LAMPIRAN I PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 2 2 2 I p M K • 0 5 I 2 0 1 4 TENTANG DANA PERHITUNGAN FIHAK KETIGA

MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DAFTAR PEMBAYARAN PENGHASILAN TETAP BULANAN ... . .. . . . . . . . ( 1 )

BULAN ... . ........ . . . . . . . . . (2)

Satuan Kerja : .................. (xxxxxx) (3) Kementerian/Lembaga : .................. (xxx) (4)

No. Nama Lengkap Jumlah Jumlah

Penghasilan Kotor NIK

NPWP

1. ............... (6) (9) (10)

............... (7)

............... (8)

2. . .... . ..... .......

· · · · · · · · · · · · · · · · · ·

.... ..............

Jumlah halaman ini: (17) (18)

...... (16)

Bendahara Pengeluaran,

(24)

············································ {25) NIP: ................................... (26)

Lembar ke: .... (5)

PPh luran Jumlah Jumlah Tanda

Pasal Jaminan Potongan Bersih Tangan

21 Kesehatan

(11) (12) (13) (14) (15)

(19) (20) (21) (22)

••••••••••••••••••••••••••••••• 1 •••••••••••••••••••••••• 20 .... {23)

Petugas Pengelola Administrasi Belanja Pegawai,

{27)

............................................. {28)

NIP ...................................... {29)

NO

( 1 )

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

( 1 0)

( 1 1 )

( 1 2)

( 1 3)

( 1 4)

( 1 5)

( 16)

( 1 7)

( 1 8)

( 1 9)

(20)

(2 1 )

(22)

(23)

(24)

(25)

(26)

(27)

MENTERI KEUANGAN REPUBLIK.Jf2DONESIA

PETUNJUK PENGISIAN DAFTAR PEMBAYARAN PENGHASILAN

URAIAN ISIAN

Diisi nomenklatur pembayaran penghasilan tetap honorarium/ uang kehormatan

Diisi bulan pembayaran

Diisi nama dan kode satuan kerja pembayar penghasilan

bulanan, misalnya:

Diisi nama dan kode Kementerian Negaraf Lembaga (Bagian Anggaran)

Diisi nomor urut halaman

Diisi nama lengkap penerima pembayaran penghasilan

Diisi Nomor Induk Kependudukan sesuai KTP / Kartu Keluarga

Diisi N omor NPWP

Diisi besaran penghasilan sebulan yang dibayarkan

Diisi jumlah kotor penghasilan

Diisi potongan PPh Pasal 2 1 (Tarif PPh Pasal 2 1 memperhatikan penerima pembayaran penghasilan apakah memiliki NPWP atau tidal{ memiliki NPWP)

Diisi besaran iuran jaminan kesehatan sesuai Peraturan Presiden Nomor 1 1 1 Tahun 20 1 3 Tentang Perubahan Atas Peraturan Presiden Nomor 1 2 Tahun 20 1 3 Tentang Jaminan Kesehatan

Diisi jumlah potongan, yaitu penjumlahan antara kolom PPh Pasal 2 1 dan jumlah pada kolom luran Jaminan Kesehatan

Diisi jumlah bersih penghasilan yaitu jumlah pada kolom penghasilan kotor dikurangi jumlah pada kolom potongan

Diisi tanda tangan penerima pembayaran penghasilan

Diisi jumlah penerima pembayaran pada halaman bersangkutan

Diisi penjumlahan pada kolom jumlah penghasilan

Diisi penjumlahan pada kolom jumlah kotor

Diisi penjumlahan pada kolom PPh Pasal 2 1

Diisi penjumlahan pada kolom luran Jaminan Kesehatan

Diisi penjumlahan pada kolom Jumlah Potongan

Diisi penjumlahan pada kolom Jumlah Bersih

Diisi lokasi, tanggal, bulan dan tahun

Diisi tandatangan Bendahara Pengeluaran

Diisi nama lengkap Bendahara Pengeluaran

Diisi NIP Bendahara Pengeluaran

Diisi tandatangan Petugas Pengelola Administrasi Belanj a Pegawai

MENTER! KEUANGAN

REPUBLIK INDONESIA

(28) Diisi nama lengkap Petugas Pengelola Administrasi Belanja Pegawai

(29) Diisi NIP Petugas Pengelola Administrasi Belanja Pegawai

MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd. BAMBANG P. S. BRODJONEGORO

NTERIAN

LAMPIRAN I I PERATURAN M ENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 222/PMK.OS/2014 TENTANG DANA PERHITUNGAN FIHAK KETIGA

FORMAT SURAT SETORAN BUKAN PAJAK

KEMENTERIAN KEUANGAN Rl

DIT JEN PERBENDAHARAAN

KPPN .............. (1) ......... . I I I I SURAT SETORAN

BUKAN PAJAK (SSBP)

Nomor ................ (2) .......... .

