FRAKTUR (PATAH TULANG)Saat ini, penyakit muskuloskeletal telah menjadi masalah yang banyak dijumpai di pusat-pusat pelayanan kesehatan di seluruh dunia. Bahkan WHO telah

menetapkan dekade ini (2000-2010) menjadi Dekade Tulang dan Persendian. Penyebab fraktur terbanyak adalah karena kecelakaan lalu lintas.

Kecelakaan lalu lintas ini, selain menyebabkan fraktur, menurut WHO, juga

menyebabkan kematian 1,25 juta orang setiap tahunnya, dimana sebagian besar

Definisi Fraktur adalah terputusnya hubungan/kontinuitas struktur tulang atau tulang rawan bisa komplet atau inkomplet Diskontinuitas tulang yang disebabkan oleh gaya yang melebihi elastisitas tulang

Secara umum fraktur dibagi menjadi dua, yaitu fraktur tertutup dan fraktur terbuka.Fraktur tertutup jika kulit diatas tulang yang fraktur masih utuh, tetapi apabila kulit diatasnya tertembus maka disebut fraktur terbuka. Trauma langsung akibat benturan akan menimbulkan garis fraktur

transversal dan kerusakan jaringan lunak. Benturan yang lebih keras disertai dengan penghimpitan tulang akan mengakibatkan garis fraktur kominutif diikuti dengan kerusakan jaringan lunak yang lebih luas. Trauma tidak langsung

mengakibatkan fraktur terletak jauh dari titik trauma dan jaringan sekitar fraktur tidak mengalami kerusakan berat. Pada olahragawan, dapat pula terjadi fraktur pada tibia, penari dan tentara

fibula atau

metatarsal yang

disebabkan oleh karena trauma yang berulang. Selain trauma, adanya proses patologi pada tulang seperti. tumor atau pada penyakit Paget dengan energi yang minimal saja akan mengakibatkan fraktur. Sedang pada orang normal hal

1

Klasifikasi I. Menurut Penyebab terjadinya 1. 2. 3. 4. Faktur Traumatik : direct atau indirect

Fraktur Fatik atau Stress Trauma berulang, kronis, misal: fr. Fibula pd olahragawan Fraktur patologis : biasanya terjadi secara spontan

II. Menurut hubungan dg jaringan ikat sekitarnyaFraktur Simple : fraktur tertutup Fraktur Terbuka : bone expose Fraktur Komplikasi : kerusakan pembuluh darah, saraf, organ visera

III. Menurut bentuk Fraktur Komplet :Garis fraktur membagi tulang menjadi 2 fragmen lebih. Garis fraktur bisa transversal, oblique, spiral. atau

Kelainan ini menentukan arah trauma, fraktur stabil atau tidakFraktur Inkomplet : sifat stabil, misal greenstik fraktur Fraktur Kominutif : lebih dari 2 segmen Fraktur Kompresi / Crush fracture : umumnya pada tulang kanselus Etiologi Fraktur dimana terjadi bila ada suatu trauma yang mengenai tulang, 2 faktor

trauma tersebut kekuatannya melebihi kekuatan tulang.

mempengaruhi terjadinya fraktur

Ekstrinsik meliputi kecepatan dan durasi trauma yang mengenai tulang, arahdan kekuatan trauma. Intrinsik meliputi kapasitas tulang mengasorbsi energi trauma, kelenturan, kekuatan, dan densitas tulang. Diagnosis I. Riwayat

Anamnesis dilakukan untuk menggali riwayat mekanisme cedera (posisi kejadian)

dan kejadian-kejadian yang berhubungan dengan cedera tersebut. riwayat cedera atau2

fraktur dia

sebelumnya,

riwayat

sosial

ekonomi,

pekerjaan,

obat-obatan

yang

konsumsi, merokok, riwayat alergi dan riwayat osteoporosis serta penyakit lain. II. Pemeriksaan Fisik A. Inspeksi / Look Deformitas : angulasi, rotasi, pemendekan, pemanjangan, bengkak Pada fraktur terbuka : klasifikasi Gustilo

B.

