--- 'iasanya

menunjuk pa#a kea#aan yang terakhir) Tes kehamilan 'erguna apa'ila positi0) Akan

tetapi tes negati0 ti#ak menyingkirkan kemungkinan kehamilan ektopik terganggu

karena kematian hasil konsepsi #an #egenerasi tro0o'las menye'a'kan pro#uksi

human chorionic gonadotropin menurun #an menye'a'kan tes negati0)

Diagnosis kehamilan ektopik terganggu sering keliru #engan a'ortus insipiens

atau a'ortus inkompletus yang kemu#ian #ilakukan kuretase) Bila hasil kuretase


23/33

meragukan jumlah sisa hasil konsepsinya maka kita perlu 6uriga terja#inya

kehamilan ektopik terganggu yang gejala #an tan#anya ti#ak khas) Pa#a umumnya

#ilatasi #an kerokan untuk menunjang #iagnosis kehamilan ektopik ti#ak #ianjurkan)

Ber'agai alasan #apat #ikemukakan ,

() Kemungkinan a#anya kehamilan #alam uterus 'ersama kehamilan ektopik)

!) 2anya (! sampai (4: kerikan pa#a kehamilan ektopik menunjukkan reaksi

#esi#ua)

9) Peru'ahan en#ometrium yang 'erupa reaksi Arias+%tella ti#ak khas untuk

kehamilan ektopik) Namun jika jaringan yang #ikeluarkan 'ersama #engan

per#arahan ter#iri atas #esi#ua tanpa 3ili korialis hal itu #apat memperkuat

#iagnosis kehamilan ektopik terganggu)

Kul#osintesis a#alah suatu 6ara pemeriksaan untuk mengetahui apakah #alam

ka3um #ouglasi a#a #arah) ara ini sangat 'erguna #alam mem'antu #iagnosis

kehamilan ektopik terganggu) Teknik kul#osintesis #apat #ilaksanakan #engan urutan

'erikut ,

() Pen#erita #i'aringkan #alam posisi litotomi)

!) =ul3a #an 3agina #i'ersihkan #engan antiseptik)

9) %pekulum #ipasang #an 'i'ir 'elakang porsio #ijepit #engan 6unam ser3iks

#engan traksi ke #epan sehingga 0orniks posterior tampak)

/) >arum spinal no) (" #itusukkan ke #alam ka3um #ouglasi #an #engan semprit

(- ml #ilakukan pengisapan)

:) Bila pa#a pengisapan #itemukan #arah maka isinya #isemprotkan pa#a kain

kasa #an #iperhatikan apakah #arah yang #ikeluarkan merupakan ,

Darah segar 'erwarna merah yang #alam 'e'erapa menit akan

mem'eku #arah ini 'erasal #ari arteri atau 3ena yang tertusuk)

Darah tua 'erwarna 6okelat sampai hitam yang ti#ak mem'eku atau

yang 'erupa 'ekuan ke6il+ke6il #arah ini menunjukkan a#anya

hematokel retrouterina)


24/33

2am!ar ). 5uldosentesis

Laparaskopi hanya #igunakan se'agai alat 'antu #iagnostik terakhir untuk

kehamilan ektopik apa'ila hasil penilaian #iagnostik yang lain meragukan) Melalui

prose#ur laparaskopik alat kan#ungan 'agian #alam #apat #inilai) %e6ara sistematis

#inilai kea#aan uterus o3arium tu'a ka3um #ouglasi #an ligamentum latum)

A#anya #arah #alam rongga pel3is mungkin mempersulit 3isualisasi alat kan#ungan

tetapi hal ini menja#i in#ikasi untuk #ilakukan laparatomi)(

2am!ar -. a#arosko#i K9"

A la#ros?o#i? (iew of an isthmi? tu!al e?to#i? #regnan?/ with !leeding from the

fim!rial end of the tu!e.

