28

Diagnosis dan pengobatan terkini demensia vaskular

Riani IndiyartiBagian Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

ABSTRAK

Demensia merupakan salah satu masalah kesehatan yang sering terjadi pada lanjut usia. Di negara-negara Barat,demensia vaskular menduduki urutan kedua terbanyak setelah penyakit Alzheimer tetapi di beberapa negara Asiademensia vaskular merupakan tipe demensia yang terbanyak. Semua demensia yang diakibatkan oleh penyakitpembuluh darah serebral dapat disebut sebagai demensia vaskular. Saat ini istilah demensia vaskular digunakanuntuk sindrom demensia yang terjadi sebagai konsekuensi dari lesi hipoksia, iskemia atau perdarahan otak. Terdapatbeberapa kriteria diagnostik untuk menegakkan diagnosis demensia vaskular yaitu: diagnostic and statictical manualof mental disorders edisi ke empat (DSM-IV), pedoman penggolongan dan diagnosis gangguan jiwa (PPDGJ) III,international clasification of diseases (ICD-10), the state of California Alzheimer’s disease diagnostic and treatmentcenters (ADDTC), dan national institute of neurological disorders and stroke and the association internationalepour la recherche et l’enseignement en neurosciences (NINDS-AIREN). Demensia vaskular dapat terjadi denganmekanisme bermacam-macam seperti infark multipel lakunar, infark tunggal di daerah strategis, sindrom Binswanger,angiopati amiloid serebral, hipoperfusi, dan mekanisme lain termasuk kelainan pembuluh darah inflamasi maupunnon inflamasi. Gambaran klinik demensia vaskular menunjukkan kombinasi dari gejala fokal neurologik, gangguanfungsi luhur dan gejala neuropsikiatri. Demensia vaskular merupakan bentuk demensia yang dapat dicegah.

Kata kunci : Demensia vaskular, penyakit pembuluh darah serebral, pengobatan

Current diagnosis and treatment for vascular dementia

ABSTRACT

Dementia is one of the most frequent disorders in the elderly. In the developed countries, vascular dementiais the second leading cause dementia after Alzheimer’s disease, but it is the most frequent type of dementia in Asia.Vascular dementia is the dementia that due to cerebrovascular disease. The term vascular dementia is now used fordementia syndromes likely to be the consequence of ischemic, hemorrhagic or hypoxic lesions of the brain. Thereare some criterias for diagnosis of vascular dementia including diagnostic and statictical manual of mental disordersfourth editions (DSM-IV), pedoman penggolongan dan diagnosis gangguan jiwa (PPDGJ) III, internationalclasification of diseases (ICD-10), the state of California Alzheimer’s disease diagnostic and treatment centers(ADDTC), and national institute of neurological disorders and stroke and the association internationale pour larecherche et l’enseignement en neurosciences (NINDS-AIREN). The mechanisms of vascular disease are multiplelacunar infarcts, strategic single infarct, Binswanger disease, cerebral amyloid angiopathy, hypoperfusion andother mechanisms including inflammatory or non inflammatory arteriopathies. Clinical manifestation of vasculardementia is combination of focal neurologic signs, neurophysiological disturbances and neuropsychiatric signs.Vascular dementia is the dementia that has possibility of prevention.

Keywords : Vascular dementia, cerebrovascular disease, treatment

PENDAHULUAN

Demensia merupakan salah satu penyakit yangpaling sering terjadi pada lanjut usia.(1) Di negara-negara barat, demensia vaskular (DVa) menduduki

urutan kedua terbanyak setelah penyakit Alzheimer.Tetapi karena DVa merupakan tipe demensia yangterbanyak pada beberapa negara Asia dengan

J Kedokter Trisakti Januari-Maret 2004, Vol.23 No.1

29

populasi penduduk yang besar maka kemungkinanDVa ini merupakan tipe demensia yang terbanyakdi dunia. DVa juga merupakan bentuk demensiayang dapat dicegah sehingga mempunyai perananyang besar dalam menurunkan angka kejadiandemensia dan perbaikan kualitas hidup usia lanjut.(2)

Dalam arti kata luas, semua demensia yangdiakibatkan oleh penyakit pembuluh darah serebraldapat disebut sebagai DVa.(3,4) Istilah DVamenggantikan istilah demensia multi infark karenainfark multipel bukan satu-satunya penyebabdemensia tipe ini. Infark tunggal di lokasi tertentu,episode hipotensi, leukoaraiosis, infark inkomplitdan perdarahan juga dapat menyebabkan kelainankognitif.(4) Saat ini istilah DVa digunakan untuksindrom demensia yang terjadi sebagai konsekuensidari lesi hipoksia, iskemia atau perdarahan diotak.(1)

