Treatment of Functional Impairment in Severe Somatoform Pain Disorder :

A Case Example

Abstrak

Tujuan: Untuk menggambarkan asessment dan treatment gangguan fungsional berat pada seorang wanita remaja muda dengan gangguan pain somatoform.

Metode: Treatment termasuk rawat inap dirumah sakit dengan menggunakan pendekatan program rehabilitasi dan modifikasi perilaku. Penilaian standar penurunan nilai fungsional dan kualitas kesehatan yang berhubungan dengan kehidupan dilakukan pada awal dan di follow-up. Evaluasi diagnostik dan biaya perawatan dihitung dengan menggunakan asuransi.

Hasil: Pengukuran kecacatan fungsional menunjukkan peningkatan yang signifikan dalam fungsi fisik dan psikososial dalam kegiatan sehari-hari. Meskipun sulit, rawat inap untuk menjaga kesehatan dengan menggunakan perawatan yang sering dalam selama jangka waktu yang pendek.

Kesimpulan: Keterlambatan diagnosis pada gangguan somatoform serius dapat memperparah cacat pada anak-anak dan membutuhkan perawatan yang lebih intensif. cacat fungsional adalah keadaan kritis terhadap hasil pengobatan pada anak-anak dengan gangguan somatoform parah. intervensi tentang penelitian masa depan pada anak-anak dengan berbagai gejala penyakit berulang dan kronis dapat diperkuat melalui fokus pada mengurangi kecacatan fungsional.

Kata kunci: gangguan somatoform, anak-anak; penurunan fungsional; Pain.

Pendahuluan

Gangguan somatoform dijelaskan dalam DSM-IV (American Psychiatric Association [APA], 1994) sebagai adanya gejala fisik yang menunjukkan kondisi medis dasar, tapi kondisi medis tidak ditemukan sepenuhnya untuk tingkat penurunan fungsional. Pada diagnosis DSM termasuk gangguan somatisasi, gangguan konversi, gangguan nyeri, hypochondriasis, dan gangguan dismorfik tubuh, dengan kondisi terkait termasuk cord dysfunction, distrofi refleks simpatik, dan nyeri perut berulang.

Gejala somatik yang umum pada anak-anak didiagnosis jarang. Dalam komunitas sampel 540 anak-anak usia sekolah, Garber, Walker,

1

dan Zeman (1991) menemukan bahwa hanya 1,1% dari anak-anak memenuhi kriteria diagnostik untuk gangguan somatisasi penuh sesuai dengan kriteria DSM-III-R. Demikian pula, tingkat gangguan diperkirakan kurang dari 1% dari populasi umum (APA, 1994).

Meskipun tidak ada studi hasil pengobatan gangguan somatoform yang terkondisi pada anak-anak, laporan kasus dan kasus lain yang telah dipublikasikan menjelaskan bahwa pengobatan masalah ini seperti gangguan nyeri somatoform menetap (misalnya, Kunci & Giammona, 1999) dan reaksi konversi (misalnya, Donohue , Thevenin, & Runyon, 1997; DeMaso Woodbury,, & Goldman, 1992). Perawatan gejala remediating dan peningkatan fungsi anak-anak termasuk pendekatan rehabilitasi (misalnya, anglo & Venning, 1997), teknik perilaku (misalnya, Campo & Negrini, 2000), teknik relaksasi, dan terapi keluarga (misalnya, Kunci & Giammona, 1999).

Pengukuran Fungsional Penurunan Somatisasi Parah pada Anak

Kata kunci dalam sebagian besar definisi somatisasi klinis yang signifikan adalah penurunan fungsional yang berlebihan dari keluhan somatik pasien (Kellner, 1991). Mayoritas laporan kasus gangguan somatoform telah mendokumentasikan efektivitas pengobatan melalui laporan pasien atau orang tua dari fungsi fisik seperti kehadiran sekolah dan partisipasi aktivitas (misalnya, anglo & Venning, 1997; Campo & Negrini, 2000). Follow-up yang sering hanya terbatas pada periode posttreatment langsung.

Kontribusi metodologis dari studi kasus ini ada dua. Kontribusi pertama adalah untuk menunjukkan penerapan instrumen standar tertulis untuk mengukur anak cacat secara fungsional sebelum dan sesudah perlakuan. Kontribusi kedua adalah periode follow-up diperpanjang (6 bulan) untuk mengtahui efek pengobatan dari waktu ke waktu.

