Laporan Kasus Mayor-IO
description
Transcript of Laporan Kasus Mayor-IO
Laporan Kasus Mayor
“ ILEUS OBSTRUKTIF e.c ADHESI ”
Theresia Elisabeth Lintang Suminar, S. Ked
0908012868
Bagian Ilmu Bedah
Fakultas Kedokteran Universitas Nusa Cendana
RSUD Prof. Dr. W. Z. Johannes Kupang
ANATOMI
1. Intestinum Tenue (Usus Halus)
Usus halus merupakan tabung yang kompleks, berlipat-lipat yang membentang dari
pylorus sampai katup ileosekal. Panjang usus halus pada orang dewasa yang hidup kurang lebih
2-3,5 m karena tonus otot dari usus halus sedangkan pada kadaver didapati panjang usus halus
hingga 6-7 meter, lebih panjang dikarenakan adanya proses relaksasi. Diameter dari usus halus
kurang lebih 2,5-3 cm.
Usu halus dibagi menjadi duodenum, jejunum, dan ileum. Duodenum merupakan bagian
pertama intestinum tenue, dan sebagian besar terletak dalam dinding posterior abdomen.
Duodenum terletak apda region epigastrica dan umbilikalis. Duaodenum berbentuk seperti huruf
C yang terbentang dari gaster disekitar caput pancreas samapi ke jejunum. Dipertengahan
panjang duodenum bermuara ductus choledochus dan ductus pancreaticus. Duodenum
panjangnya sekitar 25 c, mulai dari pylorus sampai jejunum. Pemisahan duodenum dan jejunum
ditandai oleh ligamentumTreitz , suatu pita muskulofibrosa yang berorigo pada krus dekstra
diafragma dekat hiatus esophagus dan berinsersio pada perbatasan duodenum dan jejunum.
Ligamentum ini berperan sebagai ligamentum suspensorium (penggantung).
Gambar 1. Ligamentum Treitz
Kira-kira dua perlima dari sisa usus halus adalah jejunum dan tiga perlima bagian
terminalnya adalah ileum. Panjang keseluruhan jejunum dan ileum kurang lebih 6 meter.
Jejunum mulai dari juncture duodenojejunalis dan berakhir pada juncture ileocecalis. Lengkung-
lengkung jejunum menempati bagian kiri dari cavitas abdominalis, sedangkan ileum cenderung
menempati bagian kanan bawah cavitas abdominalis dan cavitas pelvis.
Lekukan-lekukan jejunum dan ileum melekat pada dinding posterior abdomen dengan
perantaraan lipatan peritoneum yang berbentu kipas yang dikenal sebagai mesenterium usus
halus. Pangkal lipatan yang pendek melanjutkan diri sebagai peritoneum parietal pada dinding
posterior abdomen sepanjang garis berjalan kebawah dan kekanan dan kekiri vertebra lumbalis
kedua kedaerah articulation sacroiliaca kanan. Akar mesenterium memungkinkan keluar dan
masuknya cabang-cabang arteri vena mesenterica superior antara kedua lapisan peritoneum yang
membentuk mesenterium.
Gambar 2. Usus Halus
Pada usus halus, arteri mesenterica superior dicabangkan dari aorta tepat dibawah arteri
seliaca. Arteri ini memperdarahi seluruh usus halus kecuali duodenum, dimana sebagian atas
duodenum diperdarahi oleh arteri pancreaticoduodenalis superior, suatu cabang arteri
gastroduodenalis. Sedangkan bagian bawah duodenum diperdarahi oleh arteri
pancreaticoduodenalis inferior, suatu cabang arteri mesenterica superior. Pembuluh-pembuluh
darah yang memperdarahi jejunum dan ileum beranastomosis satu sama lain untuk membentuk
serangkaian arcade. Bagian ileum yang terbawah juga diperdarahi oleh arteri ileocolica. Darah
dikembalikan lewat vena mesenterica superior yang menyatu dengan vena lienalis membentuk
vena porta.
Saraf-saraf duodenum berasal dari saraf simpatis dan parasimpatis (vagus) dari pleksus
mesentericus superior dan pleksus coeliacus. Sedangkan saraf untuk jejunum dan ileum berasal
dari saraf simpatis dan parasimpatis (vagus) dari pleksus mesentericus superior. Rangsangan
parasimpatis merangsang aktivitas sekresi dan pergerakan, sedangkan rangsangan simpatis
menghambat pergerakan usus. Serabut -serabut sensoris sistem simpatis menghantarkan nyeri,
sedangkan serabut-serabut parasimpatis mengatur refleks usus. Suplai saraf intrinsik yang
menimbulkan fungsi motorik, berjalan melalui pleksus Auerbach yang terletak dalam lapisan
muskularis dan pleksus Meissner di lapisan submukosa.
Pembuluh limfe duodenum mengikuti arteri dan mengalirkan cairan limfe ke atas melalui
nodi limphatici pankreaticoduodenalis ke nodi limphatici gastroduodenalis dan kemudian ke nodi
limphatici soeliakus dan ke bawah melalui nodi limphatici pankreaticoduodenalis ke nodi
limphatici mesenterikus superior sekitar pangkal arteri mesenterica superior.
