Laporan Kasus Mayor-IO

34
Laporan Kasus Mayor “ ILEUS OBSTRUKTIF e.c ADHESI ” Theresia Elisabeth Lintang Suminar, S. Ked 0908012868 Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Nusa Cendana RSUD Prof. Dr. W. Z. Johannes Kupang ANATOMI 1. Intestinum Tenue (Usus Halus) Usus halus merupakan tabung yang kompleks, berlipat-lipat yang membentang dari pylorus sampai katup ileosekal. Panjang usus halus pada orang dewasa yang hidup kurang lebih 2-3,5 m karena tonus otot dari usus halus sedangkan pada kadaver didapati panjang usus halus hingga 6-7 meter, lebih panjang dikarenakan adanya proses relaksasi. Diameter dari usus halus kurang lebih 2,5-3 cm. Usu halus dibagi menjadi duodenum, jejunum, dan ileum. Duodenum merupakan bagian pertama intestinum tenue, dan sebagian besar terletak dalam dinding posterior abdomen. Duodenum terletak apda region epigastrica dan umbilikalis. Duaodenum berbentuk seperti huruf C yang terbentang dari gaster disekitar caput pancreas samapi ke jejunum. Dipertengahan panjang duodenum bermuara ductus choledochus dan ductus pancreaticus. Duodenum panjangnya sekitar 25 c, mulai dari pylorus sampai jejunum.

description

Laps

Transcript of Laporan Kasus Mayor-IO

Page 1: Laporan Kasus Mayor-IO

Laporan Kasus Mayor

“ ILEUS OBSTRUKTIF e.c ADHESI ”

Theresia Elisabeth Lintang Suminar, S. Ked

0908012868

Bagian Ilmu Bedah

Fakultas Kedokteran Universitas Nusa Cendana

RSUD Prof. Dr. W. Z. Johannes Kupang

ANATOMI

1. Intestinum Tenue (Usus Halus)

Usus halus merupakan tabung yang kompleks, berlipat-lipat yang membentang dari

pylorus sampai katup ileosekal. Panjang usus halus pada orang dewasa yang hidup kurang lebih

2-3,5 m karena tonus otot dari usus halus sedangkan pada kadaver didapati panjang usus halus

hingga 6-7 meter, lebih panjang dikarenakan adanya proses relaksasi. Diameter dari usus halus

kurang lebih 2,5-3 cm.

Usu halus dibagi menjadi duodenum, jejunum, dan ileum. Duodenum merupakan bagian

pertama intestinum tenue, dan sebagian besar terletak dalam dinding posterior abdomen.

Duodenum terletak apda region epigastrica dan umbilikalis. Duaodenum berbentuk seperti huruf

C yang terbentang dari gaster disekitar caput pancreas samapi ke jejunum. Dipertengahan

panjang duodenum bermuara ductus choledochus dan ductus pancreaticus. Duodenum

panjangnya sekitar 25 c, mulai dari pylorus sampai jejunum. Pemisahan duodenum dan jejunum

ditandai oleh ligamentumTreitz , suatu pita muskulofibrosa yang berorigo pada krus dekstra

diafragma dekat hiatus esophagus dan berinsersio pada perbatasan duodenum dan jejunum.

Ligamentum ini berperan sebagai ligamentum suspensorium (penggantung).

Page 2: Laporan Kasus Mayor-IO

Gambar 1. Ligamentum Treitz

Kira-kira dua perlima dari sisa usus halus adalah jejunum dan tiga perlima bagian

terminalnya adalah ileum. Panjang keseluruhan jejunum dan ileum kurang lebih 6 meter.

Jejunum mulai dari juncture duodenojejunalis dan berakhir pada juncture ileocecalis. Lengkung-

lengkung jejunum menempati bagian kiri dari cavitas abdominalis, sedangkan ileum cenderung

menempati bagian kanan bawah cavitas abdominalis dan cavitas pelvis.

Lekukan-lekukan jejunum dan ileum melekat pada dinding posterior abdomen dengan

perantaraan lipatan peritoneum yang berbentu kipas yang dikenal sebagai mesenterium usus

halus. Pangkal lipatan yang pendek melanjutkan diri sebagai peritoneum parietal pada dinding

posterior abdomen sepanjang garis berjalan kebawah dan kekanan dan kekiri vertebra lumbalis

kedua kedaerah articulation sacroiliaca kanan. Akar mesenterium memungkinkan keluar dan

masuknya cabang-cabang arteri vena mesenterica superior antara kedua lapisan peritoneum yang

membentuk mesenterium.

Gambar 2. Usus Halus

Page 3: Laporan Kasus Mayor-IO

Pada usus halus, arteri mesenterica superior dicabangkan dari aorta tepat dibawah arteri

seliaca. Arteri ini memperdarahi seluruh usus halus kecuali duodenum, dimana sebagian atas

duodenum diperdarahi oleh arteri pancreaticoduodenalis superior, suatu cabang arteri

gastroduodenalis. Sedangkan bagian bawah duodenum diperdarahi oleh arteri

pancreaticoduodenalis inferior, suatu cabang arteri mesenterica superior. Pembuluh-pembuluh

darah yang memperdarahi jejunum dan ileum beranastomosis satu sama lain untuk membentuk

serangkaian arcade. Bagian ileum yang terbawah juga diperdarahi oleh arteri ileocolica. Darah

dikembalikan lewat vena mesenterica superior yang menyatu dengan vena lienalis membentuk

vena porta.

