Get Homework/Assignment Done

Homeworkping.com

Homework Help

https://www.homeworkping.com/

Research Paper help

https://www.homeworkping.com/

Online Tutoring

https://www.homeworkping.com/

click here for freelancing tutoring sites

Syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone

Pendahuluan

Didefinisikan sebagai hiponatremiadanhipo-osmolalitas akibat dari sekresiterusmenerus dari

hormonantidiuretik(ADH) meskipun volume plasmanormal atau meningkat.SIADH

merupakan penyebab palingumum terjadinya hiponatremia normovolemik.SIADH

dideskripsikan pertama kali pada pasien dengan karsinoma bronkogenik yang mengalami

kekurangan stimulus fisiologis terhadap pelepasan hormon antidiuretik. Oleh karena itu,

sekresi hormon antidiuretik dianggap “terganggu”.1,2Normalnya,ADHatau

vasopresinarginindisekresikandarilobusposteriorkelenjarhipofisisdalam merespon

penurunanvolume plasmaataupeningkatanosmolalitasserum. Pada SIADH peningkatan

sekresi ADH bukan karena gangguan hemodinamik dan di mediasi oleh reseptor non

osmotik sehingga menyebabkan dilusi dan hiponatremi oleh karena retensi cairan. Insiden

hiponatremia pada rawat inap berkisar 2,5% SIADHadalah penyebabpaling umum.

PATOFISILOGI

ADH adalah hormon nonpeptida yang di sintesis di hipotalamus dibawa menuju kelenjar

hipopise terutama hipofise posterior dimana hormon ini disimpan.3Peningkatan tekanan

osmotik disebabkan peningkatan osmolalitas plasma yang merupakan stimulus mayor dalam

pelepasan ADH yang di mediasi oleh osmoreseptor di hipotalamus.Juga penurunan volume

merupakan stimulasi lain dalam pelepasan ADH yang dimediasi oleh baroreseptor di

berbagai tempat seperti di atrium kiri, vena pulmonalis, arcus aorta dan sinus karotis.Efek

dari ADHterjadi ketikahormon aktifberikatan denganreseptorV2pada sel-selyang

melapisitubuluspengumpulpada ginjal,dan juga merangsangsiklik adenosinmonofosfatserta

menyebabkanmasuknya aquaporin aquaporin ke dalam

saluranmembranapikalmengumpulkanseltubulus. Selanjutnyamemfasilitasitransportasiair

bebaszat terlarutmelaluisel tubulus sehingga terjadi reabsorsi air di medulla ginjal .3,4,5Dapat

disimpulkan pada SIADH sektresi ADH tidak dapat di kontrol sehingga reabsorbsi air tidak

dapat diatur, akibatnya terjadi falsehiponatremi.

ETIOLOGI

SIADH yang diakibatkan peningkatan sekresi ADH oleh hipofise posterior atau sekresi

ektopik ADH dari tempat lain.seperti pada tabel :

Tabel.1 Penyebab SIADH 2

Mekanisme Etiologi

Peningkatan Sekresi ADH

Sekresi Ektopik ADH

Peningkatan Sensitivitas ADH

Otot dan Jaringan

Sistem Saraf Pusat : Stroke Haemoragic,

Trauma, Infeksi, Psikosis,

Obat Obatan : Cyclophospamide, Vinkristin,

Vinblastin, amiodaron, Ciprofloksasin,

Theopyline, Anti Psikotik ( Haloperidol,

Thiridazine, Thiothixene,), SSRIs, TCAs,

MAOIs, Bromokriptine, Carbamazepine,

Clorfibrate

Pulmonal : Gagal nafas Akut, Asma,

Atelektasis.

Operasi besar Thorak dan Abdomen.

Kanker Paru paru, Tumor duodenum, tumor

pancreas, Neuroblastoma, tumor

mesothelioma

NSAIDs, Cyclophospamide, Tolbutamide,

Carbamazepine, mizoribine, Chlorpropamide

Pengobatan dengan Vasopresin Eksogen,

Desmopresin, kakeksia, malnutrisi dan AIDS.