2. Usus Besar
Usus besar merupakan tabung muscular berongga dengan panjang sekitar 5 kaki (±1,5
m)yang terbentang dari sekum sampai kanalis ani. Diameter rata-rata usus besar sekitar 2,5 inci
(± 6,5 cm), tetapi makin dekat anus diameternya semakin kecil.
Bagian-bagian usus besar terdiri dari sekum, kolon dan rectum. Pada sekum terdapat
katup ileosekal dan appendiks yang melekat pada ujung sekum. Appendiks vermiform
merupakan suatu tabung buntu yang sempit yang berisi jaringan limfoit, menonjol dari ujung
sekum. Sekum menempati sekitar dua atau tiga inci pertama dari usus besar. Katup ileocaecal
mengontrol aliran kimus dari ileum ke sekum. Kolon adalah bagian usus besar dari sekum
sampai rectum. Kolon dibagi lagi menjadi kolon ascenden, transversum, descenden dan sigmoid.
Kolon ascenden berjalan ke atas dari sekum ke permukaan inferior lobus kanan hati, menduduki
region iliaca dan lumbalis kanan. Setelah mencapai hati, kolon ascenden membelok ke kiri
membentuk fleksura coli dekstra (fleksura hepatic).
Kolon transversum menyilang abdomen pada region umbilicalis dari fleksura coli dekstra
sampai fleksura coli sinistra. Kolon transversum waktu mencapai daerah limpa, membengkok ke
bawah membentuk fleksura coli sinistra (fleksura lienalis) untuk kemudian menjadi kolon
descenden. Kolon sigmoid mulai pada pintu atas panggul, merupakan lanjutan kolon descenden,
tergantung kebawah dalam rongga pelvis dan membentuk lengkungan. Kolon sigmoid bersatu
dengan rectum didepan sacrum. Rectum menduduki bagian posterior rongga pelvis. Rectum
keatas dilanjutkan oleh kolon sigmoid dan berjalan turun didepan sekum, meninggalkan pelvis
dengan menembus dasar pelvis. Disini rectum melanjutkan diri menjadi anal dan perineum.
Gambar 3. Anatomi Usus besar
Pada usus besar, arteri mesenterika superior memperdarahi bagian kanan (sekum, kolon
ascenden dan dua pertiga proksimal kolon transversum). Dengan cabangnya yaitu a. ileokolika,
a, kolika dekstra, a. kolika media serta a. pancreaticoduodenalis inferior dan arteri mesenterika
inferior memperdarahi bagian kiri (sepertiga distal kolon transversum, kolon descenden dan
sigmoid, dan bagian proksimal rectum). Melalui a. kolika sinistra, a. sigmoidalis, a. hemoroidalis
superior.
Pembuluh limfe sekum berjalan melawati banyak nodi limphatici mesenterikus dan
akhirnya mencapai nodi limphatici mesenterikus superior. Pembuluh limfe untuk kolon
mengalirkan cairan limfe ke kelenjar limfe yang terletak disepanjang perjalanan arteri vena
kolika. Untuk kolon ascenden dan dua pertiga dari kolon transversum cairan limfenya akan
masuk ke nodi limphatici mesenterikus superior sedangkan yang berasal dari sepertiga distal
kolon transversum dan kolon descenden akan masuk ke nodi limphatici mesenterikus inferior.
Persarafan usus besar dilakukan oleh system saraf ototnom dengan pengecualian sfingter
eksterna yang berada dibawah control voluntary. Sekum, Appendiks dan kolon ascenden
dipersyarafi oleh serabut saraf simpatis dan parasimpatis nervus pelvikus. Serabut simpatis
berjalan dari pleksus mesenterikus superior dan inferior. Serabut-serabut nervus vagus hanya
mempersarafi dua pertiga proksimal kolon transversum, sepertiga distal dipersarafi saraf
parasimpatis nervus pelvikus. Sedangkan pada kolon descendens dipersarafi serabut-serabut
simpatis dari pleksus saraf mesenterikus inferior dan saraf parasimpatis dari nervus pelvikus.
Perangsangan simpatis menyebabkan penghambatan sekresi dan kontraksi, serta perangsangan
sfingter rectum sedangkan perangsangan parasimpatis mempunyai efek berlawanan.
FISIOLOGI USUS
1. Usus Halus
Usus halus mempunyai dua fungsi yaitu pencernaan dan absorbsi bahan-bahan nutrisi dan
air. Proses pencernaan dimulai dalam mulut dan lambung oleh kerja ptyalin, asam klorida dan
pepsin. Kemudian dilanjutkan didalam duodenum terutama oleh kerja enzim-enzim pancreas
yang menghidrolisis karbohidrat, lemak dan protein menjadi zat-zat yang lebih sederhana. Proses
pencernaan disempurnakan oleh sejumlah enzim dalam getah usus (sukus enterikus). Banyak
diantara enzim-enzim ini terdapat pada brush border villi dan mencernakan zat-zat makanan
sambil diabsorbsi.
