4 Konsep ART 4S

8/19/2019 4 Konsep ART 4S

1/63

Konsep Umum

ART

4 S


2/63

4 S

Start Memulai terapi ARV pada ODHA yang baru belum

pernah menerima sebelumnya Restart: memulai embali setelah berhenti sementara

Substitute Mengganti salah satu! sebagian omponen ART

dengan obat dari lini yang sama

S"it#h

Mengganti semua re$imen ART %beralih lini& Stop

Menghentian pengobatan ARV


3/63

Kelangsungan e'e linis dariART: (nsiden A(DS dan Kematian)*++4,-...

E

uroSIDAEuroSIDA November 2000


4/63

Obat Antiretroviral

yang tersedia di Dunia NsRTI NNRTI PI zidovudine (ZDV) nevirapine (NVP) saquinavir (SQV)

didanosine (ddI) efavirenz (EFV) ritonavir (RTV)

za!ita"ine (dd#)$ NtRTI indinavir (IDV)

stavudine (d%T) tenofovir (TDF) nefinavir (NFV)

a&ivudine ('T#) FI a&prenavir (APV)

a"a!avir (A#) enfuvirtide (ENF) opinavirr (*PVr)

e&tri!ita"ine (FT#) Atazanavir (ATV)

Bagaimana memilihnya?

* Tidak lagi diproduksi


5/63

RT

Provirus

Proteins

RNA

DNA

RNA

DNA

DNA

RT

RNA

RNA

DNA

DNA

DNA

Viral regulatory

proteins

Viral protease

Reversetranscriptase

Viral integrase

Viral zinc-finger

nucleocapsid

proteins

Fusion

inhibition


6/63

/ertimbangan /emberian

ART 0OM/ASS(O1: Kepedulian

0OM2(1AT(O1: Kombinasi

0OM/3A0105: Kenyamanan 0OM/3(A10: Kepatuhan

TO6(0(T5: Tosisitas


7/63

Peru"a+an RNA (*o, -. &*)

/'0.

/102

/-0.

/.02

.

Respon sea&a 1% &in,,u

/10.

. 1% . 1%. 1%

/-02

-33%

Terapi 1 o"at

4o&"inasi terapi

t+ -335

ter&asu6 PI

-375

8ono terapi AZT


8/63

0

!0

!

"0

"

#0

0 ! " # $ % & ' ( !0 !! !" !# !$ !

9 per

6e

&"

an,an

pasi

en

Tripe t+erap:

No t+erap:

"uan

8onot+erap:

Dua t+erap:


9/63

Tu$uan Terapi

Meningatan ualitas hidup

Men#egah (O

Men#egah progres penyaitMengurangi penularan e orang lain


10/63

/erembangan A(DS Vira *oad ;

4e!epatan 4A

#D% ;


11/63

Progres menjadi AIDS Tanpa

HAART

0D4 78..9999999*;<0D4 -..,8..9999994;<0D4 =-..9999999>;<

Dalam 8tahun

#D% > 2.? Surviva rate-1/-7 "n tanpa @AART


12/63

/ertimbangan /emilihan

ARV /otensi!'eti?it

as

Tosisitas 0ost

Adheren#e

(nterasi obat


13/63

Kapan Mulai @

gn terlalu #epat gn terlalu lambat


14/63

angan Mulai ia

/asien belum termoti?asi

Tanpa pemberian onseling

ia logisti obat bermasalah

Sedang dalam in'esi oportunisti aut

Kasus terminal!incurable disease spt#erebral lymphoma


15/63

/rasyarat mulai ARV

Konseling , adheren#e

/emerisaan Bsi C staging

/emerisaan lab /engobatan O( yg timbul

/emerisaan 'ator non medis C

adheren#e 3ogisti obat


16/63

Siapa yang berha untumendapat ART@%de"asa&

Tida semua ODHA perluA1T(RTROV(RA3 segera


17/63

Saat Memulai ART %De"asa&

Bila tersedia pemeriksaan CD4: Stadium IV, tanpa memandang CD4 Stadium III, dengan CD4 !"#$mm!

Stadium I atau II dengan CD4%##$mm!

Bila tidak tersedia sarana pemeriksaanCD4:

Stadium IV, tanpa memandang T&C Stadium III) tanpa memandang T&C Stadium II dengan T&C '%##$mm!


