2.1a Formulir Pemberian Edukasi
4
Jl.K.H. ZainalMustofa No. 310 Tasikmalaya www.rstmc.co.id ASESM EN - Pendi dikan : SD / SMP / SMA / D3 / S1 /…….. - Kemam puanb aca : Ya / Tidak - Bahas a : Sunda / Indon esia /Engl is /………… …….. - Keter batas anFis ik : Ya , …………… …………… …… / Tidak - Hamba tanda lamko munik asi: Panik / Cemas / Gugup / Tidak - Kesed iaanm eneri mainf ormas i : Ya/ Tidak ( Diis idenga ncarad ilingk ari ) N o PENJELASAN MATERI DURAS I PEMAHAMAN AWAL KETERSEDI AN MENERIMA CARA PENYAMPAIAN PEMAHAMAN AKHIR TGL / JAM NAMA PASIEN/ KELUARGA PARAF & NAMA EDUKATOR P T P S P BM TM Cerama h Leafl et Persent asi Lain – lain P T P S P 1 Medis a.Penyakit ,penyebab,Tand a&gejala b.Hasilpemeriksaan c.Tindakanmedis ,Pengobat Telp.( 0265 ) 322333 , Fax. ( 0265 ) 326767, E-Mail :[email protected] PEMBERIAN EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA ( DIISI OLEH PEMBERI ASUHAN ) NamaPasien : ……………………………………….. Ruangan : ……………………………………… TglLahir : ……………………………………….. No. RM : ………………………………………
-
Upload
cheryn3cute -
Category
Documents
-
view
98 -
download
12
description
FORM EDUKASI
Transcript of 2.1a Formulir Pemberian Edukasi
PEMBERIAN EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA( DIISI OLEH PEMBERI ASUHAN )
NamaPasien : .. Ruangan :
TglLahir : .. No. RM :
Jl.K.H. ZainalMustofa No. 310 TasikmalayaTelp.( 0265 ) 322333 , Fax. ( 0265 ) 326767, E-Mail :[email protected] -Pendidikan: SD / SMP / SMA / D3 / S1 /.. -Kemampuanbaca : Ya / Tidak-Bahasa : Sunda / Indonesia /Englis /.. -KeterbatasanFisik : Ya , / Tidak-Hambatandalamkomunikasi: Panik / Cemas / Gugup / Tidak-Kesediaanmenerimainformasi : Ya/ Tidak( Diisidengancaradilingkari )
NoPENJELASANMATERIDURASIPEMAHAMAN AWALKETERSEDIAN MENERIMACARA PENYAMPAIANPEMAHAMAN AKHIRTGL / JAMNAMA PASIEN/ KELUARGAPARAF & NAMA EDUKATOR
PTPSPBMTMCeramahLeafletPersentasiLain lainP
TPSP
1Medisa.Penyakit ,penyebab,Tanda&gejalab.Hasilpemeriksaanc.Tindakanmedis ,Pengobatandanresikonyad.Perkiraanbiayae.Komplikasi yang mungkinterjadi
2ManajemenNyeria.Non Farmakologi1) TeknikRelaksasi (nafasdalam )2) Distraksi ,dllb. Farmakologi
3Psikologisa.Penerimaanpenyakitnyab.Pengembanganemosipositifc.Penyelesaianmasalah yang spesifik(coping+)d.Konselingberitaburuk
4Keperawatana.PendidikanKesehatantentang1) Cucitangan2) ResikoJatuh3) OrientasiPasienbaru4) AdministrasiObatb.PenanganandanPerawatan di RSc.PenanganandanPerawatan di dirumahd.Alat-alat yang diperlukandisiapkandi rumahe.KeamananLingkungan di rumahf.Keamananlingkunganbermaing.Sumber-sumberpelayanankesehatandikomunitas
NoPENJELASANMATERIDURASIPEMAHAMAN AWALKETERSEDIAN MENERIMACARA PENYAMPAIANPEMAHAMAN AKHIRTGL / JAMNAMA PASIEN/ KELUARGAPARAF & NAMA EDUKATOR
PTPSPBMTMCeramahLeafletPersentasiLain lainP
TPSP
5Farmasia.Namaobatdankegunaannyab.Aturanpemakaianc.Jumlahobat yang diberikand.Carapenyimpananobate.Efeksampingobatf.Interaksiantarobatdaninteraksiobatdenganmakanan
6Nutrisia.StatusGizib.Pelayananmakanan RSc.Dietselamaperawatand.Dietdirumah
7KerohanianBimbingandankonselingrohani
8RehabilitasiMedisa.Fisioterapib.OkupasiTherapic.TerapiWicara
9Lain lain
10Lain lain
Keterangan :
1. KodePemahaman : Paham ( P ) , TidakPaham ( TD ) , SangatPaham ( SP )
2. KodeKetersedianMenerima : BelumMenerima ( BM ) , TidakMenerima ( TM )LEMBARAN DIBUAT BOLAK BALIK
