Kasus 4Topik: Low Back Pain (LBP)

Tanggal (kasus): 19 November 2013 Presenter: dr. Suci Lestari

Tanggal (presentasi): Pendamping: dr. Nazirah MPH

Pembimbing: dr. Syamsidar, SH, SpS

Tempat Presentasi : RSU dr.Fauziah Bireuen

Obyektif Presentasi:

Keilmuan

Keterampilan

Penyegaran

Tinjauan Pustaka

Diagnostik

Manajemen

Masalah

Istimewa

Neonatus

Bayi

Anak

Remaja

Dewasa

Lansia

Bumil

Deskripsi : perempuan 73 tahun datang dengan nyeri pinggang menjalar hingga ke kaki kiri

Tujuan:

- Mampu mendiagnosis penyebab dari nyeri pinggang

- Memahami penatalaksanaan nyeri pinggang

Bahan bahasan:

Tinjauan Pustaka

Riset

Kasus

Audit

Cara membahas:

Diskusi

Presentasi dan diskusi

Email

Pos

Data pasien: Nama: Ny.KH Nomor Registrasi: 05.52.80

Nama klinik Telp: (-) Terdaftar sejak:

Data utama untuk bahan diskusi:

1. Diagnosis/Gambaran Klinis :

Pasien 73 tahun datang dengan keluhan nyeri pinggang kiri, menjalar ke tungkai dan kaki sejak 1 minggu SMRS. Nyeri yang

dirasakan datang secara tiba-tiba, nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk dan seperti tertarik yang hilang timbul. Kadang Nyeri

diperingan dengan istirahat. Rasa nyeri juga diperberat jika pasien batuk atau mengedan.

3 hari SMRS pasien merasa intensitas nyerinya semakin bertambah dan frekuensi nyeri menjadi semakin sering, mengganggu

aktivitas sehingga pasien berobat ke rumah sakit pasien sudah ke tukang urut namun keluhan tidak membaik.

Pasien sehari – hari berkerja sebagai tukang urut. Pasien telah mengalami nyeri pinggang hilang timbul sejak ± 2 tahun SMRS

Semakin lama nyeri pinggang semakin sering kambuh dan nyerinya bertambah bila beraktivitas. Minum obat anti nyeri (-)

Pasien mengatakan ada riwayat trauma atau jatuh sebelumnya, pasien tidak ada batuk lama, tidak ada penurunan berat badan, tidak

ada demam, tidak ada gangguan buang air kecil dan buang air besar.

2. Riwayat Pengobatan:

Belum pernah berobat sebelumnya, konsumsi antinyeri (-), berobat ke tukang urut (+)

3. Riwayat kesehatan/penyakit:

Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya, pasien mengalami trauma sebelumnya (+) . Pasien tidak ada riwayat

keganasan, tidak ada riwayat TBC, tidak ada riwayat stroke, tidak ada riwayat penyakit ginjal.

4. Riwayat keluarga:

Keluarga pasien tidak ada yang menderita keganasan, tidak ada yg menderita TBC tidak ada riwayat hipertensi, diabetes melitus, tidak

ada riwayat stroke, tidak ada riwayat penyakit saraf terjepit

5. Riwayat pekerjaan: IRT dan sabagai tukang urut

6. Lain-lain:

Kebiasaan merokok (-) alkohol (-) mengkonsumsi obat-obat anti nyeri (-)

7. Pemeriksaan Fisik

A. Keadaan Umum

Kesadaran : Compos Mentis, GCS E4M6V5 = 15

Sikap : Duduk dan berbaring

Kooperasi : Kooperatif

Keadaan Gizi : Baik

Tekanan Darah : 150/ 90 mmHg Suhu : 36,7 ºC

Nadi : 90 kali/menit Pernafasan : 20 kali/menit

B. Keadaan Lokal

Pemeriksaan umum

Trauma Stigmata : tidak ada

Pulsasi Aa.Carotis : reguler, cukup, kanan=kiri

Pemb. darah perifer: CRT < 2 detik

Kel. Getah bening : tidak teraba membesar

Columna vertebralis: : Lurus di tengah, massa atau benjolan (-), gibus (-), nyeri tekan (+) di L5- S1, nyeri ketok (+) di L5- S1,

kemerahan (-), krepitasi (-)

C. Pemeriksaan

Jantung

Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicula sinistra

Perkusi : Batas jantung kanan : ICS V linea sternalis dextra

Batas jantung kiri : ICS V linea midklavikula sinistra

Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra

Auskultasi : BJ I, II regular, murmur (-), gallop (-)