Lembar ke-1 Untuk

WAJIB SETOR/ BENDAHARA PENERIMA

KE REKENING KAS NEGARA NOMOR: ....... . ..................................... (4) .................................. ..

A. 1. NPWP Wajib Setor/Bendahara

2. Nama Wajib Setor/Bendahara

3. Alamat

B. 1. Kementerian/Lembaga

2. Unit Organisasi Eselon I

3. Satuan Kerja

4. Fungsi/Subfungsi/Program

5. Kegiatan/Output

6. Lokasi

7. Kode Kewenangan

C. Kode Akun dan Uraian Penerimaan

D. Jumlah Setoran

Dengan Huruf

I I I I I I I I I I I I I I I (5)

...................... (6) ............................................. ..

. ..................... (7) .............................................. .

I 9 I 9 I 9 I Bendahara Umum Negara (8)

I o I o I o I ................................................... (9)

14141 o !?lsi o I ..... . ... . .... . . . . . .... . (10l

[Q_IQJ [Q_IQJ lolololol (11)

1 o 1 o 1 o 1 o 1 1 o 1 o 1 o 1 o 1 (12)

I 0 11 lsl1 I Jakarta Pusat (13)

rn .. ............. (14)

I I I I I I I Rp ....................... (15)

( ................................... (16) ............................................ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. )

................................... (17) ............................................... .

PERHATIAN Untuk Keperluan: . . . . . . . . . . . . . . ..... . . (18) ........................ ..

Bacalah dahulu petunjuk pengisian formulir SSBP pada halaman belakang lembar ini.

Diterima Oleh :

............. (19) .......... , .............. (20) ............ . BANK PERSEPSI/KANTOR POS DAN GIRO Tanggal ............... (23) .... . . ...... .

Tanda Tangan ............... (24) ........ . Nama Terang .............. (25) .......... . .

... . ... . . .... ... . . (21) ................................. .

NIP .................... (22) ....................... ..

No

MENTER! KEUANGAN

REPUBLIK INDONESIA

PETUNJUK PENGISIAN SURAT SETORAN BUKAN PAJAK (SSBP)

Uraian Isian

Catatan - Diisi dengan huruf kapital atau diketik

1

2

3

4

5

6

7 8

9

10 11

12

13

14

15

16

17 18

19 &

20 21 &

22

23

24 &

25

- Satu formulir SSBP hanya berlaku untuk setoran satu Akun Penerin1aan

Diisi dengan Kode KPPN (3) tiga digit dan uraian KPPN Penerima Setoran

Diisi dengan 11.011101" SSBP dengan metode penomoran Nom or I Kocle Satker/ Bulan/Tahun (9999/999999/99/9999)

Diisi dengan Tanggal SSBP dibuat

Diisi Kocle Rekening Kas Negara (KPPN bersangkutan . . . . . . diisi petugas Bank/Pos Persepsi)

Diisi NPWP Wajib Setor atau Bendahara Satker

Diisi clengan NamafJabatan Wajib Setor/Wajib Bayar

Diisi dengan Alamat Jelas Wajib Setor/Wajib Bayar

Kocle Kementerian/Lembaga diisi dengan angka 999 dan uraian Bendahara Umum Negara

Kode Unit Organisasi Eselon I diisi dengan angka 00 clan Uraian . . . . . . . . . . . . . . . .

Kode Satuan Kerja diisi dengan angka 440780 clan Uraian.

Kode Fungsi/Subfungsi/ Program diisi clengan angka 00.00.0000 Kocle Kegiatan/Output diisi dengan angka 0000.0000 Kocle Lokasi diisi dengan angka 0 151

Diisi Kocle kewenangan (2) digit disertai dengan uraian kode kewenangan

Diisi clengan Kode Akun Penerimaan (6) en am digit disertai clengan Uraian Penerimaan

Diisi clengan Jumlah Rupiah Setoran Penerimaan

Diisi dengan Jumlah Rupiah yang dibayarkan dengan huruf

Diisi keperluan pembayaran

Diisi sesuai clengan_ tempat clan tanggal dibuatnya SSBP

Diisi sesuai nama Wajib Setor, NIP, dan stempel Satker

Diisi clengan tang gal diterimanya setoran terse but oleh Bank Persepsi a tau Kantor Pos dan Giro

Diisi dengan Nama dan Tanda Tang an Penerima di Bank Persepsi atau Kantor Pos dan Giro serta Cap

MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd. BAMBANG P. S. BRODJONEGORO

MENTEHI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

FORMAT

LAMPIRAN Ill PERATURAN M ENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 222/PMK.OS/2014 TENTANG DANA PERHITUNGAN FIHAK KETIGA

KEPUTUSAN KUASA PENGGUNA ANGGARAN

NOMOR KEP- . . . . . . . . . . . . . . . . . .

