3. LAMPIRAN

41

LAMPIRAN

LAMPIRAN 1. SURAT KETERANGAN LAHIR

KEPOLISIAN DAERAH KALIMANTAN BARAT

RUMKIT BHAYANGKARA PONTIANAK

JLN. K.S Tubun No. 14 Pontianak

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor : Sket/ / / / Rsbhy

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan telah lahir seorang anak,

yaitu :

Nama :

Jenis Kelamin :

Dilahirkan pada hari/ tanggal :

Jam :

BB/TB :

Kelahiran anak ke :

Nama Bapak : Umur : Tahun

Pekerjaan :

Nomor KTP :

Nama Ibu : Umur : Tahun

Pekerjaan :

Nomor KTP :

Alamat :

Kecamatan :

Kab/ Kota :

Demikian surat keterangan kelahiran ini dibuat dengan sebenarnya untuk

dipergunakan seperlunya.

Pontianak, 12 Maret 2014

Penolong Persalinan

(....................................)

42

LAMPIRAN 2. SURAT KETERANGAN MENINGGAL


DEPARTEMEN KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA ANTON SOEDJARWO PONTIANAK BIDDOKKES POLDA KALBAR

Jl. KS Tubun No. 14 Telp (0561) 736610 Pontianak Kode Pos 78121

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : Sket / 001 / / 2015 / Dokpol

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : dr. Edi Syahputra Hasibuan, Sp.F, MHKes

Pangkat / NRP : Komisaris Polisi / 74060759

Jabatan : Dokter Forensik RS.Bhayangkara-Biddokkes Polda

Menerangkan bahwa :

1. Pada hari Senin , tanggal 14 Mei 2015 Pukul 15.30 WIB bertempat

di Rumah Sakit Bhayangkara Biddokkes Polda Kalimantan Barat, telah

memeriksa JENAZAH dengan keterangan sebagai berikut :

N a m a : HUI KIANG

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Tmpt tgl Lahir : PONTIANAK, 4 AGUSTUS 1959

Pekerjaan : WIRASWASTA

Agama : BUDHA

Kewarganegaraan : INDONESIA

Alamat : JL. SUI. RAYA DALAM, KUBU RAYA

AHIRINO.

2. Jenazah tersebut diperiksa dalam keadaan meninggal dunia diduga akibat

3. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

seperlunya.

Pontianak, 14 Mei 2015

Dokter Pemeriksa,

dr. Edi Syahputra Hasibuan, Sp.F, MHKes

Ajun Komisaris Polisi NRP 74060759

43

NoReg. STR : 33.1.1.607.2.11.062072

LAMPIRAN 3. SURAT KETERANGAN SEHAT




SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT


Yang bertanda tangan di bawah ini,

Dokter......................................................................... menerangkan bahwa:

Nama :

Jenis Kelamin :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

Menurut Pemeriksaan saat ini adalah berbadan sehat. Adapun surat ini

dipergunakan untuk..................................................................................

Demikian agar yang berkepentingan maklum

Pontianak, 2015

Pemeriksa,

(dr. .................................)

T.B : cm

B.B : kg

Tensi : mmH

44

LAMPIRAN 4. SURAT KETERANGAN SAKIT




SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT DOKTER

No. Pol. : KES/ / / / Rsbhy

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA :

PANGKAT/ NRP/ NIP :

JABATAN :

Menerangkan bahwa :

NAMA :

UMUR :

PEKERJAAN :

PANGKAT/NRP/ NIP :

KESATUAN :

ALAMAT :

Berhubung karena penyakitnya yang bersangkutan perlu mendapat

istirahat / pekerjaan ringan/ bebas olahraga/ bebas sepatu/ bebas dinas malam

selama hari/ minggu, terhitung mulai tanggal s/d tanggal di

Pontianak

Demikian surat ini diberikan dengan sebenar-benarnya untuk diperlukan

seperlunya.

Pontianak,

Dokter Pemeriksa

(.)

45

LAMPIRAN 5. SURAT KETERANGAN CACAT




SURAT KETERANGAN DOKTER UNTUK CACAT TETAP/TOTAL


1. Nama Pasien :

2. No. Rekam Medik :

3. Usia :

4. Jenis Kelamin :

5. Tanggal Perawatan :

6. Anamnesa/Riwayat Penyakit :

7. Tanggal gejala atau keluhan :

pertama kali diketahui pasien

8. Tanggal pertama kali konsultasi : untuk sakit tersebut

9. Nama dan Alamat dokter yang merujuk :

10. Jenis dan hasil pemeriksaan fisik, lab, : rontgen, CT Scan, hasil PA dll

11. Diagnosa atau dugaan diagnosis :

12. Tanggal pertama kali diagnosa : ditegakkan

13. Diagnosa diatas berhubungan dengan : Beri tanda v pada pilihan

Kesuburan Penyakit Kejiwaan Kecelakaan

Penggunaan Kontrasepsi Kelainan Bawaan AIDS

Penyakit Kelamin Kehamilan Pekerjaan

Pontianak,

Pemeriksa

(dr.........................)