Saraf-saraf duodenum berasal dari saraf simpatis dan parasimpatis (vagus) dari pleksus

mesentericus superior dan pleksus coeliacus. Sedangkan saraf untuk jejunum dan ileum berasal

dari saraf simpatis dan parasimpatis (vagus) dari pleksus mesentericus superior. Rangsangan

parasimpatis merangsang aktivitas sekresi dan pergerakan, sedangkan rangsangan simpatis

menghambat pergerakan usus. Serabut -serabut sensoris sistem simpatis menghantarkan nyeri,

sedangkan serabut-serabut parasimpatis mengatur refleks usus. Suplai saraf intrinsik yang

menimbulkan fungsi motorik, berjalan melalui pleksus Auerbach yang terletak dalam lapisan

muskularis dan pleksus Meissner di lapisan submukosa.

Pembuluh limfe duodenum mengikuti arteri dan mengalirkan cairan limfe ke atas melalui

nodi limphatici pankreaticoduodenalis ke nodi limphatici gastroduodenalis dan kemudian ke nodi

limphatici soeliakus dan ke bawah melalui nodi limphatici pankreaticoduodenalis ke nodi

limphatici mesenterikus superior sekitar pangkal arteri mesenterica superior.

2. Usus Besar

Usus besar merupakan tabung muscular berongga dengan panjang sekitar 5 kaki (±1,5

m)yang terbentang dari sekum sampai kanalis ani. Diameter rata-rata usus besar sekitar 2,5 inci

(± 6,5 cm), tetapi makin dekat anus diameternya semakin kecil.

Bagian-bagian usus besar terdiri dari sekum, kolon dan rectum. Pada sekum terdapat

katup ileosekal dan appendiks yang melekat pada ujung sekum. Appendiks vermiform

merupakan suatu tabung buntu yang sempit yang berisi jaringan limfoit, menonjol dari ujung

sekum. Sekum menempati sekitar dua atau tiga inci pertama dari usus besar. Katup ileocaecal

Page 4: Laporan Kasus Mayor-IO

mengontrol aliran kimus dari ileum ke sekum. Kolon adalah bagian usus besar dari sekum

sampai rectum. Kolon dibagi lagi menjadi kolon ascenden, transversum, descenden dan sigmoid.

Kolon ascenden berjalan ke atas dari sekum ke permukaan inferior lobus kanan hati, menduduki

region iliaca dan lumbalis kanan. Setelah mencapai hati, kolon ascenden membelok ke kiri

membentuk fleksura coli dekstra (fleksura hepatic).

Kolon transversum menyilang abdomen pada region umbilicalis dari fleksura coli dekstra

sampai fleksura coli sinistra. Kolon transversum waktu mencapai daerah limpa, membengkok ke

bawah membentuk fleksura coli sinistra (fleksura lienalis) untuk kemudian menjadi kolon

descenden. Kolon sigmoid mulai pada pintu atas panggul, merupakan lanjutan kolon descenden,

tergantung kebawah dalam rongga pelvis dan membentuk lengkungan. Kolon sigmoid bersatu

dengan rectum didepan sacrum. Rectum menduduki bagian posterior rongga pelvis. Rectum

keatas dilanjutkan oleh kolon sigmoid dan berjalan turun didepan sekum, meninggalkan pelvis

dengan menembus dasar pelvis. Disini rectum melanjutkan diri menjadi anal dan perineum.

Gambar 3. Anatomi Usus besar

Pada usus besar, arteri mesenterika superior memperdarahi bagian kanan (sekum, kolon

ascenden dan dua pertiga proksimal kolon transversum). Dengan cabangnya yaitu a. ileokolika,

a, kolika dekstra, a. kolika media serta a. pancreaticoduodenalis inferior dan arteri mesenterika

inferior memperdarahi bagian kiri (sepertiga distal kolon transversum, kolon descenden dan

sigmoid, dan bagian proksimal rectum). Melalui a. kolika sinistra, a. sigmoidalis, a. hemoroidalis

superior.

Page 5: Laporan Kasus Mayor-IO

Pembuluh limfe sekum berjalan melawati banyak nodi limphatici mesenterikus dan

akhirnya mencapai nodi limphatici mesenterikus superior. Pembuluh limfe untuk kolon

mengalirkan cairan limfe ke kelenjar limfe yang terletak disepanjang perjalanan arteri vena

kolika. Untuk kolon ascenden dan dua pertiga dari kolon transversum cairan limfenya akan

masuk ke nodi limphatici mesenterikus superior sedangkan yang berasal dari sepertiga distal

kolon transversum dan kolon descenden akan masuk ke nodi limphatici mesenterikus inferior.

Persarafan usus besar dilakukan oleh system saraf ototnom dengan pengecualian sfingter

eksterna yang berada dibawah control voluntary. Sekum, Appendiks dan kolon ascenden

dipersyarafi oleh serabut saraf simpatis dan parasimpatis nervus pelvikus. Serabut simpatis

berjalan dari pleksus mesenterikus superior dan inferior. Serabut-serabut nervus vagus hanya

mempersarafi dua pertiga proksimal kolon transversum, sepertiga distal dipersarafi saraf

parasimpatis nervus pelvikus. Sedangkan pada kolon descendens dipersarafi serabut-serabut

simpatis dari pleksus saraf mesenterikus inferior dan saraf parasimpatis dari nervus pelvikus.

