3

1

Jurnal Anestesiologi Indonesia

Volume IV, Nomor 1, Tahun 2012

PENELITIAN

Pengaruh HES 6 % Dalam Larutan Berimbang Dengan HES 6 % Dalam

Larutan Nacl 0,9 % Terhadap pH, Strong Ion Difference Dan Klorida Pada

Pasien Bedah Sesar Dengan Anestesi Spinal

Suriyadi*, Mohamad Sofyan Harahap**, Ery Leksana**

*Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif RSUD Patut Patuh Patju, Lombok Barat, Nusa Tenggara Barat

**Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif FK Undip/ RSUP Dr. Kariadi, Semarang

ABSTRACT

Background: Colloid administration as preload on caesarian section with spinal

anesthesia is more effective than crystalloid administration. Colloid solvent-based-on

administration has been improved due to the effect of acid-base balance.

Purpose: To analyze the effect of HES 6% in balance solution and HES 6% in NaCl 0,9%

solution on pH, SID and chloride change in caesarian section delivery with spinal

anesthesia.

Methode: This is second stage experimental clinical trial, double blind randomized with

consecutive sampling, divided into two groups (n=24), HES 6% in balance solution and

HES 6% in NaCl 0,9% solution. T-test or Wilcoxon Signed Rank Test was performed to

compare pH, SID and chloride level in each group whereas Independent t-test or Mann

Whitney U-test was used to compare both.

Result: There was no significant difference on pH, SID and chloride level after

administration of HES 6% in balance solution and HES 6% in NaCl 0,9% on caesarian

section.

Conclusion: There is increasing on chloride concentration not significantly after

administration of HES in NaCl 0,9% solution, while pH and SID decrease after the

administration of two solution.

Keyword: HES 6%, balance solution, NaCl 0,9% solution, pH, SID, chloride level

ABSTRAK

Latar belakang penelitian: Pemberian koloid sebagai preload pada bedah sesar dengan

anestesi spinal lebih efektif dibandingkan kristaloid. Kebijakan pemilihan koloid

berdasarkan jenis pelarutnya mulai dikembangkan terkait dengan dampak terhadap

keseimbangan asam-basa.

Tujuan: Melihat perbedaan pengaruh pemberian preload HES 6% dalam larutan NaCl

0,9% dengan HES 6% dalam larutan berimbang terhadap perubahan pH, SID dan kadar

klorida pada pasien bedah sesar dengan anestesi spinal

Metode: Merupakan uji klinik eksperimental tahap II yang dilakukan secara acak

tersamar ganda, menggunakan consecutive sampling, dibagi dua kelompok (n=24),

kelompok HES 6% dalam larutan berimbang dan HES 6% dalam larutan NaCl 0,9%. Uji

statistik t-test atau Wilcoxon signed rank test digunakan untuk membandingkan nilai

pHSID, dan kadar klorida pada masing-masing kelompok, sedangkan uji statistik

antarkelompok digunakan independent t-test atau Mann-Whitney U-test

2



Hasil: Nilai pH, SID, dan kadar klorida

sebelum dan sesudah operasi antara

kelompok HES 6 % dalam larutan

berimbang dan HES 6% dalam larutan

NaCl 0,9% terdapat perbedaan yang

tidak bermakna (p>0,05)

Kesimpulan: Terdapat penurunan pH,

penurunan SID dan peningkatan kadar

klorida pada kelompok HES 6% dalam

larutan NaCl 0,9% dibandingkan HES

6% terdalam larutan berimbang secara

tidak bermakna.

Kata Kunci: HES 6 %, larutan

berimbang, larutan NaCl 0,9 %, pH, SID,

klorida

_________________________________________________________________________

PENDAHULUAN

Anestesi spinal merupakan salah satu

teknik yang paling sering dipilih pada

operasi bedah sesar. Efek samping yang

paling sering dijumpai pada teknik

anestesi spinal adalah hipotensi sebagai

akibat blok simpatis dalam ruang

subarakhnoid. Hipotensi pada parturien

(kondisi tekanan intraabdominal tinggi)

menyebabkan insidensi penurunan

tekanan darah + 20 % lebih sering

dibandingkan pasien lain.1

Aliran darah uterus secara langsung

ditentukan tekanan darah maternal. Oleh

karena itu hipotensi yang tidak dikelola

dengan baik akan berpengaruh pada ibu

dan janin. Pengelolaan pencegahan

hipotensi dilakukan dengna memastikan

terpasangnya akses vena yang lancar

sebelum anestesi spinal, pemberian cairan

intravena untuk meningkatkan preload

dan pemberian vasopressor (efedrin).