Penyebablain pelepasan ADH yang berlebih dari glandula hipofise adalah kerusakan sisten

saraf pusat 6,7,8dan penggunaan obat obatan.3,4,8,9,10. Gangguan di paru paru, seperti pneumonia,

TBC, Gagal nafas akut, asma, dan atelektasis, selalu berhubungan dengan peningkatan

produksi ADH.3,5,6,8,11 Pada penderita AIDS yang di rawat SIADH merupakan penyebab

tersering timbulnya hiponatremi yang berhubungan dengan insufisiensi adrenal dan

pneumonia.12Hasil akhir pada pasien setelah tindakan pembedahan thorak dan abdomen

dengan nyeri yang berkepanjangan dapat meninkatkan sekresi ADH, dengan berbagai

skenario yaitu pelepasan ADH oleh karena respon nyeri dari saraf afferent,3,4 sekresi ektopik

dari ADH yang berhubungan dengan small cell lung cancer, karsinoma bronkogenik tumor

duadenal, tumor pancreas, tymoma, neuroblastoma, hystiositosis, mesothelioma,dan

keganasan yang lain.1,3,4,5,8,11,13

Mekanisme lainyang terlibat terjadinya SIADH yaitu meningkatnya kepekaan

terhadapADHdi ginjal; dengan mengubah osmolaritas kembali seperti semula, yang mana

pelepasan ADHsecara normal diatur sesuai titik poin tertentu. Keadaan ini menyebabkan

hiponatremi yang simtomatik ini (123- 134 mEq/l)yang berfluktuatif tergantung kadar

natrium serum.14,15Kegagalan menekan ADH secara komplet saat osmolaritas yang

rendah.Obat-obatandapatmeningkatkan sensitivitas terhadapADHdan berakibat terjadinya

SIADHseperti klorpropamid, tolbutamida, carbamazepine, mizoribine, NSID, dan

cyclophosphamide.Sekitar 30% dari pasien yang menjalani tindakan bedah transhipofisis

sphenoidal berkembang menjadi hiponatremiakarena SIADH akibat trauma dari kelenjar

hipofise. SIADH juga dapat disebabkan oleh gangguan jaringan dan otot seperti kakeksia,

malnutrisi dan pengobatan dengan desmopressin.

GAMBARAN KLINIK

Tanda dan gejala dari SIADH tergantung dari tingkatan dari hiponatremi dan sampai sejauh

mana hiponatemi terjadi. Pasien dengan kadar natrium yang turun secara perlahan lahan

dalam jangka waktu yang lama dapat tanpa gejala. Pada pasien SIADH didapatkan gejala

nonspesifik sepertianoreksia, mual, muntah, iritabilitas, sakit kepala, dan perut yang kaku.

Sebaliknya pasien yang mengalami penurunan kadar natrium dengan cepat cendrung

didapatkan gejala yang lebih jelas. Kadar natrium kurang dari 120mEq/L atau osmolaritas

kurang dari 240 mOsm / kg dianggap masalah yang penting terlepas dari proses turunnya

kadar natrium tersebut. Pasien yang mengalami hipoinatremi seperti ini dapat

mengalamiedemaserebral, yang bermanifestasi sebagaisakit kepala, mual, gelisah, lekas

marah, kaku otot, kelemahan umum, hyporeflexia, kebingungan, koma, atau kejangdan

bahkan dapat menyebabkan kerusakanotak permanen, herniasibatang otak, atau kematian.

DIAGNOSIS DAN EVALUASI

Seperti diketahui SIADH disebabkan oleh banyak penyebab, yang penting kita ketahui

riwayat penyakit sebelumnya, obat obat yang diberikan dan gejala yang dirasakan oleh

penderita. Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan hasil yang berarti, meskipun didapatkan

tanda tanda dehidrasi dan edema yang dapat menyebabkan kita salah diagnosis. Untuk

pasien dengan hiponatremia berat harus hati hati untuk menyikirkan komplikasi yang lebih

berat.