Prevalensi DVa bervariasi antar negara, tetapiprevalensi terbesar ditemukan di negara maju. DiKanada insiden rate pada usia ≥ 65 tahun besarnya2,52 per 1000 sedangkan di Jepang prevalensi DVabesarnya 4,8%.(1,5) Prevalensi DVa akan semakinmeningkat dengan meningkatnya usia seseorang,dan lebih sering dijumpai pada laki-laki. Sebuahpenelitian di Swedia menunjukkan risiko terjadinyaDVa pada laki-laki besarnya 34,5% dan perempuan19,4%. The European Community ConcertedAction on Epidemiology and Prevention ofDementia mendapatkan prevalensi berkisar dari1,5/100 wanita usia 75-79 tahun di Inggris hingga16,3/100 laki-laki usia di atas 80 tahun di Itali.(6)

DIAGNOSIS

Diagnosis demensia ditegakkan melalui duatahap, pertama menegakkan diagnosis demensia,kedua mencari proses vaskular yang mendasari.(7)

Terdapat beberapa kriteria diagnostik untukmenegakkan diagnosis DVa, yaitu:(5-12) (i)diagnostic and statictical manual of mentaldisorders edisi ke empat (DSM-IV), (ii) pedomanpenggolongan dan diagnosis gangguan jiwa(PPDGJ) III, (iii) international clasification ofdiseases (ICD-10), (iv) the state of CaliforniaAlzheimer’s disease diagnostic and treatmentcenters (ADDTC), dan (v) national institute ofneurological disorders and stroke and the

association internationale pour la recherche etl’enseignement en neurosciences (NINDS-AIREN).Dianostik DSM – IV menggunakan kriteria:a) Adanya defisit kognitif multipleks yang

dicirikan oleh gangguan memori dan satu ataulebih dari gangguan kognitif berikut ini: (i)afasia (gangguan berbahasa), (ii) apraksia(gangguan kemampuan untuk mengerjakanaktivitas motorik, sementara fungsi motoriknormal), (iii) agnosia (tidak dapat mengenalatau mengidentifikasikan benda walaupaunfungsi sensoriknya normal), dan (iv) gangguandalam fungsi eksekutif (merancang,mengorganisasikan, daya abstraksi, membuaturutan).

b) Defisit kognitif pada kriteria a) yangmenyebabkan gangguan fungsi sosial danokupasional yang jelas.

c) Tanda dan gejala neurologik fokal (refleksfisiologik meningkat, refleks patologik positif,paralisis pseudobulbar, gangguan langkah,kelumpuhan anggota gerak) atau buktilaboratorium dan radiologik yangmembuktikan adanya gangguan peredarandarah otak (GPDO), misal infark multipleksyang melibatkan korteks dan subkorteks, yangdapat menjelaskan kaitannya denganmunculnya gangguan.

d) Defisit yang ada tidak terjadi selamaberlangsungnya delirium.Dengan menggunakan kriteria diagnostik yang

berbeda didapatkan prevalensi DVa yang berbeda,dimana prevalensi tertinggi didapatkan bilamenggunakan kriteria DSM-IV dan terendah bilamenggunakan kriteria NINDS-AIREN. Consortiumof Canadian Centres for Clinical CognitiveResearch menyatakan bahwa tidak ada kriteriadiagnostik yang lebih baik dari yang lain.(12) DSM-IV mempunyai sensitivitas yang tinggi tetapispesifitasnya rendah. ADDTC penggunaannya lebihterbatas pada DVa jenis iskemik sedangkan NINDS-AIREN dapat digunakan untuk semua mekanismeDVa (hipoksia, iskemia atau perdarahan). KriteriaADDTC dan NINDS-AIREN mempunyai 3 tingkatkepastian (probable, possible, definite),memerlukan hubungan waktu antara stroke dandemensia serta bukti morfologi adanya stroke.

Indiyarti Demensia vaskular

30

Indiyarti Demensia vaskular

Untuk penelitian dianjurkan menggunakan kriteriaNINDS-AIREN.(1)

Membedakan DVa dari penyakit AlzheimerMembedakan kedua jenis demensia ini tidak

selalu mudah. Looi et al.(2) mendapatkan bahwapasien DVa relatif memiliki memori verbal jangkapanjang yang lebih baik tetapi fungsi eksekutiflobus frontal lebih buruk dibandingkan pasiendengan demensia Alzheimer. Dapat pula digunakansistem skor misalnya skor iskemik Hachinski danskor demensia oleh Loeb dan Gondolfo.(3) Diakuibahwa sistem skor ini belum memadai, masihmungkin terjadi kesalahan dan cara ini tidak dapatmenentukan adanya demensia campuran (vaskulardan Alzheimer).(3)

PATOGENESIS DEMENSIA VASKULAR`

Infark multipelDemensia multi infark merupakan akibat dari

infark multipel dan bilateral. Terdapat riwayat satuatau beberapa kali serangan stroke dengan gejalafokal seperti hemiparesis/hemiplegi, afasia,hemianopsia. Pseudobulbar palsy sering disertaidisartria, gangguan berjalan (small step gait),forced laughing/crying, refleks Babinski daninkontinensia. Computed tomography imaging (CTscan) otak menunjukkan hipodensitas bilateraldisertai atrofi kortikal, kadang-kadang disertaidilatasi ventrikel.(6,7)