Perangsangan simpatis menyebabkan penghambatan sekresi dan kontraksi, serta perangsangan

sfingter rectum sedangkan perangsangan parasimpatis mempunyai efek berlawanan.

FISIOLOGI USUS

1. Usus Halus

Usus halus mempunyai dua fungsi yaitu pencernaan dan absorbsi bahan-bahan nutrisi dan

air. Proses pencernaan dimulai dalam mulut dan lambung oleh kerja ptyalin, asam klorida dan

pepsin. Kemudian dilanjutkan didalam duodenum terutama oleh kerja enzim-enzim pancreas

yang menghidrolisis karbohidrat, lemak dan protein menjadi zat-zat yang lebih sederhana. Proses

pencernaan disempurnakan oleh sejumlah enzim dalam getah usus (sukus enterikus). Banyak

diantara enzim-enzim ini terdapat pada brush border villi dan mencernakan zat-zat makanan

sambil diabsorbsi.

Isi usus digerakkan oleh peristaltic yang terdiri atas dua jenis gerakan, yaitu segmental dan

peristaltic yang diatur oleh system saraf autonom dan hormon. Pergerakan segmental usus halus

mencampur zat-zat yang dimakan dengan secret pancreas, hepatobiliar dan sekresi usus.

Pergerakan peristaltic mendorong isi dari salah satu ujung ke ujung lain dengan kecepatan yang

sesuai untuk absorbsi optimal dan suplai kontinyu isi lambung.

Page 6: Laporan Kasus Mayor-IO

Kontraksi usus halus disebabkan oleh aktivitas otot polos usus halus yang terdiri dari 2

lapis yaitu lapiasan otot longitudinal dan lapiasan otot sirkuler. Otot yang terutama berperan

dalam kontraksi segmental untuk mencampur makanan adalah otot longitudinal. Bila bagian ini

mengalami distensi oleh makanan, dinding usus halus akan berkontraksi secara local. Tiap

kontraksi ini melibatkan segmen usus halus sekitar 1-4 cm. Pada saat satu segmen usus halus

yang berkontraksi mengalami relaksasi, segmen lainnya akan segera memulai kontraksi,

demikian seterusnya. Bila usus halus berelaksasi, makanan akan kembali keposisinya semula.

Gerakan ini berulang terus sehingga makanan akan bercampur dengan enzim pencernaan dan

mengadakan hubungan dengan mukosa usus halus dan selanjutnya akan terjadi absorbsi.

Kontraksi segmental berlangsung oleh karena adanya gelombang lambat yang merupakan

basic electric rhytm (BER) dari otot polos saluran cerna. Proses kontraksi segmentasi

berlangsung 8-12x/menit pada duodenum dan sekirar 7x/menit pada ileum. Gerakan peristaltic

pada usus halus mendorong makanan menuju kearah kolon dengan kecepatan 0,5-2 cm/detik,

dimana pada bagian proksimal lebih cepat daripada bagian distal. Gerakan peristaltic ini sangat

lemah dan biasanya menghilang setelah berlangsung sekitar 3-5 cm.

2. Usus Besar

Usus besar mempunyai berbagai fungsi yang semuanya berkaitan dengan proses akhir isi

usus. Fungsi usus besar yang paling penting adalah mengabsorbsi air dan elektrolit yang sudah

hampir lengkap pada kolon bagian kanan. Kolon sigmoid berfungsi sebagai reservoir yang

menampung massa feses yang sudah dehidrasi sampai defekasi berlangsung.

Kolon mengabsorbsi air, natrium, klorida dan asam lemak rantai pendek serta

mengeluarkan kalium dan bikarbonat. Dari 700- 1000 ml cairan usus halus yang diterima oleh

kolon, 150-200 ml sehari dikeluarkan sebagai feses. Hal tersebut membantu menjaga

keseimbangan air dan elektrolit serta mencegah dehidrasi. Gerakan retrograde dari kolon

memperlambat transit meteri dari kolon kanan, meningkatkan absorbs. Kontraksi segmental

merupakan pola yang paling umum, mengisolasi segmen pendek dari kolon, kontraksi ini

menurun oleh anti kolinergik, meningkat oleh makanan dan kolinergik.

Sepertiga berat feses kering adalah bakteri ; 1011-1012/gram dimana bakteri anaerob lebih

banyak dari bakteri aerob. Bakteri yang paling umum adalah Eschericia coli. Gas kolon berasal

dari udara yang ditelan, difusi dari darah, produksi intralumen, Nitrogen, Oksigen, karbon

Page 7: Laporan Kasus Mayor-IO

dioksida, hydrogen dan metan.jumlah gas didalam usus mencapai 500 ml/hari. Pada infeksi usus,

produksi gas meningkat, dan bila terjadi obstruksi usus, gas tertimbun di jalan cerna yang

menimbulkan flatulensi.