Gangguan sakit somatoform yang parah menggambarkan penggunaan standar hasil ukuran efektivitas intervensi perilaku.

Tujuan rehabilitasi Laporan Kasus

Tujuan laporan kasus pada disabilitas fungsional, adalah untuk menunjukkan model dalam meningkatkan fungsi, dan untuk menyajikan implikasi penelitian pada pengobatan disabilitas fungsional dalam berbagai pasien dengan gejala sakit kronis tidak sepenuhnya dijelaskan oleh patologi organik. Tujuan terkait penelitian ini adalah untuk melaporkan data tentang rasio biaya-manfaat diagnosis dan pengobatan pasien pediatrik dengan gangguan sakit somatoform parah. Agaknya, anak-anak dengan gangguan somatoform yang gagal diobati bisa terus mengidap gejala serangan sampai dewasa (misalnya, Walker, agaknya,

2

Duke, Barnard, & Greene, 1998) dengan pemanfaatan medis yang tidak tepat, pengananan, dan biaya yang signifikan bagi masyarakat.

Metode

Sejarah dan Work-up Diagnostik

Pasien, seorang gadis berkulit putih berumur 11 tahun, dengan riwayat penyakit, 5-bulan rasa sakit seluruh tubuh yang akhirnya menyebabkan kelumpuhan ekstremitas-nya. Dia telah menjadi tidakberdaya dan sepenuhnya bergantung pada orangtuanya untuk semua aktivitas perawatan diri selama 2 bulan sebelumnya. Karena imobilitas luas, ada kekhawatiran adanya progresif otot dan kontraktur.

Timbulnya gejala infeksi virus yang mengikuti (dengan bukti Epstein-Barr infeksi virus). Diagnostik work-up untuk pasien di obati pada kantor pediatrik dan evaluasi subspesialisasi oleh pediatrik imunologi, neurologi, sebelum, dan selama terapi fisik. Hasil dari prosedur diagnostik menunjukkan (misalnya, darah bekerja, MRI) adalah gejala negatif. Karena keberfungsian pasien terus memburuk, seorang ahli saraf mengkonsultasikan dan merekomendasikan ke sebuah rumah sakit jiwa. Setelah 3 hari evaluasi medis dan psikiatris, pasien sudah diagnosis fibromyalgia parah. Perubahan rekomendasi termasuk, dengan memberikan konseling mingguan pada pekerja sosial yang berlisensi. Selama waktu ini, keberfungsian pasien memburuk untuk melengkapi imobilitas dan ia menggunakan kursi roda. Keluarganya diarahkan ke ahli saraf anak, dan diberitahukan bahwa gangguan somatoform dan anjuran perlakuan dengan perlakuan rawat inap.

Pengaturan. Pasien dirawat di unit perawatan kolaboratif (CCU) di rumah sakit perawatan tersier anak-anak dengan diagnosis gangguan sakit somatoform parah. CCU adalah unit medis subakut dikelola oleh seorang direktur medis, spesialis pediatri perkembangan dan rehabilitatif, seorang ahli saraf konsultan, staf perawat, seorang ahli diet, pekerja sosial, guru, dan pernapasan, pekerjaan, pidato, dan terapis fisik. Psikologi menyediakan konsultasi rujukan.

Sejarah dan Pengamatan. Pasien tinggal bersama ibunya, ayah, dan tiga saudara. Dia duduk dikelas lima di sebuah sekolah agama kecil dan dilaporkan seperti rata-rata siswa di atas. Dia telah berhenti sekolah sama sekali beberapa bulan sebelum masuk rumah sakit, dengan orang tuanya memberikan les di rumah. Orangtua bekerja penuh waktu di rumah. Sejarah keluarga menunjukkan signifikansi depresi pada ibu, dan saudara lain memiliki diagnosis gangguan bipolar dan kolitis ulserativa.

Beberapa stres psikososial penyakit pasien telah diidentifikasi pada bulan-bulan sebelumnya. kakak pasien dilaporkan mengalami pelecehan seksual oleh seorang teman keluarga (yang telah baru-baru ini

3

terungkap), dan pasien mengalami kegagalan yang luar biasa sebulan sebelum timbulnya gejala.

