262591-overview#showall -...

http://emedicine.medscape.com/article/262591-overview#showall

Diagnosis kehamilan memerlukan pendekatan multifaset menggunakan 3 alat diagnostik

utama. Ini adalah sejarah dan pemeriksaan fisik, evaluasi laboratorium, dan ultrasonografi.

Saat ini, dokter mungkin akan menggunakan semua alat-alat untuk mendiagnosis kehamilan

pada awal kehamilan dan untuk membantu menyingkirkan patologi lainnya.

Diagnosis kehamilan secara tradisional dibuat berdasarkan riwayat dan pemeriksaan fisik

temuan. Aspek-aspek penting dari riwayat menstruasi harus diperoleh. Wanita itu harus

menjelaskan pola menstruasi, termasuk tanggal menstruasi terakhir, durasi, aliran, dan

frekuensi. Item yang dapat membingungkan diagnosis awal kehamilan adalah periode

terakhir menstruasi atipikal, penggunaan kontrasepsi, dan riwayat menstruasi tidak teratur.

Selain itu, sebanyak 25% wanita mengalami perdarahan selama trimester pertama mereka,

lebih rumit penilaian. [1]

Waspada untuk naik human chorionic gonadotropin (hCG) tingkat, rahim kosong diamati

pada sonogram, sakit perut, dan pendarahan vagina karena ini mungkin menandakan

kehamilan ektopik. [2, 3] kehamilan ektopik adalah penyebab utama dari trimester pertama

kematian ibu dan harus didiagnosis dini, sebelum pecah kehamilan atau pasien menjadi tidak

stabil (lihat gambar di bawah). [4]

Diagnosis kehamilan. Sonogram menunjukkan massa kompleks dalam adneksa (berlabel EP).

Hal ditemukan kehamilan ektopik pada saat operasi.

Faktor-faktor sejarah lain yang terkait dengan kehamilan ektopik meliputi manipulasi

sebelum tuba, penyakit radang panggul, kehamilan ektopik sebelumnya, penyakit tuba,

penggunaan alat kontrasepsi dalam rahim untuk kontrasepsi, terapi kesuburan, dan ligasi

tuba. [3, 5, 6] Lihat Kehamilan Ektopik untuk deskripsi lengkap dan detail.

Presentasi klasik kehamilan adalah wanita dengan menstruasi frekuensi biasa yang datang

dengan amenore, mual, muntah, malaise umum, dan nyeri payudara.

Pada pemeriksaan fisik, orang dapat menemukan rahim yang membesar setelah pemeriksaan

bimanual, perubahan payudara, dan pelunakan dan pembesaran leher rahim (Hegar tanda;

diamati sekitar 6 minggu). The Chadwick Tanda adalah perubahan warna kebiruan serviks

dari kongesti vena dan dapat diamati oleh 8-10 minggu. Rahim yang gravid dapat teraba

rendah di perut jika kehamilan telah berkembang cukup jauh, biasanya dengan 12 minggu.

Saat ini, melalui penggunaan tes kimia dan ultrasonografi, dokter mampu membuat diagnosis

kehamilan sebelum banyak tanda-tanda fisik dan gejala yang jelas. [7]

Beberapa hormon dapat diukur dan dimonitor untuk membantu dalam diagnosis kehamilan.

Tes yang paling umum digunakan adalah untuk subunit beta hCG. Hormon lain yang telah

digunakan termasuk progesteron dan faktor kehamilan awal.

The sitotrofoblas dan sinsitiotrofoblas masing-masing mengeluarkan berbagai hormon yang

termasuk, tetapi tidak terbatas pada, hormon corticotropin-releasing hormone gonadotropin-

releasing, thyrotropin-releasing hormone, somatostatin, corticotropin, chorionic thyrotropin

manusia, manusia plasenta laktogen, inhibin / aktivin, mengubah faktor pertumbuhan beta-,

pertumbuhan insulin faktor 1 dan 2, faktor epidermal pertumbuhan, kehamilan spesifik beta-1

glikoprotein, plasenta protein 5, dan kehamilan terkait plasma protein-A. Sampai saat ini,

tidak ada tes layak secara komersial yang menggunakan hormon ini telah dibuat tersedia

untuk membantu diagnosis kehamilan.

Chorionic gonadotropin beta-manusia

hCG merupakan glikoprotein mirip dengan struktur follicle-stimulating hormone (FSH),

luteinizing hormone (LH), dan thyrotropin. hCG terdiri dari alpha dan beta subunit. Alpha

subunit hCG mirip dengan subunit alfa FSH, LH, dan thyrotropin. Subunit beta hCG bebas

berbeda dari yang lain dalam hal ini memiliki sebuah tailpiece asam amino 30-di ujung

COOH. Subunit beta gratis terdegradasi oleh enzim makrofag dalam ginjal untuk membuat

sebuah fragmen inti beta subunit, yang terutama terdeteksi dalam sampel urin.

Subunit beta-hCG hadir dalam lapisan syncytial dari blastomere. Hyperglycosylated hCG

adalah bentuk hCG diproduksi oleh sel sitotrofoblas invasif di awal kehamilan dan

implantasi. hCG messenger RNA terdeteksi dalam blastomer dari 6 hingga embrio 8-sel pada

2 hari tetapi tidak dapat diisolasi dalam media kultur sampai 6 hari. Deteksi dalam serum ibu

dan urin jelas hanya setelah implantasi dan komunikasi vaskular telah dibentuk dengan

desidua oleh sinsitiotrofoblas 8-10 hari setelah pembuahan.

hCG hadir dalam sirkulasi maternal baik sebagai utuh dimer, alpha atau beta subunit, dan

bentuk terdegradasi, atau inti beta fragmen. Utuh dan bebas subunit beta awalnya bentuk

dominan dari hCG, dengan fragmen inti beta muncul sebagai bentuk dominan di minggu

kelima setelah pembuahan. Selain itu, utuh dan bebas subunit beta memiliki paling

variabilitas sehari-hari dan secara sementara tidak terdeteksi bahkan 10 hari setelah deteksi

kehamilan. [8] Secara optimal, tes yang digunakan untuk deteksi awal kehamilan harus

mampu mengenali semua bentuk hCG utuh, termasuk subunit beta gratis dan fragmen inti

beta.

Saat ini, 4 tes hCG utama yang digunakan: (1) radioimmunoassay, (2) uji

immunoradiometric, (3) enzim-Linked Immunosorbent Assay (ELISA), dan (4) fluoroimuno.

Tes ini sangat spesifik untuk hCG dengan antibodi yang ditujukan terhadap 2 atau lebih

isotop pada molekul hCG yang utuh. Waktu deteksi terkait dengan sensitivitas uji yang

digunakan. Kebanyakan tes kehamilan saat ini memiliki kepekaan terhadap sekitar 25 mIU /

mL. Perangkat Urine harus dirumuskan untuk mendeteksi hCG hyperglycosylated, yang

merupakan molekul kunci pada awal kehamilan.

Karakteristik masing-masing tes hCG terdaftar sebagai berikut:

radioimmunoassay

Sensitivitas - 5 mIU / mL

Waktu untuk menyelesaikan - 4 jam

Usia Postconception ketika pertama kali positif - 10-18 hari

Usia kehamilan saat pertama positif - 3-4 minggu

Assay immunoradiometric (lebih sensitif)


Waktu untuk menyelesaikan - 30 menit


Usia kehamilan saat pertama positif - 4 minggu

Assay immunoradiometric (kurang sensitif)





Enzim-Linked Immunosorbent Assay (lebih sensitif)




Usia kehamilan saat pertama positif - 3,5 minggu

Enzim-Linked Immunosorbent Assay (kurang sensitif)

Sensitivitas - Kurang dari 50 mIU / mL

Waktu untuk menyelesaikan - 5-15 menit



fluoroimuno


Waktu untuk menyelesaikan - 2-3 jam


Usia kehamilan saat pertama positif - 3,5 minggu

Dimer hCG dan kedua alpha dan beta subunit diproduksi di kelenjar hipofisis perempuan

hamil dan dilepaskan dalam hubungan dengan LH. Meskipun tingkat yang jauh lebih tinggi

pada wanita pascamenopause (110 pg / mL vs 10 pg / mL), mereka masih di bawah

sensitivitas alat tes klinis yang paling sensitif (sekitar 1 mIU / mL) yang digunakan dalam

pemantauan kehamilan.

Pemantauan hCG Serial

hCG dapat dideteksi dalam serum sekitar 5% dari pasien 8 hari setelah pembuahan dan di

lebih dari 98% dari pasien hari 11. Pada kehamilan 4 minggu (18-22 d postconception), dimer

dan beta subunit hCG dua kali lipat waktu adalah sekitar 2,2 hari (standar deviasi ± 0,8 d) dan

jatuh ke 3,5 hari (standar deviasi ± 1,2 d) dengan usia kehamilan 9 minggu. tingkat puncak

pada 10-12 minggu kehamilan dan kemudian mulai menurun dengan cepat sampai yang lain,

kenaikan lebih bertahap dimulai pada 22 minggu kehamilan, yang berlanjut sampai jangka

panjang.