Titik point dalam mendiagnosis SIADH adalah kadar Na plasma , tonistas Na urine dan

plasma, Konsentrasi Na Urine, serta hemodinamik. Bila di dapatkan hiponatremia

(konsentrasi natrium serum <135 mEq / L), hypotonis (plasma osmolalitas <280 mOsm /

kg), Osmolarita urine (> 100 mOsm / kg), dan kadar natrium urin meningkat (> 20 mEq / L)

diagnosis SIADH sudah dapat ditegakan.meskipun didapatkan konsentrasi natrium urin

rendah (<20 mEq / L) kita tidak dapat menyingkirkan diagnosis SIADH.Pasien dengan

SIADH secara klinis euvolemic (ekspansi volume plasma subklinis tanpa edema klinis

signifikan). Kadang-kadang hipouricemia dapat berhubungan denganSIADH sebagai akibat

dari peningkatan sisa nitrogendan plasma dilusi.

KarenaSIADHadalah diagnosiseksklusi, maka perluuntuk menyingkirkan adanya

gangguantiroid, adrenal, jantung, hati,dan ginjalmelaluipemeriksaan laboratorium(TSH, Tes

stimulasi kortisol, kadar BNP,tes hatifungsi, BUN dan kadar kraetinin serum).Pemeriksaan

ADHbukan suatu keharusan .Penyebab umum dariSIADHdapat dikrening dengan

pemeriksaan foto thorak dan MSCT kepala, bila terindikasi secara klinis.

Pada SIADH pemeriksaan tambahan hanya diperlukan untuk kepentingan teoritis dan tidak

diperlukan untuk diagnosis termasuk test beban volume yang abnormal ( test ini tidak

direkomendasikan karena dapat memicu timbulnya hiponatremi yang berat) dan tidak tepat

karena pelepsan ADH akanmeningkat relatif terhadap peningkatan osmolalitas plasma.

CEREBERAL SALT WASTING SYNDROME DAN SIADH

Cerebral salt wasting syndrome (CSWS) adalah sindrom yang jarang terjadi dan

ditemuipada pasien dengan tumor cereberal dan perdarahan subarachnoid yang telah

menjalani operasi pituitari transsphenoidal. CSWS menyerupai SIADH (yaitu, Hiponatremi,

natrium urin > 20mEq / L, dan Osmolaritas urin lebih dibandingkan osmolaoritas serum)

tetapi sebenarnya menggambarkan reabsorbsi air untuk untuk menyesuaikan terjadinya salt

wasting dan sekunder hipovolemik   Pasien jugamengalami hipouricemiakarena

peningkatanekskresi asamuraturin dan etiologinya juga belum jelas.

SIADH dapat dibedakan dengan CSWA dengan restriksi cairan. Dengan retriksi cairan pada

SIADH terjadi hipourecemia akan terkoreksi dan peningkatan fraksi ekresi dari asam urat,

sedang pada CSWS keduanya tidak berubah.Tatalaksana CSWS berbeda dengan SIADH.

Pada CSWS pemberian infus salin isotonik akan memperbaiki hipovolemi cairan yang efektif

untuk mengembalikan hiponatremi menjadi normal keadaan normovolemi juga akan

menekan sekresi ADH.Dalam sebuah studi yang menggunakan tekanan vena sentral (<5 cm

air) untuk membedakan kondisi tersebut pada pasien dengan perdarahan subarachnoid dan

hiponatremia, 63% kasus dikaitkan dengan SIAD dan hanya 6,5% CSW.

Tabel 2.Perbedaan CSWS dengan SIADH

Sumber : Halil Ozdemir et.al Turkish Neurosurgery 2010

TATALAKSANA

Satu-satunya terapi definitif SIAD adalah menghilangkan penyakit penyebab yang

mendasari.Kebanyakan kasus disebabkan oleh penyakit keganasan yang diatasi dengan terapi

antineoplastik yang efektif dan kebanyakan dari kasus tersebut pengobatan dilakukan secara

tepat saat agent yang menyerang berhenti. Pada hiponatremia yang kronik dan asimtomatis,

diagnosis dapat dikejar sebelum pengobatan dimulai

Pengobatan SIADH tergantung pada gejala klinik ,kadar natrium serum, kecepatan awal

timbulnya hiponatremia, dan penyebab utama. Meskipun mengobatietiologi yang mendasari

merupakan pengobatan utama untuk mengurangi SIADH, tetapi melakukannya sulit karena

ketidaktaatan. Restriksi cairan merupakan pengobatan lini pertama pada hiponatremi ringan

yang asimtomatik (kadar natrium serum >125 mEq/L) yang mana biasanya akan mengalami

perbaikan dengan mengobati penyakit yang mendasari dan restriksi masukan cairan 800 –