18/63

When To Start

Se&ua pasien den,an #D% > '2. tanpa

&e&andan, sta,in,

Se&ua pasien stadiu& ' dan % tanpa&e&andan, niai #D%

Pasien pada stadiu& - dan 1 diperu6an

#D%


19/63

Stadium Pen(akit

pada In)eksi HIV de*asa++ H-Stadium .linis I

Stadium .linis IIStadium .linis III

Stadium .linis IV


20/63

Stadium Klinis (

Asimtomati

3im'adenopati generalisataSala penampilan *

asimtomati) ati?itas normal


21/63

Stadium Klinis ((

2erat badan berurang =*.<

Mani'estasi muoutaneus ringan:

dermatitis seboroi) prurigo) in'esi $amurdi uu) ulserasi oral berulang) heilitisangularis& Herpes Eoster) (n'esi salurannapas bagian atas yang berulang

sala penampilan -: simtomati)ati?itas normal


22/63

Stadium Klinis (((

227*.


23/63

Stadium Klinis (V

Gasting, PCP, Tosoplis ota) Diareriptosporidiosis 7* bulan) Kriptooosisestra paru) in' 0MV selain hati) limpa) gb)

Herpes simples 7* bulan) /M3) Miosis)Kandidiasis eso'agus) traea) broni MA0)Septiemia salmonela non,ti'oid) T2 estraparu 3im'oma) S Kaposi) nse'alopati H(V

Sala penampilan 4: terbaring di tempattidur 78.< dalam masa * bulan terahir


24/63

3ini /ertama C Apa yg

dipilih@ NNRTI containing regimen

PI containing regimen

NRTI containing regimen


25/63

Indonesia / Apa (g kita

pun(a0 A1T 2 !TC 2 3VP

TD 2 TC$!TC 2 3VP

A1T 2 !TC 2 5V TD 2 TC$!TC 2 5V


26/63

/ilihan 3ain C 0ara Memilih 1RT( ba# bone

AT!FT0 D4T!FT0 I AT!FT0 TDJ!FT0 atau JT0

dd(! FT0 atau JT0 dd0 C tida ada e'eti?itas A20 : e'e samping sama dgn 1V/ tida digunaan dgn Teno?oBr

pada pasien nai?e dd( L d4T C 'e samping /otensi@ (ngat prinsip memilih obat DD(!TJV C #on'using data on toi#ity! #d4 #ount response Redu#e

dose o' ddi 7;.g -8. =;. g -.. d4T,AT C antagonis e'e TriEi?ir C Virology eN#a#y suboptimal


27/63

A)T*#T+B Cears of !ini!a eperien!e

B Prevention of 42R or *5%VB radua and sequentia

e&er,en!e of TA8s

B ID dosin, 1 pisda:

B TA8s "roadG !ross/

resistan!e

B I side effe!tsB @e&atoo,i! toi!it:

B 8ito!+ondria toi!it:

A,+*#T+B He toerated

B - pi QD no food

restri!tions

B No &ito!+ondria toi!it:

B *5%V42R? no TDF!ross/resistan!e

B etter #D%J !e !ount

response t+an AZT'T#

B A# @SR Kit+ potentia

!onfusion K+en !o&"ined

Kit+ NNRTI

B 8ore patient edu!ation

required

B Faiure Kit+ 8-7%V G

L sus!epti"iit: A# M 'T#

TDF*FT+B *on,est intra!euar +af/

ives

B He toeratedB - pi QD no food

restri!tions

B No &ito!+ondria toi!it:

B 8-7%V G sus!epti"iit: to

TDFB TDF? nep+rotoi!it:O

B FT#? +:perpi,&entation

B 42R? !ross/resistan!e to

A# ddI


28/63

d$T#T+B Soid !ini!a dataB Aternative to AZT'T# for t+ose

needin, a t+:&idine anao,ueB QD re,i&en K+en d%T R avaia"eB 8ito!+ondria toi!it: M +:peripide&ia

dd.d$T B *ess effe!tive t+an ot+er "a!6"ones

(e, AZT'T# ddI J FT#) in !ini!a triasB 8ore &ito!+ondria toi!it:B Resistan!e !on!erns fro& dua/NRTI era

(TA8s &uti/NRTI resistan!e)

A,+dd./ TDFdd./ or

A,+TDF B He toerated QD re,i&ensB No &ito!+ondria toi!it:B Insuffi!ient dataB #on!erns a"out in!reased

see!tion for resistan!e

dd.#T+ or dd.FT+ B #onvenient QD re,i&ens

B 8ini&a !o&parative data fro&!ini!a trias

B Pan!reatitis &ito!+ondria toi!it:

A)Tdd.B *a!6 of data in @AART !o&"inations

B Resistan!e !on!erns fro& dua/NRTI era(TA8s &uti/NRTI resistan!e)

B In!onvenient dosin,


29/63

/ ( ba#bone

Kaletra

AtaEana?ir

/( pertama yg diberian dosis tunggal Low pill burden,,- tabs

/otent %13J=AT=Kaletra&

Hanya /( yg tida menimbulan e'epada lipid


30/63


31/63

Substitusi – Mengapa &Bagaimana?

