2
-
Upload
maria-priscilla-siboe -
Category
Documents
-
view
215 -
download
0
description
Transcript of 2
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
Jl. Terusan Arjuna No. 6, Kebon Jeruk, Jakarta-Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal Ujian/Presentasi Kasus : 20 Desember 2015
SMF ILMU KESEHATAN JIWA
RUMAH SAKIT : RSJ PROVINSI JAWA BARAT
II. RIWAYAT PSIKIATRIK
Autoanamnesis : 18 Desember 2015, jam 10.30 WIB di poliklinik jiwa
Alloanamnesis: istri pasien, 18 Desember 2015, jam 10.30 WIB di poliklinik jiwa
A. KELUHAN UTAMA
Pasien mengamuk dan memukul (agresivitas motorik) orang.
B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG
Sejak tahun 2005 pasien diketahui sakit, pernah berobat jalan pada tahun 2008, serta ada
riwayat dirawat pada tahun 2011 di RSJ Riau. Kontrol terakhir pada tahun 2013, setelah
itu tidak pernah kontrol lagi. 6 bulan belakangan pasien sering mengamuk dan memukul
(agresivitas motorik), bicara sendiri (autistik), tidak mau makan, keluyuran (agresivitas
motorik), bicara terus-menerus (logorrhea), dan susah tidur (insomnia).
C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA
1. Gangguan psikiatrik
Tidak ada riwayat psikiatrik sebelumnya.
2. Riwayat gangguan medik
Riwayat gangguan medik seperti trauma kepala, kejang dan pingsan disangkal.
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif
Pasien tidak pernah mengonsumsi alkohol, rokok, dan NAPZA.
4. Riwayat gangguan sebelumnya
D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
1. Riwayat perkembangan fisik:
Pasien merupakan anak kedua dari tiga bersaudara. Pasien lahir normal cukup bulan
dan ditolong oleh bidan. Tidak ada komplikasi persalinan, kejang, trauma lahir, dan
cacat bawaan.
2. Riwayat perkembangan kepribadian
a. Masa kanak-kanak : tidak diketahui
b. Masa Remaja : tidak diketahui
c. Masa Dewasa : tidak diketahui
3. Riwayat pendidikan
Pendidikan terakhir pasien adalah SLTP
4. Riwayat pekerjaan
Pekerjaan pasien adalah sebagai buruh.
5. Kehidupan beragama
Tidak diketahui
6. Kehidupan sosial dan perkawinan
Pasien menikah pada tahun 1993, memiliki 1 anak laki-laki berusia 21 tahun.
E. RIWAYAT KELUARGA
2
F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG
Pasien tinggal bersama dengan ibu, istri, dan anaknya.
III. STATUS MENTAL
A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan Umum
Pasien seorang pria berusia 30 tahun, berpenampilan fisik sesuai dengan usianya,
postur tubuh normal, berbadan tinggi, warna kulit sawo matang, kuku kotor, rambut
terlihat tidak rapi, mengenakan pakaian seragam RSJ. Kontak verbal dan visual baik.
2. Kesadaran
a. Kesadaran sensorium/neurologik : Compos mentis
b. Kesadaran psikiatrik : Tampak terganggu
3. Perilaku dan Aktivitas Motorik
Sebelum wawancara : Pasien di dalam kamar tidur, tenang.
Selama wawancara : Pasien duduk di kursi, kooperatif, pasien menjawab
pertanyaan dengan nada tinggi,
Setelah wawancara: Pasien menonton tv.
4. Sikap terhadap Pemeriksa
Kooperatif
5. Pembicaraan
a. Cara berbicara : Spontan, jelas, lancar
b. Gangguan berbicara : Tidak ada
B. ALAM PERASAAN (EMOSI)
3
1. Suasana perasaan (mood) : Hiperthym
2. Afek ekspresi afektif
a. Arus : Cepat
b. Stabilisasi : Stabil
c. Kedalaman : Dangkal
d. Skala diferensiasi : Sempit
e. Keserasian : Serasi
f. Pengendalian : Tidak baik
g. Ekspresi : Wajar
h. Dramatisasi : Tidak ada
i. Empati : Tidak dapat dinilai
C. GANGGUAN PERSEPSI
a. Halusinasi : Ada (halusinasi auditorik, pasien mengatakan mendengar
suara Allah yang menyuruh baca bismillah biar bisa jadi dalang).