Palpasi / Feel ( nyeri tekan (tenderness), Krepitasi)Status neurologis dan vaskuler di bagian distalnya perlu diperiksa. Lakukan palpasi pada daerah ekstremitas tempat fraktur tersebut, meliputi persendian diatas dan dibawah cedera, daerah yang mengalami nyeri, efusi, dan krepitasi Neurovaskularisasi bagian distal fraktur meliputi : pulsasi aretri, warna kulit, pengembalian cairan kapler (Capillary refill test) sensasi

C. D.

Gerakan / Moving Pemeriksaan trauma di tempat lain : kepala, toraks, abdomen, pelvis

Sedangkan dilakukan menurut protokol

pada

pasien

dengan

politrauma,

pemeriksaan

awal

ATLS. Langkah pertama adalah menilai airway, breathing,

dan circulation. Perlindungan pada vertebra dilakukan sampai cedera vertebra dapat disingkirkan dengan pemeriksaan klinis dan radiologis. Saat pasien stabil, maka dilakukan secondary survey. III. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium : darah rutin, faktor pembekuan darah, golongan darah, cross-test,dan urinalisa. Radiologis untuk lokasi fraktur harus menurut rule of two, terdiri dari : I. II. III. 2 gambaran, anteroposterior (AP) dan lateral Memuat dua sendi di proksimal dan distal fraktur Memuat gambaran foto dua ekstremitas, yaitu ekstremitas yang cedera

dan yang tidak terkena cedera (pada anak) ; dan dua kali, yaitu sebelum tindakan dan sesudah tindakan.

3

Pergeseran fragmen Tulang ada 4 : 1. Alignman : perubahan arah axis longitudinal, bisa membentuk sudut 2. Panjang : dapat terjadi pemendekan (shortening0 3. Aposisi 4. Rotasi : hububgan ujung fragmen satu dengan lainnya : terjadi perputaran terhadap fragmen proksimal

Komplikasi Fraktur Komplikasi fraktur dapat diakibatkan oleh trauma itu sendiri atau akibat penanganan

fraktur yang disebut komplikasi iatrogenik .

1.

Komplikasi umum Syok karena perdarahan ataupun oleh karena nyeri, koagulopati diffus

dan gangguan fungsi pernafasan. Ketiga macam komplikasi tersebut diatas dapat terjadi dalam 24 jam pertama pasca terjadi trauma dan setelah beberapa berupa hari atau minggu akan

gangguan metabolisme,

peningkatan

katabolisme.

Komplikasi umum lain dapat

2.

Komplikasi Lokal a. Komplikasi dini Komplikasi dini adalah kejadian komplikasi dalam satu minggu pasca traum a, sedangkanapabila kejadiannya sesudah satu minggu pasca trauma disebut komplikasi lanjut. Pada Tulang Infeksi, terutama pada fraktur terbuka.

-

Osteomielitis dapatpada

diakibatkanfraktur

olehtertutup.

frakturKeadaan

terbukaini

ataudapat

tindakan operasi

menimbulkan delayed union atau bahkan non union

Komplikasi sendi dan tulang dapat berupa artritis supuratif yang sering terjadi pada fraktur terbuka atau pasca operasi yang melibatkan sendi sehingga terjadi kerusakan kartilago sendi dan berakhir dengan

4

Pada Jaringan lunak Lepuh , Kulit yang melepuh adalah akibat dari elevasi kulit superfisial edema. Terapinya adalah dengan menutup kasa steril

karena

kering dan melakukan pemasangan elastik Dekubitus.. terjadi akibat penekanan jaringan lunak tulang oleh gips.

Oleh karena itu perlu diberikan bantalan yang tebal pada daerahdaerah

Pada OtotTerputusnya serabut otot yang mengakibatkan gerakan aktif otot

tersebut terganggu. Hal ini terjadi karena serabut otot yang robek melekat pada serabut yang utuh, kapsul sendi dan tulang. Kehancuran dan terjepit dalam waktu cukup lama akan

menimbulkan sindroma crush atau trombus (Apley & Solomon,1993).

Pada pembuluh darah Pada robekan arteri inkomplit akan terjadi perdarahan terus

menerus. Sedangkan pada robekan yang komplit ujung pembuluh darah mengalami retraksi dan perdarahan berhenti spontan. Pada jaringan distal dari lesi akan mengalami iskemi bahkan nekrosis. Trauma atau manipulasi sewaktu melakukan reposisi dapat menimbulkan tarikan mendadak pada pembuluh darah dapat menimbulkan sehingga terlepas dan spasme. Lapisan intima pembuluh darah terjadi tersebut lama seperti pemasangan torniquet dapat terjadi sindrome crush. Pembuluh vena yang putus perlu dilakukan repair untuk mencegah kongesti bagian distal lesi Sindroma kompartemen terjadi akibat tekanan intra kompartemen otot pada tungkai atas maupun tungkai bawah sehingga terjadi

penekanan neurovaskuler sekitarnya. Fenomena ini disebut Iskhemi Volkmann. Ini dapat terjadi pada pemasangan gips yang terlalu ketat sehingga dapat menggangu aliran darah dan terjadi edema dalam