To6sis


32/63

Toksisisitas Obat 4etida6 &a&puan untu6 &ena+an efe6

sa&pin,disfun,si or,an :an, !u6up "erat dapat dipantau se!ara 6inis

6eu+an

pe&eri6saan fisi6 pasien atau +asi a"oratoriu&

ia o"at atau re=i&en dapat diidentifi6asi den,an =eas ,anti den,an o"at :an, tida6 &e&ii6i efe6 sa&pin,serupa

AZT den,an TDF (untu6 ane&ia) atau EFV di,anti NVP

4o&"inasi ARV ter"atas tida6 dian=ur6an &en,,antio"at :an, terau dini


33/63

Toksisitas ARV dan enggantinya

Rei1en To2sisitas 3bat Pengganti

A)T*#T+*NVP

.ntoleransi 4. o*2 A)T atauto2sisitas he1atologis yang berat

4anti A)T dengan TDF

5epatoto2sis berat o*2 NVP4anti NVP dengan 6FV72alau ha1il ganti dengan NFV/

8PV*r atau A,+9

Rua1 2ulit 2arena NVP 4anti NVP dengan 6FV

Stevens-Johnson syndrome o*2 NVP 4anti NVP dengan P.

A)T*#T+*6FV

.ntoleransi 4. o*2 A)T atauto2sisitas he1atologis yang berat

4anti A)T dengan d$T

To2sisitas ::P per1anen o*2 6FV 4anti 6FV dengan NVP


34/63

Toksisitas ARV dan enggantinya

Rei1en To2sisitas 3bat Pengganti

d$T*#T+*NVP

Neuropati o*2 d$T atau pan2reatitis 4anti d$T dengan A)T

8ipoatrofi oleh 2arena d$T 4anti d$T dengan TDF atau A,+a

5epatoto2si2 berat o*2 NVP4anti NVP dengan 6FV 72alauha1il ganti dengan NFV/ 8PV*r

atau A,+9

Rua1 2ulit o*2 NVP 4anti NVP dengan 6FV

Stevens-Johnson syndrome o*2 NVP 4anti NVP dengan P.b

d$T*#T+*6FV

Neuropati o*2 d$T atau pan2reatitis 4anti d$T dengan A)T

8ipoatrofi oleh 2arena d$T 4anti d$T dengan TDF atau A,+a

To2sisitas ::P o*2 6FV 4anti 6FV dengan NVP


35/63

Cara Substitusi

Penggantian antar NNRT. Ter,antun, dariaasan

to6sisitas "erat fata +enti6anseuru+ o"at

"ersa&aan rua& "asa+ ("erat) a6i"at NVP // +enti6an o"at

se,era tida6 "oe+ di,anti EFV rua& rin,an a6i"at NVP dapat di,anti den,an

EFV tetapi tetap "erisi6o untu6 &en,aa&i rua& :an, sa&a


36/63

0ara Substitusi

Penggantian antar 33RTI Tergantung dari alasan

Mengganti JV dengan 1V/ %Ginston A& : langsung dg dosis -.. mg - ali sehari tanpa lead-in

dose – perlu segera men#apai adar terapeuti optimal) arena JV mengindusi sitorom /48.) yang meningatan

metabolisme 1V/

asus intoleransi) tosisitas atau untu pasienperempuan usia subur) mulai 1V/ langsungdengan dosis penuh


37/63

S"it#h C Kapan dan

bagaimana@ 1egara ma$u 1egaraberembang

arl! switc" berdasaran ?iralload danHasil tes resistensi

Late switc" berdasaran hasil e?aluasi linis


38/63

Switching ARV pada kegagalan terapi


39/63

!egagalan Terapi Diniai dari per6e&"an,an pen:a6it

i&unoo,is #D%

#D% e"i+ renda+ dari Ka6tu aKa &uai ARV

#D% persisten di "aKa+ -..