Tingkat awal kenaikan, diukur dengan seri pengujian hCG kuantitatif, penting dalam

pemantauan kehamilan rumit awal yang belum didokumentasikan sebagai layak dan / atau

intrauterine. Kegagalan untuk mencapai tingkat proyeksi kenaikan mungkin menyarankan

kehamilan ektopik atau aborsi spontan. hCG dua kali lipat kali tunduk pada fluktuasi hCG

utuh selama awal kehamilan, sehingga penafsiran nilai-nilai ini harus memperhitungkan tes

yang digunakan dan gambaran klinis.

Dalam satu studi, 200 perempuan yang menerima diagnosis kehamilan ektopik dengan hCG

seri dievaluasi. Tidak mengejutkan, kenaikan nilai hCG pada wanita dengan kehamilan

ektopik lebih lambat dibandingkan dengan kehamilan yang layak dan penurunan nilai hCG

pada wanita dengan kehamilan ektopik lebih lambat dibandingkan mereka yang

menyelesaikan aborsi spontan. Namun, 20,8% dari wanita dengan kehamilan ektopik

disajikan dengan kenaikan hCG nilai sama dengan kenaikan minimal untuk wanita dengan

kehamilan yang layak, dan 8% wanita disajikan dengan penurunan nilai hCG mirip dengan

wanita dengan abortus spontan selesai. [9] Beberapa penelitian lebih seperti ini menunjukkan

bahwa pola tunggal hCG tidak ada untuk awal kehamilan normal, jadi hati-hati harus diambil

dalam menafsirkan nilai-nilai hCG serial dalam evaluasi awal kehamilan.

Di sisi lain, tingkat abnormal tinggi atau kenaikan dipercepat dapat meminta penyelidikan

kemungkinan kehamilan mola, kehamilan multipel, atau kelainan kromosom.

Salah hasil hCG positif

Seperti kebanyakan tes, hasil tes hCG dapat berupa palsu negatif atau positif. Prevalensi hasil

serum hCG positif palsu rendah, dengan perkiraan mulai 0,01-2%. Hasil serum hCG positif

palsu biasanya karena gangguan oleh zat non-hCG atau deteksi hipofisis hCG. Beberapa

contoh zat non-hCG yang dapat menyebabkan hasil positif palsu termasuk LH manusia,

antibodi immunoglobulin antianimal, faktor rheumatoid, antibodi heterofil, dan protein yang

mengikat. Kebanyakan hasil positif palsu yang ditandai dengan kadar serum yang umumnya

kurang dari 1000 mIU / mL dan biasanya kurang dari 150 mIU / mL. Konsentrasi serum rata-

rata untuk pasien dengan hasil positif palsu dilaporkan kepada Food and Drug Administration

(FDA) 1985-2001 adalah 75 mIU / mL. Juga, perhatikan bahwa hanya 2 (0,74%) dari 271

penentuan hCG terpisah sera murni di kedua database FDA dan literatur yang lebih besar dari

1000 mIU / mL.

Beberapa metode yang tersedia untuk membantu mendeteksi hasil serum hCG positif palsu.

Langkah pertama adalah untuk memeriksa kadar hCG urin. Free beta-hCG subunit

selanjutnya terdegradasi dalam ginjal inti fragmen beta subunit yang memiliki kurang dari

setengah berat molekul beta subunit gratis. Beberapa zat yang dapat menyebabkan serum

positif palsu hasil memiliki berat molekul yang lebih tinggi agar tidak mudah disaring

melalui glomeruli ginjal; Oleh karena itu, mereka tidak menghasilkan hasil hCG urin positif.

Langkah-langkah lain untuk memverifikasi atau menyangkal hasil serum hCG positif

termasuk pengujian ulang spesimen yang sama, pengujian spesimen baru, melakukan

pengukuran serial untuk mencari kenaikan, melakukan pengenceran serial untuk mencari

linearitas, dan pengujian menggunakan metode yang berbeda.

Lima sumber potensial hasil hCG positif di luar kehamilan dijelaskan sebagai berikut: [10,

11]

phantom hCG

Disebabkan oleh antibodi heterophilic yang mengikat penangkapan dan diberi label antibodi

bersama-sama tanpa hCG hadir

Hasil produksi antibodi dari paparan hewan yang digunakan untuk memproduksi antibodi

yang digunakan dalam uji

Mengesampingkan dengan uji urine sensitif, karena antibodi ini tidak menyeberang ke urin

pituitary hCG

Dirangsang oleh hormon gonadotropin-releasing; ditekan dengan gonadotropin-releasing

hormone agonis dan estrogen / progestin terapi

Dapat dideteksi pada wanita menopause karena meningkatnya sekresi GnRH (Snyder et al

mengusulkan bahwa wanita menopause harus memiliki cutoff yang lebih tinggi untuk hCG

negatif 14 IU / L [12])

Didiagnosis dengan pemberian pil kontrasepsi oral, yang harus menekan kadar hCG

Administrasi eksogen hCG

Digunakan oleh beberapa pusat untuk membantu dalam penurunan berat badan dengan

pemberian intramuskular atau lisan

Tes hCG Ulangi harus negatif jika administrasi eksogen dihentikan selama setidaknya 24 jam

Neoplasma trofoblas - Terdiri dari kehamilan, kehamilan neoplasia trofoblas (GTN), dan

plasenta tumor trofoblas situs (PSTTs)

Gestational neoplasia trofoblas

Diam - Constant, rendahnya tingkat hCG tanpa bukti keganasan primer atau metastasis;

negara premalignant; tahan terhadap kemoterapi dan operasi; ikuti dengan kadar hCG sering

dan jika ditemukan akan meningkat, pertimbangkan aktif kehamilan neoplasia trofoblas

Aktif - sitotrofoblas Invasif menghasilkan hCG hyperglycosylated hanya ditemukan di awal

kehamilan dan invasif neoplasia trofoblas gestasional; dengan demikian, hyperglycosylated

hCG atau invasif antigen trofoblas dapat diukur untuk memerintah pada penyakit aktif

Plasenta tumor trofoblas situs - Didiagnosis dengan tingkat rendah hCG dalam kombinasi

dengan lesi intramiometrial pada pencitraan

Neoplasma Nontrophoblastic - Bisa disekresikan oleh kanker yang berbeda, (misalnya, testis,

kandung kemih, rahim, paru-paru, hati, pankreas, perut)

Hasil hCG negatif palsu

Hasil tes hCG negatif palsu biasanya melibatkan urin dan karena sifat kualitatif tes. Alasan

untuk hasil tes negatif dapat mencakup konsentrasi hCG di bawah ambang sensitivitas tes

khusus yang digunakan, salah perhitungan dalam terjadinya menstruasi tidak terjawab, atau

tertunda menstruasi dari kerugian awal kehamilan. Ovulasi tertunda atau implantasi tertunda

alasan lain untuk konsentrasi hCG rendah pada saat pengujian, yang menghasilkan hasil

negatif palsu.

Setidaknya 1 laporan kasus dalam literatur adalah penting ketika mempertimbangkan hasil tes

hCG urine negatif palsu. Seorang wanita 37-tahun datang ke unit gawat darurat di syok

hipovolemik 13 minggu setelah periode menstruasi terakhirnya. Dia memiliki dilatasi dan

kuretase untuk kehamilan intrauterin 8 minggu sebelum presentasi. Dua sampel yang berbeda

menghasilkan urin kualitatif hasil tes kehamilan negatif. Hasil pengujian hCG urine ketiga

lemah positif, dan, pada waktu itu, tingkat serum hCG nya 22.430 mIU / mL. Dia didiagnosis

dengan kehamilan ektopik interstitial dan menjalani operasi, di mana sekitar 2000 mL darah

bebas ditemukan dalam rongga peritoneal nya. Kehamilan interstisial membuat kurang dari

3% dari kehamilan tuba, tetapi mereka dapat hadir dalam hubungannya dengan hasil tes

kehamilan urin negatif.

progesteron

Mengukur serum progesteron dapat menjadi tambahan yang berguna untuk mengevaluasi

awal kehamilan normal. Progesteron serum merupakan cerminan dari produksi progesteron

oleh korpus luteum, yang dirangsang oleh kehamilan yang layak. Pengukuran serum

progesteron murah dan dipercaya bisa memprediksi kehamilan prognosis. Saat ini,

radioimmunoassays dan fluoroimmunoassays yang tersedia yang dapat diselesaikan dalam 3-