Setelah masuk ke CCU, pasien menunjukkan meringis konstan, mendengus, dan menahan napas kesakitan. Dia tidak bergerak di tempat tidur, kecuali hanya bersuara dan menggerakkan matanya. Laporan menunjukkan intensitas nyeri sakit parah (10 dari 10) pada jari-jari kakinya, kaki bagian bawah, paha, pinggul, perut, dada, kepala, bahu, siku, jari, dan ibu jari. Pasien kooperatif dan sopan kepada staf rumah sakit dan tidak tampak terlalu bermasalah dengan gejala-gejala itu. Ketika ditanya pertanyaan-pertanyaan langsung, ia berhenti mendengus dan menjawab dengan nada normal, bahkan kadang-kadang bercanda. Dia menerima pengakuan rumah sakit karena ia merasa bahwa "orang akhirnya percaya bahwa ia membutuhkan bantuan medis." Orangtua dan saudara kandung pasien menunjukkan perhatian emosional ketika pasien mengungkapkan rasa sakit dan memperlakukan pasien sebagai benar-benar bergantung pada orang lain untuk mendapatkan bantuan.

Prosedur: Penilaian Baseline

Kecemasan dan Depresi. Pasien tidak mengakui gejala kecemasan yang signifikan (Multidimensional Anxiety Skala untuk Anak-anak [MASC]; Maret, 1997) atau gejala depresi (Depresi Anak Inventarisasi [CDI]; Kovacs, 1992).

Cacat fungsional. The Functional Disability Inventory (FDI; Walker & Greene, 1991) telah selesai untuk menggambarkan tingkat pembatasan dalam melakukan 15 kegiatan standar (misalnya, berjalan ke kamar mandi, berada di sekolah sepanjang hari, untuk mendapatkan tidur di malam hari). Respon kategori mulai dari "tidak masalah" menjadi "mungkin" untuk melakukan aktivitas masing-masing. Rentang skor 0-60, dengan skor yang lebih tinggi menunjukkan kecacatan lebih. diri pasien-orang tua dan laporan menunjukkan kesulitan melakukan kegiatan yang paling signifikan pada awalnya (total skor = 53 dan 49, masing-masing).

Health-Related Quality of Life (HRQOL). The Child Health Questionnaire (CHQ-PF50; Landgraf, Abetz, & Ware, 1996) menggunakan 50-item yang menilai kualitas hidup anak-anak (misalnya, fungsi fisik, keterbatasan di sekolah dan kegiatan dengan teman-teman karena kesehatan fisik) dan langkah-langkah dampak kesehatan emosional anak-anak pada responden pemberi perawatan (misalnya, tingkat dia merasa dibatasi dalam waktu pribadi karena kesehatan anak). keterbatasan yang parah yang tercatat di berbagai bidang, termasuk kemampuan pasien untuk melakukan semua kegiatan fisik dan kemampuan untuk mengerjakan tugas sekolah dan kegiatan dengan teman-teman. Pasien juga dilaporkan sangat parah, sering, dan membatasi nyeri tubuh dan memiliki harga diri yang rendah. Dampak kesehatan pasien pada

4

orangtua tekanan emosional dan waktu pribadi juga dirasakan cukup membatasi.

Pengobatan/Treatment

Pasien dirawat di rumah sakit selama 22 hari di CCU. Strategi intervensi utama yang digunakan saat masuk adalah staf pendidikan, model rehabilitasi, dan teknik perilaku instrumental. Model treatment dipublikasikan secara deskripsi kasus yang disediakan oleh anglo dan Venning (1997) dan Gooch, Wolcott, dan Speed (1997).

Konsultasi psikolog, yang dikoordinasikan dan dikembangkan dengan program perilaku untuk pasien, dilakukan pendidikan staf terfokus pada metode komunikasi dengan pasien tentang rasa sakit dan gejala dengan menggunakan strategi penguatan perilaku yang baik. Sebuah penelitian yang menjelaskan pendekatan rehabilitasi untuk pengobatan gangguan somatoform (anglo & Venning, 1997) diberikan kepada semua staf.

Pendekatan untuk perawatan difokuskan pada interpretasi fisik gejala pasien, tapi bisa menerima pemulihan penuh melalui peningkatan secara bertahap dalam fungsi dengan terapi fisik dan pekerjaan.Penekanan ditempatkan pada penguatan otot dan membiarkan rasa sakitnya hilang dengan sendirinya. Sebuah sistem tingkat perilaku digunakan dengan pasien untuk memberikan kontingensi harian untuk fungsi dan pencapaian tujuan terapi harian.