viroo,is

viral-load 0 Seroo,is

ti&"u I "aru "eda6an den,an sindro& pe&ui+an 6e6e"aan tu"u+ (IRIS) viral load tida6 seau ada ,una6an definisi 6inis "ia &un,6in ,una6an

6riteria #D%

Tes resistensi o"at rutin tida6 di"a+as ia dipa6ai 6riteria 6inis danatau 6riteria #D% sa=a tea+ ada &utasi

:an, resisten se"eu&n:a dan &enutup 6e&un,6inan pen,,unaan6o&ponen NRTI dari re=i&en aternatif 6arena ada resistensi sian, daa&satu ,oon,an o"at (drug class cross-resistance)


40/63


41/63

Penyebab 2egagalan ART

Non-adherence atau ketidak patuhan

Malabsorbsi obat Interaksi obat-obat Resistensi virus


42/63

ertimbangan sebelum mengubare'imen

pilihan obat yang 1asih ada/ 2epatuhan/ serta ri


43/63

Rejimen ARV lini-kedua

;egagalan atas? Diganti dengan?

TDF atau A)T

#T+

NVP atau 6FV

8PV*r atau :@V*r

Atau

A,+

atau

dd.


44/63

Pemakaian obat Lini Kedua

Dosis ddI +arus di6uran,i dari %.. &,

&en=adi 12. &, "ia di"eri6an "ersa&aan

den,an TDF0 *PVr dan SQVr &e&eru6an cold chain0

NFV dapat diperti&"an,6an se"a,ai suatu

aternatif di ne,ara "er6e&"an,0


45/63

Pilihan lain Lini Ke 2 – ika ada

4aetra J AZTJ DDI

4aetra J DDIO

4aetra J 'T#JTDF 4aetra JTDFO

4aetra J AVJTDF

4aetra JAVO

4aetraO


46/63

angan switch dari

AZT

NVP

D%T

EFV


47/63

*an=ut6an den,an pen,o"atan :,sa&a

Stop pen,o"atan

@an:a &en,,una6an ARV :,efe6tifO

Pilihan jika Lini kedua !g idealPilihan jika Lini kedua !g ideal

tidak ter"edia#tidak ter"edia#


48/63

Efe6 Sa&pin, "erat

8en,+indari ter=adin:a resisten

Penururan #D% :an, !epat !ount possi"e

Stop Pengobatan

tapi


49/63

ika "top ARVika "top ARV Apa !g perluApa !g perludilakukan#dilakukan#

pti&aisasi I prop+:ais

FooK up pasien den,an teiti ut6dete6si aKa 6o&pi6asiRestart ARV

=i6a diperu6an


50/63

Cara Stop - $$RT%

Penghentian rei1en NNRT. dala1 2ondisitida2 darurat

Stop NNRTI E!I" DA"## / T -1 NVPdan EFV =au+ e"i+ a&a dp NRTI0

an=ut6an 6edua NRTI sea&a 5 +ari setea+&en,+enti6an NNRTI

Stop se&ua o"at se6ai,us =i6aE8EREN#C


51/63

Cara &engganti 'bat

Penggantian antar NNRT.

*ini I ,a,a NVP dan EFV tida6 dapat

sain, &en,,anti6an resistensi sian, antar NNRTI tin,,i

EFV ,a,a -..9 resisten ter+adap EFV

dan NVP se6ai,us

Tida6 adan:a respon terapi EFV setea+

6e,a,aan NVP


52/63

erubaan ART karena kegagalan

4e,a,aan terapi? aspe6 viroo,is i&unoo,isdan 6inis

8en,u"a+ ; &en,,anti atau &en,+enti6an

terapi0 Pen:e"a"6an 6e,a,aan terapi

&asaa+ 6epatu+an toera"iitas far&a6o6ineti6 :an, 6uran, potensi o"at :an, su"opti&a resistensi o"at ataupun trans&isi virus :an, tea+ resisten0


53/63


Identifi6asi pen:e"a" 6e,a,aan una6an seuru+ infor&asi dari pasien

&asaa+ 6epatu+an dis6usi6an den,an pasien tentan,

pentin,n:a +a terse"ut 6epatu+an "ai6 &un,6in 6arena resistensi ,antise,era den,an re=i&en ini 6edua =i6a tersedia untu6&en!e,a+ "er6e&"an,n:a resistensi e"i+ an=ut0