TENTANG

PEMBAYARAN DANA PERHITUNGAN FIHAK KETIGA KEPADA

PT TASPEN (PERSERO) , PT ASABRI (PERSERO), BPJS KESEHATAN, PELAKSANA SEKRETARIAT TETAP BAPERTARUM-PNS, DAN PERUM BULOG

Menimbang

Mengingat

Memperhatikan

Menetapkan

PERTAMA

KEDUA

BULAN . . . TAHUN . . .

KUASA PENGGUNA ANGGARAN,

a. bahwa berdasarkan ketentuan Peraturan Menteri Keuangan Nomor2.22 / PMK.05/ 20 1 4 tentang Dana Perhitungan Fihak Ketiga (PFK) , pembayaran dana Perhitungan Fihak Ketiga (PFK) dilaksanakan setiap bulan berdasarkan Daftar Realisasi Penerimaan Perhitungan Fihak Ketiga sampai dengan tanggal 5 bulan berkenaan dikurangi dengan penyaluran penerimaan dana PFK periode sebelumnya dalam 1 (satu) tahun anggaran;

b. bahwa dalam rangka pembayaran dana PFK sebagaimana climaksud clalam huruf a, perlu cliterbitkan Surat Keputusan Penyaluran Perhitungan Fihak Ketiga oleh Kuasa Pengguna Anggaran;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana climaksucl clalam huruf a clan huruf b, perlu menetapkan Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran tentang Pembayaran Dana Perhitungan Fihak Ketiga kepada PT Taspen (Persero) , PT Asabri (Persero) , BPJS Kesehatan, Pelaksana Sekretariat Tetap Bapertarum-PNS, dan Perum Bulog Bulan ----- tahun ---- ;

Peraturan Menteri Keuangan Nomor222j PMK. 05 / 2 0 1 4 tentang Dana Perhitungan Fihak Ketiga;

Daftar Realisasi Penerimaan PFK Bulan ------ Tahun --- - - ;

MEMUTUSKAN:

KEPUTUSAN KUASA PENGGUNA ANGGARAN TENTANG PEMBAYARAN DANA PERHITUNGAN FIHAK KETIGA KEPADA PT TASPEN (PERSERO), PT ASABRI (PERSERO) , BPJS KESEHATAN, PELAKSANA SEKRETARIAT TETAP BAPERTARUM-PNS, DAN PERUM BULOG BULAN------------ TAHUN -------.

Realisasi penerimaan dana PFK sampai dengan periocle bulan ----­

tahun---- [diisi bulan berlcenaanj adalah sebesar Rp [dalam angka dan hurufl dengan rincian penerimaan bagian pihak ketiga yang berhak sebagai berikut:

1 . PFK untuk PT Taspen (Persero) Rp

2. PFK untuk PT Asabri (Persero) Rp

3. PFK untuk BPJS Kesehatan Rp

4. PFK untuk Sekretariat Tetap Rp Bapertarum-PNS

5. PFK untuk Perum Bulog Rp

(diisi dengan penerimaan dana PFK sampai dengan tanggal 5 bulan berkenaan)

Realisasi pembayaran dana PFK sampai clengan periode bulan [diisi bulan sebelumnyaj adalah sebesar Rp [dalam angka dan hurufl dengan rincian pembayaran bagian pihak ketiga yang berhak sebagai berikut:

1 . PFK untuk PT Taspen (Persero) Rp �

KETIGA

KEEMPAT

KELIMA

KEEN AM

2.

3.

4.