Pasien berpartisipasi secara fisik, pekerjaan, dan terapi bicara dan sekolah pada saat masuk rumah sakit. Jadwal nya mengikuti hari sekolah standar dengan terapi 7:30-4:00 memperoleh poin pada kartu tujuan harian untuk setiap terapi dan aktivitas perawatan diri selesai pada siang hari (misalnya, toilet, makan). Titik-titik mengakibatkan berbagai tingkat perlakuan istimewa setiap hari, mulai dari perlakuan penuh (di mana pasien bisa melakukan aktivitas rumah sakit dan bertemu pengunjung di malam hari) istimewa di kamar tanpa pengunjung.

Hasil

Gejala Pengurangan dan Peningkatan Fungsi

Tujuan terapi yang ditetapkan oleh terapis bicara fisik, pekerjaan, dan meningkatkan mobilitas dan selfcare, nyeri berkurang, dan mengurangi mendengus dan istiraha. Pasien mencatat kemajuan tiap hari dalam meningkatkan gerakan di kaki dan aktivitas perawatan diri. Pertama mobilitas ekstremitas atasnya kembali dan merasa bebas. Penurunan sesuai pada intensitas nyeri dilaporkan. Pasien mencapai tujuan dengan menggunakan kualitas suara yang normal tanpa mendengus dan menahan napas. Pada hari 19 rumah sakit, pasien sudah

5

mandiri dengan alat bantu jalan. Pada hari ke-21 di rumah sakit, ia terlihat mandiri tanpa alat bantu. Sehabis hari ke-22 karena dia sudah sudah rawat jalan.

Follow-Up

Short-Term Follow-Up. Pasien kembali ke sekolah pada hari setelah keluar rumah sakit dan hadir 3 minggu akhir tahun sekolah. Dia mulai berpartisipasi dalam beberapa kegiatan fisik saat istirahat. Pada postdischarge bulan Peratama, FDI dan CHQ lagi-lagi diberikan kepada pasien dan orangtuanya untuk memperoleh data hasil standar tentang kecacatan fungsional dan kualitas hidup. Pasien dan ibunya melaporkan peningkatan di semua kegiatan, dengan hanya "berjalan" dilaporkan tidakmungkin. Tanggapan CHQ mengungkapkan peningkatan secara keseluruhan di semua domain kesehatan fisik dan psikososial. Beberapa daerah terus kesulitan dilaporkan sebagai keterbatasan moderat di bidang peran sosial (misalnya, sekolah dan kegiatan rekan terbatas karena kesulitan emosional dan perilaku), kegiatan-kegiatan keluarga, dan tekanan emosional bagi perawat. Evaluasi ulang terapi fisik menunjukkan bahwa pasien tersebut telah mencapai kekuatan normal ekstremitas atas, keseimbangan normal, dan hanya menunjukkan kelemahan ekstremitas ringan rendah. Dia terapi fisik yang dapat berjalan di atas jari-jari kakinya, berat pergeseran di papan keseimbangan, dan melompat. keluhan Nyeri dilaporkan oleh pasien terbatas pada aktivitas fisik yang menantang (misalnya, berjalan kaki, melompat).

Enam Bulan Follow-Up. Sebuah wawancara 6 bulanan dilakukan. Pasien itu dilaporkan telah mengalami peningkatan dalam fungsi fisik dan hadiri disekolah secara konsisten (hanya dua hari tidak sekolah karena sakit) dan melaksanakan seluruh aktivitas fisik termasuk berjalan, melompat, dan naik sepeda. Pada FDI, pasien dan ibunya melaporkan keterbatasan sangat sedikit dan tidak ada kegiatan yang "tidak mungkin." Data Guru dikonfirmasi partisipasi pasien di gym kelas dan aktivitas fisik saat istirahat. Pasien melaporkan tidak ada rasa sakit atau keluhan somatik.

Analisis Biaya

Selama periode 5 bulan diagnosis diperpanjang dan pengobatan sebelum masuk rawat inap, pasien membutuhkan 16.314 $ dalam biaya medis. Biaya ini adalah untuk dilihat penyedia medis ($ 12,170), prosedur diagnostik (misalnya, CT scan, MRI), dan obat ($ 4,144). 22-hari rawat inap pasien masuk ke CCU sebesar $ 29.163, termasuk kamar rumah sakitnya, pasokan medis, fisik, pekerjaan, dan terapi bicara layanan psikologis, dan. pasien tersebut dibiayai oleh asuransi swasta kesehatan mental.