4 jam. Sebuah dipstick ELISA yang dapat menentukan tingkat serum progesteron kurang dari

15 ng / mL juga di pasar. ELISA membantu sebagai alat skrining untuk populasi berisiko

karena tingkat progesteron yang lebih besar dari 15 ng / ml membuat kehamilan ektopik

mungkin. [13]

Layak kehamilan intrauterin dapat didiagnosis dengan sensitivitas 97,5% jika kadar serum

progesteron lebih besar dari 25 ng / mL (> 79,5 nmol / L). Sebaliknya, menemukan kadar

serum progesteron kurang dari 5 ng / mL (<15,9 nmol / L) dapat membantu dalam diagnosis

kehamilan nonviable dengan sensitivitas 100%. Menemukan tingkat progesteron serum

kurang dari 5 ng / mL memungkinkan evaluasi diagnostik rahim pada pasien yang stabil,

bahkan jika kehamilan ektopik tidak dapat dibedakan dari aborsi spontan intrauterin

sebelumnya. Dalam hal tingkat serum progesteron adalah 5-25 ng / mL, pengujian lebih

lanjut dengan menggunakan AS, tes hormon tambahan, atau pemeriksaan serial dijamin

untuk menetapkan kelangsungan hidup kehamilan. Algoritma menggunakan serum

progesteron yang tersedia untuk evaluasi dan pengelolaan pasien dengan awal kehamilan

normal.

Faktor awal kehamilan

Faktor kehamilan awal (EPF) assay mungkin berguna di masa depan. EPF adalah protein

imunosupresif buruk didefinisikan yang telah diisolasi dalam serum ibu tak lama setelah

pembuahan dan merupakan penanda yang tersedia awal untuk menunjukkan pembuahan. Hal

ini terdeteksi dalam serum 36-48 jam setelah pembuahan, puncak di awal trimester pertama,

dan hampir tidak terdeteksi pada jangka panjang. EPF juga muncul dalam waktu 48 jam dari

sukses in vitro transfer embrio fertilisasi. EPF tidak dapat dideteksi 24 jam setelah

melahirkan atau penghentian kehamilan ektopik atau intrauterine. EPF juga terdeteksi di

banyak kehamilan ektopik dan aborsi spontan, menunjukkan bahwa ketidakmampuan untuk

mengidentifikasi EPF selama kehamilan bentara prognosis buruk.

EPF telah membatasi aplikasi klinis saat ini karena molekul sulit untuk mengisolasi. Deteksi

EPF saat bergantung pada alat tes yang kompleks dan berat disebut tes inhibisi roset. EPF

mungkin memainkan peran yang lebih menonjol di masa depan sebagai diagnosis konsepsi

sebelum implantasi memaparkan strategi baru untuk kontrasepsi, sangat akurat kencan, dan

studi genetik maju.

Tes kehamilan di rumah

Setidaknya 25 tes kehamilan di rumah yang berbeda saat ini dipasarkan di Amerika Serikat.

[14] Tes ini sekarang menggunakan uji immunometric modern. Sebagian besar tes

mengklaim "99% akurasi" atau beberapa pernyataan serupa pada kemasan atau produk insert.

Sebagian besar tes sekarang juga mengiklankan bahwa mereka dapat digunakan "sedini hari

periode menstruasi tidak terjawab." Beberapa tes kehamilan di rumah benar-benar

menginstruksikan bahwa mereka dapat digunakan 3-4 hari sebelum masa haid.

Klaim akurasi yang berasal dari pedoman FDA yang mengacu pada kemampuan tes untuk

mengidentifikasi sekitar 100 sampel urine hamil dilengkapi dengan hCG utuh dari jumlah

yang sama dari sampel urin tidak dilengkapi dengan hCG. 99% Pernyataan -accuracy luas

dibuat untuk tes dengan sensitivitas untuk konsentrasi hCG mulai dari 25 mIU / mL (cukup

sensitif) tes dengan sensitivitas dari 100 mIU / mL (kurang sensitif). 99% Pernyataan -

accuracy mengacu pada pedoman FDA menyesatkan dalam hal ini memiliki bantalan pada

kemampuan tes kehamilan di rumah untuk mendeteksi dini kehamilan.

Tes kehamilan yang paling sering digunakan pada minggu setelah periode menstruasi tidak

terjawab (keempat selesai minggu kehamilan). Nilai hCG urin sangat bervariasi pada saat ini

dan dapat berkisar dari 12 mIU / mL untuk lebih dari 2500 mIU / mL. Variabilitas ini terus

berlanjut ke minggu kelima, ketika nilai-nilai telah terbukti berkisar dari 13 mIU / mL untuk

lebih dari 6000 mIU / mL. Kedua minggu memiliki persentase nilai hCG urin yang berada di

bawah sensitivitas deteksi untuk tes kehamilan di rumah umum (kisaran 25-100 mIU / mL).

Beberapa studi telah menguji tes kehamilan di rumah yang berbeda untuk sensitivitas dan

akurasi klaim.

Satu studi yang diuji 18 tes kehamilan di rumah yang berbeda pada 5 konsentrasi yang

berbeda hCG (0, 12,5, 25, 50, dan 100 mIU / mL). Tidak ada perbedaan dalam sensitivitas

terdeteksi antara tes yang telah lama membaca kali (biasanya sekitar 5 menit) dibandingkan

dengan mereka dengan waktu membaca pendek (1 menit). Jelas hasil positif hanya ditemukan

pada 44% dari merek ketika diuji pada konsentrasi hCG tertinggi (100 mIU / mL).

Sensitivitas meningkat menjadi 83% dari merek diuji pada 100 mIU / mL ketika garis samar

dilihat juga dianggap sebagai hasil yang positif. Uji sensitivitas juga meningkat ketika

membaca kali diperpanjang sampai 10 menit. Secara keseluruhan, akurasi 100% hanya

dicapai dalam semua 18 merek diuji ketika konsentrasi hCG tertinggi (100 mIU / ml)

digunakan, waktu membaca diperpanjang digunakan, dan samar-samar hasil dilihat

dimasukkan sebagai positif.

Studi lain dievaluasi 7 tes kehamilan di rumah dan menemukan bahwa meskipun klaim,

deteksi kehamilan pada hari terlambat haid bervariasi 16-95%, dan beberapa perangkat yang

rusak (didefinisikan sebagai perangkat gagal untuk menghasilkan sebuah band di jendela

control) .

Penelitian lain menemukan bahwa tes kehamilan di rumah dengan bacaan digital dapat

menawarkan manfaat yang signifikan atas tes nondigital tradisional.

Keterbatasan tes ini harus dipahami sehingga deteksi kehamilan tidak tertunda secara

signifikan. Deteksi awal kehamilan memungkinkan untuk dimulainya pemeriksaan

kehamilan, perubahan pengobatan potensial, perubahan gaya hidup untuk mempromosikan

kehamilan yang sehat (diet yang tepat, menghindari alkohol, tembakau, dan obat-obatan

tertentu), atau penghentian kehamilan awal jika diinginkan.

Nilai hCG serum infertilitas

Nilai hCG serum untuk diagnosis awal kehamilan pada pasien yang menjalani in-vitro

fertilisasi mentransfer embrio (IVF-ET) telah dipelajari. [15] Tingkat Serum hCG 14 hari

setelah transfer embrio berkorelasi dengan hasil kehamilan. Dalam sebuah studi dari 111

pasien dengan kadar hCG kuantitatif positif 14 hari setelah transfer embrio, hasil kehamilan

berikut yang diamati:

Tingkat <300 mIU / mL, angka kehamilan yang sedang berlangsung adalah 9%

Tingkat 300-600 mIU / mL, angka kehamilan yang sedang berlangsung adalah 50%

Tingkat> 600 mIU / mL, tingkat kehamilan ganda adalah 100%

Oleh karena itu, pada populasi tertentu, hasil uji kuantitatif dapat digunakan untuk memandu

konseling dan evaluasi lebih lanjut

Dengan munculnya ultrasonografi transvaginal (TVUS), diagnosis kehamilan dapat dibuat

lebih awal daripada yang mungkin dengan ultrasonografi transabdominal (tau). AS telah lama

digunakan dalam kehamilan rumit untuk kencan dan sebagai pemeriksaan skrining untuk

anomali janin. AS tidak biasanya digunakan untuk mendiagnosis kehamilan kecuali pasien

mengalami perdarahan vagina atau sakit perut di awal kehamilan atau berisiko tinggi pasien

obstetri. TVUS adalah cara yang paling akurat untuk mengkonfirmasi kehamilan intrauterin

dan usia kehamilan selama awal trimester pertama.