MENTER! �<EUANGAN REPUBLII( Q�OONESIA

PFK untuk PT Asabri {Persero)

PFK untuk BPJS Kesehatan

Rp

Rp

PFK untuk Sekretariat Tetap Rp

(diisi dengan realisasi pembayaran dana PFK sampai

Bapertarum-PNS dengan bulan 5. PFK untuk Perum Bulog Rp sebelumnya)

Pembayaran dana PFK untuk bulan ---- - [diisi bulan berkenaan} adalah sebesar Rp [dalam angka dan huruj] dengan rincian bagian pihak ketiga yang berhak sebagai berikut:

1 . PFK untuk PT Taspen {Persero) Rp

2. PFK untuk PT Asabri {Persero) Rp (diisi dengan

3. PFK untuk BPJS Kesehatan Rp pembayaran dana PFK bulan

4. PFK untuk Sekretariat Tetap Rp berkenaan) Bapertarum-PNS

5. PFK untuk Perum Bulog Rp

Rincian atas realisasi penerimaan dana PFK sampai dengan periode bulan ------- sebagaimana dimaksud dalam Diktum PERTAMA, rincian atas pembayaran dana PFK sampai dengan periode bulan --­

sebagaimana dimaksud dalam Diktum KEDUA dan rincian pembayaran periode bulan ----- sebagaimana dimaksud dalam Diktum KETIGA sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran ini.

Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran ini selanjutnya menj adi dasar bagi :

1 . Pihak ketiga dalam mengajukan tagihan dan permintaan pembayaran dana PFK;

2. PPK dalam menerbitkan SPP-PFK;

3. PPSPM dalam menerbitkan SPM-PFK; dan

4. Kepala KPPN dalam menerbitkan SP2D atas SPM-PFK tersebut pad a angka 3.

Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Salinan Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran kepada:

1 . Direksi PT Taspen (Persero) ; 2. Direksi PT Asabri {Persero) ; 3. Direksi BPJS Kesehatan;

ini disampaikan

4. Kepala Pelal<:sana Sekretariat Tetap BAPERTARUM-PNS; 5. Direksi Perum Bulog; 6. PPK penyaluran dana PFK; 7. PPSPM penyaluran dana PFK; 8. Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara Jal<:arta II.

Ditetapkan di Jakarta

pada tanggal

KUASA PENGGUNA ANGGARAN,

<NAMA LENGKAP>

No

1

1.

2.

3.

4.

MENTERIKEUANGAN I�EPUBLIK..I�NESIA

LAMPI RAN KEPUTUSAN KUASA PENGGUNA ANGGARAN NOMOR KEP- ................. . TENTANG PEMBAYARAN DANA PERHITUNGAN I"IHAK KETIGA KEPADA PT TASPEN (PERSERO), PT ASABRI (PERSERO), BPJS KESEHATAN, PELAKSANA SEKRETARIAT TETAP BAPERTARUM-PNS, DAN PERUM BULOG BULAN ... TAHUN ...

RINCIAN REALISASI PENERIMAAN DAN KEPUTUSAN PEMBAYARAN DANA PFK BULAN . . . . . . . . . . TAHUN . . . . . .

Uraian Penerimaan Pembayaran Pembayaran

Dana PFK Dana PFK s.d Dana PFK

sampai Bulan (lalu) Bulan (ini)

dengan

Bulan (ini)

2 3 4 5

PT Taspen (Persero)

a. Dana Pensiun PNS Pusat

Dana Pensiun PNS Daerah

Pengeluaran PFK 4,75% Gaji untuk luran Dana Pensiun PT Taspen (Persero) Akun 821113

b. Dana THT PNS Pusat

Dana TI-lT PNS Daerah

Pengeluaran PFK 3,25% Gaji untuk Tabungan Hari Tua PT Taspen (Persero) Akun 821132

Total PT Taspen (Persero) PT Asabri (Persero)

a. Dana Pensiun TNI dan PNS Kemhan

b. Dana Pensiun Polri dan PNS Polri

Pengeluaran PFK 4,75% Gaji untuk luran Dana Pensiun PT Asabri (Persero) Akun 821135

c. Dana THT TNI dan PNS Kemhan

d. Dana THT Polri dan PNS Polri

Pengeluaran PFK 3,25% Gaji untuk Tunjangan Hari Tua PT Asabri (Persero) Akun 821134

Total PT Asabri (Persero) BPJS Kesehatan

a. Penerimaan Setoran I Potongan PFK 2% luran Jaminan Kesehatan BPJS Kesehatan

b. Penerimaan PFK 2% luran Jaminan Kesehatan Pegawai Pemerintah Non PNS yang berasal dari APBN

c. Penerimaan PFK 2% luran Jaminan Kesehatan Pegawai Pemerintah Non PNS-APBD

d. Penerimaan Setoran PFK 3 % luran Jaminan Kesehatan dari Pemberi Kerja PPNPN-APBD

e. Penerimaan Setoran I Potongan PFK 2 % luran Jaminan Kesehatan Pejabat Negara

f. Penerimaan Setoran PFK 3% luran Jaminan Kesehatan Pemerintah Propinsi

g. Penerimaan Setoran PFK 3% luran Jaminan Kesehatan Pemerintah KabiKota

Pengeluaran PFK untuk Penyaluran kepada BPJS Kesehatan Akun 821131

Total BPJS Kesehatan Sekretariat Tetap Bapertarum-PNS

a. Taperum PNS Pusat

b. Taperum PNS Daerah ()11

r�

No

5.