b. Ilusi : Tidak ada
c. Depersonalisasi : Tidak ada
d. Derealisasi : Tidak ada
D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)
1. Taraf pendidikan : SLTP
2. Pengetahuan umum : Belum dinilai
3. Kecerdasan : Belum dinilai
4. Konsentrasi : baik
5. Orientasi
a. Waktu : Baik
b. Tempat : Baik
c. Orang : Baik
d. Situasi : Baik
6. Daya ingat
a. Tingkat
4
Jangka panjang : Baik
Jangka pendek :Baik
Segera : Baik
b. Gangguan :Tidak ada
7. Pikiran abstraktif :Belum diuji
8. Visuospatial : baik, pasien bisa menggambar jam sesuai
pemintaan pewawancara
9. Bakat kreatif : Belum diuji
10. Kemampuan menolong diri sendiri: Baik (pasien dapat makan, mandi, dan
berpakaian sendiri)
E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
Produktivitas : Autistik
Kontinuitas : asosiasi longgar
Hendaya bahasa : Tidak ada
2. Isi pikir
Preokupasi dalam pikiran : ada (pasien meminta rokok terus-menerus)
Waham :
a. Waham kebesaran (pasien mengatakan bahwa
dia adalah seorang dalang terkenal)
b. Waham curiga ( pasien merasa kakak laki-
lakinya akan menjahati dia)
c. Waham kejar (pasien merasa dikejar oleh kakak
laki-lakinya)
Obsesi : Tidak ada
Fobia : Tidak ada
Gagasan rujukan : Tidak ada
Gagasan pengaruh : Tidak ada
Idea of suicide : Tidak ada
5
F. PENGENDALIAN IMPULS: Tidak baik (pasien sering bergerak-gerak saat sedang
berbicara)
G. DAYA NILAI
Daya nilai sosial : Belum dinilai
Uji daya nilai : Belum dinilai
Daya nilai realitas : Belum dinilai
H. TILIKAN : Derajat 3
I. RELIABILITAS : kurang baik
IV. PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS INTERNUS
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Tekanan Darah : 110/80 mmHg
4. Nadi : 74 x/menit
5. Suhu badan : 36,90 c
6. Frekuensi pernapasan : 20x/menit
7. Bentuk tubuh : Normal
8. Sistem kardiovaskular : tidak dinilai
9. Sistem respiratorius : tidak dinilai
10. Sistem gastro-intestinal : tidak dinilai
11. Sistem musculo-skeletal : tidak dinilai
12. Sistem urogenital : tidak dinilai
Kesimpulan : Hasil pemeriksaan pada status internus sebagian tidak dinilai.
B. STATUS NEUROLOGIK
1. Saraf kranial (I-XII) : Tidak dilakukan
2. Tanda rangsang meningeal: Tidak dilakukan
Refleks fisiologis : Tidak dilakukan
Refleks patologis : Tidak dilakukan
3. Mata : Tidak dilakukan
6
4. Pupil : Tidak dilakukan
5. Oftalmoscopy : Tidak dilakukan
6. Motorik : Tidak dilakukan
7. Sensibilitas : Tidak dilakukan
8. Sistim saraf vegetatif : Baik
9. Fungsi luhur : Baik
10. Gangguan khusus : Tidak ada
Kesimpulan : Hasil pemeriksaan pada status neurologik sebagian tidak dinilai.
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG :
SGOT, SGPT, EKG
VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Pasien Tn. EE, pria berusia 50 tahun, sakit sejak tahun 2005 pasien diketahui
sakit, pernah berobat jalan pada tahun 2008, serta ada riwayat dirawat pada tahun 2011 di
RSJ Riau. Kontrol terakhir pada tahun 2013, setelah itu tidak pernah kontrol lagi. 6 bulan
belakangan pasien sering mengamuk dan memukul (agresivitas motorik), bicara sendiri
(autistik), tidak mau makan, keluyuran (agresivitas motorik), bicara terus-menerus
(logorrhea), dan susah tidur (insomnia).
Pada pemeriksaan, pasien menunjukkan gejala kesadaran psikiatrik yang
terganggu. Sikap pasien saat wawancara kooperatif. Suasana perasaan pasien hiperthym,
afek dangkal. Terdapat halusinasi auditorik. Konsentrasi pasien baik. Oritentasi waktu,
tempat, dan orang baik. Daya ingat jangka panjang dan pendek baik. Arus pikirnya
autistik, dengan asosiasi longgar. Terdapat gejala waham kebesaran, waham curiga,
waham kejar. Terdapat preokupasi pada pasien yang selalu meminta rokok pada
pewawancara. Tilikan pasien derajat 3. Tidak terdapat kelainan pada status interna dan
status neurologis.