Re=i&en NNRTI ,anti den,an re=i&en PI

PI tida6 tersedia +enti6an terapi se!ara"ersa&aan / pa=anan o"at tun,,a NNRTI tida6peru di6+aKatir6an


54/63


6e,a,aan re=i&en PI ,anti PI :an, diper6uat (boosted $I ) atau,oon,an NNRTI

PI ataupun NNRTI ,a,a perti&"an,6an ,oon,an :an, sa&ase6ai "aru? %usion Inhibitor

@indari o"at re=i&en se"eu&n:a teruta&a :an, profi resistensi sian,n:a !u6up tin,,i0

Tin,6at resistensi sian, ini "ervariasi antar sesa&a NRTI0

#onto+? Pada &asaa+ efe6 sa&pin, d%T dan AZT dapat sain, &en,,anti6an ,a,a d%T dan AZT tida6 dapat sain, &en,,anti6an ,anti o"at "aru?

TDF

Se!ara u&u& prinsip &en,,anti o"at daa& +a 6e,a,aan terapiadaa+ &en,,una6an re=i&en ini 6edua


55/63

Terapi Salvage

Pende6atan terapeuti6 6eti6a seuru+ 6eas ARV &en,aa&i 6e,a,aan

Pende6atan terapeuti6 6eti6a ARV ini 6edua e"i+ &en,aa&i 6e,a,aan

Pende6atan terapeuti6 6eti6a sedi6itn:a - PIdaa& re=i&en ARV &en,aa&i 6e,a,aan

Efe6tifitas terapi sava,e tida6 -..9 8a.9


56/63

Terapi Salvage

*a6u6an tes resistensi den,an p+enot:pin,

Pii+an Re=i&en

*PVr J "oosted PI ain :an, "eu& resisten Fusion In+i"itor


57/63


58/63

NRT.s*NtRT.s SPD 52% (DT#)

A&doovir(DAPD)

D/d%F#

Ra!ivir (U FT#)

SN-1-1

#o&pound

Proteaseinhibitors T8#--%

H.'72

6ntry inhibitors Apaviro!

8araviro! Vi!riviro!

8S/%77.%'

TN/'22

N/1 N/%

NNRT.s T8#-12

H571%7(prodru, ;

H32'%)

T8#157

I*R '22 S

#SI#

DAPCDATA #57-

T8#-1. (as

&i!ro"i!ide)

New Antiretrovirals in Development


59/63

Pii+an pen,o"atan :, tersisatersedia ( ter&asu6

=an=i o"at "aru)

4e&un,6inan &endapat a6ses o"at "aru daa&

Ka6tu de6at

4apan o"at "aru tersedia

ia:a

Perti1bangan untu2 1engganti rei1en

pengobatan


60/63

4ondisi 6inis pasien

Dera=at i&&unodefi!ien!: #D% nadir *eve dari 6e,a,aan "erdasar6an tes 6ineti6

dari oad (


61/63

Toeransi dan side effe!t dari actual regimen danpen,o"atan :, "aru

Ad+eren!e0

RiKa:at pen,o"atan se"eu&n:a ter&asu6 resistance

&atterns =i6a ada

Perti1bangan untu2 1engganti

rei1en pengobatan


62/63

ARV Pada Keadaan khu"u" Pada 6oinfe6si @IV@ep

8uai ARV pada se&ua pasien !o/infe6si @IV@ep tanpa

&e&andan, #D% &aupun H@ !ini!a sta,in,

8uai den,an re,i&en :, &en,andun, TDF'T# atau TDFFT#

Pada 4o/infe6si T

8uai ARV pada se&ua pasien !o/infe6si T@IV tanpa

&e&andan, #D%

8uai den,an pen,o"atan T tere"i+ da+uu sea&a 1 "uan

Efavirenz e"i+ dire6o&endasi6an


63/63

Pada 6e+a&ian

8uai ARV pada se&ua Kanita +a&i den,an #D% > '2. tanpa

&e&andan, !ini!a s:&pto&

8uai ARV pada se&ua Kanita +a&i den,an stadiu& ' dan %

tanpa &e&andan, #D% Re=i&en :, di,una6an

AZTJ'T#JEFV

AZTJ'T#J NVP

TDFJ'T#FT#JEFV TDFJ'T#FT#JNVP

4 Konsep ART 4S

Documents

Transcript of 4 Konsep ART 4S