ILEUS OBSTRUKSI

1. Definisi

Ileus adalah gangguan/hambat an pasase isi usus yang merupakan tanda adanya obstruksi

usus akut yang segera membutuhkan pertolongan atau tindakan. Ileus ada 2 macam yaitu

ileus obstruktif dan ileus paralitik. Ileus obstruktif atau disebut juga ileus mekanik adalah

keadaan dimana isi lumen saluran cerna tidak bisa disalurkan ke distal atau anus karena

adanya sumbatan/hambatan mekanik yang disebabkan kelainan dalam lumen usus, dinding

usus atau luar usus yang menekan atau kelainan vaskularisasi pada suatu segmen usus yang

menyebabkan nekrose segmen usus tersebut. Sedangkan ileus paralitik atau adynamic ileus

adalah keadaan dimana usus gagal/ tidak mampu melakukan kontraksi peristaltik untuk

menyalurkan isinya akibat kegagalan neurogenik atau hilangnya peristaltik usus tanpa adanya

obstruksi mekanik

2. Etiologi

a. Intralumen

Segala proses yang terjadi dalam lumen usus yang dapat menghambat

pengaliran isi usus ke bagian distal seperti bezoar, tumor lumen usus, fekalit,

kolelithiasis, dll.

b. Intramural

Segala proses yang berangsung di lapisan otot usus halus sperti proses

inflamasi, malignansi, tumor, striktur limfoma, invaginasi, congenital atresia,

diverticulitis, dll

c. Ekstralumen

Segala proses yang terjadi dan berasal dari luar usus seperti adhesi, hernia,

volvulus, supresi tumor dari luar, dll.

Page 8: Laporan Kasus Mayor-IO

Beberapa keadaan yang umum menyebabkan ileus obstruksi antara lain:

a. Adhesi (perlekatan usus halus) merupakan penyebab tersering ileus obstruktif, sekitar 50-

70% dari semua kasus. Adhesi bisa disebabkan oleh riwayat operasi intraabdominal

sebelumnya atau proses inflamasi intraabdominal. Obstruksi yang disebabkan oleh adhesi

berkembang sekitar 5% dari pasien yang mengalami operasi abdomen dalam hidupnya.

Perlengketan kongenital juga dapat menimbulkan ileus obstruktif di dalam masa anak-

anak.

b. Hernia inkarserata eksternal (inguinal, femoral, umbilikal, insisional, atau parastomal)

merupakan yang terbanyak kedua sebagai penyebab ileus obstruktif , dan merupakan

penyebab tersering pada pasien yang tidak mempunyai riwayat operasi abdomen. Hernia

interna (paraduodenal, kecacatan mesentericus, dan hernia foramen Winslow) juga bisa

menyebabkan hernia.

c. Neoplasma. Tumor primer usus halus dapat menyebabkan obstruksi intralumen,

sedangkan tumor metastase atau tumor intraabdominal dapat menyebabkan obstruksi

melalui kompresi eksternal.

d. Intususepsi usus halus menimbulkan obstruksi dan iskhemia terhadap bagian usus yang

mengalami intususepsi. Tumor, polip, atau pembesaran limphanodus mesentericus dapat

sebagai petunjuk awal adanya intususepsi.

e. Penyakit Crohn dapat menyebabkan obstruksi sekunder sampai inflamasi akut selama

masa infeksi atau karena striktur yang kronik.

f. Volvulus sering disebabkan oleh adhesi atau kelainan kongenital, seperti malrotasi usus.

Volvulus lebih sering sebagai penyebab obstruksi usus besar.

g. Batu empedu yang masuk ke ileus. Inflamasi yang berat dari kantong empedu

menyebabkan fistul dari saluran empedu ke duodenum atau usus halus yang

Page 9: Laporan Kasus Mayor-IO

menyebabkan batu empedu masuk ke traktus gastrointestinal. Batu empedu yang besar

dapat terjepit di usus halus, umumnya pada bagian ileum terminal atau katup ileocaecal

yang menyebabkan obstruksi.

h. Striktur yang sekunder yang berhubungan dengan iskhemia, inflamasi, terapi radiasi, atau

trauma operasi.

i. Penekanan eksternal oleh tumor, abses, hematoma, intususepsi, atau penumpukan cairan.

j. Divertikulum Meckel yang bisa menyebabkan volvulus, intususepsi, atau hernia.

k. Fibrosis kistik dapat menyebabkan obstruksi parsial kronik pada ileum distalis dan kolon

kanan sebagai akibat adanya benda seperti mekonium.

3. Klasifikasi Ileus Obstruksi

a.Berdasarkan mekanismenya:

Simple obstruksi : obstruksi yang dengan konservatif saja dapat ditangani atau

menunjukkan perbaikan klinis dalam 2x24jam dan pada umumnya adalah obstruksi

dari lumen usus yang bersifat parial atau sebagian.

Total obstruksi total : obstruksi yang terjadi secara total sehngga makanan tidak bisa

melewati lumen usus. Jenis obstruksi ini dapat mengakibatkan terjadinya obstipasi dan

tidak terjadi flatus.

Strangulasi atau Complicated obstruksi : obstruksi disertai dengan gangguan

vaskularisasi yang menyebabkan nekrosis dari dinding abdomen dan pada umumnya

merupakan obstruksi yang bersifat total.

Page 10: Laporan Kasus Mayor-IO

b. Berdasarkan letaknya :

Letak tinggi : obstruksi terjadi pada usus halus mulai dari duodenum hingga ileum.