Uraian

MENTERI KEUANGAN

REPUBLIK INDONESIA

Pencrimaan

Dana PFK

sampai

clengan

Bulan (ini)

Pembayaran Pembayaran

Dana PFK s.cl Dana PFK

Bulan (lalu) Bulan (ini)

Total Sekretariat Tetap Bapertarum-PNS

Perum Bulog

a. Beras Bulog PNS Pusat

b.Bcras Bulog Anggota POLRI clan PNS POLRI

c. Bcras Bulog Anggota TN! clan PNS Kemhan

Total Perum Bulog

Jumlah

KUASA PENGGUNA ANGGARAN,

<NAMA LENGKAP>

MENTER! KEU.ANGAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd. BAMBANG P. S. BRODJONEGORO

LAMPIRAN IV PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 222/PMK . OS/20 1 4 TENTANG DANA PERI-IITUNGAN FII-IAK KETIGA

M ENTE R I K E U A N GAN R E P U B L I K I N DON ESIA

BERlTA ACARA REKONSILIASI PENERIMAAN PFK BULAN . . . . S .D . . . . . . . TAHUN . . . . . .

ANTARA KPPN . . . . . . , BPJS KESEHATAN CABANG . . . . , PT TASPEN (PERSERO) CABANG . . . . , DAN PEMERINTAH DAERAH . . . . . . .

Pad a hari ini . . . . tanggal . . . . . . bulan . . . . . tahun . . . . . bertempat eli . . . . . . telah clilakukan Rekonsiliasi Data Penerimaan Perhitungan Fihak Ketiga (PFK) untuk periocle . . . . . . scl . . . . . . . Tahun . . . . , antara KPPN . . . . . , BPJS Kesehatan Cabang . . . . . . . , PT Taspen (Persero) Cabang . . . . . . . . , clan Pemerintah Daerah . . . . . , clengan uraian sebagai berikut:

1 . D as ar Rekonsiliasi

Peraturan Menteri Keuangan Nomor 2 2 2/ PMK . 0 5/ 2 0 1 4 tentang D ana Perhitungan Fihak Ketiga.

2 . Tuj u an clan Sasaran Rekonsiliasi

Tujuan uj i petik ini untuk mencocokkan clan menclapatkan data realis asi penerimaan dana Perhitungan Fihak Ketiga (PFK) bulan . . . . . s . cl . . . . . . . tahun . . . . . . . . yang akurat clengan sasaran untuk perhitungan penerimaan dana PFK tahun yaitu penerimaan yang bersumber dari luran Wajib Pegawai, luran Pemcla clan luran J aminan Kesehatan PPNPN.

3. Hasil Rekonsiliasi 1 . D ata sebelum rekonsiliasi sesuai claftar terlampir 2. Setelah clilakukan rekonsiliasi, hasil rekonsiliasi data realisasi penerimaan dana

PFK bulan . . . s . cl . . . tahun . . . . . , sebagai berikut :

a) data hasil rekonsiliasi sesuai claftar terlampir, b) terclapat selisih clengan penjelasan:

1 ) terclapat SSBP yang belum dilaporkan oleh PT Taspen (Persero) / BPJS Kesehatan tetapi suclah clibukukan oleh KPPN sejumlah Rp . . . . . . . . . . . (rincian terlampir) ,

2) terclapat SSBP yang suclah clilaporkan oleh BPJS Kesehatan tetapi belum clibukukan oleh KPPN sebesar Rp . . . . (rincian terlampir) .

4 . Tinclak Lanjut Berclasarkan basil rekonsiliasi tersebut akan clilakukan tinclak lanjut sebagai berikut: a) Untuk SSBP yang belum dibukukan KPPN akan clitinclaklanjuti clengan penelitian

lebih lanjut clan clilakukan perbaikan apabila clitemukan kesalahan Akun b) Kesalahan pembebanan Akun yang dilakukan KPPN akan cliperbaiki .

c) Untuk SSBP yang belum clilaporkan oleh BPJS Kesehatanj PT Taspen (Persero) tetapi suclah clibukukan oleh KPPN: 1 ) KPPN akan meneliti kembali kebenaran pembebanan Akun tersebut.

2) BPJS Kesehatan/ PT Taspen (Persero) cliharapkan meminta SSBP terkait pacla pemcla setempat.