TVUS memiliki beberapa keunggulan dibandingkan tau selama awal kehamilan. TVUS dapat

membantu mendeteksi tanda-tanda kehamilan intrauterin sekitar 1 minggu lebih awal dari

Taus. Pasien tidak perlu memiliki kandung kemih penuh dan tidak diperlukan untuk bertahan

tekanan tidak nyaman pada dinding perut dari probe eksternal. TVUS juga lebih baik bagi

pasien yang mengalami obesitas atau mereka yang menjaga selama tau. Salah satu kelemahan

adalah bahwa beberapa pasien cemas tentang probe transvaginal dan mungkin keberatan

dengan penyisipan.

Probe vagina biasanya frekuensi yang lebih tinggi (5-8 MHz) dari probe perut (3-5 MHz).

Frekuensi yang lebih tinggi memungkinkan untuk resolusi yang lebih baik dari gambar, tetapi

penetrasi kurang dari sinyal. Juga, praktek diperlukan untuk sosialisasi dengan orientasi pada

monitor AS saat melakukan TVUS.

Struktur awal diidentifikasi adalah (GS). GS dapat dilihat pada gambar TVUS oleh

kehamilan 4-5 minggu dan tumbuh pada tingkat 1 mm / d di awal kehamilan. Dengan usia

kehamilan 5,5-6 minggu, tanda double-desidua dapat dilihat, yang merupakan GS dikelilingi

oleh desidua menebal. Hadirnya GS dini dapat menjadi bingung dengan koleksi kecil cairan

atau darah atau pseudo GS dari kehamilan ektopik. Karena itu, diagnosis kehamilan

intrauterin tidak harus dilakukan atas dasar visualisasi GS saja.

The yolk sac dapat dikenali oleh 4-5 minggu kehamilan dan terlihat sampai sekitar 10 minggu

kehamilan. The yolk sac adalah bola kecil dengan pusat hypoechoic dan terletak di dalam GS

(lihat gambar di bawah).

Diagnosis kehamilan. Panah menunjuk ke

Diagnosis kehamilan. Panah menunjuk ke kantung kuning telur seperti yang terlihat dalam

kantung kehamilan (GS). The yolk sac biasanya diidentifikasi sebelum GS lebih besar dari 10

mm. Demikian juga, jika kantung kuning telur lebih besar dari 7 mm tanpa tanda-tanda tiang

janin berkembang, kemungkinan kehamilan normal meningkat.

Mengamati GS yang lebih besar 10 mm tanpa kantung yolk jarang, dan jika hal ini diamati,

kemungkinan besar merupakan kehamilan abnormal (lihat gambar di bawah).

Diagnosis kehamilan. Ini adalah kantung kehamilan (GS

Diagnosis kehamilan. Ini adalah kantung kehamilan (GS) yang berukuran sekitar 2 X 3 cm,

tanpa bukti kantung kuning telur. Ketika GS lebih besar dari 10 mm dan tidak ada yolk sac

diidentifikasi, kehamilan normal mungkin. Situasi ini khusus disebut sebagai blighted ovum

atau kehamilan anembryonic.

Demikian pula, yolk sac lebih besar dari 7 mm tanpa bukti tiang janin berkembang

menunjukkan kehamilan nonviable. Diagnosis kehamilan intrauterin dapat dibuat setelah

kuning telur hadir, yang juga tidak termasuk kehamilan ektopik, kecuali dalam contoh langka

kehamilan heterotopic. Sebuah kehamilan heterotopic, kehamilan intrauterine, dan kehamilan

ektopik selama kehamilan sama sekali dianggap sangat langka tapi sekarang telah

ditunjukkan untuk hadir di sebanyak 1 di 3000 kehamilan.

Tiang janin atau embrio yang pertama kali terlihat pada gambar TVUS pada usia kehamilan

sekitar 5-6 minggu. Ini harus selalu dilihat oleh TVUS ketika GS lebih besar dari 18 mm atau

tau ketika GS lebih besar dari 2,5 cm. Tiang janin adalah struktur hyperechoic linear yang

tumbuh di sekitar 1 mm / d.

Gerakan jantung kadang-kadang dapat diidentifikasi dalam 2 sampai 3 mm embrio tapi

hampir selalu hadir ketika embrio tumbuh sampai 5 mm atau lebih. Pada usia kehamilan 5-6

minggu, denyut jantung janin berkisar 100-115 denyut per menit. Detak jantung terus akan

meningkat menjadi rata-rata 140 denyut per menit dengan usia kehamilan 9 minggu.

Ultrasonografi menjadi lebih berguna untuk diagnosis awal kehamilan dan untuk

mengidentifikasi kehamilan normal bila digunakan dalam hubungannya dengan menilai kadar

hCG kuantitatif. Identifikasi struktur kehamilan dengan ultrasonografi berkorelasi dengan

tingkat tertentu hCG, disebut tingkat diskriminatif. Tingkat diskriminatif adalah tingkat hCG

di mana struktur tersebut harus selalu diidentifikasi.

GS telah diidentifikasi oleh TVUS dengan kadar hCG serendah 300 mIU / mL, dan operator

TVUS paling berpengalaman harus memvisualisasikan GS ketika tingkat sekitar 1000 mIU /

mL. Tingkat diskriminatif untuk GS adalah sekitar 3600 mIU / mL, dan jika tidak terlihat

pada saat ini, patologi lainnya harus disingkirkan. Banyak menggunakan tingkat yang lebih

konservatif diskriminatif untuk GS, 2000 mIU / mL oleh TVUS dan 3600 mIU / ml dengan

Taus, dan akan mulai untuk menyingkirkan patologi jika GS tidak terlihat. Adneksa harus

dipindai untuk kehamilan ektopik, dan sonogram dan kadar hCG harus diikuti sampai

diagnosis dibuat. Selain itu, sebuah studi menunjukkan bahwa kehamilan intrauterin layak

memiliki GS diidentifikasi oleh Taus untuk tingkat hCG yang lebih besar dari 6500 mIU /

mL.

Kegunaan evaluasi TVUS saat hCG kurang dari 1000 mIU / mL telah diperdebatkan. Satu

studi menunjukkan bahwa informasi berharga masih dapat mengumpulkan pada wanita yang

datang untuk muncul TVUS dengan tingkat hCG kurang dari 1000 mIU / mL. Dalam

penelitian ini, sekitar 13% dari kehamilan intrauterin normal dan 39% dari kehamilan ektopik

diidentifikasi oleh TVUS. Ultrasonografi tidak boleh ditunda murni atas dasar kadar hCG.

[16]

Struktur lain juga diantisipasi dalam korelasi dengan tingkat hCG tertentu. The yolk sac (lihat

gambar di bawah) umumnya diamati dengan tingkat hCG dari sekitar 2500 mIU / mL,

meskipun mungkin tidak dapat diidentifikasi sampai tingkat yang jauh lebih tinggi. Tiang

embrio biasanya menjadi jelas pada tingkat sekitar 5000 mIU / mL, dan detak jantung janin

dapat dilihat pada sebagian besar kehamilan normal ketika tingkat hCG mencapai 10.000

mIU / mL.

Diagnosis kehamilan dapat dibuat dengan beberapa metode. Wanita Normocyclic yang hadir

dengan amenore dan sejarah yang khas dan temuan pemeriksaan fisik memiliki presentasi

klasik dan dapat didiagnosis dengan kehamilan intrauterin layak jika mereka maju dengan

tepat. Saat ini, sebagian besar wanita yang didiagnosis dengan kehamilan setelah siklus

menstruasi tidak terjawab dan urin positif atau temuan hCG serum. Kehamilan didiagnosis

sebagai layak dengan pemeriksaan serial dan pengembangan kehamilan normal, hasil yang

normal setelah berpacaran ultrasonografi, atau temuan positif dari nada jantung janin

menggunakan studi Doppler.

Wanita yang dianggap berisiko tinggi atau mereka yang hadir dengan sakit perut atau

perdarahan vagina pada kehamilan awal lebih mungkin untuk dievaluasi dengan

ultrasonografi dan tes hormon tambahan. Sejumlah kombinasi yang berbeda dapat membantu

dalam diagnosis kehamilan intrauterin layak. Dokter harus memastikan apa yang paling tepat

pada saat presentasi pasien.

Untuk sumber daya pendidikan pasien sangat baik, kunjungi eMedicineHealth itu Kehamilan

Center. Juga, lihat pasien artikel pendidikan eMedicineHealth Home Pregnancy Test,

Kehamilan ektopik, Birth Control Ikhtisar, dan Kelahiran Metode Kontrol

1. Paspulati RM, Bhatt S, Nour SG. Sonographic evaluation of first-trimester

bleeding. Radiol Clin North Am. Mar 2004;42(2):297-314. [Medline].

2. Dart RG. Role of pelvic ultrasonography in evaluation of symptomatic first-trimester

pregnancy. Ann Emerg Med. Mar 1999;33(3):310-20. [Medline].