5

Apabila iskhemi dalam 6 jam pertama tidak mendapat tindakan dapat menimbulkan kematian/nekrosis otot yang nantinya akan diganti dengan jaringan fibrus yang secara periahan-lahan menjadi pendek dan disebut dengan kontraktur volkmann. Gejala 5 (nyeri), Parestesia, Pada saraf klinisnya adalah P yaitu Pain

Pallor (pucat), Pulseness(denyut nadi

Berupa

kompresi,

neuropraksi,

neurometsis

(saraftrauma

putus),terbuka

aksonometsis (kerusakan dilakukan eksplorasi

akson). Setiap

dan identifikasi nervus (Apley &

b. Komplikasi lanjut

Pada tulang dapat berupa malunion, delayedunion atau nonunion.Pada pemeriksaan terlihat deformitas berupa angulasi, rotasi, perpendekan atau perpanjangan.

- Delayed union Proses normal. penyembuhan lambat dari waktu tidak yang akan dibutuhkan terlihat secara bayangan

Pada pemeriksaan

radiografi,

sklerosis pada ujung-ujung fraktur, Terapi konservatif selama 6 bulan bila gagal dilakukan Osteotomi Lebih 20 minggu dilakukan cancellus grafting (12-16 minggu)

- Non union Dimana secara klinis dan radiologis tidak terjadi penyambungan. Tipe I (hypertrophic non union) tidak akan terjadi proses penyembuhan fraktur dan diantara fragmen fraktur tumbuh jaringan fibrus yang masih mempunyai potensi untuk union dengan melakukan koreksi fiksasi dan bone grafting. Tipe II (atrophic non union) disebut juga sendi

palsu (pseudoartrosis) terdapat jaringan sinovial sebagai kapsul

sendi beserta

6

rongga sinovial yang walaupun

berisi

cairan,

prosesunion tidak

akan

dicapai

dilakukan imobilisasi lama. Beberapa faktor yang menimbulkan non union seperti disrupsi periosteum yang luas, hilangnya vaskularisasi fragmen-fragmen fraktur, waktu imobilisasi yang tidak memadai, implant atau gips yang tidak memadai, distraksi interposisi, infeksi dan penyakit tulang (fraktur patologis) - Mal union

Penyambungan fraktur tidak normal sehingga menimbukan deformitas.Tindakan refraktur atau osteotomi koreksi .

- Osteomielitis Osteomielitis kronis dapat terjadi pada fraktur terbuka atau tindakan operasi pada fraktur non tertutup sehingga non dapat menimbulkan delayed anggota union sampai gerak yang

union (infected

union). Imobilisasi

mengalami

osteomielitis mengakibatkan terjadinya atropi tulang berupa

- Kekakuan sendi Kekakuan sendi baik sementara atau menetap dapat diakibatkan imobilisasi lama, sehingga terjadi perlengketan peri artikuler,

perlengketan

intraartikuler, perlengketan antara otot dan dan

tendon. Pencegahannya berupa memperpendek waktu imobilisasi melakukan latihan aktif dan pasif pada sendi.

Pembebasan

periengketan secara pembedahan hanya dilakukan pada penderita dengan kekakuan

PenatalaksanaanPrinsip 4R (chairudin Rasjad) : 1. 2. 3. 4. Recognition : diagnosis dan penilaian fraktur Reduction Retention : Immobilisasi Rehabilitation : mengembalikan aktifitas fungsional semaksimal mungkin

Penatalaksanaan awal fraktur meliputi reposisi dan imobilisasi fraktur dengan splint. Status neurologis dan vaskuler di bagian distal harus diperiksa baik sebelum maupun 7

sesudah reposisi dan imobilisasi. Pada pasien dengan multiple trauma, sebaiknya dilakukan stabilisasi awal fraktur tulang panjang setelah hemodinamis pasien

stabil. Sedangkan penatalaksanaan definitif fraktur adalah dengan menggunakan gips atau dilakukan operasi dengan ORIF maupun OREF. Tujuan Pengobatan fraktur : 1. REPOSISI dengan tujuan mengembalikan fragmen keposisi anatomi Tertutup : fiksasi eksterna, Traksi (kulit,

sekeletal) Terbuka : Indikasi :1. 2. 3. 4. 5. Reposisi tertutup gagal Fragmen bergeser dari apa yang diharapkan Mobilisasi dini Fraktur multiple Fraktur Patologis