Demikian berita acara rekonsiliasi ini clibuat bersama an tara KPPN . . . . . . . . . . . , BPJS Kesehatan Cabang . . . . . . . . . . . . . , PT Taspen (Persero) Cabang . . . . . . . . . . . clan Pemerintah Daerah

Kepala KPPN . . . . . . . . . . .

( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )

Kepala BPJS Kesehatan cabang . . . . .

( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )

. . . . . . . . . . . . . . . . . . , · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 20 . . .

Kepala PT Taspen Pemerintah Daerah cabang . . . . . . . . . . ,

( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )

MENTER I KEUANGAN

REPUBLIK INDONESIA

LAMPIRAN B E RlTA ACARA REKO N S I LIASI PFK B U LAN . . . . . . . . . . . . S . D . . . . TAH U N . . . . . A N TARA K P P N . . . . , B PJ S KESEHATAN CABAN G . . . . , PT TAS P E N ( P E R S E R O ) C A B A N G . . . .

Alnm Penerimaan : 8 1 . . . . . .

Data sebelum rekonsiliasi

Bulan

Januari

Pebruari

Maret

dst . .

Jumlah

D at a s e telah r e k o n siliasi

B ulan

J anuari

Pebruari

Maret

dst . .

J umlah

DAN PEMERI NTAH DAERAH . . . . . .

Menurut KPPN

Menurut KPPN

Menurut B PJ S Menurut PT Men urut Pem d a Kesehatan (Taspen)

Menurut B PJ S Menurut PT Menuru t Pemda Ke sehatan (Taspen)

Penj elasan Selisih

lVIENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd. BAMBANG P . S. BRODJONEGORO

..

M E NT E Fl l I< EU/\NGAN n E P LJ B L I I< I N DO N E S IA

BERIT A ACARA

LAMPI RAN V PERATURAN M ENTER! KEUANGAN R EPUBLIK I N D O N ESIA

��:fT��

G 222/PMK.OS/2014

DANA PERH ITUNGAN F'IHAK KET!GA

NOM OR BA- . . . . . . /PB . . . . / . . . . . . . . NOMOR BA- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

TENTANG

PERHITUNGAN SELISIH LEBIH/ KURANG PEMBAYARAN

DANA PERHITUNGAN FIHAK KETIGA (PFK) RAMPUNG

TAHUN ------------

Pada hari ini . . . . . . . . . tanggal . . . . . bulan . . . . . . tahun . . . . . . . bertempat di . . . . . . telah dilaksanakan perhitungan bersama Selisih Pembayaran Penyaluran Dana Perhitungan Fihak Ketiga (PFK) Rampung Tahun Anggaran . . . . . antara Direktur . . . . . -Direktorat Jenderal Perbendaharaan, Direktur PT Taspen, Direktur BPJS Kesehatan, Direktur PT Asabri, Kepala/ Ketua Sekretariat Tetap Bapertarum PNS , dan Direktur Perum Bulog yang berhasil menyepakati selisih pembayaran penyaluran dana perhitungan PFK Rampung Tahun Anggaran . . . . . . . . sebesar Rp . . . . . . . . . . ( dalam angka dan hurufJ dan merupakan selisih lebihj kurang . . . . . . . . clengan ketentuan sebagai berikut:

1. Berdasarkan Laporan Realisasi Penerimaan Negara pacla Direktorat Jencleral Perbendaharaan untuk Tahun Anggaran . . . . . clan clengan memperhatikan data realisasi penerimaan setoran PFK, clisepakati bahwa realisasi penerimaan setoran PFK untuk Tahun Anggaran . . . . . . aclalah sebesar Rp . . . . . ( dalam angka dan hurujJ , clengan rincian sebagai berikut:

a. Uraian akun . . . . . . . . . (akun . . . . . . . ) sebesar Rp . . . . . . . . . . . . . ;

b . Uraian akun . . . . . . . . . (akun . . . . . . . ) sebesar Rp . . . . . . . . . . . . . ; clan

c . Uraian akun . . . . . . . . . (akun . . . . . . . ) sebesar Rp . . . . . . . . . . . . . .

2 . Berdasarkan data penyaluran dana PFK pacla Direktorat Jencleral Perbenclaharaan yang telah dikonfirmasi clengan data yang disampaikan, clisepakati bahwa realisasi pembayaran pengembalian penerimaan . PFK untuk Tahun Anggaran . . . . . aclalah sebesar Rp . . . . . . . . . ( dalam angka dan hurufJ clengan rincian sebagai berikut:

a. Uraian akun . . . . . . . . . (akun . . . . . . . ) sebesar Rp . . . . . . . . . . . . . ;

b . Uraian alnm . . . . . . . . . (akun . . . . . . . ) sebesar Rp . . . . . . . . . . . . . ; clan

c . Uraian akun . . . . . . . . . (al<:un . . . . . . . ) sebesar Rp . . . . . . . . . . . . . . .