3. Seeber BE, Barnhart KT. Suspected ectopic pregnancy. Obstet Gynecol. February

2006;107(2):399-413.[Medline].

4. Female Sterilization: Risk of Ectopic Pregnancy After Tubal Sterilization Fact Sheet.

Atlanta, GA: Centers for Disease Control and Prevention; 2008. [Full Text].

5. Speroff L, Fritz MA. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. 7th

ed.

Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2005.

6. Berek JS, Adashi EY, Hillard PA. Novak's Gynecology. 14th. Baltimore, MD:

Lippincott Williams & Wilkins; 2006.

7. Paul M, Schaff E, Nichols M. The roles of clinical assessment, human chorionic

gonadotropin assays, and ultrasonography in medical abortion practice. Am J Obstet

Gynecol. Aug 2000;183(2 Suppl):S34-43.[Medline].

8. McChesney R, Wilcox AJ, O'Connor JF, et al. Intact HCG, free HCG beta subunit

and HCG beta core fragment: longitudinal patterns in urine during early

pregnancy. Hum Reprod. Apr 2005;20(4):928-35.[Medline].

9. Silva C, Sammel MD, Zhou L, et al. Human chorionic gonadotropin profile for

women with ectopic pregnancy. Obstet Gynecol. Mar 2006;107(3):605-10. [Medline].

http://reference.medscape.com/medline/abstract/15136018



http://www.cdc.gov/reproductivehealth/UnintendedPregnancy/EctopicPreg_factsheet.htm




10. Olson TG, Barnes AA, King JK. Elevated hCG Outside of Pregnancy - Diagnostic

Considerations and Laboratory Evaluation. Obstet Gynecol Survey. Oct

2007;62(10):669-74. [Medline].

11. Valenzuela R, Iserson KV, Punguyire D. False-positive urine pregnancy tests -

clinicians as detectives. Pan Afr Med J. 2011;8:41. [Medline]. [Full Text].

12. Snyder JA, Haymond S, Parvin CA, et al. Diagnostic considerations in the

measurement of human chorionic gonadotropin in aging women. Clin Chem. Oct

2005;51(10):1830-5. [Medline].

13. Davies S, Byrn F, Cole LA. Human chorionic gonadotropin testing for early

pregnancy viability and complications. Clin Lab Med. Jun 2003;23(2):257-64,

vii. [Medline].

14. Cole LA. The utility of six over-the-counter (home) pregnancy tests. Clin Chem Lab

Med. Aug 2011;49(8):1317-22. [Medline].

15. Guth B, Hudelson J, Higbie J, et al. Predictive value of hCG level 14 days after

embryo transfer. J Assist Reprod Genet. Jan 1995;12(1):13-4. [Medline].

16. Dart RG, Kaplan B, Cox C. Transvaginal ultrasound in patients with low beta-human

chorionic gonadotropin values: how often is the study diagnostic?. Ann Emerg Med.

Aug 1997;30(2):135-40. [Medline].

17. Ankum WM, Van der Veen F, Hamerlynck JV, et al. Suspected ectopic pregnancy.

What to do when human chorionic gonadotropin levels are below the discriminatory

zone. J Reprod Med. Jul 1995;40(7):525-8.[Medline].

18. Barnhart K, Esposito M, Coutifaris C. An update on the medical treatment of ectopic

pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am. Sep 2000;27(3):653-67, viii. [Medline].

19. Barnhart KT, Sammel MD, Rinaudo PF, et al. Symptomatic patients with an early

viable intrauterine pregnancy: HCG curves redefined. Obstet Gynecol. Jul

2004;104(1):50-5. [Medline].

20. Barnhart KT, Simhan H, Kamelle SA. Diagnostic accuracy of ultrasound above and

below the beta-hCG discriminatory zone. Obstet Gynecol. Oct 1999;94(4):583-

7. [Medline].

21. Braunstein GD. False-positive serum human chorionic gonadotropin results: causes,

characteristics, and recognition. Am J Obstet Gynecol. Jul 2002;187(1):217-

24. [Medline].

22. Bree RL, Edwards M, Bohm-Velez M, et al. Transvaginal sonography in the

evaluation of normal early pregnancy: correlation with HCG level. AJR Am J

Roentgenol. Jul 1989;153(1):75-9. [Medline].

23. Cole LA, Khanlian SA, Sutton JM, et al. Accuracy of home pregnancy tests at the

time of missed menses.Am J Obstet Gynecol. Jan 2004;190(1):100-5. [Medline].



http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3201605/













24. Cole LA, Sutton-Riley JM, Khanlian SA, et al. Sensitivity of over-the-counter

pregnancy tests: comparison of utility and marketing messages. J Am Pharm Assoc

(2003). Sep-Oct 2005;45(5):608-15. [Medline].

25. Goldstein SR, Snyder JR, Watson C, et al. Very early pregnancy detection with

endovaginal ultrasound.Obstet Gynecol. Aug 1988;72(2):200-4. [Medline].

26. Kim SW, Ha YR, Chung SP, et al. Ruptured interstitial pregnancy presenting with

negative beta-hCG and hypovolemic shock. Am J Emerg Med. Oct

2003;21(6):511. [Medline].

27. Klee GG. Interferences in hormone immunoassays. Clinics in Laboratory Medicine.

Mar 2004;24, Number 1.

28. Moore KL, Persaud TVN. The Developing Human: Clinically Oriented Embryology.

5th

ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders; 1993:14-69.

29. Nyberg DA, Laing FC, Filly RA. Threatened abortion: sonographic distinction of

normal and abnormal gestation sacs. Radiology. Feb 1986;158(2):397-400. [Medline].

30. Nyberg DA, Mack LA, Harvey D, et al. Value of the yolk sac in evaluating early

pregnancies. J Ultrasound Med. Mar 1988;7(3):129-35. [Medline].

31. Romero R, Kadar N, Copel JA, et al. The value of serial human chorionic

gonadotropin testing as a diagnostic tool in ectopic pregnancy. Am J Obstet Gynecol.

Aug 1986;155(2):392-4. [Medline].

32. Timor-Tritsch IE, Yeh MN, Peisner DB, et al. The use of transvaginal

ultrasonography in the diagnosis of ectopic pregnancy. Am J Obstet Gynecol. Jul

1989;161(1):157-61. [Medline].

33. Tomlinson C, Marshall J, Ellis JE. Comparison of accuracy and certainty of results of

six home pregnancy tests available over-the-counter. Curr Med Res Opin. Jun

2008;24(6):1645-9. [Medline].









Overview

The diagnosis of pregnancy requires a multifaceted approach using 3 main

diagnostic tools. These are history and physical examination, laboratory

evaluation, and ultrasonography. Currently, physicians may use all of these tools to

diagnose pregnancy at early gestation and to help rule out other pathologies.

Next

History and Physical Examination

The diagnosis of pregnancy has traditionally been made based on history and

physical examination findings. Important aspects of the menstrual history must be

obtained. The woman should describe her usual menstrual pattern, including date

of onset of last menses, duration, flow, and frequency. Items that may confuse the

diagnosis of early pregnancy are an atypical last menstrual period, contraceptive

use, and a history of irregular menses. Additionally, as many as 25% of women

bleed during their first trimester, further complicating the assessment.[1]

Be alert for rising human chorionic gonadotropin (hCG) levels, an empty uterus

observed on sonogram, abdominal pain, and vaginal bleeding because these may

signal an ectopic pregnancy.[2, 3] Ectopic pregnancies are the primary cause of first

trimester maternal mortality and should be diagnosed early, before the pregnancy

ruptures or the patient becomes unstable (see the image below).[4]

Pregnancy diagnosis. Sonogram showing a complex

mass in the adnexa (labeled EP). It was found to be an ectopic pregnancy at the

time of surgery.

Other historical factors related to ectopic pregnancies include prior tubal

manipulation, pelvic inflammatory disease, previous ectopic pregnancy, tubal

disease, use of an intrauterine device for contraception, fertility therapies, and tubal

ligation.[3, 5, 6] See Ectopic Pregnancy for a full description and details.

http://emedicine.medscape.com/article/2041923-overview

The classic presentation of pregnancy is a woman with menses of regular

frequency who presents with amenorrhea, nausea, vomiting, generalized malaise,

and breast tenderness.

Upon physical examination, one may find an enlarged uterus after bimanual

examination, breast changes, and softening and enlargement of the cervix (Hegar

sign; observed at approximately 6 wk). The Chadwick sign is a bluish discoloration

of the cervix from venous congestion and can be observed by 8-10 weeks. A gravid

uterus may be palpable low in the abdomen if the pregnancy has progressed far

enough, usually by 12 weeks. Currently, through the use of chemical assays and

ultrasonography, physicians are capable of making the diagnosis of pregnancy

before many of the physical signs and symptoms are evident.[7]

Previous

Next

Laboratory Evaluation

Several hormones can be measured and monitored to aid in the diagnosis of

pregnancy. The most commonly used assays are for the beta subunit of hCG. Other

hormones that have been used include progesterone and early pregnancy factor.