2. IMOBILISASI / FIKSASI Tujuan mempertahankan posisi fragmen post reposisi sampai Union. Jenis Fiksasi : Ekternal / OREF Indikasi : Pemendekan (shortening) Fraktur unstabel : oblique, spiral Kerusakan hebat pada kulit dan jaringan sekitar Gips ( plester cast) Traksi

1. Traksi Gravitasi : U- Slab pada fraktur hunerus 2. Skin traksi Tujuan menarik otot dari jaringan sekitar fraktur sehingga akan fragmen kembali ke posisi semula. Beban maksimal 4-5 kg karena bila kelebihan kulit akan lepas.

8

3. Sekeletal traksi : K-wire, Steinmann pin atau Denham pin. Dipasang pada distal tuberositas tibia (trauma sendi koksea, femur, lutut), pada tibia atau kalkaneus ( fraktur kruris)

Komplikasi Traksi : 1. 2. 3. Gangguan sirkulasi darah beban > 12 kg Trauma saraf peroneus (kruris) droop foot Sindroma kompartemen

4.

Infeksi tmpat masuknya pin

Indikasi OREF : 1. Fraktur terbuka derajat III 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Fraktur dengan kerusakan jaringan lunak yang luas fraktur dengan gangguan neurovaskuler Fraktur Kominutif Fraktur Pelvis Fraktur infeksi yang kontraindikasi dengan ORIF Non Union Trauma multiple

Internal / ORIF : K-wire, plating, screw, knail 3. 4. UNION REHABILITASI

Penyembuhan fraktur ada 5 Stadium :

1. Pembentukan Hematom : kerusakan jaringan lunak dan penimbunan darah 2. Organisasi Hematom / Inflamasi Dalam beberapa jam post fraktur terbentuk fibroblast ke hematom dalam beberapa hari terbentuk kapiler kemudian terjadi jaringan granulasi

9

3. Pembentukan kallus Fibroblast pada jaringan granulasi menjadi kolagenoblast kondroblast kemudian dengan partisipasi osteoblast sehat terbentuk kallus (Woven bone) 4. Konsolidasi : woven bone berubah menjadi lamellar bone 5. Remodelling : Kalus berlebihan menjadi tulang normal

Prinsip terjadinya UNION : a. Dewasa : Kortikal 3 bulan, Kanselus 6 minggu Anak-anak : separuh dari orang dewasa

b.

10

Proses Penyembuhan Tulang Fase inflamasi berakhir kurang lebih satu hingga dua aliran minggu darah yang pada awalnya hematom

terjadi reaksi inflamasi.

Peningkatan

menimbulkan

fraktur yang segera diikuti invasi dari sel-sel peradangan yaitu netrofil, makrofag dan sel fagosit. Sel-sel tersebut membersihkan jaringan nekrotik termasuk osteoklas berfungsi untuk

untuk menyiapkan fase reparatif. Secara

radiologis, garis fraktur akan lebih terlihat karena material nekrotik disingkirkan.

Fase reparatif Umumnya beriangsung beberapa bulan. Fase ini ditandai dengan differensiasi dari sel mesenkim pluripotensial. Hematom fraktur lalu diisi oleh kondroblas dan fibroblas yang kalus lunak, akan menjadi tempat matrik kalus. Mula-mula dan kartilago terbentuk dengan

yang terdiri

dari

jaringan

fibrosa

sejumlah

kecil

jaringan

tulang. Osteoblas kemudian yang mengakibatkan

mineralisasi kalus lunak membah menjadi kalus keras dan meningkatkan stabilitas fraktur. Secara radiologis garis fraktur mulai

Fase remodelling Membutuhkan waktu bulanan meliputi hingga aktifitas tahunan osteoblas menjadi untuk dan merampungkan osteoklas yang

penyembuhan tulang menghasilkan

perubahan jaringan

immatur

matur,

terbentuknya

tulang lamelar sehingga menambah stabilitas daerah fraktur (McCormack,2000). 11