6

Dalam 6 bulan, biaya pengobatan rawat jalan termasuk terapi fisik dan psikoterapi. Layanan terapi fisik yang disediakan untuk 2 bulan pertama. Pasien memiliki satu kunjungan ollow-up dengan ahli saraf-nya. Kunjungan dokter anak dibuat setelah kecelakaan sepeda. Pasien berpartisipasi dalam psikoterapi berlangsung secara mingguan. Total biaya dalam pelaksanaan-pasca 6 bulan diperkirakan mencapai $ 3.980.

Data ini menunjukkan bahwa biaya gangguan somatoform sakit parah cukup mahal untuk mendiagnosa dan mengobati. Intinya, penghematan biaya pengobatan yang berhasil akan terealisasi pada tahun kedua untuk pasien ini. Namun, investasi pengobatan setelah pola penggunaan medis yang berlebihan dan harus kembali penghematan besar dalam biaya medis jika pola perawatan kesehatan yang tidak sesuai.

Diskusi

Gangguan Somatoform pada anak-anak dan remaja dapat hadir dan tantangan perawatan diagnostik untuk berbagai macam profesional merawat anak-anak, termasuk dokter anak perawatan primer, penyedia pediatrik subspesialisasi, psikiater, terapis fisik, dan psikolog (Garralda, 1999). Temuan dari kasus ini lebih lanjut untuk mendukung efektivitas model rehabilitasi dan intervensi perilaku dalam pengobatan gangguan somatoform parah pada anak-anak (anglo & Venning, 1997; Gooch et al., 1997). Pasien yang dijelaskan dalam laporan kasus ini disajikan dengan sejarah banyak faktor individu diidentifikasi dalam pengembangan somatisasi, seperti masalah kesehatan keluarga dan tekanan psikologis (Walker & Greene, 1989), (misalnya, Dvonch, Bunch, & Siegler, 1991), Sejarah kehidupan yang penuh stres, penyakit fisik ringan (Garralda, 1996), dan nasihat medis yang tidak memadai atau ketidakpastian diagnosis.

Laporan kasus ini memberikan kontribusi kepada studi tentang gangguan nyeri somatoform dengan menyoroti standar penilaian kecacatan fungsional dari waktu ke waktu. Standar penilaian kecacatan fungsional pada anak dengan somatisasi parah akan membantu untuk menggambarkan populasi pasien dan penyajian gejala, untuk membandingkan hasil pengobatan antara berbagai studi, dan untuk mengidentifikasi anak-anak yang terus menunjukkan penurunan fungsional halus setelah perawatan. Sedangkan kuesioner ditulis seperti FDI yang hemat biaya dan mudah diimplementasikan, mereka akan memberikan informasi yang paling berguna yang digunakan dalam hubungannya dengan pengamatan perilaku secara terinci.

Karena penurunan fungsional dapat terjadi dengan atau tanpa penyakit organik dikenal, deskripsi intervensi untuk meningkatkan fungsi pada anak dengan gejala medis telah meningkatkan relevansi dijelaskan dalam studi literatur pengobatan psikologi anak. Sebagai contoh, strategi

7

intervensi digunakan untuk mengurangi penurunan fungsional pada anak dengan somatisasi parah dapat berkontribusi untuk perawatan untuk mengurangi dampak fungsional nyeri pada anak dengan nyeri lebih umum (misalnya, sakit kepala, nyeri perut berulang). Pada kenyataannya, literatur pada pengobatan nyeri berulang dan kronis pada anak-anak dibatasi oleh kurangnya penelitian pengobatan yang dikendalikan (Walco, Sterling, Conte, & Engel, 1999) dan hampir eksklusif pada bantuan gejala untuk mengabaikan perbaikan fungsional (Palermo, 2000).