The cytotrophoblast and syncytiotrophoblast each secrete a variety of hormones

that include, but are not limited to, corticotropin-releasing hormone, gonadotropin-

releasing hormone, thyrotropin-releasing hormone, somatostatin, corticotropin,

human chorionic thyrotropin, human placental lactogen, inhibin/activin,

transforming growth factor-beta, insulinlike growth factors 1 and 2, epidermal

growth factor, pregnancy-specific beta-1 glycoprotein, placental protein 5, and

pregnancy-associated plasma protein-A. To date, no commercially feasible tests

that use these hormones have been made available to aid in the diagnosis of

pregnancy.

Beta-human chorionic gonadotropin

hCG is a glycoprotein similar in structure to follicle-stimulating hormone (FSH),

luteinizing hormone (LH), and thyrotropin. hCG is composed of alpha and beta

subunits. The alpha subunit of hCG is similar to the alpha subunit of FSH, LH, and

thyrotropin. The free beta subunit of hCG differs from the others in that it has a

30–amino acid tailpiece at the COOH terminus. Free beta subunits are degraded by

macrophage enzymes in the kidney to make a beta subunit core fragment, which is

primarily detected in urine samples.

The beta-hCG subunit is present in the syncytial layer of the blastomere.

Hyperglycosylated hCG is a form of hCG produced by invasive cytotrophoblast

cells in early pregnancy and implantation. hCG messenger RNA is detectable in

the blastomeres of 6- to 8-cell embryos at 2 days but cannot be isolated in culture

medium until 6 days. Detection in maternal serum and urine is evident only after

implantation and vascular communication has been established with the decidua by

the syncytiotrophoblast 8-10 days after conception.

hCG is present in the maternal circulation as either an intact dimer, alpha or beta

subunit, and degraded form, or beta core fragment. Intact and free beta subunit are

initially the predominant forms of hCG, with the beta core fragment emerging as

the predominant form in the fifth week after conception. Additionally, intact and

free beta subunit have the most day-to-day variability and are transiently

undetectable even 10 days after detection of pregnancy.[8] Optimally, tests used for

early pregnancy detection should be able to recognize all forms of intact hCG,

including the free beta subunit and the beta core fragment.

Currently, 4 main hCG assays are used: (1) radioimmunoassay, (2)

immunoradiometric assay, (3) enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA), and

(4) fluoroimmunoassay. These assays are highly specific for hCG with antibodies

directed against 2 or more isotopes on the intact hCG molecule. Time of detection

is related to the sensitivity of the assay being used. Most current pregnancy tests

have sensitivity to approximately 25 mIU/mL. Urine devices must be formulated to

detect hyperglycosylated hCG, which is the key molecule in early pregnancy.

Characteristics of each hCG assay are listed as follows:

Radioimmunoassay

o Sensitivity - 5 mIU/mL

o Time to complete - 4 hours

o Postconception age when first positive - 10-18 days

o Gestational age when first positive - 3-4 weeks

Immunoradiometric assay (more sensitive)


o Time to complete - 30 minutes


o Gestational age when first positive - 4 weeks

Immunoradiometric assay (less sensitive)





Enzyme-linked immunosorbent assay (more sensitive)




o Gestational age when first positive - 3.5 weeks

Enzyme-linked immunosorbent assay (less sensitive)

o Sensitivity - Less than 50 mIU/mL

o Time to complete - 5-15 minutes



Fluoroimmunoassay


o Time to complete - 2-3 hours


o Gestational age when first positive - 3.5 weeks

Dimeric hCG and both the alpha and beta subunits are produced in the pituitary

gland of nonpregnant females and are released in association with LH. Although

levels are much higher in postmenopausal women (110 pg/mL vs 10 pg/mL), they

are still below the sensitivity of the most sensitive clinical assays (approximately 1

mIU/mL) used in pregnancy monitoring.

Serial hCG monitoring

hCG is detectable in the serum of approximately 5% of patients 8 days after

conception and in more than 98% of patients by day 11. At 4 weeks' gestation (18-

22 d postconception), the dimer and beta subunit hCG doubling times are

approximately 2.2 days (standard deviation ± 0.8 d) and fall to 3.5 days (standard

deviation ± 1.2 d) by 9 weeks' gestation. levels peak at 10-12 weeks' gestation and

then begin to decline rapidly until another, more gradual rise begins at 22 weeks'

gestation, which continues until term.

The initial rate of rise, measured by serial quantitative hCG testing, is important in

the monitoring of early complicated pregnancies that have yet to be documented as

viable and/or intrauterine. Failure to achieve the projected rate of rise may suggest

an ectopic pregnancy or spontaneous abortion. hCG doubling times are subject to

fluctuations of intact hCG during early pregnancy, so interpretation of these values

must take into account the assays used and the clinical picture.

In one study, 200 women who received a diagnosis of ectopic pregnancy by serial

hCG were evaluated. Of no surprise, the rise in hCG values in women with ectopic

pregnancies was slower than those with viable pregnancies and the decline of hCG

values in women with ectopic pregnancies was slower than for those with

completed spontaneous abortion. However, 20.8% of women with ectopic

pregnancies presented with a rise in hCG values similar to the minimal rise for

women with a viable gestation, and 8% of women presented with a fall in hCG

values similar to women with a completed spontaneous abortion.[9] Several over

studies such as this one demonstrate that a single pattern of hCG does not exist for

abnormal early pregnancy, so caution must be taken in interpreting serial hCG

values in the evaluation of early pregnancy.

On the other hand, an abnormally high level or accelerated rise can prompt

investigation into the possibility of molar pregnancy, multiple gestations, or

chromosomal abnormalities.

False positive hCG results

As with most tests, hCG test results can be either falsely negative or positive. The

prevalence of false-positive serum hCG results is low, with estimates ranging from

0.01-2%. False-positive serum hCG results are usually due to interference by non-

hCG substances or the detection of pituitary hCG. Some examples of non-hCG

substances that can cause false-positive results include human LH, antianimal

immunoglobulin antibodies, rheumatoid factor, heterophile antibodies, and binding

proteins. Most false-positive results are characterized by serum levels that are

generally less than 1000 mIU/mL and usually less than 150 mIU/mL. The median

serum concentration for patients with false-positive results reported to the Food

and Drug Administration (FDA) from 1985-2001 is 75 mIU/mL. Also, note that

only 2 (0.74%) of 271 separate hCG determinations in undiluted sera in both the

FDA database and the literature were greater than 1000 mIU/mL.

Several methods are available to help detect false-positive serum hCG results. The

first step is to check urine hCG levels. The free beta-hCG subunit is further

degraded in the kidney to a beta subunit core fragment that has less than half the

molecular weight of the free beta subunit. Some of the substances that can cause

serum false-positive results have much higher molecular weights that are not easily

filtered through the renal glomeruli; therefore, they do not produce a positive urine

hCG result. Other steps to verify or disprove a positive serum hCG result include

retesting the same specimen, testing a new specimen, taking serial measurements

to look for a rise, performing serial dilutions to look for linearity, and testing using

a different method.

The five potential sources of positive hCG results outside of pregnancy are

described below:[10, 11]

Phantom hCG

o Caused by heterophilic antibodies that bind the capture and labeled

antibodies together without hCG being present

o Antibody production results from exposure to animals used to

produce antibodies used in assay

o Rule out with sensitive urine assay, as these antibodies do not cross

into urine

Pituitary hCG

o Stimulated by gonadotropin-releasing hormone; suppressed by

gonadotropin-releasing hormone agonist and estrogen/progestin

therapy

o Can be detected in postmenopausal women due to increased GnRH

secretion (Snyder et al propose that postmenopausal women should

have a higher cutoff for a negative hCG of 14 IU/L[12] )

o Diagnosed by administering oral contraceptive pills, which should

suppress hCG levels

Exogenous administration of hCG

o Used by some centers to aid in weight loss by intramuscular or oral

administration

o Repeat hCG assays should be negative if exogenous administration is

discontinued for at least 24 hours

Trophoblastic neoplasm - Consists of pregnancy, gestational trophoblastic

neoplasia (GTN), and placental site trophoblastic tumors (PSTTs)

o Gestational trophoblastic neoplasia

Quiescent - Constant, low levels of hCG without evidence of

primary or metastatic malignancy; premalignant state; resistant

to chemotherapy and surgery; follow with frequent hCG levels

and if found to be rising, consider active gestational

trophoblastic neoplasia

Active - Invasive cytotrophoblasts produce hyperglycosylated

hCG found only in early pregnancy and invasive gestational

trophoblastic neoplasia; thus, hyperglycosylated hCG or

invasive trophoblastic antigen can be measured to rule in active

disease

o Placental site trophoblastic tumors - Diagnosed with low-level hCG

in combination with intramyometrial lesions on imaging

Nontrophoblastic neoplasm - Can be secreted by different cancers, (eg,

testicular, bladder, uterine, lung, liver, pancreas, stomach)

False-negative hCG results

False-negative hCG test results usually involve urine and are due to the qualitative

nature of the test. Reasons for a negative test result may include an hCG

concentration below the sensitivity threshold of the specific test being used, a

miscalculation in the onset of the missed menses, or delayed menses from early

pregnancy loss. Delayed ovulation or delayed implantation are other reasons for

low hCG concentrations at the time of testing, which yields a false-negative result.