$5ourtes/ of Dr 9. Saridogan0 Uni(ersit/ 5ollege 7os#ital0 ondon%


25/33

Diagnosis hamil ektopik sangat #itentukan #engan kon#isi 'erikut ini9,

Kehamilan ekto#ik /ang !elum terganggu Kehamilan ekto#ik /ang terganggu

Pa#a kea#aan ini juga #itemui gejala+gejala

kehamilan mu#a atau o'ortus imminens

7terlam'at hai# mual #an muntah

pem'esaran payu#ara hiperpigmentasi areola

#an garis tengah perut peningkatan rasa

ingin 'erkemih porsio li3i#e pelunakan

ser3iks per#arahan 'er6ak 'erulang) Tan#a+

tan#a ti#ak umum #ari hasil pemeriksaan

'imanual pa#a tahapan ini a#alah

A#anya massa lunak #i a#neksa 7hati+

hati saat melakukan pemeriksaan

#apat terja#i ruptur atau salah #uga

#engan o3arium atau kista ke6il)

Nyeri goyang porsio)

Pa#a tahapan ini selain gejala kehamilan

mu#a #an a'ortus imminens pa#a umumnya

juga #itemui kon#isi gawat #arurat #an

a'#ominal akut seperti ,

Pu6at 1 anemis

Kesa#aran menurun #an lemah

%yok 7hipo3olemik8 sehingga isi #an

tekanan #enyut na#i 'erkurang serta

meningkatnya 0rekuensi na#i 7#i atas

((! C1menit8

Perut kem'ung 7a#anya 6airan 'e'as

intraa'#omen8 #an nyeri tekan)

Nyeri perut 'awah yang makin he'at

apa'ila tu'uh #igerakkan)

Nyeri goyang porsio)9

;. Diagnosis Diferensial

?ang perlu #ipikirkan se'agai #iagnosis #i0erensial ialah , in0eksi pel3ik

a'ortus iminens atau a'ortus inklompetus #an tumor o3arium) Biasanya anamnesis

gam'aran klinik #an 'e'erapa meto#e pemeriksaan #apat menegakkan #iagnosis

kehamilan ektopik)

Ruptura korpus luteum #apat menim'ulkan gejala yang menyerupai kehamilan

ektopik terganggu) Anamnesis yang 6ermat mengenai siklus hai# pen#erita #apat

men#uga ruptura korpus luteum) >ika kea#aan mengiinkan #engan laparaskopi #apat

#iperoleh kepastian apa yang menye'a'kan per#arahan intraperitoneal) >ika


26/33

per#arahan 'anyak maka perlu #ilakukan laparotomi #an kea#aan se'enarnya #apat

#iketahui)!

2. Pengelolaan Kehamilan 9kto#ik

Penanganan kehamilan ektopik pa#a umunya a#alah laparatomi) Dalam

tin#akan #emikian 'e'erapa hal harus #iperhatikan #an #ipertim'angkan yaitu

kon#isi pen#erita saat itu keinginan pen#erita akan 0ungsi repro#uksinya lokasi

kehamilan ektopik kon#isi anatomik organ pel3is kemampuan teknik 'e#ah mikro

#okter operator #an kemampuan teknologi 0ertilisasi in3itro setempat) 2asil

pertim'angan ini menentukan apakah perlu #ilakukan salpingektomi pa#a kehamilan

tu'a atau #apat #ilakukan pem'e#ahan konser3ati0 #alam arti hanya #ilakukan

salpingostomi atau reanastomosis tu'a) Apa'ila kon#isi pen#erita 'uruk misalnya

#alam kea#aan syok le'ih 'aik #ilakukan salpingektomi)