Isi usus digerakkan oleh peristaltic yang terdiri atas dua jenis gerakan, yaitu segmental dan
peristaltic yang diatur oleh system saraf autonom dan hormon. Pergerakan segmental usus halus
mencampur zat-zat yang dimakan dengan secret pancreas, hepatobiliar dan sekresi usus.
Pergerakan peristaltic mendorong isi dari salah satu ujung ke ujung lain dengan kecepatan yang
sesuai untuk absorbsi optimal dan suplai kontinyu isi lambung.
Kontraksi usus halus disebabkan oleh aktivitas otot polos usus halus yang terdiri dari 2
lapis yaitu lapiasan otot longitudinal dan lapiasan otot sirkuler. Otot yang terutama berperan
dalam kontraksi segmental untuk mencampur makanan adalah otot longitudinal. Bila bagian ini
mengalami distensi oleh makanan, dinding usus halus akan berkontraksi secara local. Tiap
kontraksi ini melibatkan segmen usus halus sekitar 1-4 cm. Pada saat satu segmen usus halus
yang berkontraksi mengalami relaksasi, segmen lainnya akan segera memulai kontraksi,
demikian seterusnya. Bila usus halus berelaksasi, makanan akan kembali keposisinya semula.
Gerakan ini berulang terus sehingga makanan akan bercampur dengan enzim pencernaan dan
mengadakan hubungan dengan mukosa usus halus dan selanjutnya akan terjadi absorbsi.
Kontraksi segmental berlangsung oleh karena adanya gelombang lambat yang merupakan
basic electric rhytm (BER) dari otot polos saluran cerna. Proses kontraksi segmentasi
berlangsung 8-12x/menit pada duodenum dan sekirar 7x/menit pada ileum. Gerakan peristaltic
pada usus halus mendorong makanan menuju kearah kolon dengan kecepatan 0,5-2 cm/detik,
dimana pada bagian proksimal lebih cepat daripada bagian distal. Gerakan peristaltic ini sangat
lemah dan biasanya menghilang setelah berlangsung sekitar 3-5 cm.
2. Usus Besar
Usus besar mempunyai berbagai fungsi yang semuanya berkaitan dengan proses akhir isi
usus. Fungsi usus besar yang paling penting adalah mengabsorbsi air dan elektrolit yang sudah
hampir lengkap pada kolon bagian kanan. Kolon sigmoid berfungsi sebagai reservoir yang
menampung massa feses yang sudah dehidrasi sampai defekasi berlangsung.
Kolon mengabsorbsi air, natrium, klorida dan asam lemak rantai pendek serta
mengeluarkan kalium dan bikarbonat. Dari 700- 1000 ml cairan usus halus yang diterima oleh
kolon, 150-200 ml sehari dikeluarkan sebagai feses. Hal tersebut membantu menjaga
keseimbangan air dan elektrolit serta mencegah dehidrasi. Gerakan retrograde dari kolon
memperlambat transit meteri dari kolon kanan, meningkatkan absorbs. Kontraksi segmental
merupakan pola yang paling umum, mengisolasi segmen pendek dari kolon, kontraksi ini
menurun oleh anti kolinergik, meningkat oleh makanan dan kolinergik.
Sepertiga berat feses kering adalah bakteri ; 1011-1012/gram dimana bakteri anaerob lebih
banyak dari bakteri aerob. Bakteri yang paling umum adalah Eschericia coli. Gas kolon berasal
dari udara yang ditelan, difusi dari darah, produksi intralumen, Nitrogen, Oksigen, karbon
dioksida, hydrogen dan metan.jumlah gas didalam usus mencapai 500 ml/hari. Pada infeksi usus,
produksi gas meningkat, dan bila terjadi obstruksi usus, gas tertimbun di jalan cerna yang
menimbulkan flatulensi.
ILEUS OBSTRUKSI
1. Definisi
Ileus adalah gangguan/hambat an pasase isi usus yang merupakan tanda adanya obstruksi
usus akut yang segera membutuhkan pertolongan atau tindakan. Ileus ada 2 macam yaitu
ileus obstruktif dan ileus paralitik. Ileus obstruktif atau disebut juga ileus mekanik adalah
keadaan dimana isi lumen saluran cerna tidak bisa disalurkan ke distal atau anus karena
adanya sumbatan/hambatan mekanik yang disebabkan kelainan dalam lumen usus, dinding
usus atau luar usus yang menekan atau kelainan vaskularisasi pada suatu segmen usus yang
menyebabkan nekrose segmen usus tersebut. Sedangkan ileus paralitik atau adynamic ileus
adalah keadaan dimana usus gagal/ tidak mampu melakukan kontraksi peristaltik untuk
menyalurkan isinya akibat kegagalan neurogenik atau hilangnya peristaltik usus tanpa adanya
obstruksi mekanik
2. Etiologi
a. Intralumen
Segala proses yang terjadi dalam lumen usus yang dapat menghambat
pengaliran isi usus ke bagian distal seperti bezoar, tumor lumen usus, fekalit,
kolelithiasis, dll.
b. Intramural
Segala proses yang berangsung di lapisan otot usus halus sperti proses
inflamasi, malignansi, tumor, striktur limfoma, invaginasi, congenital atresia,
diverticulitis, dll
c. Ekstralumen
Segala proses yang terjadi dan berasal dari luar usus seperti adhesi, hernia,
volvulus, supresi tumor dari luar, dll.