At least 1 case report in the literature is notable when considering false-negative

urine hCG test results. A 37-year-old woman presented to an emergency

department in hypovolemic shock 13 weeks after her last menstrual period. She

had a dilation and curettage for an intrauterine pregnancy 8 weeks before

presentation. Two different samples yielded negative qualitative urine pregnancy

test results. The third urine hCG test result was weakly positive, and, at that time,

her serum hCG level was 22,430 mIU/mL. She was diagnosed with an interstitial

ectopic pregnancy and underwent surgery, during which approximately 2000 mL



of free blood was found in her peritoneal cavity. Interstitial pregnancies make up

less than 3% of tubal pregnancies, but they can be present in conjunction with

negative urine pregnancy test results.

Progesterone

Measuring serum progesterone may be a useful adjunct for evaluating abnormal

early pregnancy. Serum progesterone is a reflection of progesterone production by

the corpus luteum, which is stimulated by a viable pregnancy. Measurement of

serum progesterone is inexpensive and can reliably predict pregnancy prognosis.

Currently, radioimmunoassays and fluoroimmunoassays are available that can be

completed in 3-4 hours. A dipstick ELISA that can determine a serum progesterone

level of less than 15 ng/mL is also on the market. ELISA is helpful as a screening

tool for at-risk populations because progesterone levels of greater than 15 ng/mL

make ectopic pregnancy unlikely.[13]

Viable intrauterine pregnancy can be diagnosed with 97.5% sensitivity if the serum

progesterone levels are greater than 25 ng/mL (>79.5 nmol/L). Conversely, finding

serum progesterone levels of less than 5 ng/mL (< 15.9 nmol/L) can aid in the

diagnosis of a nonviable pregnancy with 100% sensitivity. Finding serum

progesterone levels of less than 5 ng/mL allows diagnostic evaluation of the uterus

in a stable patient, even if an ectopic pregnancy cannot be distinguished from a

spontaneous intrauterine abortion beforehand. In the event that the serum

progesterone level is 5-25 ng/mL, further testing using US, additional hormonal

assays, or serial examinations is warranted to establish the viability of the

pregnancy. Algorithms using serum progesterone are available for the evaluation

and management of patients with abnormal early pregnancy.

Early pregnancy factor

The early pregnancy factor (EPF) assay may be useful in the future. EPF is a

poorly defined immunosuppressive protein that has been isolated in maternal

serum shortly after conception and is the earliest available marker to indicate

fertilization. It is detectable in the serum 36-48 hours after fertilization, peaks early

in the first trimester, and is almost undetectable at term. EPF also appears within

48 hours of successful in vitro fertilization embryo transfers. EPF cannot be

detected 24 hours after delivery or at the termination of an ectopic or intrauterine

pregnancy. EPF is also undetectable in many ectopic pregnancies and spontaneous

abortions, indicating that an inability to identify EPF during pregnancy heralds a

poor prognosis.

EPF has limited clinical applications at this time because the molecule is difficult

to isolate. Detection of EPF currently relies on a complex and unwieldy assay

termed the rosette inhibition test. EPF may play a more prominent role in the future

as the diagnosis of conception prior to implantation elucidates new strategies for

contraception, highly accurate dating, and advanced genetic studies.

Home pregnancy tests

At least 25 different home pregnancy tests are currently marketed in the United

States.[14] These tests now use the modern immunometric assay. Most of these tests

claim "99% accuracy" or some other similar statements on the packaging or

product insert. Most of the tests also now advertise that they can be used "as early

as the day of the missed menstrual period." Several home pregnancy tests actually

instruct that they may be used 3-4 days before the time of the missed period.

The accuracy claims are derived from an FDA guideline that refers to the test's

ability to identify approximately 100 nonpregnant urine samples supplemented

with intact hCG from a similar number of urine samples not supplemented with

hCG. The broad 99%-accuracy statement is made for tests with sensitivities for

hCG concentrations ranging from 25 mIU/mL (fairly sensitive) to tests with

sensitivities of 100 mIU/mL (less sensitive). The 99%-accuracy statement in

reference to the FDA guideline is misleading in that it has no bearing on the ability

of the home pregnancy test to detect early pregnancy.

Home pregnancy tests are most commonly used in the week after the missed

menstrual period (fourth completed gestational week). Urine hCG values are

extremely variable at this time and can range from 12 mIU/mL to greater than

2500 mIU/mL. This variability continues into the fifth week, when values have

been shown to range from 13 mIU/mL to greater than 6000 mIU/mL. Both weeks

have a percentage of urine hCG values that is below the sensitivities of detection

for common home pregnancy tests (range 25-100 mIU/mL).

Several studies have tested different home pregnancy tests for sensitivity and

accuracy claims.

One study tested 18 different home pregnancy tests at 5 different hCG

concentrations (0, 12.5, 25, 50, and 100 mIU/mL). No difference in

sensitivity was detected between tests that had longer reading times (usually

approximately 5 min) compared with those with shorter reading times (1

min). Clearly positive results were only found in 44% of the brands when

tested at the highest hCG concentration (100 mIU/mL). The sensitivity was

improved to 83% of brands tested at 100 mIU/mL when a faintly discernible

line was also considered a positive result. Test sensitivity was also increased

when reading times were extended to 10 minutes. Overall, 100% accuracy

was only achieved in all 18 brands tested when the highest hCG

concentration (100 mIU/ml) was used, an extended reading time was used,

and faintly discernible results were included as positive.

Another study evaluated 7 home pregnancy tests and found that despite the

claims, the detection of pregnancy on the day of missed period varied from

16-95%, and some devices were faulty (defined as devices failing to yield a

band in the control window).

Other studies have found that home pregnancy tests with digital reading may

offer significant benefits over traditional nondigital tests.

The limitations of these tests must be understood so that pregnancy detection is not

significantly delayed. Early pregnancy detection allows for the commencement of

prenatal care, potential medication changes, lifestyle changes to promote a healthy

pregnancy (appropriate diet; avoidance of alcohol, tobacco, and certain

medications), or early pregnancy termination if desired.

Serum hCG values in infertility

Serum hCG values for the diagnosis of early pregnancy in patients undergoing in-

vitro fertilization–embryo transfer (IVF-ET) have been studied.[15]Serum hCG

levels 14 days after embryo transfer correlate with pregnancy outcome. In a study

of 111 patients with positive quantitative hCG levels 14 days after embryo transfer,

the following pregnancy outcomes were observed:

Levels < 300 mIU/mL, ongoing pregnancy rate was 9%

Levels 300-600 mIU/mL, ongoing pregnancy rate was 50%

Levels >600 mIU/mL, multiple pregnancy rate was 100%

Therefore, in this particular population, quantitative assay results can be used to

guide counseling and further evaluation.

Previous

Next

Ultrasonography

With the advent of transvaginal ultrasonography (TVUS), the diagnosis of

pregnancy can be made even earlier than is possible with transabdominal

ultrasonography (TAUS). US has long been used in uncomplicated pregnancies for

dating and as a screening examination for fetal anomalies. US is not typically used

to diagnose pregnancy unless the patient presents with vaginal bleeding or

abdominal pain early in gestation or is a high-risk obstetric patient. TVUS is the

most accurate means of confirming intrauterine pregnancy and gestational age

during the early first trimester.

TVUS has several advantages over TAUS during early pregnancy. TVUS can help

detect signs of intrauterine pregnancy approximately 1 week earlier than TAUS.

Patients are not required to have a full bladder and are not required to endure

uncomfortable pressure on the abdominal wall from the external probe. TVUS is

also better for patients who are obese or those who guard during TAUS. One

disadvantage is that some patients are anxious about the transvaginal probe and

may object to its insertion.

Vaginal probes are typically of higher frequency (5-8 MHz) than abdominal probes

(3-5 MHz). The higher frequency allows for better resolution of the image but less

penetration of the signal. Also, practice is necessary for familiarization with the

orientation on the US monitor when performing TVUS.