Berdasarkan system review analgesia

spinal, didapatkan hasil bahwa

kemampuan cairan kristaloid sebagai

cairan preloading untuk mencegah

hipotensi tidak konsisten dan koloid

dalam hal ini lebih efektif daripada

kristaloid.2 Cairan koloid juga mampu

menurunkan kebutuhan pemakaian

efedrin sebagai vasopressor dan

menurunkan insidensi terjadinya mual

muntah hingga penurunan kesadaran.3

Penelitian Riley dkk, menunjukkan

bahwa hipotensi lebih sedikit terjadi pada

kelompok yang mendapatkan preload 500

mL HES 6 % dibandingkan kelompok

yang mendapatkan preload 1 liter Ringer

Laktat.4 Penelitian Ueyama (1999)

membandingkan kelompok yang diberi

preload Ringer Laktat 1,5 liter, koloid

HES 6 % 1 Liter, dan koloid HES 6%

500 ml, didapatkan hasil bahwa

kelompok yang mendapatkan preload

HES 6% 1 liter lebih sedikit mengalami

hipotensi dibandingkan kelompok

lainnya.5

Konsep berbasis pendekatan Stewart

menguraikan bahwa terdapat beberapa

independent variabel yang menentukan

keseimbangan asam-basa, antara lain:

tekanan parsial CO2 arteri (PaCO2) dan

Strong Ion Difference (SID) merupakan

variabel yang penting dalam pemberian

cairan infus.6,7

Pemberian cairan yang tidak

mengandung elektrolit berimbang

dikatakan mempunyai tendensi

memperberat kondisi asidosis yang

semula mungkin sudah ada karena proses

hipoperfusi.8

Penelitian Base dkk, menunjukkan kadar

klorida serum secara signifikan lebih

rendah setelah pemberian larutan

berimbang dibandingkan pemberian HES

dalam larutan NaCl 0,9% dan terkait

dengan keseimbangan asam-basa,

penggunaan HES dalam larutan

berimbang menunjukkan keuntungan

yang lebih jelas.9

3



Penelitian Nicholas dkk, menunjukkan

bahwa tingkat klorida pascaoperasi

meningkat lebih tinggi pada kelompok

HES dalam larutan NaCl 0,9%

dibandingkan kelompok HES dalam

larutan berimbang. Base excess standar

pascaoperasi menunjukkan penurunan

yang lebih besar pada kelompok HES

dalam NaCl 0,9 %, namun tidak

kelompok HES pada larutan berimbang.

Asidosis metabolik hiperkloremik terjadi

pada dua pertiga pasien kelompok HES

dalam NaCl 0,9 % namun tidak pada

kelompok HES dalam larutan

berimbang.10

Berdasarkan latar belakang tersebut

berkembang suatu pemikiran apakah

pemberian preload pada anestesi spinal

menggunakan cairan koloid yang

mengandung pelarut NaCl 0,9 % bila

dibandingkan cairan koloid yang

mengandung pelarut berimbang

menimbulkan perubahan kadar klorida

yang bermakna, serta mempengaruhi

keseimbangan asam basa yang dapat

dilihat dari nilai strong ion difference

(SID) dan pH pada pemeriksaan gas

darah.

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk

menganalisis perbedaan pengaruh

pemberian HES 6 % dalam larutan NaCl

0,9% dan HES 6 % dalam larutan

berimbang terhadap komponen

keseimbangan asam basa dengan

parameter pH, SID, dan kadar klorida

pada operasi bedah sesar menggunakan

anestesi spinal.