Letak rendah : obstruksi terjadi pada usus besar (kolon)

Gambar 4. Klasifikasi Ileus Obstruksi berdasarkan letaknya

4. Patofisiologi

Ileus obstruksi disebabkan oleh stasis kandung lumen usus yang akan

menyebabkan perubahan local dan sistemik pada keadaan obstruksi. Awalnya, peristaltic

pada bagian proksimal usus meningkat sebagai kompensasi adanya sumbatan atau

hambatan. Sehingga terjadi penggumpalan isi lumen usus yang berupa gas dan cairan

pada bagian proksimal tempat penyumbatan yang menyebabkan pelebaran dinding usus

(distensi). Sumbatan usus dan distensi usus menyebabkan terjadinya peningkatan tekanan

intraluminal sehingga terjadi hipersekresi kelenjar pencernaan. Selain hipersekresi

meningkat, kemampuan absorbsi usus menurun sehingga terjadi kehilangan volume

sistemik yang besar dan progesif. Hal ini dapat menyebabkan terjadinya kekurangan

cairan hingga syok hipovolemik.

Peningkatan tekanan intraluminal dan adanya distensi menyebabkan gangguan

vaskuler terutama stasis vena. Dinding usus menjadi udem dan terjadi translokasi bakteri

ke pembuluh darah. Produksi toksin yang disebabkan oleh adanya translokasi bakteri

menyebabkan timbulnya gejala sistemik. Efek local peregangan usus adalah iskemik

akibat nekrosis disertai absorbsi toksin-toksin bakteri ke dalam rongga peritoneum dan

Page 11: Laporan Kasus Mayor-IO

sirkulasi sistemik. Hal ini biasanya terjadi pada obstruksi usus dengan strangulasi.

Bahaya umum dari keadaan ini adalah sepsis.

Pada obstruksi mekanik sederhana, hambatan pasase muncul tanpa disertai

gangguan vaskuler dan neurologik. Makanan dan cairan yang tertelan, sekresi usus dan

udara akan berkumpul dalam jumlah yang banyak jika obstruksinya komplit. Bagian

proksimal dari usus mengalami distensi dan bagian distalnya kolaps. Fungi sekresi dan

absorbs membrane mukosa usus menurun dan dinding usus menjadi edema dan kengesti.

Distensi intestinal yang berat dengan sendirinya secara terus menerus dan progresif akan

mengacaukan peristaltik dan fungsi sekresi mukosa serta meningkatkan risiko terjadinya

dehidrasi, iskemik, nekrosis, perforasi, peritonitis dan kematian.

5. Manifestasi klinik

Terdapat 4 tanda kardinal gejala ileus obstruktif, antara lain12 :

1. Nyeri Abdomen

2. Muntah

3. Distensi

4. Tidak adalah flatus dan/atau BAB

Gejala-gejala pada obstruksi ileus tergantung kepada :

1. Lokasi obstruksi

2. Lamanya obstruksi

3. Penyebab

4. Ada tidaknya iskemia usus

Nyeri abdomen pada pasien biasanya tetap pada awal penyakit dan berubah menjadi nyeri

kolik. Frekuensi nyeri tergantung dari lokasi obstruksi, pada usus halus 4 sampai 5 menit dan

sekitar 10-20 menit pada usus besar. Nyeri terlokalisir pada supraumbilikus dan pada usus besar

biasanya paraumbilicus. Saat peristaltik usus mengalami kejenuhan sehingga akan berhenti, nyeri

akan mereda dan kembung akan menyeluruh. Nyeri abdomen yang terlokalisasi baik, memburuk,

menetap dan tanpa remisi harus dicurigai kemungkinan ileus complicated atau strangulata11.

Page 12: Laporan Kasus Mayor-IO

Muntah refleks ditemukan segera setelah ileus mulai. Muntah terdiri dari isi makanan dan

cairan yang dapat diikuti cairan duodenum dan empedu. Setelah mereda, maka muntah muncul

sesuai dengan lokasi obstruksi. Pada obstruksi letak tinggi, muntah timbul lebih dini dan cairan

yang dimuntahkan berwarna kuning atau hijau jernih. Distensi tidak dominan. Pada obstruksi

usus besar, muntah muncul terlambat setelah distensi dominan terjadi. Muntah fekal dan berbau

busuk sebagai hasil pertumbuhan bakteri akibat stagnasi cairan usus11.

Distensi perut makin dominan pada obstruksi yang semakin ke distal. Terkadang tampak

kontur usus (darm contour) dan gerakan peristaltik dapat terlihat dari dinding perut (darm

steifung).

Konstipasi dapat dibedakan menjadi dua, konstipasi absolut (feses dan gas tidak dapat

lewat) atau relatif (hanya gas yang bisa keluar). Dalam obstruksi usus halus, bagian distal dari

usus pada awal perjalanan penyakit belum akan nampak obstipasi karena isi usus bagian distal

masih memerlukan beberapa waktu untuk dikeluarkan sedangkan pada obstruksi usus besar,

obstipasi akan lebih dini nampak.

Dehidrasi umumnya terdapat pada obstruksi usus halus yang menyebabkan muntah

berulang dan gangguan elektrolit. Pireksi dapat ditemukan pada ileus obstruksi sebagai penanda :

1. Mulai terjadinya iskemia pada usus

2. Perforasi usus

3. Inflamasi yang berhubungan dengan terjadinya obstruksi

Page 13: Laporan Kasus Mayor-IO

6. Langkah Diagnosis

a. Anamnesis

Pasien akan datang dengan keluhan nyeri perut, kembung, muntah dan tidak BAB atau

kentut. Perlu ditanyakan berbagai gejala untuk menggali kemungkinan penyebab obstruksi

seperti riwayat operasi sebelumnya, ada hernia atau tidak, riwayat muntah dan onset

kejadiannya.

b. Pemeriksaan Fisik

- Inspeksi

Tanda dehidrasi generalisata yang mencakup turgor kulit, lidah dan mulut kering.