Beberapa keadaan yang umum menyebabkan ileus obstruksi antara lain:
a. Adhesi (perlekatan usus halus) merupakan penyebab tersering ileus obstruktif, sekitar 50-
70% dari semua kasus. Adhesi bisa disebabkan oleh riwayat operasi intraabdominal
sebelumnya atau proses inflamasi intraabdominal. Obstruksi yang disebabkan oleh adhesi
berkembang sekitar 5% dari pasien yang mengalami operasi abdomen dalam hidupnya.
Perlengketan kongenital juga dapat menimbulkan ileus obstruktif di dalam masa anak-
anak.
b. Hernia inkarserata eksternal (inguinal, femoral, umbilikal, insisional, atau parastomal)
merupakan yang terbanyak kedua sebagai penyebab ileus obstruktif , dan merupakan
penyebab tersering pada pasien yang tidak mempunyai riwayat operasi abdomen. Hernia
interna (paraduodenal, kecacatan mesentericus, dan hernia foramen Winslow) juga bisa
menyebabkan hernia.
c. Neoplasma. Tumor primer usus halus dapat menyebabkan obstruksi intralumen,
sedangkan tumor metastase atau tumor intraabdominal dapat menyebabkan obstruksi
melalui kompresi eksternal.
d. Intususepsi usus halus menimbulkan obstruksi dan iskhemia terhadap bagian usus yang
mengalami intususepsi. Tumor, polip, atau pembesaran limphanodus mesentericus dapat
sebagai petunjuk awal adanya intususepsi.
e. Penyakit Crohn dapat menyebabkan obstruksi sekunder sampai inflamasi akut selama
masa infeksi atau karena striktur yang kronik.
f. Volvulus sering disebabkan oleh adhesi atau kelainan kongenital, seperti malrotasi usus.
Volvulus lebih sering sebagai penyebab obstruksi usus besar.
g. Batu empedu yang masuk ke ileus. Inflamasi yang berat dari kantong empedu
menyebabkan fistul dari saluran empedu ke duodenum atau usus halus yang
menyebabkan batu empedu masuk ke traktus gastrointestinal. Batu empedu yang besar
dapat terjepit di usus halus, umumnya pada bagian ileum terminal atau katup ileocaecal
yang menyebabkan obstruksi.
h. Striktur yang sekunder yang berhubungan dengan iskhemia, inflamasi, terapi radiasi, atau
trauma operasi.
i. Penekanan eksternal oleh tumor, abses, hematoma, intususepsi, atau penumpukan cairan.
j. Divertikulum Meckel yang bisa menyebabkan volvulus, intususepsi, atau hernia.
k. Fibrosis kistik dapat menyebabkan obstruksi parsial kronik pada ileum distalis dan kolon
kanan sebagai akibat adanya benda seperti mekonium.
3. Klasifikasi Ileus Obstruksi
a.Berdasarkan mekanismenya:
Simple obstruksi : obstruksi yang dengan konservatif saja dapat ditangani atau
menunjukkan perbaikan klinis dalam 2x24jam dan pada umumnya adalah obstruksi
dari lumen usus yang bersifat parial atau sebagian.
Total obstruksi total : obstruksi yang terjadi secara total sehngga makanan tidak bisa
melewati lumen usus. Jenis obstruksi ini dapat mengakibatkan terjadinya obstipasi dan
tidak terjadi flatus.
Strangulasi atau Complicated obstruksi : obstruksi disertai dengan gangguan
vaskularisasi yang menyebabkan nekrosis dari dinding abdomen dan pada umumnya
merupakan obstruksi yang bersifat total.
b. Berdasarkan letaknya :
Letak tinggi : obstruksi terjadi pada usus halus mulai dari duodenum hingga ileum.
Letak rendah : obstruksi terjadi pada usus besar (kolon)
Gambar 4. Klasifikasi Ileus Obstruksi berdasarkan letaknya
4. Patofisiologi
Ileus obstruksi disebabkan oleh stasis kandung lumen usus yang akan
menyebabkan perubahan local dan sistemik pada keadaan obstruksi. Awalnya, peristaltic
pada bagian proksimal usus meningkat sebagai kompensasi adanya sumbatan atau
hambatan. Sehingga terjadi penggumpalan isi lumen usus yang berupa gas dan cairan
pada bagian proksimal tempat penyumbatan yang menyebabkan pelebaran dinding usus
(distensi). Sumbatan usus dan distensi usus menyebabkan terjadinya peningkatan tekanan
intraluminal sehingga terjadi hipersekresi kelenjar pencernaan. Selain hipersekresi
meningkat, kemampuan absorbsi usus menurun sehingga terjadi kehilangan volume
sistemik yang besar dan progesif. Hal ini dapat menyebabkan terjadinya kekurangan
cairan hingga syok hipovolemik.