1000cc/hari. Bila tidak ada respon, masukan cairan dapat dikurangi menjadi 500 – 600cc/

hari, tetapi biasanya sulit. Untuk mengatasi agar penderita patuh dalam pengobatan harus

diberikan edukasi pengaturan diet cairan 700 sampai 1000 mL sebelum dihitung kebutuhan

cairannya.

Pada hiponatremi ringan dengan gejala dapat diberikan loop diuretic (bukan Tiazid)

bersamaan dengan retriksi cairan. Dimana loop diuretik dapat mempengaruhi kerja ADH di

tubulus pengumpul dengan menghambat reabsorbsi air, dan akhirnya didapatkan balance

cairan yang negatif. Penggunaan loop diuretik harus hati hati karenadapat menimbulkan

hilangnya elektrolit yang lain.Bila hiponatremi pada SIADH di berikan salin, maka

osmaolaritas saline harus melebihi osamolaritas urine dari penderita, jadi infus yang

diberikan adalah salin hipotonik dengan osmolaritas sampai 308 mOsm/L.Oleh karena itu,

infussalinisotonik(osmolalitas 308mOsm/L) tidak dianjurkanpada pasien

denganSIADHyangosmolalitasurinmelebihi308LmOsm/karena akan

memperburukhiponatremia. Pada keadaan tersebutginjalmengeluarkannyazat

terlarutdarilarutan garam normaldalam urinyang terkonsentrasi,sedangkan volumeyang tidak

disekresikan akan dipertahankan sebagaiair bebas, sehingga air bebas yang

dipertahankanakan memperburukhiponatremianya. Pada penelitian Musch W 1998

menunjukan pemberian saline isotonik memperbaiki kadar natrium pada pasien SIADH

sepanjang natrium dan konsentrasi kalium dalam urin tidak melebihi konsentrasi natrium

dari dalam salin isotonik diinfuskan (154 mEq / L).

Pada pasien hiponatremi berat selain retriksi cairan juga dapat diberikan infus salin

hipertonik.Pemberian salin hipertonik melalui koreksi cepat harus dengan pemantauan

ketat.dan osmolaritas urin dapat sebagai acuan terapi. Untuk praktisnya kita dapat merubah

pemberian salin hipertonik menjadi isotonik bila osmolaritas urin kurang dari 300mOsm/L.

Yang penting yang harus diperhatikan dalam memperbaiki hiponatremi dengan koreksi yang

agresip dan terlalu cepat dapat memicu pusatpontine myelinosis, yang akan menyebabkan

demielinasi yangmempengaruhi neuron pontine dan extrapontine, yang menimbulkan

quadriplegia, pseudobulbar palsy, kejang ,koma, atau bahkan kematian. Pasienberesiko tinggi

terjdi myelinosispontinesentralyaitu mereka dengan hipokalemiaatau luka bakar, pasien

padadiuretikthiazide, pecandu alkohol, dan orang tua.Untuk mencegahkonsekuensi

yangserius, kadar natrium serumharus dinaikkanpada dengan kecepatan tidak lebih dari1

sampai 2mEqper jam,dan tidak melebihi 8 sampai 12mEqper hari. Setelah serum natrium

meningkat > 125mEq/ L, risiko kejangdan kematianberkurang

dankoreksiharianharusdikurangi 5-6mEqper hari.