Pa#a kasus kehamilan ektopik #i pars ampulas tu'a yang 'elum pe6ah pernah

#i6o'a #itangani #engan menggunakan kemoterapi untuk menghin#ari tin#akan

pem'e#ahan) Kriteria kasus yang #io'ati #engan 6ara ini ialah ,

&. Kehamilan #i pars ampularis tu'a 'elum pe6ah

). Diameter kantong gestasi / 6m

-. Per#arahan #alam rongga perut (-- ml

,. Tan#a 3ital 'aik #an sta'il

F'at yang #igunakan ialah metotreksat ( mg1kg I)=) #an 0aktor sitro3orum -(

mg1kg I)M) 'erselang seling setiap hari selama " hari) Dari seluruh . kasus yang

#io'ati satu kasus #ilakukan salpingektomi pa#a hari ke+(! karena gejala a'#omen

akut se#angkan : kasus 'erhasil #io'ati #engan 'aik)(


27/33

Dugaan kehamilan ektopik

%ta'il

Tan#a+tan#a makin progresi0

Riawayat pre#isposisi seperti

in0eksi panggul yang kronik risiko

tinggi PM%1ITR in0ertilitas

Tan#a+tan#a hamil mu#a seperti

mual1muntah terlam'at hai# atau

spotting #isertai nyeri unilateral

massa pa#a a#neksa

Nilai kea#aan klinik sistem

kar#io3askuler hasil serial

hematokrit gejala K*T akut1kronis

Amati kon#isi klinik

peru'ahan hematokrit

h$ #an ultrasonogra0i

Kon#isi tak sta'il na#i

meningkat tekanan #arah

menurun tan#a+tan#a postural

hematokrit menurun


28/33

A#anya kehamilan ekstra uterin

%yok #istensi a'#ominal

Positi0

Negati0

2am!ar ,. Penilaian Klinik dan Penanganan Kehamilan 9kto#ik.-

7. Prognosis

Kematian karena kehamilan ektopik terganggu 6en#erung turun #engan

#iagnosis #ini #an perse#iaan #arah yang 6ukup) 2ellman #an kawan+kawan 7(4


29/33

melaporkan ( kematian #i antara "!. kasus #an ilson #an kawan+kawan 7(4


30/33

le'ih lanjut a#anya kehamilan intrauterin menja#i le'ih jelas) %etelah laparatomi

untuk mengelola kehamilan ektopiknya kehamilan intrauterin #apat 'erlanjut seperti

kehamilan lainnya) Mungkin pula 'erlansung sampai 6ukup 'ulan) >ika saat ini

ter6apai pen#erita merasa mules seperti akan 'ersalin 7spurious labour8 #an janin

ti#ak lama kemu#ian meninggal)

Diagnosis #itegakkan #engan melakukan anamnesis yang ti#ak jarang

mem'eri petunjuk a#anya kehamilan mu#a yang #isertai #engan per#arahan #an nyeri

perut 'agian 'awah) Pen#erita merasakan 'ahwa kehamilan ini ti#ak 'erjalan seperti

'iasa gejala gastrointestinal nyata #an gerakan anak #irasakan le'ih nyeri)

Pa#a kehamilan le'ih lanjut pa#a pemeriksaan a'#omen sering #itemukan

kelainan letak janin) Bagian+'agian janin tera'a le'ih jelas #i 'awah kulit walaupun

pa#a multipara #an perempuan #engan #in#ing perut yang tipis kesan terse'ut

ka#ang+ka#ang juga #iperoleh) Kontraksi BraCton+2i6ks pa#a tumor 'erisi janin ti#ak

#apat #itim'ulkan seperti pa#a kehamilan #alam uterus)

Pa#a pemeriksaan 3aginal seringkali #i#apatkan ser3iks terletak tinggi #i

3agina #an 'iasanya ti#ak se'erapa 'esar #an lem'ek seperti pa#a kehamilan

intrauterin) Ben#a se'esar tinju ke6il 'erhu'ungan #engan ser3iks ti#ak jarang#itemukan #i samping atau #i #epan tumor 'erisi janin) Ben#a itu ialah uterus) Bahwa

tumor itu 'enar uterus #apat #i'uktikan #engan tim'ulnya kontraksi 'ila pen#erita