3 . Berdasarkan perhitungan sebagaimana climal<:sucl pacla angka 1 dan angka 2 , disepakati bahwa selisih pembayaran dana perhitungan PFK Rampung Tahun Anggaran . . . . . . . . . . adalah sebesar Rp . . . . . . . . . . . . . . . ( dalam angka dan hurujJ clan merupakan selisih lebih/kurang dengan rincian sebagai berikut:

a. Selisih lebihj kurang pembayaran dana PFK Uraian akun . . . . (al<:un . . . . ) sebesar Rp . . . . . . . . . . . . . ;

b . Selisih lebihj kurang pembayaran dana PFK Uraian akun . . . . (akun . . . . ) sebesar Rp . . . . . . . . . . . . . ;

c . Selisih lebihj kurang pembayaran dana PFK Uraian akun . . . . (akun . . . . ) sebesar Rp . . . . . . . . . . . . . ;

Uraian lebih rinci atas jumlah selisih lebih/kurang pembayaran dana PFK Rampung Tahun Anggaran . . . . . sebesar Rp . . . . . . (dalam angka dan huru.!J tersebut di atas dilampirkan dalam Berita Acara ini clan merupakan bagian tak terpisahkan clari Berita Acara ini .

MENTER! KEUANGAN

REPUBLIK INDONESIA

D emikian Berita Acara ini dibuat secm·a bersama dalam keadam� sehat dan tm�pa tekanan dari pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Asli Berita Acara ini berikut kelengkapannya dibuat sebanyak . . . (dalam anglca dan huruf) , masing­masing menj adi milik pihak-pihak ym�g menandatangm�i Berita Acara ini, dat� satu untuk ditempatkm� sebagai dokumen resmi Direktorat Jenderal Perbendaharaan sebagai pengelola penerimaan dan penyaluran Dana PFK.

·

Dibuat di Jakarta pada tanggal . . . . . . . . . . . .

D irektur BPJS Kesehatan Direktur . . . . . . - Direktorat J enderal Perbendaharaan,

. . . . . . . . < N ama Lengkap> . . . . . . . . . . . . . . . . . . < Nama Lengkap> . . . . . . . . . .

Direktur PT Taspen Direktur PT Asabri

. . . . . . . . < N ama Lengkap> . . . . . . . . . . . . . . . . . . < Nama Lengkap> . . . . . . . . . .

Kepala Sekretariat Tetap B apertarum PNS Direktur Perum Bulog

. . . . . . . . < N ama Lengkap> . . . . . . . . . . . . . . . . . . <Nama Lengkap> . . . . . . . . . .

MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd.

S alinan sesuai dengan aslinya KEPALA BI�O::TJNq� - _ �b '\'�.----..:__ t�·; -=--

, ,_ . ,..- -... /. ' KEPA LA :AG AN T . U . KEMH'NTERIAN

r t�---'-· -- ':\ � 6mo u�lJM · : ! '

GIART � ------1 /1 NIP 1 9 5�4 2 98402 1 00 f/

S�; • .

"'-' :. / �-·-

BAMBANG P. S. BRODJONEGORO

t

..

MENTE R ! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

LAMPIRAN VI PERATURAN M ENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 222/PMK . 05/2014 TENTANG DANA PERHITUNGAN F'IHAK KETIGA

KEPUTUSAN KUASA PENGGUNA ANGGARAN

NOMOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

TENTANG

PERHITUNGAN SELISIH LEBIH/ KURANG PEMBAYARAN DANA PERHITUNGAN FIHAK

Menimbang

Mengingat

Memperhatikan

Menetapkan

PERTAMA

KEDUA

KETIGA

KETIGA RAMPUNG TAHUN ANGGARAN . . . . . . . . . .