Paru-paru

Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis

Palpasi : Vokal fremitus dextra sama dengan sinistra

Perkusi : Sonor di kedua lapang paru

Auskultasi : Suara napas vesikuler +/+, rh -/-, wh -/-

Abdomen

Inspeksi : Cembung

Palpasi : Suppel, nyeri tekan (-), hati dan limpa tidak teraba membesar

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Ekstremitas

Akral hangat + + , edema - -

+ + - -

I. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

A. Rangsang Selaput Otak Kanan Kiri

Kaku Kuduk : (-) (-)

Laseque : > 70° < 70°

Kernig : > 135° > 135°

Brudzinski I : (-) (-)

Brudzinski II : (-) (-)

B. Peningkatan Tekanan Intrakranial (-)

C. Saraf-saraf Kranialis

N. I : Normosmia kanan dan kiri

N.II Kanan Kiri

Acies Visus : Baik Baik

Visus Campus : Baik Baik

Melihat Warna : Baik Baik

Funduskopi : Tidak dilakukan

N. III, IV, VI Kanan Kiri

Kedudukan Bola Mata : Ortoposisi Ortoposisi

Pergerakan Bola Mata

Ke Nasal : Baik Baik

Ke Temporal : Baik Baik

Ke Nasal Atas : Baik Baik

Ke Nasal Bawah : Baik Baik

Ke Temporal Atas : Baik Baik

Ke Temporal Bawah : Baik Baik

Eksopthalmus : (-) (-)

Nistagmus : (-) (-)

Pupil : Isokhor Isokhor

Bentuk : Bulat, Ø 3mm Bulat, Ø 3mm

Refleks Cahaya Langsung : (+) (+)

Refleks Cahaya Konsensual: (+) (+)

Akomodasi : Baik Baik

Konvergensi : ` Baik Baik

N. V Kanan Kiri

Cabang Motorik : Baik Baik

Cabang Sensorik

Optahalmik : Baik Baik

Maxilla : Baik Baik

Mandibularis : Baik Baik

N. VII Kanan Kiri

Motorik Orbitofrontal : Baik Baik

Motorik Orbicularis : Baik Baik

Pengecap Lidah : Baik Baik

N. VIII

Vestibular

Vertigo : (-)

Nistagmus : (-)

N. IX, X

Motorik : Baik

Sensorik : Baik

N. XI Kanan Kiri

Mengangkat bahu : Baik Baik

Menoleh : Baik Baik

N. XII

Pergerakan Lidah : Tidak ada deviasi

Atrofi : (-)

Fasikulasi : (-)

Tremor : (-)

D. Sistem Motorik

Ekstremitas Atas Proksimal Distal : 5 5 5 5 5 5 5 5

Ekstremitas Bawah Proksimal Distal : 55 55 44 5 5

Pemeriksaan Fisik LBP

– Patrick : -/+

– Kontra Patrick : -/+

– Laseque : < 700 / >700

– Laseque Menyilang : + / +

– Valsava : (+)

E. Gerakan Involunter

Tremor : (-)

Chorea : (-)

Atetose : (-)

Mioklonik : (-)

Tics : (-)

F. Trofik : Normotrofik

G. Tonus : Normotonus

H. Sistem Sensorik

Hipestesia setinggi L5- S1

I. Fungsi Cerebellar dan Koordinasi

Ataxia : tidak dilakukan

Disdiadokinesia : (-)

Jari-Jari : Baik

Jari-Hidung : Baik

Tumit-Lutut : Tidak valid dinilai

Hipotoni : (-)

J. Fungsi Luhur

Astereognosia : (-)

Apraksia : (-)

Afasia : (-)

K. Fungsi Otonom

Miksi : Baik

Defekasi : Baik

Sekresi Keringat : Baik

L. Refleks-refleks Fisiologis Kanan Kiri

Kornea : (+) (+)

Bisep : (++) (++)

Trisep : (++) (++)

Radius : (++) (++)

Dinding Perut : (+) (+)

Otot Perut : (+) (+)

Lutut : (++) (++)

M. Refleks-refleks Patologis Kanan Kiri

Hoffman Tromner : (-) (-)

Babinsky : (-) (-)

Chaddock : (-) (-)

Gordon : (-) (-)

Gonda : (-) (-)

Schaeffer : (-) (-)

Klonus Lutut : (-) (-)

Klonus Tumit : (-) (-)