Distensi abdomen, bekas operasi, massa pada abdomen, massa usus (darm contour),

gerakan dari usus di dinding abdomen (darm steifung).

Gambar 5. Darm contour di dinding abdomen pasien dengan ileus obstruksi

- Palpasi

Mencari nyeri tekan, “defans mucculer”, massa yang abnormal.

- Perkusi

Suara ketuk dinding abdomen timpani, redup atau hipertimpani.

Page 14: Laporan Kasus Mayor-IO

- Auskultasi

Metalic sound yang episodik, suara usus kesan meningkat pada awal perjalanan

penyakit dan dapat menjadi jarang bahkan menghilang.

- Rektal Toucher

Menilai ampula recti yang kolaps dan menjepit sebagai tanda dari ileus obstruktif

karena tidak adanya distribusi gas hinggal distal. Ampula recti yang longgar

memberikan makna kemungkinan ileus paralitik. Mencari kemungkinan penyebab

obstruksi berupa massa atau benjolan. Jika terdapat feses maka kemungkinan ileus

terjadi pada bagian yang lebih proksimal. Di akhir rektal touche pada saat penarikan

jari dan diikuti oleh keluarnya kotoran yang menyemprot memberi kemungkinan

penyebab obstruksi adalah Hirschsprung’s disease

c. Pemeriksaan Penunjang

- Radiologi :

Pemeriksaan radiologi yang bermakna dan mudah dilakukan adalah foto polos

abdomen 3 posisi dan CT scan abdomen. Mencari berbagai tanda obstruksi pada Foto

Polos berupa “Herring Bone” dan “Step Ladder Appearance”, distribusi udara yang

tidak sampai ke distal, dilatasi loop-loop usus dimana usus halus > 3cm, sekum > 9 cm

dan usus besar > 6cm. Kemungkinan gambaran “filling defect” dari luar maupun dari

dalam lumen yang menandakan massa. Coffee bean appearence pada volvulus

sigmoid dan berbagai kemungkinan lainnya yang dapat menyebabkan obstruksi8.

1. Ileus obstruksi letak tinggi :

- Dilatasi di proximal sumbatan (sumbatan paling distal di ileocecal junction) dan

kolaps usus di bagian distal sumbatan.

- Coil spring appearance

- Herring bone appearance

- Air fluid level yang pendek-pendek dan banyak (step ladder sign)

2. Ileus obstruksi letak rendah :

- Gambaran sama seperti ileus obstruksi letak tinggi

- Gambaran penebalan usus besar yang juga distensi tampak pada tepi abdomen

Page 15: Laporan Kasus Mayor-IO

- Air fluid level yang memanjang di kolon. Sedangkan pada ileus paralitik gambaran

radiologi ditemukan dilatasi usus yang menyeluruh dari gaster sampai rectum.

- Coffee bean sign apabila penyebabnya volvulus pada colon sigmoid.

Gambar 6. Coil Spring appearance dan Herring Bone Appearance

Gambar 8. Step Ladder Sign dan Coffee Bean Sign

- Laboratorium

Pemeriksaan darah lengkap dapat membantu untuk menyingkirkan kemungkinan infeksi

dengan melihat leukositosis. Pemeriksaan elektrolit dapat membantu diagnosis lebih ke

paralitik karena gangguan elektrolit atau bukan.

7. Diagnosis Banding

Pada ileus paralitik nyeri yang timbul lebih ringan tetapi konstan dan difus, dan terjadi

distensi abdomen. Ileus paralitik, bising usus tidak terdengar dan tidak terjadi ketegangan

dinding perut. Bila ileus disebabkan oleh proses inflamasi akut, akan ada tanda dan gejala dari

Page 16: Laporan Kasus Mayor-IO

penyebab primer tersebut. Gastroenteritis akut, apendisitis akut, dan pankreatitis akut juga

dapat menyerupai obstruksi usus sederhana.

8. Tata Laksana

Prinsip penanganan ileus obstruktif adalah memperbaiki kondisi umum pasien dan

biasanya melibatkan intervensi bedah untuk menghilangkan penyebabnya. Tujuan utama adalah

dekompresi bagian yang mengalami obstruksi untuk mencegah perforasi. Menghilangkan

etiologi dari ileus adalah pilihan kedua karena pada banyak kasus, perbaikan dicapai dengan

sendirinya tanpa pengobatan terutama jika disebabkan oleh perlengketan.

Dekompresi pipa memiliki 2 tujuan, antara lain:

a. Untuk dekompresi lambung sehingga memperkecil kesempatan aspirasi isi usus.

b. Membatasi masuknya udara yang ditelan ke dalam saluran pencernaan, sehingga mengurangi

distensi usus yang bisa menyebabkan peningkatan tekanan intralumen dan kemungkinan

ancaman vaskular. Pasien lalu dipuasakan, diberi resusitasi cairan yang baik dan

memperbaiki gangguan elektrolit jika ada gangguan elektrolit untuk mencapai kondisi umum

yang baik sebelum dioperasi laparatomi.

Pemberian antibiotika terutama pada ileus obstruksi complicated atau strangulata terbukti

dapat meningkatkan kelangsungan hidup namun sulit membedakan ileus obstruksi simple dan

complicated sehingga antibiotik tetap diberikan kepada semua pasien dengan ileus obstruksi.