#i'eri suntikan ( satuan oksitosin intramuskulus)

Pemeriksaan #engan 0oto rontgen sering menunjukkan janin #alam letak

melintang miring atau #alam sikap #an lokasi yang a'normal) Pa#a pemeriksaan

ulangan lokasi janin tetap sama)

Pa#a saat ini pemeriksaan #engan ultrasonogra0i sangat mem'antu #alam

#iagnostik kehamilan ektopik lanjut)

Pengelolaan pa#a kehamilan ektopik lanjut #engan janin hi#up #engan

pe6ahnya kantong janin selalu a#a 'ahaya per#arahan #alam rongga perut) 2al ini

#apat tim'ul setiap waktu) Maka #ari itu setelah #iagnosis #i'uat perlu segera

#ilakukan operasi tanpa meman#ang tuanya kehamilan) Perse#iaan #arah paling

se#ikit ( liter karena per#arahan yang sangat 'anyak #apat terja#i 'ila plasenta tanpa#isengaja untuk se'agian #ilepas) 2emostatis tempat implantasi plasenta pa#a


31/33

kehamilan ektopik lanjut ti#ak a#a karena alat+alat sekitar uterus ti#ak mengan#ung

otot yang #apat menutup pem'uluh #arah pa#a 'ekas implantasi plasenta seperti pa#a

kehamilan intrauterin) >ika janin su#ah meninggal operasi perlu juga #ilakukan akan

tetapi kea#aannya ti#ak 'egitu men#esak) %etelah #in#ing perut #i'uka selaput janin

#ipotong pa#a #aerah yang mengan#ung se#ikit pem'uluh #arah janin #ikeluarkan

hati+hati #an #ihin#arkan tarikan yang 'erle'ihan pa#a tali pusat) Tali pusat #ipotong

#ekat #engan plasenta #an plasenta pa#a umumnya #itinggalkan)

Plasenta #i sini ti#ak seperti pa#a kehamilan intrauterin 'erimplantasi pa#a

#asar yang setelah plasenta #iangkat ti#ak 'erkontraksi #an menutup pem'uluh+

pem'uluh #arah yang ter'uka) Maka jika plasenta #iangkat tim'ul per#arahan terus+

menerus) Fleh se'a' itu umunya plasenta #itinggalkan)

Plasenta hanya #ikeluarkan 'ila 'erimplantasi pa#a alat yang 'ersama+sama

#apat #ikeluarkan #engan pengikatan pem'uluh+pem'uluh #arah)

Dengan meninggalkan plasenta #alam rongga perut a#a kemungkinan

terja#inya in0eksi supurasi perlekatan luka perut ter'uka atau ka#ang+ka#ang ileus)

alaupun #emikian sikap meninggalkan plasenta masih #apat

#ipertanggungjawa'kan karena pengeluaran plasenta menim'ulkan per#arahan#emikian 'anyaknya sehingga pen#erita #apat meninggal pa#a waktu operasi)

Luka #in#ing perut #itutup tanpa meninggalkan #rain ke6uali 'ila a#a

supurasi atau per#arahan yang ti#ak 'anyak tetapi #i0us) Plasenta yang #itinggalkan

#alam rongga perut lam'at+laun menge6il karena resor'i tetapi hal ini memerlukan

waktu 'e'erapa tahun)(!

K. Pemeriksaan US2 #ada Kehamilan 9kto#ik

Pa#a kehamilan normal struktur kantong gestasi intrauterin #apat #i#eteksi

mulai kehamilan : minggu #i mana #iameternya su#ah men6apai : E (- mm) Bila

#ihu'ungkan #engan ka#ar Human Chorionic Gonadrotropin 7h$8 pa#a saat itu

ka#arnya su#ah men6apai .)--- E .):-- mI&1ml ti#ak #ijumpai a#anya kantong

gestasi intrauterin maka kemungkinan kehamilan ektopik harus #ipikirkan)