VII. FORMULASI DIAGNOSTIK
Aksis I: Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini termasuk gangguan
jiwa karena adanya:
7
1. Gangguan kejiwaan karena pernah adanya :
- Gejala kejiwaan berupa : agresivitas verbal, agresivitas motorik, halusinasi
auditorik, waham kebesaran, ilusi, insomnia, autistik.
2. Gangguan ini sebagai Gangguan Mental Non Organik (GMNO) karena tidak adanya:
- Gangguan kesadaran (pasien kompos mentis)
- Gangguan kognitif (orientasi dan memori)
- Gangguan fungsi intelektual
- Gangguan daya ingat
- Kelainan faktor organik spesifik
Working Diagnosis :
F20.0 Skizofrenia Paranoid
- Memenuhi kriteria diagnosis skizofrenia (waham kebesaran, waham curiga,
waham kejar, halusinasi auditorik)
- Arus pikir produktivitas autistic dengan asosiasi longgar, terdapat preokupasi
dalam pikiran.
Differential Diagnosis :
F30.2 Mania dengan gejala psikotik
- Suasana perasaan hyperthym, percepatan dan kebanyakan bicara, insomnia, punya
waham kebesaran.
- Disingkirkan dengan: episode afektif manik di masa lampau tidak jelas.
F25.0 Skizoafektif tipe manik
- Terdapat gejala skizofrenia
- Disingkirkan dengan: episode afektif manik di masa lampau tidak jelas.
Aksis II : Gangguan keperibadian dan Retardasi Mental
Tidak ditemukan adanya gangguan kepribadian dan retardasi mental
Aksis III : Kondisi medis umum
Tidak ditemukan adanya gangguan pada kondisi medik umum
Aksis IV :
8
Putus obat
Aksis V : Skala GAF 60 – 51 yaitu gejala sedang, disabilitas sedang.
VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis 1 : WD : F20.0 Skizofrenia Paranoid, DD : F25.0 Skizoafektif tipe
manik, F30.2 Mania dengan gejala psikotik
Aksis II : Tidak ditemukan adanya gangguan kepribadian dan retardasi mental.
Aksis III : Tidak ada gangguan pada kondisi medik umum
Aksis IV : putus obat
Aksis V : GAF scale 60-51.
IX. PROGNOSIS
Faktor yang memperbaiki prognosis:
- Dukungan keluarga yang baik
- Gejala positif
- Usia tua
Faktor yang memperburuk prognosis:
- Autistik
- Penyakit kronik
Quo ad vitam: dubia ad bonam
Quo ad functionam: dubia ad bonam
Quo ad sanationam: dubia ad bonam
X. DAFTAR MASALAH
1. Organobiologik : Tidak ditemukan kelainan fisik.
2. Psikologi/psikiatrik : agresivitas motorik, halusinasi auditorik, waham kebesaran,
waham kejar, waham curiga, autistic, preokupasi.
3. Sosial/keluarga : Tidak ditemukan kelainan dalam kehidupan
sosial/keluarga
XI. PENATALAKSANAAN
9
1. Psikofarmaka
R/ haloperidol inj 5mg No. I
S imm
---------------------------- (sign)
R/ Risperidone tab 2mg No. X
Hari I : ½ - 0 - 1/2
Hari II dst : 1 – 0 - 1
------------------------------(sign)
2. Psikoterapi
Berupa psikoterapi suportif, dengan melakukan pendekatan kepada pasien
yang bertujuan agar pasien dapat mengungkapkan isi hatinya, keluhannya,
mengatasi masalahnya (menenangkan pasien), penyuluhan atau konseling
untuk membantu pasien mengerti dirinya sendiri secara lebih baik serta dapat
menyesuaikan diri, dan juga memberikan bimbingan agar pasien minum obat
dengan teratur.
3. Edukasi
Penjelasan mengenai penyakitnya, manfaat pengobatan, cara pengobatan, dan
efek sampingnya.
Memberikan kepercayaan bahwa gejala-gejala akan berkurang dengan minum
obat yang teratur.
Memberikan dukungan kepada keluarga untuk merawat pasien.
10