8/17/2019 31_223Opini-Tatalaksana Nutrisi Pada Pasien Luka Bakar Mayor

1/3

949

OPINI

CDK-223/ vol. 41 no. 12, th. 2014

resusitasi. The American Burn Association (ABA)

telah mengeluarkan pedoman tatalaksana

terapi pada pasien luka bakar, termasuk didalamnya tatalaksana terapi nutrisi sebagai

berikut (Tabel 1):

 Jalur Pemberian Nutrisi

Saluran gastrointestinal (GI) umumnya

berisiko pada fase awal resusitasi luka bakar

karena stres mayor yang disebabkan oleh

luka bakar tersebut dan juga oleh terapi

itu sendiri. Syok hipovolemik dapat terjadi

karena kebocoran kapiler yang besar; cairan

kristaloid diberikan dalam 24-48 jam pertama

untuk mempertahankan tekanan darah.

Permeabilitas usus meningkat bermakna

setelah kejadian jika dibandingkan dengan

kondisi di ICU lainnya; pemberian nutrisi

enteral secara dini (6-12 jam setelah kejadian)

dapat memberikan manfaat klinis dan

biologis, seperti menurunkan kadar hormon

stres dari respons hiperkatabolik yang dapat

berdampak kepada peningkatan produksi

immunoglobulin  (Ig), penurunan risiko stress

ulcer , dan juga menurunkan risiko malnutrisi

dan kekurangan energi (enegy decit ).

Nutrisi enteral bisa diberikan melalui PEG

( percutaneous endoscopic gastrostomy ).

Formula nutrisi enteral umumnya tidak ber-beda dengan nutrisi enteral pada pasien

penyakit kritis umum di ICU, lebih dipilih

formula yang bersifat polimerik, tinggi energi,

dan tinggi nitrogen (protein). Kandungan

serat (ber)  sangat diperlukan sejak awal

karena pasien luka bayar mayor memiliki

risiko konstipasi karena pergerakan cairan

dan efek obat sedatif dosis tinggi, juga opioid  

yang digunakan sebagai analgesik. Nutrisi

parenteral (PN) digunakan sebagai alternatif

dan diindikasikan jika nutrisi enteral gagal

atau dikontraindikasikan. PN memerlukan

pemantauan kadar glukosa yang lebih ketat

dan juga kebutuhan kalori pasien untuk

mencegah overfeeding.

Kebutuhan Energi

Pasien luka bakar derajat berat akan men-

derita respons hipermetabolik panjang

tergantung kepada derajat keparahan luka

bakar tersebut; respons hipermetabolik ini

disebabkan oleh respons stres endokrin

dan respons inamasi (mediator multiple).

 Alamat korespondensi email: marcel.rahardja@kalbe.co.id 

PENDAHULUAN

Luka bakar derajat berat masih menjadi

masalah utama di seluruh dunia. Kabar baik-nya yaitu mayoritas kasus luka bakar adalah

ringan dan dapat diobati dengan rawat

 jalan, hanya sekitar 10% yang membutuhkan

rawat inap, dan hanya sejumlah kecil yang

membutuhkan perawatan intensif di ICU

(intensive care unit ). Selain itu, perawatan

luka juga telah mengalami perkembangan

sangat pesat yang dapat menurunkan

mortalitas.

Luka bakar mayor, yang mengenai lebih

dari 20% TBSA (total burn surface area),

dengan atau tanpa gangguan pernapasan,

merupakan kondisi spesifik di unit intensive

care. Pasien penyakit kritis luka bakar memiliki

gejala seperti stres oksidatif tinggi, respons

inamasi berat, hipermetabolik dan respons

katabolik yang lama dan berkepanjangan;

tanda-tanda tersebut berkorelasi dengan

tingkat keparahan luka bakar pasien tersebut.

 Terapi nutrisi merupakan bagian dari terapi

luka bakar, dimulai sejak dini dari permulaan

Tatalaksana Nutrisipada Pasien Luka Bakar Mayor

Marcel Aldion Rahardja

Medical Department, PT Kalbe Farma Tbk,

Jakarta, Indonesia

RINGKASAN

Luka bakar derajat berat masih menjadi masalah utama di seluruh dunia. Luka bakar mayor, yang mengenai lebih dari 20% TBSA ( total burn

surface area), dengan atau tanpa gangguan pernapasan, merupakan kondisi spesifik di unit intensive care. Terapi nutrisi merupakan bagian dari

terapi luka bakar, dimulai sejak dini dari permulaan resusitasi. Pemberian nutrisi yang spesifik dengan perhitungan kalori yang adekuat sangat

diperlukan sebagai bagian tatalaksana luka bakar untuk memperbaiki outcome klinis dari pasien luka bakar mayor.