Diettinggi natriumdikombinasikan denganloop diuretik pada pasien

denganSIADHkronisdapat mengambil manfaat.Dalam beberapa

kasusdimanaSIADHdiinduksioleh obat, tumor dioperasi, atau patologiparu, natrium

serummenormalkansetelahpenghilanganpenyebab. Pada pasien denganSIADHberat

akibattumorysang tidak dapat diopersi atauatau stadium kronis dapat digunakan

demeclocycline600sampai 1200mg seharidalam dosis terbagi. Demeclocycline bekerja

dengan menghalangi respon ginjal terhadap ADH pada tubulus pengumpul, meskipun mahal,

obat ini dapat ditoleransi dengan baik. Obat lain yang dapatdigunakan dalamtatalaksana

jangka panjangtermasukyaitu urea dandiuretik.Lithium harus dihindari karena mempunyai

efek samping pada sistem saraf pusat akibat hiponatremi.

Yang terbaru , reseptor vasopresin conivaptan antagonis telah disetujui untuk

pengobatan hiponatremia (SIADH) karena dilusi. Conivaptan yang diberikan secara intravena

menyebabkan hilangnya cairan tubuh tanpa kehilangan elektrolit.beberapa oabt lain masih

dalam tahap ujicoba klinis.

Kesimpulan

SIADHadalahsalah satu penyebabpaling umum darihiponatremiadan harus

dipertimbangkanpada pasienhyponatremic. Dan seorang klinikus harus hati hati dengan

memperhatikan anamneses riwayattermasukkomorbiditas, obat, dan gejala danpemeriksaan

fisik secara menyeluruhsangat penting untukdiagnosis yang akurat.Sebagaidiagnosiseksklusi,

tes yang sesuaiharus dilakukanuntuk menyingkirkan penyebabpotensial

lainnyadarihiponatremia.Diagnosis dinidan pengobatan yang tepatakan mencegahkomplikasi

seriusdarigangguan umum.

DAFTAR PUSTAKA

1 Ferry R J .Pediatric Syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone Secretion. Available : http://emedicine.medscape.com/article/924829-overview di unduh tanggal 12 Desember 2011

2 .Balasubramanian A, Flareau B, Sourbeer J J, Syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone Secretion.Hospital Physician. 2007: 33-35

3 . Adrogue HJ, Madias NE. Hyponatremia. N Engl J Med 2000;342:1581–9.4 .Adrogue HJ. Consequences of inadequate management of hyponatremia. Am J Nephrol

2005;25:240–9.5 . Terpstra TL. Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion: recognition and

management. Medsurg Nurs 2000;9:61–86. Smitz S. Hyponatremia and SIADH [letter]. CMAJ 2002 ;167:449–50.7 .Ayus JC, Krothapalli RK, Arieff AI. Treatment of symptomatic hyponatremia and its

relation to brain damage.A prospective study. N Engl J Med 1987;317:1190–5.8 .Yeates KE, Singer M, Morton AR. Salt and water: a simple approach to hyponatremia

[published erratum appears in CMAJ 2004;170:931]. CMAJ 2004;170:365–9.9 .Fujino Y, Inaba M, Imanishi Y, et al. A case of SIADH induced by mizoribin

administration. Nephron 2002;92: 938–40.10 .Bourgeois JA, Babine SE, Bahadur N. A case of SIADH and hyponatremia associated with

citalopram. Psychosomatics 2002;43:241–2.11 Johnson BE, Damodaran A, Rushin J, et al. Ectopic production and processing of atrial

natriuretic peptide in a small cell lung carcinoma cell line and tumor from a patient with hyponatremia. Cancer 1997;79:35–44

12 Vitting KE, Gardenswartz MH, Zabetakis PM, et al. Frequency of hyponatremia and nonosmolar vasopressin re-lease in the acquired immunodeficiency syndrome. JAMA 1990;263:973–8

13 Fried LF, Palevsky PM. Hyponatremia and hypernatremia. Med Clin North Am 1997;81:585–609

14 Gross P, Reimann D, Henschkowski J, Damian M. Treatment of severe hyponatremia: conventional and novel aspects. J Am Soc Nephrol 2001;12 Suppl 17:S10–4

15 Janicic N, Verbalis JG.Evaluation and management of hypo-osmolality in hospitalized patients. Endocrinol Metab Clin North Am 2003;32:459–81