Peningkatan tekanan intraluminal dan adanya distensi menyebabkan gangguan
vaskuler terutama stasis vena. Dinding usus menjadi udem dan terjadi translokasi bakteri
ke pembuluh darah. Produksi toksin yang disebabkan oleh adanya translokasi bakteri
menyebabkan timbulnya gejala sistemik. Efek local peregangan usus adalah iskemik
akibat nekrosis disertai absorbsi toksin-toksin bakteri ke dalam rongga peritoneum dan
sirkulasi sistemik. Hal ini biasanya terjadi pada obstruksi usus dengan strangulasi.
Bahaya umum dari keadaan ini adalah sepsis.
Pada obstruksi mekanik sederhana, hambatan pasase muncul tanpa disertai
gangguan vaskuler dan neurologik. Makanan dan cairan yang tertelan, sekresi usus dan
udara akan berkumpul dalam jumlah yang banyak jika obstruksinya komplit. Bagian
proksimal dari usus mengalami distensi dan bagian distalnya kolaps. Fungi sekresi dan
absorbs membrane mukosa usus menurun dan dinding usus menjadi edema dan kengesti.
Distensi intestinal yang berat dengan sendirinya secara terus menerus dan progresif akan
mengacaukan peristaltik dan fungsi sekresi mukosa serta meningkatkan risiko terjadinya
dehidrasi, iskemik, nekrosis, perforasi, peritonitis dan kematian.
5. Manifestasi klinik
Terdapat 4 tanda kardinal gejala ileus obstruktif, antara lain12 :
1. Nyeri Abdomen
2. Muntah
3. Distensi
4. Tidak adalah flatus dan/atau BAB
Gejala-gejala pada obstruksi ileus tergantung kepada :
1. Lokasi obstruksi
2. Lamanya obstruksi
3. Penyebab
4. Ada tidaknya iskemia usus
Nyeri abdomen pada pasien biasanya tetap pada awal penyakit dan berubah menjadi nyeri
kolik. Frekuensi nyeri tergantung dari lokasi obstruksi, pada usus halus 4 sampai 5 menit dan
sekitar 10-20 menit pada usus besar. Nyeri terlokalisir pada supraumbilikus dan pada usus besar
biasanya paraumbilicus. Saat peristaltik usus mengalami kejenuhan sehingga akan berhenti, nyeri
akan mereda dan kembung akan menyeluruh. Nyeri abdomen yang terlokalisasi baik, memburuk,
menetap dan tanpa remisi harus dicurigai kemungkinan ileus complicated atau strangulata11.
Muntah refleks ditemukan segera setelah ileus mulai. Muntah terdiri dari isi makanan dan
cairan yang dapat diikuti cairan duodenum dan empedu. Setelah mereda, maka muntah muncul
sesuai dengan lokasi obstruksi. Pada obstruksi letak tinggi, muntah timbul lebih dini dan cairan
yang dimuntahkan berwarna kuning atau hijau jernih. Distensi tidak dominan. Pada obstruksi
usus besar, muntah muncul terlambat setelah distensi dominan terjadi. Muntah fekal dan berbau
busuk sebagai hasil pertumbuhan bakteri akibat stagnasi cairan usus11.
Distensi perut makin dominan pada obstruksi yang semakin ke distal. Terkadang tampak
kontur usus (darm contour) dan gerakan peristaltik dapat terlihat dari dinding perut (darm
steifung).
Konstipasi dapat dibedakan menjadi dua, konstipasi absolut (feses dan gas tidak dapat
lewat) atau relatif (hanya gas yang bisa keluar). Dalam obstruksi usus halus, bagian distal dari
usus pada awal perjalanan penyakit belum akan nampak obstipasi karena isi usus bagian distal
masih memerlukan beberapa waktu untuk dikeluarkan sedangkan pada obstruksi usus besar,
obstipasi akan lebih dini nampak.
Dehidrasi umumnya terdapat pada obstruksi usus halus yang menyebabkan muntah
berulang dan gangguan elektrolit. Pireksi dapat ditemukan pada ileus obstruksi sebagai penanda :
1. Mulai terjadinya iskemia pada usus
2. Perforasi usus
3. Inflamasi yang berhubungan dengan terjadinya obstruksi
6. Langkah Diagnosis
a. Anamnesis
Pasien akan datang dengan keluhan nyeri perut, kembung, muntah dan tidak BAB atau
kentut. Perlu ditanyakan berbagai gejala untuk menggali kemungkinan penyebab obstruksi
seperti riwayat operasi sebelumnya, ada hernia atau tidak, riwayat muntah dan onset
kejadiannya.
b. Pemeriksaan Fisik
- Inspeksi
Tanda dehidrasi generalisata yang mencakup turgor kulit, lidah dan mulut kering.
Distensi abdomen, bekas operasi, massa pada abdomen, massa usus (darm contour),
gerakan dari usus di dinding abdomen (darm steifung).