Kata Kunci: tatalaksana, nutrisi, luka bakar

SUMMARY

Management of high-degree burn is still problematic in the world. Major burn that accounts for more than 20% TBSA, with or without  

respiratory problem, is a specific condition in intensive care. Nutrition therapy is an important component of burn management since

early phase, and adequate calorie and nutrition supply is essential in improving clinical outcome. Marcel Aldion Rahardja. Management of  

Nutrition in Major Burns.

K eywords: management, nutrition, burns

8/17/2019 31_223Opini-Tatalaksana Nutrisi Pada Pasien Luka Bakar Mayor

2/3

950

OPINI

CDK-223/ vol. 41 no. 12, th. 2014

Kebutuhan energi pasca-luka bakar mayor

meningkat secara bermakna jika dibanding-

kan dengan kebutuhan energi basal/dasar

(REE – resting enegy expenditure), peningkatan

secara perlahan dan juga proposional dengan

 TBSA.

Pada tahun 1970an, pengetahuan dasar

tentang burn care  baru saja dipahami,

kondisi kehilangan berat badan pada pasien

luka bakar mayor menyebabkan pemberian

kalori hingga 5000 kkal/hari, sehingga meng-

akibatkan terjadinya overfeeding. Beberapa

penelitian menyebutkan peningkatan REE

yang bermakna umumnya terjadi pada 1

minggu pertama pasca-kejadian, kemudian

secara perlahan akan menurun.

Perhitungan nutrisi pasien ICU secara

umum berdasarkan berat badan dengan

formula 25-30 kk al/kgBB/hari menyebabkan

underfeeding  pada pasien luka bakar mayor.

Perhitungan dengan penambahan stres faktor

berdasarkan formula Harris & Benedict sering

salah dan tidak tepat sehingga menyebabkan

overfeeding. Overfeeding  dapat menimbulkan

morbiditas seperti infiltrasi perlemakan hati

dan peningkatan risiko infeksi. Oleh karena itu,

indirect calorimetry   merupakan gold standard  

untuk menentukan kebutuhan energi pasien

luka bakar, baik dewasa maupun anak.

Beberapa literatur terkait kebutuhan energi

pada pasien luka bakar dilihat di tabel 2.

Pasien luka bakar mayor lebih sensitif

terhadap overfeeding  jika dibandingkan

dengan pasien penyakit kritis lain. Oleh

karena itu penggunaan larutan dextrose 5%

pada minggu pertama untuk mengkoreksi

hipernatremi dan/atau agen sedasi propofol

larut lemak perlu dimasukkan ke dalam

perhitungan total energi dan digolongkan

sebagai sumber karbohidrat dari sumber non-

nutritional .

Protein dan Asam Amino Spesik 

Kebutuhan protein umum pada pasien

luka bakar mayor berkisar 1,5-2 g/kgBB/ 

hari. Asupan protein >2,2 g/kgBB/hari tidak

memiliki efek menguntungkan terhadap

sintesis protein total. Asupan protein 3 g/ 

kgBB/hari yang pernah dilaporkan pada anak

tidak memiliki keuntungan bermakna.

Glutamine  merupakan jenis asam amino

yang berguna pada kasus pasien luka bakar

karena merupakan substrat yang dipilih olehlimfosit dan enterosit. Terdapat beberapa

studi kecil yang sudah menunjukkan manfaat

glutamine pada pasien luka bakar, akan tetapi

 jalur pemberian, durasi pemberian, dan dosis

masih sangat beragam dan belum dapat

ditentukan dengan jelas. Pada saat ini, dosis

glutamine yang direkomendasikan adalah 0,3

g/kgBB/hari selama 5-10 hari. Pada sebuah

studi, pemberian glutamine kurang dari 3 hari

pada pasien anak dengan luka bakar tidak

menunjukkan manfaat.

Ornithine alpha-ketoglutarate  merupakan

prekursor glutamine, sehingga dapat

dijadikan alternatif, akan tetapi pada saat

ini hanya tersedia di Perancis dalam bentuk

sediaan enteral. Pemberian pada fase

akut dapat mempercepat penyembuhan

luka. Dosis 30 g per hari yang dibagi

menjadi 2-3 pemberian dibuktikan efisien

memperbaiki keseimbangan nitrogen. Pada

saat ini belum ditemukan penelitian yang

merekomendasikan suplementasi arginine 

pada pasien dengan luka bakar.