N. Keadaan Psikis

Intelegensia : Baik

Tanda regresi : (-)

Demensi : (-)

I. DIAGNOSA

Diagnosa klinis : Ischialgia, parese tungkai kiri, hipestesia L5-S1 sinistra

Diagnosa etiologi : susp. Herniasi Nukleus Pulposus

Diagnosa topis : susp.radiks L4-L5

II. PLANNING

Darah perifer lengkap dan Laju endap darah

EMG

Fisioterapi

III.PENATALAKSANAAN

Non-medikamentosa

Memakai korset lumbal

Tidak mengangkat beban yang berat

Posisikan tubuh tegap

Hindari posisi membungkuk

fisioterapi

Medikamentosa

Na. diklofenak 3 x 25 mg PO

Eperisone HCl 3 x 50 mg PO

IV. PROGNOSIS

Ad Vitam : Bonam

Ad Functionam : Dubia ad bonam

Ad Sanationam : Dubia ad bonam

Daftar Pustaka:

DAFTAR PUSTAKA

1. Misbach, Jusuf, dkk. Buku Pedoman Standar Pelayanan Medis dan Standar Prosedur Operasional Neurologi. Perhimpunan Dokter

Spesialis Saraf Indonesia (PERDOSSI). 2006. p83-85

2. Yanuar, Andre. 2008. Nyeri Punggung Bawah. In : http://www.rsborromeus.com/detail.php?

artikel=7&mod=artikel&lang=ind&detailof=Nyeri%20Punggung%20Bawah

3. Sadeli HA, Tjahjono B. Nyeri punggung bawah. Dalam: Nyeri Neuropatik, patofisioloogi dan penatalaksanaan. Editor: Meliala L,

Suryamiharja A, Purba JS, Sadeli HA. Perdossi, 2001:145-167

4. Adelia, Rizma. 2007. Nyeri Pinggang/Low Back Pain. In : http://www.fkunsri.wordpress.com/2007/09/01/nyeri-pinggang-low-

back-pain/

5. Nuarta, Bagus. 1989. Beberapa Segi Klinik dan Penatalaksanaan Nyeri Pinggang Bawah. In : http://www.kalbe.co.id

6. Sidharta, Priguna., 2004. Sakit Pinggang. In: Neurologi Klinis Dalam Praktik Umum, edisi III, cetakan kelima. Jakarta : PT Dian

Rakyat. 203-205

7. Lucas M, Penuntun penatalaksanaan nyeri neuropatik. Edisi dua. 2007

8. Wheeler AH, Stubbart JR. Pathophysiology of Chronic Back Pain. (Cited 2004) Available from: URL

http://www.emedicine.com/neuro/topic516.htm.

Hasil pembelajaran:

1. Diagnosis LBP ec HNP

2. Pemeriksaan penunjang yang mendukung diagnosi HNP

3. Langkah penatalaksanaan HNP berupa medika mentosa dan non medika mentosa

4. Edukasi penyakit HNP

Rangkuman1. Subjektif:

Pasien 73 tahun datang dengan keluhan nyeri pinggang kiri, menjalar ke tungkai dan kaki sejak 1 minggu SMRS. Nyeri yang dirasakan

datang secara tiba-tiba, nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk dan seperti tertarik yang hilang timbul. Kadang Nyeri diperingan dengan

istirahat. Rasa nyeri juga diperberat jika pasien batuk atau mengedan. Riwayat trauma (+)

2. Objektif:

Hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang sangat mendukung diagnosis LBP. Pada kasus ini diagnosis ditegakkan

berdasarkan:

Pasien perempuan 73 tahun datang dengan keluhan nyeri pinggang kiri, menjalar ke tungkai dan kaki sejak 1 minggu SMRS. Nyeri

yang dirasakan datang secara tiba-tiba, nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk dan seperti tertarik, keluhan membaik dengan istirahat.