METODE

Jenis penelitian ini adalah uji klinik

eksperimental tahap II dengan desain

acak tersamar ganda. Penelitian ini

dilakukan sejak November 2010 hingga

Januari 2011 pada pasien bedah sesar di

Instalasi Bedah Sentral RSUP dr. Kariadi

Semarang. Pemeriksaan laboratorium pH,

strong ion difference, kadar klorida

dilakukan menggunakan sampel darah

pasien 1 jam sebelum dan setelah

diberikan cairan preload untuk diperiksa

pada Laboratorium Patologi Klinik RSUP

dr. Kariadi Semarang. Larutan berimbang

didefenisikan sebagai larutan isotonik

yang mengandung komposisi elektrolit

(Na+, K

+, Cl

-, Ca

++ dan laktat) yang

menyerupai komposisi cairan

ekstraseluler. Larutan NaCl adalah

larutan isotonik yang mengandung

komposisi elektrolit Na+ dan Cl

-.

Kriteria inklusi adalah parturien berusia

19 hingga 35 tahun, status fisik ASA I-II,

menjalani operasi SC cito dan elektif

dengan anestesi spinal, BMI normal

(18,5-24,9), dan setuju mengikuti

penelitian yang diperoleh menggunakan

consecutive sampling yang dibagi

menjadi dua kelompok. Kelompok 1

menggunakan cairan HES 6 % dalam

larutan berimbang sebagai cairan preload

anestesi spinal pada operasi bedah sesar

dan Kelompok 2 menggunakan cairan

HES 6 % dalam larutan NaCl 0,9 %

sebagai cairan preload anestesi spinal

pada operasi bedah sesar.

Kriteria eksklusi adalah pasien

mendapatkan pemberian cairan koloid

>500 mL, transfusi darah selama

perlakuan, durante operasi mengalami

komplikasi anestesi maupun

pembedahan.

Analisis menggunakan uji normalitas

data dan analisis inferensial untuk

menguji hipotesis dengan menggunakan

independent t-test dan Mann Whitney U

test.

Etika penelitian dilakukan informed

consent tertulis dengan penjelasan tujuan

dan manfaat penelitian. Segala

konseskuensi khususnya mengenai

pembiayaan ditanggung oleh peneliti.

Pasien dengan pembedahan elektif

4



dengan anestesi spinal tetap diberikan

pengelolaan anestesi sesuai standar yang

berlaku. Data pribadi penderita dijamin

kerahasiaannya. Tidak terdapat conflict of

interest dengan pihak mana pun.

HASIL

Karakteristik umum subjek penelitian

terlihat pada tabel 1

Tabel 1. Karakteristik Umum Subjek penelitian

No Variabel HES 6% dalam

larutan berimbang

HES 6 % dalam

larutan NaCl 0,9 %

p

1

2

3

Umur (tahun)

Body Mass Index

Status ASA

ASA I

ASA II

26,830 + 4,449

22,40 (18,90-24,80)

13 (27,1)

11 (22,9)

27,250 + 4,465

22,35(18,60-24,80)

12 (25)

12 (25)

0,748*

0,929*

0,773**

*uji independent t-test, **uji kai-kuadrat

Uji normalitas Shapiro-Wilk

digambarkan pada tabel di atas, di mana

karakteristik umum umur dan BMI pada

masing-masing kelompok memiliki

distribusi yang normal (p>0,05), sehingga

uji statistik dilakukan dengan

independent t-test. Karakteristik status

ASA dengan skala nominal digunakan uji

kai-kuadrat. Hasilnya didapatkan data

homogen (p>0,05) dari semua variabel

Tabel 2. Uji normalitas masing-masing kelompok

Variabel P

HES 6 % dalam larutan berimbang HES 6 % dalam larutan NaCl 0,9 %

Pre Post Pre Post

pH

SID

Klorida

0,176*

0,053*

0,148*

0,417*

0,053*

0,482*

0,206*

0,023**

0,146

0,526*

0,039**

0,283*

*distribusi normal

**distribusi tidak normal

Berdasarkan uji normalitas data

sebagaimana terlihat dalam tabel, bahwa

nilai pH dan klorida HES 6 % dalam

larutan berimbang maupun HES 6%

dalam larutan NaCl 0,9 % terlihat

distribusi normal (p>0,05), maka

digunakan uji paired t-test. Nilai SID

pada kelompok HES 6% dalam larutan

5



berimbang didapatkan distribusi normal

(p>0.05) sehingga digunakan paired t test

sedangkan kelompok HES 6 % dalam

larutan NaCl 0,9 % didapatkan distribusi

tidak normal (p<0.05) sehingga

digunakan wilcoxon signed rank test.