Table 1 Summary of statements

Topic Grade Agreement

IndicationNutritional therapy should be initialed early within 12 h of injury,

preferentially by the enteral route.

B strong

RouteWe recommend to give priority to he enteral route, parenteral

administration being rarely indicated.

C strong

Energy

requirements

& predictive

Equations

We recommend considering indirect calorimetry as a gold

standard to assess energy requirements. If not available or not

suitable, we recommend using Toronto equation for burn adults.

For burn children, we suggest to use Schoffi eld formula.

D weak  

Proteins

Protein requirement, are higher than in order categories of

patients, and should be set around 1.5-2.0 g/kg in adults and 1.5-3

g/kg/day in children.

D strong

Glucose and

glycemis

control

We strongly suggest to consider glutamine supplementation (or

ornithine alpha-ketoglutarate) but not arginine.

We strongly suggest to limit carbohydrate delivery (prescribed

for nutritional and drug dilution purpose to 60% of total energy

intake, and not to exceed 5 mg/kg/min in both adults andchildren.

We strongly suggest to keep glucose levels under 8 mmol/l (and

over 4.5 mmol/l), using continuous intravenous infusion of insulin.

C

D

D

weak 

strong

strong

Lipids

Micronutrients

We suggest to monitor total fat delivery, and to keep energy from

fat 60%

B

B

strong

weak 

Table 2 Best predictive equations according to the burn literature

Age category Equation Requirement (kcal/day)

Adults Toronto -4343 + (10.5 x % TBSA) + (0.23 x caloric in take) + (0.84 x REE by Harris-

Benedict [crude]) + (114 x t°) - (4.5 x days after injury)

Girls 3 – 10 years Schoffi eld (16.97 x weight in kg) + (1618 x hei ght in cm) + 371.2

Boys 3 – 10 years Schoffi eld (19.6 x weight in kg) + (1033 x hei ght in cm) + 414.9

Gir ls 10 – 18 years Schoffi eld (8365 x weight in kg) + (4.65 x height in cm) + 200

Boys 10 – 18 years Schoffi eld (16.25 x weight in kg) + (1372 x height in cm) + 515.5

8/17/2019 31_223Opini-Tatalaksana Nutrisi Pada Pasien Luka Bakar Mayor

3/3

951

OPINI

CDK-223/ vol. 41 no. 12, th. 2014

Karbohidrat dan Kontrol Glikemik 

Penelitian terkait kebutuhan karbohidrat

pada pasien luka bakar mayor sampai saat ini

masih sangat terbatas. Beberapa penelitian

yang cukup baik memberikan rekomendasi

pemberian karbohidrat sebesar 55-60% total

kebutuhan energi tanpa melebihi 5 mg/kgBB/ 

menit baik pasien dewasa maupun pasien

anak, atau sama dengan 7 g/kgBB/hari pada

pasien dewasa.

Kontrol glikemik dan terapi insulin intensif

perlu diperhatikan pada pasien luka bakar

mayor karena pemberian terapi insulin

intensif memiliki risiko hipoglikemi. Pe-

ningkatan risiko hipoglikemi pada pasien luka

bakar mayor disebabkan oleh peningkatan

REE pasien dan juga asupan nutrisi yang tidak

teratur (durasi singkat dan tidak teratur), dankarena pasien menjalani intervensi dengan

anestesi, sehingga pemberian nutrisi enteral

harus dihentikan.

Kontrol glikemik yang baik berkisar 5-8

mmol/L yang telah ditunjukkan memiliki

manfaat klinis pada pasien luka bakar.

Beberapa manfaat klinis meliputi penerimaan

graft   lebih baik, komplikasi infeksi lebih

minimal, dan penurunan mortalitas.

Rekomendasi khusus untuk kontrol glikemik

pada pasien luka bakar belum ditentukan

dengan jelas, oleh karena itu umumnya klinisimengacu pada tatalaksana pasien ICU secara

umum, yaitu target kadar glukosa 6-8 mmol/L

(100-150 mg/dL).

Metformin  yang dapat menurunkan kadar

gula darah melalui beberapa mekanisme

dapat digunakan sebagai alternatif insulin,

tetapi risiko asidosis laktat perlu di-

perhitungkan. Selain itu, Exenatide, golongan

obat incretin baru yang menghambat sekresi

glukagon, dapat menurunkan kebutuhan

insulin eksogen seperti yang ditunjukkan

pada studi awal pada pasien anak dengan

luka bakar.