Gambar 5. Darm contour di dinding abdomen pasien dengan ileus obstruksi
- Palpasi
Mencari nyeri tekan, “defans mucculer”, massa yang abnormal.
- Perkusi
Suara ketuk dinding abdomen timpani, redup atau hipertimpani.
- Auskultasi
Metalic sound yang episodik, suara usus kesan meningkat pada awal perjalanan
penyakit dan dapat menjadi jarang bahkan menghilang.
- Rektal Toucher
Menilai ampula recti yang kolaps dan menjepit sebagai tanda dari ileus obstruktif
karena tidak adanya distribusi gas hinggal distal. Ampula recti yang longgar
memberikan makna kemungkinan ileus paralitik. Mencari kemungkinan penyebab
obstruksi berupa massa atau benjolan. Jika terdapat feses maka kemungkinan ileus
terjadi pada bagian yang lebih proksimal. Di akhir rektal touche pada saat penarikan
jari dan diikuti oleh keluarnya kotoran yang menyemprot memberi kemungkinan
penyebab obstruksi adalah Hirschsprung’s disease
c. Pemeriksaan Penunjang
- Radiologi :
Pemeriksaan radiologi yang bermakna dan mudah dilakukan adalah foto polos
abdomen 3 posisi dan CT scan abdomen. Mencari berbagai tanda obstruksi pada Foto
Polos berupa “Herring Bone” dan “Step Ladder Appearance”, distribusi udara yang
tidak sampai ke distal, dilatasi loop-loop usus dimana usus halus > 3cm, sekum > 9 cm
dan usus besar > 6cm. Kemungkinan gambaran “filling defect” dari luar maupun dari
dalam lumen yang menandakan massa. Coffee bean appearence pada volvulus
sigmoid dan berbagai kemungkinan lainnya yang dapat menyebabkan obstruksi8.
1. Ileus obstruksi letak tinggi :
- Dilatasi di proximal sumbatan (sumbatan paling distal di ileocecal junction) dan
kolaps usus di bagian distal sumbatan.
- Coil spring appearance
- Herring bone appearance
- Air fluid level yang pendek-pendek dan banyak (step ladder sign)
2. Ileus obstruksi letak rendah :
- Gambaran sama seperti ileus obstruksi letak tinggi
- Gambaran penebalan usus besar yang juga distensi tampak pada tepi abdomen
- Air fluid level yang memanjang di kolon. Sedangkan pada ileus paralitik gambaran
radiologi ditemukan dilatasi usus yang menyeluruh dari gaster sampai rectum.
- Coffee bean sign apabila penyebabnya volvulus pada colon sigmoid.
Gambar 6. Coil Spring appearance dan Herring Bone Appearance
Gambar 8. Step Ladder Sign dan Coffee Bean Sign
- Laboratorium
Pemeriksaan darah lengkap dapat membantu untuk menyingkirkan kemungkinan infeksi
dengan melihat leukositosis. Pemeriksaan elektrolit dapat membantu diagnosis lebih ke
paralitik karena gangguan elektrolit atau bukan.
7. Diagnosis Banding
Pada ileus paralitik nyeri yang timbul lebih ringan tetapi konstan dan difus, dan terjadi
distensi abdomen. Ileus paralitik, bising usus tidak terdengar dan tidak terjadi ketegangan
dinding perut. Bila ileus disebabkan oleh proses inflamasi akut, akan ada tanda dan gejala dari
penyebab primer tersebut. Gastroenteritis akut, apendisitis akut, dan pankreatitis akut juga
dapat menyerupai obstruksi usus sederhana.
8. Tata Laksana
Prinsip penanganan ileus obstruktif adalah memperbaiki kondisi umum pasien dan
biasanya melibatkan intervensi bedah untuk menghilangkan penyebabnya. Tujuan utama adalah
dekompresi bagian yang mengalami obstruksi untuk mencegah perforasi. Menghilangkan
etiologi dari ileus adalah pilihan kedua karena pada banyak kasus, perbaikan dicapai dengan
sendirinya tanpa pengobatan terutama jika disebabkan oleh perlengketan.
Dekompresi pipa memiliki 2 tujuan, antara lain:
a. Untuk dekompresi lambung sehingga memperkecil kesempatan aspirasi isi usus.
b. Membatasi masuknya udara yang ditelan ke dalam saluran pencernaan, sehingga mengurangi
distensi usus yang bisa menyebabkan peningkatan tekanan intralumen dan kemungkinan
ancaman vaskular. Pasien lalu dipuasakan, diberi resusitasi cairan yang baik dan
memperbaiki gangguan elektrolit jika ada gangguan elektrolit untuk mencapai kondisi umum
yang baik sebelum dioperasi laparatomi.
Pemberian antibiotika terutama pada ileus obstruksi complicated atau strangulata terbukti
dapat meningkatkan kelangsungan hidup namun sulit membedakan ileus obstruksi simple dan
complicated sehingga antibiotik tetap diberikan kepada semua pasien dengan ileus obstruksi.