32/33

$am'ar &%$ kehamilan ektopik sangat 'er3ariasi 'ergantung pa#a usia

kehamilan a#a ti#aknya gangguan kehamilan 7ruptur a'ortus8 serta 'anyak #an

lamanya per#arahan intraa'#omen) Diagnosis pasti kehamilan ektopik se6ara &%$

hanya 'isa #itegakkan 'ila terlihat kantong gestasi 'erisi mu#igah1janin hi#up yang

letaknya #i luar ka3um uteri) Namun gam'aran ini hanya #ijumpai pa#a : E (-G

kasus)

%e'agian 'esar kehamilan ektopik ti#ak mem'erikan gam'aran yang spesi0ik)

&terus mungkin 'esarnya normal atau mengalami se#ikit pem'esaran yang ti#ak

sesuai #engan usia kehamilan) *n#ometrium mene'al ekogenik se'agai aki'at reaksi

#esi#ua) Ka3um uteri sering 'erisi 6airan eksu#at yang #ipro#uksi oelh sel+sel

#esi#ua yang pa#a pemeriksaan terlihat se'agai struktur 6in6in anekoik yang #ise'ut

kantong gestasi palsu 7pseudogestational sac8) Ber'e#a #engan kantong gestasi yang

se'enarnya kantong gestasi palsu letaknya simetris #i ka3um uteri #an ti#ak

menunjukkan struktur 6in6in gan#a)

%eringkali #ijumpai massa tumor #i #aerah a#neksa yang gam'arannya sangat

'er3ariasi) Mungkin terlihat kantong gestasi yang masih utuh #an 'erisi mu#igah

mungkin hanya 'erupa massa ekogenik #engan 'atas ireguler ataupun massa

kompleks yang ter#iri atas se'agian ekogenik #an anekoik) $am'aran massa yang

ti#ak spesi0ik ini mungkin sulit #i'e#akan #ari gam'aran yang #ise'a'kan oleh

pera#angan a#neksa tumor o3arium ataupun massa en#ometrioma) Pa#a (: E !-G

kasus kehamilan ektopik ti#ak #ijumpai a#anya massa a#neksa) Per#arahan

intraa'#omen yang terja#i aki'at kehamilan ektopik terganggu juga ti#ak mem'erikan

gam'aran spesi0ik 'ergantung pa#a 'anyak #an lamanya proses per#arahan)

$am'arannya #apat 'erupa massa anekoik #i ka3um #ouglasi yang mungkin meluas

sampai ke 'agian atas ringga a'#omen) Bila su#ah terja#i 'ekuan #arah gam'aran

'erupa massa ekogenik yang ti#ak homogen) $am'aran per#arahan aki'at kehamilan

ektopik sulit #i'e#akan #ari per#arahan atau 6airan 'e'as yang terja#i oleh se'a' lain

seperti en#ometriosis pel3ik pera#angan pel3ik asites pus kista pe6ah #an

per#arahan o3ulasi)(


33/33

DA;"AR PUS"AKA

() Prawirohar#jo % A'#ul Bari %) Kehamilan *ktopik) Dalam , Ilmu Ke'i#anan)

*#isi I=) >akarta , ?ayasan Bina Pustaka %arwono Prawirohar#jo !--"@ /

/"akarta , ?ayasan Bina Pustaka %arwono Prawirohar#jo !--"@ !:-+

!.-)

9) Prawirohar#jo % A'#ul Bari %) Kehamilan *ktopik Terganggu) Dalam , Buku

A6uan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal #an Neonatal) >akarta ,

?ayasan Bina Pustaka %arwono Prawirohar#jo !--.@ (:!+(:.)

/) Ari0 M) Dkk Kapita %elekta Ke#okteran Me#ia Aes6ulapius ;akultas

Ke#okteran &ni3ersitas In#onesia >akarta !--() 2al) !.

4. PORTOFOLIO

Documents

Transcript of 4. PORTOFOLIO