Tabel 3. Perbedaan pengaruh pemberian HES 6 % dalam larutan berimbang

dan HES 6% dalam larutan NaCl 0,9 % terhadap perubahan nilai pH, SID, dan klorida

HES 6 % dalam

larutan berimbang

HES 6 % dalam

larutan NaCl 0,9 % p

pH pre

pH post

p

7,40 + 0,025

7,40 + 0,023

0,831*

7,40 + 0,030

7,40 + 0,026

0,435*

0,759*

0,773*

SID pre

SID post

p

37,92 + 1,28

37,88 + 1,23

0,885*

37,96 + 1,40

37,54 + 1,14

0,199**

0,908***

0,329***

Klorida pre

Klorida post

p

102,96 + 2,88

102,67 + 2,51

0,480*

102,5 + 2,04

103,13 + 1,75

0,109*

0,528*

0,467*

*uji dengan paired t-test

*uji dengan Wilcoxon Signed Rank Test

*** uji dengan Mann Whitney U Test

Dari tabel di atas kita lihat bahwa, rerata

nilai pH, SID, dan klorida sebelum dan

sesudah operasi antara kelompok HES 6

% dalam larutan berimbang dan HES 6%

dalam larutan NaCl 0,9 % terdapat

perbedan yang tidak bermakna (p>0,05).

PEMBAHASAN

Karakteristik kedua kelompok penelitian

yaitu umur, BMI, status fisik (ASA)

setelah diuji tidak ada perbedaan

bermakna (Tabel 1) sehingga layak untuk

dibandingkan.

Pada tabel 3 terlihat pH sebelum dan

sesudah operasi pada kelompok HES 6 %

dalam larutan berimbang dan HES 6 %

dalam larutan NaCl 0,9 % tidak ada

perbedaan bermakna (p>0,05)

Bila dalam tubuh terdapat penambahan

asam, pH akan turun karena asam

ditangkap oleh unsur basa dari sistem

penyangga sehingga perubahan pH dapat

dinetralkan. Demikian juga sebaliknya

bila dalam tubuh terdapat penambahan

basa, pH akan naik, basa akan diikat oleh

asam dari sistem penyangga, sehingga

kenaikan pH dapat dikurangi. pH yang

konstan dipelihara secara bersama oleh

sistem penyangga (buffer) tubuh, paru-

paru dan ginjal.6

Pada tabel 3 terlihat bahwa nilai SID

sebelum dan sesudah operasi pada

6



kelompok HES 6 % dalam larutan

berimbang dan HES 6 % dalam larutan

NaCl 0,9% tidak terdapat perbedaan yang

bermakna (p>0,05).

Pada keadaan hiperkloremia, setiap

peningkatan klorida akan menurunkan

SID. Secara normal SID selalu positif,

maka akan sama jika setiap penurunan

SID akan menurunkan [OH-]. Penurunan

[OH-] menyebabkan asidosis.

12 Pada

pemberian NaCl 0,9% tidak terjadi

perbaikan SID karena mempunya

komposisi klorida yang sama dengan

natrium.13

Menurut Stewart, status asam-basa cairan

tubuh ditentukan oleh PCO2, SID,

konsentrasi total asam lemah nonvolatil

(albumin, fosfat).11

Difusi CO2 melewati membran sangat

mudah dan cepat, sehingga setiap

perubahan yang terjadi pada PCO2 akan

cepat diatasi oleh perubahan ventilasi.

Konsekuensinya adalah konsentrasi [H+]

di semua cairan kompartemen tubuh

mudah berubah atau diatur dan perubahan

pada PCO2 tidak akan menyebabkan

terjadinya perbedaan konsentrasi [H+]

pada masing-masing kompartemen

sehingga CO2 tidak berkontribusi dalam

menyebabkan perbedaan status asam basa

antarmembran.