Operasi dilakukan jika kondisi rehidrasi sudah dicapai baik, namun segera dilakukan bila

terjadi strangulasi, obstruksi lengkap, tidak ada perbaikan dengan konservatif (pemasangan

NGT, infus, kateter, dan pemberian oksigen).

9. Komplikasi

Pada obstruksi kolon dapat terjadi dilatasi progresif pada sekum yang berakhir dengan

perforasi sekum sehingga terjadi pencemaran rongga perut dengan akibat peritonitis umum.

10. Prognosis

Mortalitas ileus obstruktif ini dipengaruhi banyak faktor seperti umur, etiologi, tempat

dan lamanya obstruksi. Jika umur penderita sangat muda ataupun tua maka toleransinya terhadap

penyakit maupun tindakan operatif yang dilakukan sangat rendah sehingga meningkatkan

mortalitas.

Page 17: Laporan Kasus Mayor-IO

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. YF

Umur : 60 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Oebufu

Pekerjaan : IRT

Agama : Protestan

No. MR : 339613

Tanggal Masuk : 15 September 2014

Tanggal pemeriksaan : 15 September 2014

II. ANAMNESIS

Autoanamnesis dan Alloanamnesis di IGD

Keluhan Utama

Nyeri perut hebat

Riwayat Penyakit Sekarang

Nyeri perut dirasakan sejak 7 hari sebelum masuk RS. Nyeri seperti terpuntir dan tertarik,

dirasakan terus-menerus dan semakin lama semakin sakit. Nyeri di rasakan pada semua

bagian perut dan lebih memberat pada perut bagian atas dan perut kiri bawah. Nyeri juga

disertai dengan mual dan muntah muncul setiap kali pasien makan, berisi air liur dan lendir,

terasa asam, darah (-). Nyeri perut juga disertai dengan tidak bisa kentut dan buang besar

sejak 7 hari yang lalu. Perut terasa kembung (+) dirasakan semakin memberat dari hari ke

hari. Sebelumnya pasien masih bisa buang air besar, namun pasien mengatakan kotoran yang

keluar seperti tai kambing dan keras. Riwayat demam (-).

Page 18: Laporan Kasus Mayor-IO

Riwayat Pengobatan

Pasien sempat dirawat di RS.AL selama 2 hari, namun tidak ada perbaikan. Menurut

pasien, selama di RS. AL pasien telah diberi obat dulcolax supp 4 kali, namun tidak ada

perbaikan.

Riwayat Penyakit Dahulu

Baru pertama kali dialami, Riwayat Darah tinggi, sakit gula, jantung, dan kolesterol

disangkal.

Riwayat Operasi

Pasien pernah menjalani operasi pengangkatan rahim pada tahun 2004.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal 15 September 2014 pukul 20.30 WITA

Status Generalis

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang, Lemah

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda Vital : TD : 150/100 mmHg

N : 80x/menit

RR : 30x/menit

T : 36,80C

Kepala dan Leher

Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil isokor 3mm/3mm, refleks

cahaya langsung dan tidak langsung (+/+)

Telinga : Dalam batas normal

Hidung : Napas cuping hidung (-)

Mulut : Mukosa lembab, pink

Leher : Pembesaran KGB (-)

Page 19: Laporan Kasus Mayor-IO

Thoraks

Bentuk : Nomal, pelebaran vena (-), luka ataupun scar (-)

Paru-Paru

Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis, pelebaran sela iga (-)

Palpasi : Vocal Fremitus D=S normal, Nyeri tekan (-)

Perkusi : Sonor (+/+)

Auskultasi : Vesikular (+/+), Wheezing (-/-), Ronki (-/-)

Jantung

Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat

Palpasi : Iktus cordis teraba pada ICS 5 midklavikula sinistra,

Perkusi : Batas atas : ICS 2 lineaparasternal sinistra

Batas bawah: ICS 5 linea midklavikula sinistra

Batas kanan : ICS 2-4 linea Parasternal dextra

Batas kiri : ICS 3-ICS 5 linea midklavikula sinistra

Auskultasi : S1-S2 reguler, tunggal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : Kesan cembung, skar operasi pada midline tubuh (+), distensi (+),

mengkilap (+) venektasi (-),kontur usus pada dinding abdomen (+), gerakan usus pada

dinding abdomen(+)

Palpasi : Supel, Nyeri tekan pada semua rgio abdomen (+),

Perkusi : hypertimpani pada seluruh lapangan abdomen

Auskultasi : Bising Usus (+) ↑, Burbor ritmik (+), metallic sound (+)

Ekstremitas

Dalam batas normal

Page 20: Laporan Kasus Mayor-IO

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Laboratorium

2. Pemeriksaan BNO

Kesan : Didapatkan gambaran ileus obstruksi parsial

Tanggal 18 April 2014 (DL)

WBC : 8.24 x103/uL

RBC : 4.74 x 10^6/uL

HGB : 13.7g/dL

HCT : 40.9 %

MCV : 86.3 fL

MCH : 28.9 pg

PLT : 315 x 103/ul

Ureum : 42.0 mg/dl

Creatinin : 0.5 mg/dl

Glu : 312 mg/dl

Na : 130 mg/dl

K : 3.40 mg/dl

Clorida : 88 mg/dl

Page 21: Laporan Kasus Mayor-IO

3. Pemeriksaan USG

- hepar, gall bladder, ginjal, buli-buli normal

- terdapat penebalan usu halus dengan dinding menebal dan cairan intraluminal

- tidak tampak massa intraabdomen

Kesan :