KUASA PENGGUNA ANGGARAN,

a. bahwa setelah berakhirnya Tahun Anggaran . . . , telah dilaksanakan perhitungan selisih kurangf lebih pembayaran Dana PFK selama 1 (satu) tahun anggaran sebagaimana tercantum dalam Berita Acara Perhitungan Selisih Lebih/ Kurang Pembayaran Penyaluran Perhitungan Fihak Ketiga (PFK) Rampung Tahun Anggaran . . . . . . . Nomor BA . . . . . . . . tanggal . . . . . . . . . ;

b . bahwa berdasarkan Berita Acara Perhitungan Selisih Lebih/ Kurang Pembayaran Penyaluran Perhitungan Fihak Ketiga (PFK) Rampung Tahun Anggaran . . . . . . . Nomor BA . . . . . . . . tanggal . . . . . . . . . sebagaimana dimaksud dalam huruf a, sesuai ketentuan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 2 .2 2/ PMK.OS / 20 1 4 tentang Dana Perhitungan Fihak Ketiga, perlu menetapkan Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran;

c . bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimal{sud dalam huruf a dan huruf b, pe'rlu menetapkan Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran tentang Perhitungan Selisih Lebih/ Kurang Pembayaran Penyaluran Dana Perhitungan Fihak Ketiga Rampung Tahun Anggaran . . . . . . . . . ;

Peraturan Menteri Keuangan Nomor 2.2 q' PMK.05 / 2 0 1 4 tentang Dana Perhitungan Fihak Ketiga;

1 . Laporan Arus Kas pada Laporan Keuangan Pemerintah Pusat (LKPP) Audited Tahun . . . . ;

2 . Berita Acara Perhitungan Selisih Lebih/ Kurang Pembayaran Penyaluran Dana Perhitungan Fihak Ketiga (PFK) Rampung . . . . . . Tahun Anggaran . . . . . . Nomor BA- . . . . . . . . tanggal . . . . . . . . . . . ;

MEMUTUSKAN:

KEPUTUSAN KUASA PENGGUNA ANGGARAN TENTANG PERHITUNGAN SELISIH LEBIH/ KURANG PEMBAYARAN DANA PERHITUNGAN FIHAK KETIGA RAMPUNG TAHUN ANGGARAN . . . . .

Realisasi penerimaan dana PFK Tahun Anggaran . . . . sebesar Rp [diisi dengan angka dan hurufl.

Realisasi pembayaran dana PFK Tahun Anggaran . . . . sebesar Rp [diisi dengan angka dan hurufl.

Kekurangan pembayaran dana PFK Tahun Anggaran . . . . sebesar Rp [diisi dengan angka dan hurufl dengan rincian sebagai berikut: 1 . Pembayaran dana PFK ------ sebesar Rp [diisi dengan angka dan

hurufl; 2 . Pembayaran dana PFK ------- sebesar Rp [diisi dengan angka dan

hurufl;

3 . Dst.

KEEMPAT

KELIMA

KEEN AM

MENTER! KEUANGAN

REPUBLIK INDONESIA

Kelebihan pembayaran dana PFK Tahun Anggaran ------ sebesar Rp [diisi dengan anglca dan huruj] dengan rincian. sebagai berikut : 1. Kelebihan pembayaran dana PFK ------ sebesar Rp [diisi dengan

anglca dan huruj]; 2. Kelebihan pembayaran dana PFK ------- sebesar Rp {diisi dengan

anglca dan huruj]; 3 . Dst.

Kelebihan. pembayaran dana PFK ----- cliperhitungkan clengan kekurangan pembayaran dana PFK -------- sebesar Rp [diisi dengan anglca dan huruj].

Jumlah yang masih harus dibayarkan sebesar Rp [diisi dengan anglca dan huruj] akan dibayarkan kepacla -------- - - - - - - - - - setelah memperhitungkan kelebihan pembayaran dana PFK sebagaimana dimaksud dalam Diktum KETIGA.

Memerintahkan kepada Pajabat Pembuat Komitmen untuk melakukan pembayaran kepada: 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sebesar Rp [diisi dengan anglca dan huruj] dengan

ru1c1an: a. Kekurangan pembayaran sebesar Rp [diisi dengan anglca dan

hwuj] b. Dst .

2. Dst.

Keputusan Kuasa Penggguna Anggaran ini mulai berlaku pacla tanggal ditetapkan.

Salinan Keputusan Kuasa Penggguna Anggaran ini disampaikan

kepada:

1. Menteri Keuangan;

2. Sekretaris Jencleral Kementerian Keuangan;

3 . Direktur Jenderal Perbendaharaan;

4 . Direktur BPJS Kesehatan 5 . Direktur PT - - - - - - eli --- - - - ; 6 . Kepala/Ketua ---- eli --- - - ; 7. Direksi ---- eli --- - - ;

8 . Direktur . . . . . . . . . . . . . . . . . , Direktorat Jenderal Perbendal1araan Kementerian Keuangan;

9 . Kepala KPPN Jakarta II.

Ditetapkan eli Jakarta pada tanggal . . . . .

KUASA PENGGUNA ANGGARAN,

<NAMA LENGKAP>

M ENT ERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd . BAMBANG P . S . BRODJONEGORO

,.. "'