Protein terbanyak terdapat intrasel dan

plasma kecuali interstitial. Albumin

karena bermolekul besar tidak dapat

melewati membran kecuali saat

kebocoran/kerusakan membran. Dengan

dasar ini, tiap perubahan konsentrasi [H+]

antarmembran bukan berasal dari

pergerakan protein. Konsentrasi fosfat

dalam plasma sedikit sekali dan diatur

sepenuhnya oleh regulasi kalsium

sehingga transfer fosfat melewati

membran juga tidak berkontribusi secara

bermakna dalam interaksi asam basa. SID

merupakan variabel terpenting dalam

pengaturan asam basa antarmembran.

Ion-ion kuat dapat melewati membran

melalui mekanisme channel ion (pasif)

atau pompa transpor (aktif). Ion-ion kuat

ini juga dpat bergerak mengikuti atau

melawan perbedaan konsentrasi.

Kadar klorida sebelum dan sesudah

operasi pada kelompok HES 6% dalam

larutan berimbang dan HES 6% dalam

larutan NaCl 0,9% tidak terdapat

perbedaan bermakna (p>0,05), namun

terdapat kecenderungan adanya

peningkatan kadar klorida setelah operasi


NaCl 0,9%.

Klorida adalah elektrolit utama yang

berada dalam cairan ekstraseluler dan

merupakan elektrolit bermuatan negatif

berkompetisi dengan bikarbonat dalam

mengikat natrium yang berperan dalam

menjaga keseimbangan elektrolit. Bila

kadar bikarbonat serum menurun, klorida

akan meningkat menyebabkan asidosis

metabolik hiperkloremik.

Ginjal berperan dalam mengeluarkan

asam dari tubuh (misalnya, jika pH urin

lebih rendah dalam plasma, H+ akan

diekskresi oleh ginjal). Namun,

berdasarkan teori Stewart, mekanisme

tersebut bukan terjadi melalui mekanisme

ekskresi H+, melainkan regulasi tubuh

terhadap SID (terutama Cl- melalui

tubulus ginjal). Ion klorida akan difiltrasi

namun tidak direabsorbsi, sehingga nilai

SID dalam plasma dijaga tetap seimbang.

Amoniagenesis di ginjal berfungsi

menghasilkan NH4+

agar Cl- dapat

diekskresikan dalam bentuk NH4Cl.11

Contoh lain adalah interaksi asam basa

antarmembran di lambung. Cairan

lambung bersifat asam bukan karena

transpor H+ ke dalam lambung,

melainkan pergerakan ion klorida. Ion

7



klorida akan diekskresi ke dalam

lambung dari plasma sehingga SID cairan

lambung menjadi kecil dan karena SID

kecil maka [H+] akan lebih banyak dari

[OH-], maka pH akan turun, sehingga

berdaasarkan penjelasan di atas dapat

disimpulkan dengan menjaga SID tetap

normal dapat diasumsikan pH tubuh juga

normal.11

Kelemahan penelitian ini adalah tidak

memeriksa secara keseluruhan asam basa

Stewart seperti penilaian terhadap kadar

albumin dan unmeasured anionin.

Penelitian ini juga hanya dilakukan pada

operasi bedah sesar dengan perdarahan

kurang dari 500 ml, hal ini berhubungan

dengan etika dan keselamatan pasien

karena belum ada penelitian sebelumnya.

SIMPULAN

Dari penelitian ini didapatkan hasil

bahwa terdapat penurunan pH dan SID


NaCl 0,9% dibandingkan HES 6 % dalam

larutan berimbang secara tidak bermakna.

Selain itu, juga terdapat peningkatan

kadar klorida pada kelompok HES 6 %

dalam larutan NaCl 0,9% dibandingkan

kelompok HES 6% dalam larutan

berimbang secara tidak bermakna.