Rasa nyeri juga diperberat jika pasien batuk atau mengedan. 3 hari SMRS intensitas nyerinya semakin bertambah dan frekuensi nyeri

menjadi semakin sering. Keluhan tidak membaik walaupun setelah berobat ketukang urut. Pasien Selain mengeluh kesemutan dan

rasa tebal di kaki kiri ditelapak dan kelingking ketika nyeri kambuh Pasien berkerja tukang urut. Keluhan ini sudah dirasakan ± 2

tahun SMRS Semakin lama nyeri pinggang semakin sering kambuh dan nyerinya bertambah bila beraktivitas.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan test Lasegue >70 / <70, lasseg menyilang +/++ kontra petrik +/+ valsava test (+) motorik:

ekstremitas bawah dextra/sinistra: 5555/4455, sensoris: hipestesia setinggi dermatom L5-S1 sinistra

3. Asesmen (penalaran klinis):

Pada anamnesis didapatkan keluhan berupa nyeri pinggang bawah yang menjalar ke tungkai dan kaki kiri. Keluhan ini nyeri ini

dikenal sebagai nyeri radikuler yang merupakan ciri dari low back pain (LBP). Low back pain dapat disebabkan oleh berbagai hal antara lain

proses degeneratif, trauma, neoplasma, inflamasi atau infeksi maupun psikoneurotik. Pada pasien ini ditemukan adanya riwayat trauma yang

merupakan salah satu faktor resiko selain proses degeneratif yang merupakan faktor yang mendukung kearah diagnosis.

Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang didapatkan dari pasien kemungkinan neoplasma, infeksi, serta gangguan

psikoneurotik dapat disingkirkan. Pada pasien tidak ditemukan adanya demam, tidak ada massa, tanda-tanda peradangan maupun gibus

pada vertebrae, tidak terjadi penurunan berat badan tanpa alasan yang jelas, tidak ada batuk lama, tidak memiliki riwayat keganasan, dan

tidak ada gangguan psikologik, pasien mengaku tidak memiliki masalah yang membuatnya tertekan saat ini.

Pada pasien ini keluhan yang dialami pasien kemungkinan disebabkan oleh proses degeneratif dan riwayat trauma sebelumnya. Proses

degeneratif pada herniasi nukleus pulposus (HNP) sering terjadi pada tua , hal ini sesuai dengan usia pasien yang telah menginjak 73 tahun.

Selain itu, pasien juga memiliki beberapa faktor resiko untuk terjadinya low back pain, antara lain memiliki riwayat trauma dan sehari-hari

berkerja sebagai tukang urut.

Proses degeneratif dapat menyebabkan terjadinya herniasi nukleus pulposus, yang merupakan penyebab tersering keluhan low back

pain. Kemungkinan terjadinya herniasi nukleus pulposus diperkuat dengan anamnesis nyeri pinggang radikuler yang dipengaruhi oleh batuk

dan mengedan yang terasa semakin nyeri, dan diperingan jika istirahat atau dipijat. Nyeri radikuler terjadi akibat herniasi nukleus pulposus

yang menekan radiks sehingga nyeri yang dirasakan menjalar sesuai dengan persarafan radiks tersebut.

Selain nyeri pinggang, pasien juga mengeluh baal pada kaki dan telapak kaki kiri yang dibuktikan dengan hasil pemeriksaan fisik

sensorik terdapat hipestesia setinggi L5 dan S1.

Hasil pemeriksaan lasseque +/++ tes Pattrick + kontra Pattrick + dan valsava test +. Didapatkan nyeri saat pemeriksaan kemungkinan

lesi terletak di coxae, sakroiliaka sehingga Pada pasien ini dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan EMG untuk mengetahui daerah radiks

yang terkena.

Penatalaksanaan pada pasien ini berupa pemberian anti nyeri golongan NSAID berupa natrium diklofenak, Imobilisasi, Posisi tubuh dan

aktivitas, Massage dan traksi (untuk dislokasi tulang belakang), Alat bantu (antara lain : korset, tongkat ).

4. Plan:

Diagnosis: Berdasarkan hasil dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, diagnosa banding sudah dapat dieliminasi

Pengobatan:

Penatalaksanaan pada pasien ini berupa pemberian anti nyeri golongan NSAID berupa natrium diklofenak, Imobilisasi, Posisi tubuh dan

aktivitas, Massage dan traksi (untuk dislokasi tulang belakang), Alat bantu (antara lain : korset, tongkat ).

Pendidikan: diberikan edukasi pada pasien ini untuk Memakai korset lumbal, Tidak mengangkat beban yang berat, Posisikan tubuh tegap

Hindari posisi membungkuk dan dianjurkan untuk fisioterapi

LAPORAN KASUS(PORTOFOLIO)

NAMA PESERTA : dr. Suci Lestari

WAHANA : RSU dr.Fauziah Bireuen

JENIS KASUS : Kasus Neurologi

JUDUL : Low Back Pain (LBP)

TANGGAL PRESENTASI : Desember 2013

Mengetahui

Pendamping 1 : Pendamping 2 :

dr. Syamsidar, SH, SpS dr. Nazirah MPH