Laporan kasus ini menggambarkan ketidakpastian somatisasi diagnostik yang dapat membuat antara penyedia medis anak, serta penurunan mendalam dan kecacatan yang mungkin timbul dari perawatan tidak berhasil. Kombinasi faktor-faktor hasil dalam pendekatan pengobatan mahal untuk gangguan somatoform. Namun, biaya ekonomi dari somatisasi parah luar biasa, yang mempengaruhi biaya perawatan kesehatan yang tidak perlu untuk dilihat penyedia medis, prosedur diagnostik, dan obat-obatan, serta kerugian yang signifikan dari keluarga dan produktivitas pasien. Biaya data digambarkan bahwa hanya gangguan somatoform diobati pada anak-anak dapat memiliki dampak ekonomi yang besar, tetapi dengan perawatan yang tepat, pola seumur hidup potensi biaya perawatan kesehatan yang tidak perlu dapat dihindari.

Studi ini dibatasi oleh desain kasus tunggal pra-pasca perawatan. Desain multi-dasar pengobatan akan paling efektif menunjukkan keberhasilan model rehabilitasi dan pengobatan perilaku. Namun, desain kasus tunggal dapat menyumbangkan ide-ide penting untuk penelitian di masa depan pengobatan gangguan somatoform pada anak-anak. Seperti kasus ini diilustrasikan, studi masa depan diperlukan untuk memperjelas peran faktor individu dan keluarga dalam pembangunan atau pemeliharaan dan penurunan fungsional somatisasi sehingga intervensi lebih difokuskan mungkin ditargetkan untuk anak-anak dan keluarga tertentu.

References

American Psychiatric Association (APA) (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4th ed. Washington, DC: Author.

Brazier, D. K., & Venning, H. E. (1997). Conversion disorders in adolescents: A practical approach to rehabilitation. British Journal of Rheumatology, 36, 594-598.[Abstract/Free Full Text]

Campo, J. V., & Negrini, B. J. (2000). Case study: Negative reinforcement and behavioral management of conversion disorder. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 39, 787-790.[Web of Science] [Medline]

8

Donohue, B., Thevenin, D. M., & Runyon, M. K. (1997). Behavioral treatment of conversion disorder in adolescence. Behavior Modification, 21, 231-251.[Abstract/Free Full Text]

Dvonch, V. M., Bunch, W. H., & Siegler, A. H. (1991). Conversion reactions in pediatric athletes. Journal of Pediatric Orthopedics, 11, 770-772.[Web of Science] [Medline]

Garber, J., Walker, L. S., & Zeman, J. (1991). Somatization symptoms in a community sample of children and adolescents: Further validation of the Children's Somatization Inventory. Psychological Assessment, 3, 588-595.

Garralda, M. E. (1996). Somatisation in children. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 37, 13-33.[Web of Science] [Medline]

Garralda, M. E. (1999). Practitioner review: Assessment and management of somatisation in childhood and adolescence: A practical perspective. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 40, 1159-1167.[Web of Science] [Medline]

Gooch, J. L., Wolcott, R., & Speed, J. (1997). Behavioral management of conversion disorder in children. Archives of Physical and Medical Rehabilitation, 78, 264-268.[Web of Science] [Medline]

Kellner, R. (1991). Psychosomatic syndromes and somatic symptoms. Washington, DC: American Psychiatric Press.

Kovacs, M. (1982). Children's depression inventory. North Tonawanda, NY: Multi-Health Systems, Inc.

Landgraf, J. M., Abetz, L., & Ware, J. E. (1996). The Child Health Questionnaire (CHQ) user's manual. Boston, MA: The Health Institute, New England Medical Center.

Lock, J., & Giammona, A. (1999). Severe somatoform disorder in adolescence: A case series using a rehabilitation model for intervention. Clinical Child Psychology and Psychiatry, 4, 341-351.[Abstract/Free Full Text]

March, J. (1997). MASC: Multidimensional Anxiety Scale for Children. North Tonawanda, NY: Multi-Health Systems, Inc.

Palermo, T. M. (2000). Impact of recurrent and chronic pain on child and family daily functioning: A critical review of the literature. Developmental and Behavioral Pediatrics, 21, 58-69.

9

Walco, G. A., Sterling, C. N., Conte, P. M., & Engel, R. G. (1999). Empirically supported treatments in pediatric psychology: Disease-related pain. Journal of Pediatric Psychology, 17, 49-71.[Abstract/Free Full Text]

Walker, L. S., & Greene, J. W. (1989). Children with recurrent abdominal pain and their parents: More somatic complaints, anxiety, and depression than other patient families? Journal of Pediatric Psychology, 14, 231-243.[Abstract/Free Full Text]

10