46

LAMPIRAN 6. SURAT KETERANGAN CUTI HAMIL




SURAT KETERANGAN CUTI HAMIL


Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

Memang benar yang namanya tersebut di atas pada hari..........., tanggal..........,

telah melakukan pemeriksaan kehamilan di Rumah Sakit Bhayangkara

Pontianak, menurut hasil pemeriksaan dinyatakan hamil...... (........) minggu

dan yang bersangkutan bisa diberikan cuti selama 3 (tiga) bulan, erhitung

mulai tanggal..................s/d........................

Demikian surat keterangan ini, agar dapat dipergunakan sebagaimana

perlunya.

Pontianak,..................

Dokter yang Memeriksa,

(dr..............................)

47

LAMPIRAN 7. SURAT KETERANGAN IBU HAMIL BEPERGIAN DENGAN

PESAWAT UDARA

KEPOLISIAN DAERAH

KALIMANTAN BARAT

RUMKIT BHAYANGKARA

PONTIANAK

Jl. K. S. Tubun No. 14 Pontianak

SURAT KETERANGAN LAYAK TERBANG

Nomor : Sket / / I / 2015 / Rsbhy

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : dr. DESI DINISESIATI

Pangkat / Nrp / Nip : STR.342.110.011.414.2326

Jabatan : DOKTER RUMKIT BHAYANGKARA PONTIANAK

Kesatuan : RUMKIT BHAYANGKARA PONTIANAK POLDA KALBAR

Dengan ini menyatakan bahwa penderita / pasien dibawah ini :

Nama : Gita Indah Nundya Sari

Umur : 30 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : -

Pangkat / Nrp / Nip : -

Kesatuan : -

Alamat / Telepon : Jl. Sepakat 2, Komp. Villa Permata Sepakat C. II PTK

Diagnosa Medik : Hamil 28 minggu

Keadaan Umum : Kesadaran : . TD : Mmhg N :. x/mnt R : x/mnt S : 0C Lain-lain :

Yang bersangkutan membutuhkan / tidak membutuhkan pendamping :

1. DOKTER 3.BIDAN 2. PERAWAT 4.PERAWAT

Fasilitas yang diperlukan : 1. KURSI DORONG 3.OXYGEN .. L / Menit 2. KERETA DORONG 4.INFUS

Posisi penderita dipesawat : 1. DUDUK

2. SETENGAH DUDUK 3. TIDUR

Kami berpendapat bahwa kesehatan penderita tersebut cukup mampu melakukan perjalanan

dengan menggunakan pesawat terbang dan tidak menderita penyakit menular serta tidak mengganggu

penumpang lain.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya .

Pontianak, 24 Januari 2015

DOKTER PEMERIKSA

48

LAMPIRAN 8. SURAT KETERANGAN BEBAS PENYAKIT MENULAR


DEPARTEMEN KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA ANTON SOEDJARWO PONTIANAK BIDDOKKES POLDA KALBAR

Jl. KS Tubun No. 14 Telp (0561) 736610 Pontianak Kode Pos 78121

SURAT KETERANGAN BEBAS PENYAKIT MENULAR

Nomor : Sket / 001 / / 2015 / Dokpol

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : dr. Edi Syahputra Hasibuan, Sp.F, MHKes

Pangkat / NRP : Komisaris Polisi / 74060759

Jabatan : Dokter Forensik RS.Bhayangkara-Biddokkes Polda

Menerangkan bahwa :

1. Pada hari Kamis , tanggal 14 Mei 2015 Pukul 15.30 WIB bertempat di Rumah

Sakit Bhayangkara Biddokkes Polda Kalimantan Barat, telah memeriksa

JENAZAH dengan keterangan sebagai berikut :

N a m a : HUI KIANG

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Tmpt tgl Lahir : PONTIANAK, 4 AGUSTUS 1959

Pekerjaan : WIRASWASTA

Agama : BUDHA

Kewarganegaraan : INDONESIA

Alamat : JLN. SUNGAI RAYA DALAM, KUBU RAYA

AHIRINO.

2.Jenazah tersebut meninggal dunia TIDAK MENDERITA PENYAKIT MENULAR

3.Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

seperlunya.