Operasi dilakukan jika kondisi rehidrasi sudah dicapai baik, namun segera dilakukan bila
terjadi strangulasi, obstruksi lengkap, tidak ada perbaikan dengan konservatif (pemasangan
NGT, infus, kateter, dan pemberian oksigen).
9. Komplikasi
Pada obstruksi kolon dapat terjadi dilatasi progresif pada sekum yang berakhir dengan
perforasi sekum sehingga terjadi pencemaran rongga perut dengan akibat peritonitis umum.
10. Prognosis
Mortalitas ileus obstruktif ini dipengaruhi banyak faktor seperti umur, etiologi, tempat
dan lamanya obstruksi. Jika umur penderita sangat muda ataupun tua maka toleransinya terhadap
penyakit maupun tindakan operatif yang dilakukan sangat rendah sehingga meningkatkan
mortalitas.
STATUS PASIEN
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. YF
Umur : 60 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Oebufu
Pekerjaan : IRT
Agama : Protestan
No. MR : 339613
Tanggal Masuk : 15 September 2014
Tanggal pemeriksaan : 15 September 2014
II. ANAMNESIS
Autoanamnesis dan Alloanamnesis di IGD
Keluhan Utama
Nyeri perut hebat
Riwayat Penyakit Sekarang
Nyeri perut dirasakan sejak 7 hari sebelum masuk RS. Nyeri seperti terpuntir dan tertarik,
dirasakan terus-menerus dan semakin lama semakin sakit. Nyeri di rasakan pada semua
bagian perut dan lebih memberat pada perut bagian atas dan perut kiri bawah. Nyeri juga
disertai dengan mual dan muntah muncul setiap kali pasien makan, berisi air liur dan lendir,
terasa asam, darah (-). Nyeri perut juga disertai dengan tidak bisa kentut dan buang besar
sejak 7 hari yang lalu. Perut terasa kembung (+) dirasakan semakin memberat dari hari ke
hari. Sebelumnya pasien masih bisa buang air besar, namun pasien mengatakan kotoran yang
keluar seperti tai kambing dan keras. Riwayat demam (-).
Riwayat Pengobatan
Pasien sempat dirawat di RS.AL selama 2 hari, namun tidak ada perbaikan. Menurut
pasien, selama di RS. AL pasien telah diberi obat dulcolax supp 4 kali, namun tidak ada
perbaikan.
Riwayat Penyakit Dahulu
Baru pertama kali dialami, Riwayat Darah tinggi, sakit gula, jantung, dan kolesterol
disangkal.
Riwayat Operasi
Pasien pernah menjalani operasi pengangkatan rahim pada tahun 2004.
III. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal 15 September 2014 pukul 20.30 WITA
Status Generalis
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang, Lemah
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital : TD : 150/100 mmHg
N : 80x/menit
RR : 30x/menit
T : 36,80C
Kepala dan Leher
Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil isokor 3mm/3mm, refleks
cahaya langsung dan tidak langsung (+/+)
Telinga : Dalam batas normal
Hidung : Napas cuping hidung (-)
Mulut : Mukosa lembab, pink
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thoraks
Bentuk : Nomal, pelebaran vena (-), luka ataupun scar (-)
Paru-Paru
Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis, pelebaran sela iga (-)
Palpasi : Vocal Fremitus D=S normal, Nyeri tekan (-)
Perkusi : Sonor (+/+)
Auskultasi : Vesikular (+/+), Wheezing (-/-), Ronki (-/-)
Jantung
Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus cordis teraba pada ICS 5 midklavikula sinistra,
Perkusi : Batas atas : ICS 2 lineaparasternal sinistra
Batas bawah: ICS 5 linea midklavikula sinistra
Batas kanan : ICS 2-4 linea Parasternal dextra
Batas kiri : ICS 3-ICS 5 linea midklavikula sinistra
Auskultasi : S1-S2 reguler, tunggal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Kesan cembung, skar operasi pada midline tubuh (+), distensi (+),
mengkilap (+) venektasi (-),kontur usus pada dinding abdomen (+), gerakan usus pada
dinding abdomen(+)
Palpasi : Supel, Nyeri tekan pada semua rgio abdomen (+),
Perkusi : hypertimpani pada seluruh lapangan abdomen
Auskultasi : Bising Usus (+) ↑, Burbor ritmik (+), metallic sound (+)
Ekstremitas
Dalam batas normal
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
2. Pemeriksaan BNO
Kesan : Didapatkan gambaran ileus obstruksi parsial