Berdasarkan hasil penelitian, maka saran

yang dapat diberikan peneliti antara lain

HES 6% dalam larutan berimbang dan

HES 6% dalam larutan NaCl 0,9% dalam

jumlah 500 mL dapat digunakan sebagai

cairan preload tanpa mempengaruhi nilai

pH, SID, dan klorida secara bermakna,

walaupun tampak adanya kecenderungan

terjadinya peningkatan klorida pada

penggunaan HES 6% dalam larutan NaCl

0,9%. Selain itu, penelitian ini dapat

dijadikan dasar pertimbangan untuk

memilih jenis cairan koloid sebagai

cairan preload pada bedah sesar dengan

anestesi spinal serta perlu dilakukan studi

serupa dengan sampel jumlah cairan yang

lebih banyak serta jenis operasi yang

berbeda.

DAFTAR PUSTAKA

1. Birnbach DJ, Browne IM. Anesthesia for

obstetrics. In: Miller RD. Miller‟s

anesthesia. 6th ed. Pennsylvania:

Elsevier Churcill Livingston, 2005; 326-

29.

2. Mulyono I, Harijanto E, Sunatrio S.

Cairan koloid. Panduan tatalaksana

terapi cairan perioperatif. Perhimpunan

Dokter Spesialis Anestesiologi dan

Reanimasi Indonesia. 2009; 130-31.

3. Abdelrachman RS, Elzeftawy AE, et al.

Comparison of colloid versus crystalloid

preload for preventation of hypotension

during spinal anesthesia for elective

section caesarian. Tanta Medical

Sciences Journal Vol (2) No (1) January

2007; pp. 131-41 ISSN:1687-5788.

4. Rilley ET, Cohen SE, Rubenstein AJ,

Flanagan B. Prevention of hypotension

after spinal anesthesia for caesarean

section: six persent hetastarch versus

lactated ringer solution. AnestAnalg

1995; 81(4):838-42.

5. Ueyama H, Le H, Tanigami H, Mashimo

T, Yoshiva I. Effect of crystalloid and

colloid preload on blood volum in the

parturient undergoing spinal for elective

caesarian section. Anesthesiology 1999;

91; 1571-6.

6. Zander R. Fluid management.

Bibliomed, Melsungen (Germany) 2006.

www.physioklin.de/immages/stories/pdf/

literatur/Z/fluidmanagement060728.pdf

(accesed 6 November 2006).

7. Ery Leksana. SIRS, sepsis,

keseimbangan asam basa, shock dan

terapi cairan. SMF/Bag. Anestesi dan

Terapi Intensif RSUP dr. Kariadi/Fak.

Kedokteran UNDIP Semarang. 2006

8. Brill SA, Stewart TR, Brundage SI,

Schreiber MA. Base deficit does not

predict mortality when secondary to

hyperchloremic acidosis. Shock 2002;

17: 459-62.

9. Base E, Standl T, Mahl C, Jungheinrich

C. Comparisson of 6 HES in balanced

electrolyte solution versus 6 % HES

saline solution in cardiac surgery.

Critical care

2006.www.ccforum.com/content/10/SI/p

176 (accesed 6 November 2006).

http://www.physioklin.de/immages/stories/pdf/literatur/Z/fluidmanagement060728.pdf

http://www.physioklin.de/immages/stories/pdf/literatur/Z/fluidmanagement060728.pdf

http://www.ccforum.com/content/10/SI/p176



8



10. Nicholas J. Wilkes, Rex Woolf, Marjorie

Mutch, Susan V. Mallett. The effect of

balanced versus salin-based hetastarch

and crystalloid solutions on acid-base

and electrolyte status and gastric

11. mucosal perfusion in erderly surgical

patients. Anest-Analg 2001; 93:811-816.

12. Finucane BT. Compllications of regional

anaesthesia. Churchill Livingstone. New

York. 2000.

13. Price LA, Wilson LM. Gangguan pada

volume cairan, osmolaritas dan

elektrolit. Dalam: Patofisiologi konsep

klinis proses penyakit. Edisi 1. Jakarta:

EGC; 1994: 302-23.

14. Sastroasmoro S, Ismael S. Dasar-dasar

metodologi penelitian klinis. Edisi ke 2.

Jakarta: CV Sagung Seto, 2002: p146-5

3

Documents

Transcript of 3