Pontianak, 14 Mei 2015

Dokter Pemeriksa,

dr. Edi Syahputra Hasibuan, Sp.F, MHKes

Ajun Komisaris Polisi NRP 74060759

NoReg. STR : 33.1.1.607.2.11.062072

49

LAMPIRAN 9. SURAT KETERANGAN BEBAS BUTA WARNA




SURAT KETERANGAN DOKTER


Nama :

Jenis Kelamin :

Tempat/ Tgl. Lahir :

Pekerjaan :

Pangkat/NRP/NIP :

Kesatuan :

Alamat :

Pasa pemeriksaan kami hari ini ternyata yang bersangkutan kesehatan cukup

baik untuk : Melanjutkan Pendidikan/ Melamar Pekerjaan/ Persyaratan

Pernikahan/ Persyaratan CPNS.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

dipergunakan seperlunya.

TB : cm BB : kg Telinga : Mata :

Fisik Lainnya : Buta Warna :

T.D :

N.D :

Mengetahui, Pontianak,

KARUMKIT BHAYANGKARA ANTON SOEDJARWO Dokter Pemeriksa, POLDA KALBAR

drg. S U G I Y A T O (dr. ..........................)

A K B P N R P 66050671

50

LAMPIRAN 10. SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

Nomor : Sket / 4171 / VI / 2015 / Rsbhy Yang bertanda tangan dibawah ini dalam menjalankan tugas dan mengingat

sumpah jabatan yang telah diucapkan sewaktu menerima Jabatan. Dengan ini

menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti seorang :

NAMA : ACHMAD RIFA'I KUSYAIRI

JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI

TEMPAT / TGL. LAHIR : PONTIANAK, 11 FEBRUARI 1997

PEKERJAAN : -

KEPERLUAN : MELAMAR PEKERJAAN

ALAMAT : JL. UJUNG PANDANG GG. ASPAL O. 6, RT

001 / RW 032, KEL. SUNGAI JAWI, KEC.

PONTIANAK KOTA, KOTA PONTIANAK

Berdasarkan Pemeriksaan Klinis dan Laboratorium pada tanggal 1 JUNI 2015

Dari hasil Tes Urine yang bersangkutan didapatkan hasil terhadap pemakaian

Narkoba sebagai berikut :

Hasil Test Skrining-

Golongan Ampethamine ( Ecstasy, Shabu-shabu ): Negatif ( - )

Golongan THC ( Ganja, Marijuana ) : N

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

seperlunya.

Pontianak, 1 JUNI 2015

DOKTER PEMERIKSA

Dr. FUJIANTO

PENATA Tk. I NIP

197104082005011004

Jl. K.S. Tubun No. 14 A Telp. 0561 736610 Pontianak

51

HASIL PEMERIKSAAN

NO PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN KET

1

Narkoba :

- AMPHETAMINE - THC - MORPHIN - METHAMPHETAMINE - BENZODIAZEPHIN

NEGATIF

-

-

-

-

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

-

Penanggung Jawab

Dr. FUJIANTO

PENATA Tk. I NIP

197104082005011004

Nama : ACHMAD RIFA'I KUSYAIRI

Tempat Tanggal Lahir : PONTIANAK, 11 FEBRUARI 1997

Dokter Pemeriksa : Dr. FUJIANTO

Keperluan Rikkes : MELAMAR PEKERJAAN

Tanggal : 1 JUNI 2015


52

LAMPIRAN 11. SURAT RUJUKAN MEDIS

Pontianak, Desember 2014

Nomor : R / / XII / 2014 / Rsbhy

Klasifikasi : RAHASIA

Lampiran : -

Perihal : Rujukan Os. Atas nama

Abdul Rahman Yatim

1. Bersama ini dirujuk Os. Atas :

Nama : ABDUL RAHMAN YATIM

Umur : 12 TAHUN

Pekerjaan : PELAJAR

Alamat : MELIAU, KAB. SANGGAU

Diagnosa : TETRALOGY OF FALLOT

2. Karena keterbatasan sumber daya di Rumkit Bhayangkara Pontianak Polda Kalbar, maka mohon pemeriksaan dan perawatan lebih lanjut.

3. Demikian untuk menjadi maklum.

Kepada

Yth. KEPALA RUMAH SAKIT

JANTUNG HARAPAN KITA

di

Jakarta

a.n. KEPALA RUMKIT BHAYANGKARA PONTIANAK

DOKTER PEMERIKSA

dr. Mirza


3. LAMPIRAN

Documents

Transcript of 3. LAMPIRAN