Tanggal 18 April 2014 (DL)
WBC : 8.24 x103/uL
RBC : 4.74 x 10^6/uL
HGB : 13.7g/dL
HCT : 40.9 %
MCV : 86.3 fL
MCH : 28.9 pg
PLT : 315 x 103/ul
Ureum : 42.0 mg/dl
Creatinin : 0.5 mg/dl
Glu : 312 mg/dl
Na : 130 mg/dl
K : 3.40 mg/dl
Clorida : 88 mg/dl
3. Pemeriksaan USG
- hepar, gall bladder, ginjal, buli-buli normal
- terdapat penebalan usu halus dengan dinding menebal dan cairan intraluminal
- tidak tampak massa intraabdomen
Kesan :
- Suspek ileus obstruksi letak tinggi
V. PENATALAKSANAAN
Puasa
Pasang NGT dekompresi
Pasang DC
IVFD NaCL 1000 cc guyur maintenance
Metronidazole infuse 3x500 mg
Inj Ceftriaxone 2x1 gr iv
Inj Alinamin F 2x1 amp iv
Inj Ranitidin 2x1 amp iv
VI. EVALUASI
Hari/tanggal SOA Terapi (P)
16/9/2014 S: haus dan nyeri perut, belum
BAB dan kentut
O : NGT cairan kuning
kecoklatan sekitar 1100 cc
DC : urin pekat sekitar 1000 cc
Abdomen : distensi berkurang,
nyeri tekan (+) berkurang, defans
muscular (-), burbor ritmik (+), :
A: Ileus obstruksi e.c dd adhesi,
tumor
: DM tipe 2
Puasa
IVFD RL: D5 : Ivelip :
Clinimix = 1:1:1:1
Guyur RL 500 CC
selanjutnya maintenance
Inj Cefotaxime 2x1 gr iv
Metronidazole infuse 3 x
500 mg
Inj Ranitidin 2x1 amp
Inj Alinamin F 2x1 amp
Konsul Interna
17/09/2014 S: belum kentut dan , NYERI
PERUT (-)
O : NGTcairan hijau
abdomen : cembung, supel, nt (-),
defans (-), bu (+), burbor ritmik (-)
A: Ileus obstruksi e.c adhesi dd
tumor
Minum sedikit-sedikit1-2
sdm tiap 3-4 jam
Terapi lain lanjutkan
Mobilisasi duduk
18/09/2014 S: BAB (+) kemarin 2 x, BAB
agak encer, kentut (+), nyeri perut
(-), kembung (-)
O : datar, supel, nt (-), bu (+)
kesan normal
A: Simple Ileus obstruksi
(membaik) e.c adhesi dd tumor
Diet cair /bubur saring
NGT klem
Terapi lain lanjutkan
Mobilisasi duduk
20/09/2014 S : tidak ada
O : datar, supel, nt (-), BU (+)
kesan N
A : Simple ileus obstruktif
membaik
DM tipe 2
Aff NGT, DC, Infus
Cefadroxil 2x500 mg tab
Ranitidin 2x1 tab
Diet lunak
Dari bedah boleh pulang
RESUME
1. Anamnesis
Nyeri perut
Mual muntah tiap kali makan
Tidak bisa BAB dan BAK
Riwayat feses seperti kotoran kambing
Riwayat operasi angkat rahim tahun 2004
2. Pemeriksaan Fisik
Inspeksi : Kesan cembung, skar operasi pada midline tubuh (+), distensi (+), mengkilap
(+) venektasi (-),kontur usus pada dinding abdomen (+), gerakan usus pada dinding
abdomen(+)
Palpasi : Supel, Nyeri tekan pada semua rgio abdomen (+),
Perkusi : hypertimpani pada seluruh lapangan abdomen
Auskultasi : Bising Usus (+) ↑, Burbor ritmik (+), metallic sound (+)
3. Pemeriksaan Penunjang
BNO 3 posisi : Herring bone (+), air step ladder yang bertingkat-tingkat (+)
USG : Kesan Ileus obstruksi letak tinggi
4. Diagnosis
Simple Ileus Obstruksi ec adhesi dd tumor
5. Terapi
- Puasa
- Pasang Nasogastric Tube
- Pasang Dower Cateter
- Rehidrasi IVFD NaCl 1000cc guyur lalu maintenance
- Metronidazole infuse 500 mg/8 jam
- Cefotaxime 1 gram/12 jam
- Ranitidine 2 x 1 amp IV
- Alinamin F 2x1 amp iv
VII. KESIMPULAN
Telah dilaporkan seorang wanita umur 61 tahun dengan keluhan nyeri perut hebat,
kembung dan tidak bisa BAB sejak 7 hari smrs. Paien memiliki riwayat operasi pengangkatan
rahim tahun 2004. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan perut yang cembung, distensi,
mengkilap (+) venektasi (-), kontur usus pada dinding abdomen (+), gerakan usus pada dinding
abdomen(+), pada palpasi didapatkan supel, nyeri tekan (+), perkusi didapatkan hypertimpani
pada seluruh lapangan abdomen serta dan Bising Usus (+) ↑, Burbor ritmik (+), metallic sound
(+). Pemeriksaan BNO didapatkan gambaran herring bone dan air fluid level yang bertingkat-
tingkat. Pasien didiagnosa dengan ileus obstruksi ec adhesi dd tumor. Terapi yang didapatkan
berupa terapi konservatif. Pada hari ke-3 perawatan di bangsal, pasien sudah BAB dan kentut,
sehingga keluhan yang dirasakan pasien membaik. Pada hari ke-5 perawatan pasien sudah
diperbolehkan pulang. Diagnosa akhir pasien adalah simple ileus obstruktif.