Lemak 

Jumlah lemak tertentu diperlukan untuk

mencegah defisiensi asam lemak esensial,

tetapi hanya beberapa studi yang menunjuk-

kan kebutuhan lemak pada pasien luka

bakar. Dari dua studi ditunjukkan pemberian

lemak mencapai 35% total kebutuhan energi

berdampak negatif terhadap lama rawat di RS

(LOS – length of hospital stay ) dan risiko infeksi

 jika dibandingkan dengan hanya 15% total

kebutuhan. Dengan sediaan komersial saat

ini yang memiliki kandungan lemak berkisar

30-52% total kebutuhan energi, pembatasan

asupan lemak ini membutuhan prosedur

compounding di rumah sakit. Selain itu, perlu

 juga diperhitungkan asupan lemak yang

berasal dari sumber non-nutritional   seperti

agen sedatif larut lemak  propofol  yang dapat

berkontribusi mencapai 15-30 g/hari padapasien dewasa. Kebutuhan omega-3, mono-

dan  polyunsaturated fatty acid   masih dalam

penelitian.

Mikronutrien

Pasien luka bakar mayor memiliki kebutuhan

mikronutrien, seperti trace element dan

vitamin, yang meningkat karena respons

hipermetabolik, untuk penyembuhan luka

dan kehilangan melalui membran kulit,

khususnya pada pasien luka bakar dengan

luka terbuka (open wound ). Stres oksidatif yang

sangat tinggi, bersamaan dengan responsinamasi meningkatkan aktivitas antioksidan

endogen yang sangat bergantung terhadap

kandungan mikronutrien tubuh. Kebutuhan

mikronutrien yang tidak terpenuhi akan

menimbulkan gejala klinis, khususnya pada

bulan pertama seperti komplikasi infeksi dan

 juga penyembuhan luka yang terhambat.

Sediaan komersial nutrisi enteral atau

multivitamin/ trace element   parenteral saat

ini masih belum cukup untuk menutupi

kebutuhan yang meningkat pada pasien

luka bakar mayor. Penggantian kehilangan

dan peningkatan kebutuhan tidak bisa di-

penuhi hanya dengan nutrisi enteral, karena

gangguan penyerapan dan juga kompetisi

antara trace element .

Berdasarkan penelitian, dosis vitamin C

dan E 1,5-3 kali AKG dapat meningkatkan

penyembuhan luka pasien anak dan

dewasa. Pada studi terbaru, pemberian

dosis vitamin C tinggi (0,66 mg/kg/jam

selama 24 jam) pada fase awal menunjukkan

dapat menstabilkan endotel sehingga

dapat menurunkan kebocoran kapiler dan

kebutuhan cairan resusitasi sebesar 30%. Dosis

vitamin D masih belum dapat ditentukan

pada saat ini, akan tetapi dosis umum 400

IU/hari vitamin D2 tidak dapat memperbaiki

densitas tulang.

Kandungan copper, selenium, dan  zinc  hilangdalam jumlah besar bersamaan dengan

cairan eksudat, dan kehilangan dapat

berlangsung lama jika luka belum tertutup.

Durasi peningkatan kebutuhan trace element  

pengganti sesuai derajat luka bakar, seperti

7-8 hari untuk luka bakar 20-40% TBSA, 2

minggu untuk 40-60% TBSA, dan 30 hari

untuk luka bakar >60% TBSA. Pemberian trace

element   pengganti dini dikaitkan dengan

penurunan peroksidasi lemak, perbaikan

pertahanan antioksidan, perbaikan sistem

imun, penurunan risiko komplikasi infeksi,

percepatan penyembuhan luka, dan lamarawat ICU lebih singkat. Perlakuan sama juga

dapat dilakukan pada pasien anak dengan

memperhitungkan dosis trace element  

pengganti berdasarkan berat badan dan

derajat keparahan luka bakar.

SIMPULAN

Pemberian nutrisi enteral dini, 12 jam pertama

pasca-k ejadian, merupakan bagian dari terapi

resusistasi awal. Pemberian nutrisi yang

spesifik dengan perhitungan kalori yang

adekuat sangat diperlukan sebagai bagian

tatalaksana luka bakar untuk memperbaiki

outcome klinis dari pasien luka bakar mayor.

DAFTAR PUSTAKA

1. Rousseau AF, Losser MR, Ichai C, Berger MM. ESPEN endorsed recommendations: Nutritional therapy in major burns. Clin Nutr. 2013;32(4):497-502.

2. Singer P, Berger MM, Van den Berghe G, Biolo G, Calder P, Forbes A, et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Intensive care. Clin Nutr. 2009;28(4):387-400.