- Suspek ileus obstruksi letak tinggi

V. PENATALAKSANAAN

Puasa

Pasang NGT dekompresi

Pasang DC

IVFD NaCL 1000 cc guyur maintenance

Metronidazole infuse 3x500 mg

Inj Ceftriaxone 2x1 gr iv

Inj Alinamin F 2x1 amp iv

Inj Ranitidin 2x1 amp iv

VI. EVALUASI

Page 22: Laporan Kasus Mayor-IO
Page 23: Laporan Kasus Mayor-IO

Hari/tanggal SOA Terapi (P)

16/9/2014 S: haus dan nyeri perut, belum

BAB dan kentut

O : NGT cairan kuning

kecoklatan sekitar 1100 cc

DC : urin pekat sekitar 1000 cc

Abdomen : distensi berkurang,

nyeri tekan (+) berkurang, defans

muscular (-), burbor ritmik (+), :

A: Ileus obstruksi e.c dd adhesi,

tumor

: DM tipe 2

Puasa

IVFD RL: D5 : Ivelip :

Clinimix = 1:1:1:1

Guyur RL 500 CC

selanjutnya maintenance

Inj Cefotaxime 2x1 gr iv

Metronidazole infuse 3 x

500 mg

Inj Ranitidin 2x1 amp

Inj Alinamin F 2x1 amp

Konsul Interna

17/09/2014 S: belum kentut dan , NYERI

PERUT (-)

O : NGTcairan hijau

abdomen : cembung, supel, nt (-),

defans (-), bu (+), burbor ritmik (-)

A: Ileus obstruksi e.c adhesi dd

tumor

Minum sedikit-sedikit1-2

sdm tiap 3-4 jam

Terapi lain lanjutkan

Mobilisasi duduk

18/09/2014 S: BAB (+) kemarin 2 x, BAB

agak encer, kentut (+), nyeri perut

(-), kembung (-)

O : datar, supel, nt (-), bu (+)

kesan normal

A: Simple Ileus obstruksi

(membaik) e.c adhesi dd tumor

Diet cair /bubur saring

NGT klem

Terapi lain lanjutkan

Mobilisasi duduk

20/09/2014 S : tidak ada

O : datar, supel, nt (-), BU (+)

kesan N

A : Simple ileus obstruktif

membaik

DM tipe 2

Aff NGT, DC, Infus

Cefadroxil 2x500 mg tab

Ranitidin 2x1 tab

Diet lunak

Dari bedah boleh pulang

Page 24: Laporan Kasus Mayor-IO

RESUME

1. Anamnesis

Nyeri perut

Mual muntah tiap kali makan

Tidak bisa BAB dan BAK

Riwayat feses seperti kotoran kambing

Riwayat operasi angkat rahim tahun 2004

2. Pemeriksaan Fisik

Inspeksi : Kesan cembung, skar operasi pada midline tubuh (+), distensi (+), mengkilap

(+) venektasi (-),kontur usus pada dinding abdomen (+), gerakan usus pada dinding

abdomen(+)

Palpasi : Supel, Nyeri tekan pada semua rgio abdomen (+),

Perkusi : hypertimpani pada seluruh lapangan abdomen

Auskultasi : Bising Usus (+) ↑, Burbor ritmik (+), metallic sound (+)

3. Pemeriksaan Penunjang

BNO 3 posisi : Herring bone (+), air step ladder yang bertingkat-tingkat (+)

USG : Kesan Ileus obstruksi letak tinggi

4. Diagnosis

Simple Ileus Obstruksi ec adhesi dd tumor

5. Terapi

- Puasa

- Pasang Nasogastric Tube

- Pasang Dower Cateter

- Rehidrasi IVFD NaCl 1000cc guyur lalu maintenance

- Metronidazole infuse 500 mg/8 jam

Page 25: Laporan Kasus Mayor-IO

- Cefotaxime 1 gram/12 jam

- Ranitidine 2 x 1 amp IV

- Alinamin F 2x1 amp iv

VII. KESIMPULAN

Telah dilaporkan seorang wanita umur 61 tahun dengan keluhan nyeri perut hebat,

kembung dan tidak bisa BAB sejak 7 hari smrs. Paien memiliki riwayat operasi pengangkatan

rahim tahun 2004. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan perut yang cembung, distensi,

mengkilap (+) venektasi (-), kontur usus pada dinding abdomen (+), gerakan usus pada dinding

abdomen(+), pada palpasi didapatkan supel, nyeri tekan (+), perkusi didapatkan hypertimpani

pada seluruh lapangan abdomen serta dan Bising Usus (+) ↑, Burbor ritmik (+), metallic sound

(+). Pemeriksaan BNO didapatkan gambaran herring bone dan air fluid level yang bertingkat-

tingkat. Pasien didiagnosa dengan ileus obstruksi ec adhesi dd tumor. Terapi yang didapatkan

berupa terapi konservatif. Pada hari ke-3 perawatan di bangsal, pasien sudah BAB dan kentut,

sehingga keluhan yang dirasakan pasien membaik. Pada hari ke-5 perawatan pasien sudah

diperbolehkan pulang. Diagnosa akhir pasien adalah simple ileus obstruktif.