The earliest structure identified is the (GS). The GS can be seen on TVUS images

by 4-5 weeks' gestation and grows at a rate of 1 mm/d in early gestation. By 5.5-6

weeks' gestation, a double-decidual sign can be seen, which is the GS surrounded

by the thickened decidua. The presence of an early GS can be confused with a

small collection of fluid or blood or the pseudo GS of an ectopic pregnancy.

Because of this, the diagnosis of intrauterine pregnancy should not be made on the

basis of visualization of the GS alone.

The yolk sac can be recognized by 4-5 weeks' gestation and is seen until

approximately 10 weeks' gestation. The yolk sac is a small sphere with a

hypoechoic center and is located within the GS (see the image below).

Pregnancy diagnosis. The arrow is pointing to the yolk

sac as seen within the gestational sac (GS). The yolk sac is usually identified

before the GS is larger than 10 mm. Likewise, if the yolk sac is larger than 7 mm

without signs of a developing fetal pole, the chance of an abnormal pregnancy is

increased.

Observing a GS that is larger 10 mm without a yolk sac is rare, and if this is

observed, it most likely represents an abnormal pregnancy (see the image below).

Pregnancy diagnosis. This is a gestational sac (GS) that

measures approximately 2 X 3 cm, without evidence of a yolk sac. When the GS is

larger than 10 mm and no yolk sac is identified, an abnormal pregnancy is likely.

This particular situation is referred to as a blighted ovum or an anembryonic

pregnancy.

Likewise, a yolk sac larger than 7 mm without evidence of a developing fetal pole

suggests a nonviable pregnancy. The diagnosis of intrauterine pregnancy can be

made once the yolk sac is present, which also excludes ectopic pregnancy, except

in the rare instance of heterotopic pregnancy. A heterotopic pregnancy, an

intrauterine pregnancy, and an ectopic pregnancy during the same gestation was

once thought to be extremely rare but has now been shown to be present in as

many as 1 in 3000 pregnancies.

The fetal or embryonic pole is first seen on TVUS images at approximately 5-6

weeks' gestation. It should always be seen by TVUS when the GS is larger than 18

mm or by TAUS when the GS is larger than 2.5 cm. The fetal pole is a linear

hyperechoic structure that grows at approximately 1 mm/d.

Cardiac motion can sometimes be identified in a 2- to 3-mm embryo but is almost

always present when the embryo grows to 5 mm or longer. At 5-6 weeks' gestation,

the fetal heart rate ranges from 100-115 beats per minute. The heart rate will

steadily increase to a mean of 140 beats per minute by 9 weeks' gestational age.

Previous

Next

Ultrasonography and Human Chorionic Gonadotropin

Ultrasonography becomes even more useful for the diagnosis of early pregnancy

and for identifying abnormal pregnancies when it is used in conjunction with

assessing quantitative hCG levels. The identification of gestational structures by

ultrasonography correlates with specific levels of hCG, termed discriminatory

levels. A discriminatory level is the level of hCG at which the structure in question

should always be identified.

The GS has been identified by TVUS with hCG levels as low as 300 mIU/mL, and

most experienced TVUS operators should visualize the GS when levels are

approximately 1000 mIU/mL. The discriminatory level for the GS is

approximately 3600 mIU/mL, and if it is not seen at this point, other pathology

must be excluded. Many use a more conservative discriminatory level for the GS,

at 2000 mIU/mL by TVUS and 3600 mIU/ml by TAUS, and will begin to rule out

pathology if the GS is not seen. The adnexa should be scanned for an ectopic

pregnancy, and sonograms and hCG levels should be followed until a diagnosis is

made. Furthermore, one study showed that all viable intrauterine pregnancies had a

GS identified by TAUS for hCG levels of greater than 6500 mIU/mL.

The usefulness of TVUS evaluation when the hCG is less than 1000 mIU/mL has

been debated. One study showed that valuable information can still be garnered in

women presenting for emergent TVUS with an hCG level of less than 1000

mIU/mL. In this study, approximately 13% of the abnormal intrauterine

pregnancies and 39% of the ectopic pregnancies were identified by TVUS.

Ultrasonography should not be delayed purely on the basis of hCG levels.[16]

Other structures are also anticipated in correlation with specific hCG levels. The

yolk sac (see the image below) is commonly observed with an hCG level of

approximately 2500 mIU/mL, although it may not be identified until levels are

much higher. The embryonic pole usually becomes evident at a level of

approximately 5000 mIU/mL, and the fetal heartbeat can be seen in the vast

majority of normal gestations when the hCG level reaches 10,000 mIU/mL.

Pregnancy diagnosis. The arrow is pointing to the yolk

sac as seen within the gestational sac (GS). The yolk sac is usually identified

before the GS is larger than 10 mm. Likewise, if the yolk sac is larger than 7 mm

without signs of a developing fetal pole, the chance of an abnormal pregnancy is

increased.

Previous

Next

Conclusion

The diagnosis of pregnancy can be made by several methods. Normocyclic women

who present with amenorrhea and typical history and physical examination

findings have the classic presentation and can be diagnosed with a viable

intrauterine pregnancy if they progress appropriately. Currently, most women are

diagnosed with pregnancy after a missed menstrual cycle and a positive urine or

serum hCG finding. The pregnancy is diagnosed as viable with serial examinations

and normal pregnancy development, a normal result after dating ultrasonography,

or a positive finding of fetal heart tones using Doppler studies.

Women who are considered high-risk or those who present with abdominal pain or

vaginal bleeding in early gestation are more likely to be evaluated with

ultrasonography and additional hormonal assays. A number of different

combinations can aid in the diagnosis of a viable intrauterine pregnancy. The

physician must ascertain what is most appropriate at the time of patient

presentation.

For excellent patient education resources, visit eMedicineHealth's Pregnancy

Center. Also, see eMedicineHealth's patient education articles Home Pregnancy

Test, Ectopic Pregnancy, Birth Control Overview, and Birth Control Methods.

Previous

Contributor Information and Disclosures

Author

Andrea D Shields, MD, FACOG Chief of Obstetrics, Wright Patterson Medical

Center; Assistant Professor, Department of Obstetrics and Gynecology, Uniformed

Services University of the Health Sciences

Andrea D Shields, MD, FACOG is a member of the following medical

societies: Alpha Omega Alpha, American College of Obstetricians and

Gynecologists, American Institute of Ultrasound in Medicine, American Medical

Association, Association of Women Surgeons, and Society for Maternal-Fetal

Medicine

Disclosure: Nothing to disclose.

Specialty Editor Board

Bruce A Meyer, MD, MBA Executive Vice President for Health System Affairs,

Executive Director, Faculty Practice Plan, Professor, Department of Obstetrics and

Gynecology, University of Texas Southwestern Medical School

Bruce A Meyer, MD, MBA is a member of the following medical

societies: American College of Obstetricians and Gynecologists, American College

of Physician Executives, American Institute of Ultrasound in

Medicine, Association of Professors of Gynecology and Obstetrics, Massachusetts

Medical Society, Medical Group Management Association, and Society for

Maternal-Fetal Medicine


http://www.emedicinehealth.com/collections/CO1602.asp

http://www.emedicinehealth.com/collections/CO1602.asp

http://www.emedicinehealth.com/Articles/29614-1.asp



http://www.emedicinehealth.com/articles/35411-1.asp

http://www.emedicinehealth.com/articles/39063-1.asp

http://www.alphaomegaalpha.org/

http://www.acog.org/


http://www.aium.org/

http://www.ama-assn.org/

http://www.ama-assn.org/

http://www.womensurgeons.org/

http://www.smfm.org/



http://www.acpe.org/

http://www.acpe.org/



http://www.apgo.org/home/

http://www.massmed.org/AM/Template.cfm?Section=Home

http://www.massmed.org/AM/Template.cfm?Section=Home

http://www.mgma.com/



Francisco Talavera, PharmD, PhD Adjunct Assistant Professor, University of

Nebraska Medical Center College of Pharmacy; Editor-in-Chief, Medscape Drug

Reference

Disclosure: Medscape Salary Employment

Frederick B Gaupp, MD Consulting Staff, Department of Family Practice,

Hancock Medical Center

Frederick B Gaupp, MD is a member of the following medical societies: American

Academy of Family Physicians


Chief Editor

Christine Isaacs, MD Associate Professor, Department of Obstetrics and

Gynecology, Division Head, General Obstetrics and Gynecology, Medical Director

of Midwifery Services, Virginia Commonwealth University School of Medicine

Christine Isaacs, MD is a member of the following medical societies: American

College of Obstetricians and Gynecologists


Additional Contributors

The authors and editors of Medscape Reference gratefully acknowledge the

contributions of previous authors Randle L Likes, DO and Eric Rittenhouse, MD,

FACOG to the development and writing of this article.

http://www.aafp.org/

http://www.aafp.org/



262591-overview#showall -...

Documents

Transcript of 262591-overview#showall -...