Infark lakunarLakunar adalah infark kecil, diameter 2-15

mm, disebabkan kelainan pada small penetratingarteries di daerah diencephalon, batang otak dansub kortikal akibat dari hipertensi. Pada sepertigakasus, infark lakunar bersifat asimptomatik.Apabila menimbulkan gejala, dapat terjadigangguan sensorik, transient ischaemic attack,hemiparesis atau ataksia. Bila jumlah lakunarbertambah maka akan timbul sindrom demensia,sering disertai pseudobulbar palsy. Pada derajatyang berat terjadi lacunar state. CT scan otakmenunjukkan hipodensitas multipel dengan ukurankecil, dapat juga tidak tampak pada CT scan otakkarena ukurannya yang kecil atau terletak di daerahbatang otak. Magnetic resonance imaging (MRI)otak merupakan pemeriksaan penunjang yang lebihakurat untuk menunjukkan adanya lakunar terutamadi daerah batang otak (pons).(6,7,13)

Infark tunggal di daerah strategisStrategic single infarct dementia merupakan

akibat lesi iskemik pada daerah kortikal atau subkortikal yang mempunyai fungsi penting. Infarkgirus angularis menimbulkan gejala afasia sensorik,aleksia, agrafia, gangguan memori, disorientasispasial dan gangguan konstruksi. Infark daerahdistribusi arteri serebri posterior menimbulkangejala amnesia disertai agitasi, halusinasi visual,gangguan visual dan kebingungan. Infark daerahdistribusi arteri serebri anterior menimbulkanabulia, afasia motorik dan apraksia. Infark lobusparietalis menimbulkan gangguan kognitif dan

Penderita dengan DVa atau demensia multi infarkmempunyai skor lebih dari 7, sedang yang skornyakurang dari 4 mungkin menderita Alzheimer.

Skor iskemik Hachinski Skor

Mula mendadak 2Progresinya bertahap 1Perjalanan berfluktuasi 2Malam hari bengong atau kacau 1Kepribadian terpelihara 1Depresi 1Keluhan somatik 1Inkontinensia emosional 1Riwayat hipertensi 1Riwayat stroke 2Ada bukti aterosklerosis 1Keluhan neurologi fokal 2Tanda neurologi fokal 2

Bila skornya 0-2 kemungkinan ialah penyakitAlzheimer, bila skornya 5-10 DVa.(3)

Skor demensia oleh Loeb dan Gondolfo Skor

Mulanya mendadak 2Mulanya riwayat stroke 1Gejala fokal neurologi 2Keluhan fokal 2CT scan terdapat : - daerah hipodens tunggal 2 - daerah hipodens multipel 3

31

tingkah laku yang disebabkan gangguan persepsispasial. Infark pada daerah distribusi arteriparamedian thalamus menghasilkan thalamicdementia.(6,7,13)

Sindrom BinswangerGambaran klinis sindrom Binswanger

menunjukkan demensia progresif dengan riwayatstroke, hipertensi dan kadang-kadang diabetesmelitus. Sering disertai gejala pseudobulbar palsy,kelainan piramidal, gangguan berjalan (gait) daninkontinensia. Terdapat atrofi white matter,pembesaran ventrikel dengan korteks serebral yangnormal. Faktor risikonya adalah small arterydiseases (hipertensi, angiopati amiloid), kegagalanautoregulasi aliran darah di otak pada usia lanjut,hipoperfusi periventrikel karena kegagalan jantung,aritmia dan hipotensi.(6,7,13-15)

Angiopati amiloid serebralTerdapat penimbunan amiloid pada tunika

media dan adventisia arteriola serebral.Insidensinya meningkat dengan bertambahnya usia.Kadang-kadang terjadi demensia dengan onsetmendadak.(6,7)

HipoperfusiDemensia dapat terjadi akibat iskemia otak

global karena henti jantung, hipotensi berat,hipoperfusi dengan/tanpa gejala oklusi karotis,kegagalan autoregulasi arteri serebral, kegagalanfungsi pernafasan. Kondisi-kondisi tersebutmenyebabkan lesi vaskular di otak yang multipelterutama di daerah white matter.(6,7)

PerdarahanDemensia dapat terjadi karena lesi perdarahan

seperti hematoma subdural kronik, gejala sisa dariperdarahan sub arachnoid dan hematoma serebral.Hematoma multipel berhubungan dengan angiopatiamiloid serebral idiopatik atau herediter.(6,7)

Mekanisme lainMekanisme lain dapat mengakibatkan

demensia termasuk kelainan pembuluh darahinflamasi atau non inflamasi (poliartritis nodosa,limfomatoid granulomatosis, giant-cell arteritis,dan sebagainya).(6,7)

GAMBARAN KLINIK

Serangan terjadinya DVa terjadi secaramendadak, dengan didahului oleh transientischemic attack (TIA) atau stroke, risiko terjadinyaDVa 9 kali pada tahun pertama setelah serangandan semakin menurun menjadi 2 kali selama 25tahun kemudian. Adanya riwayat dari faktor risikopenyakit sebero vaskular harus disadari tentangkemungkinan terjadinya DVa.(16)

Gambaran klinik penderita DVa menunjukkankombinasi dari gejala fokal neurologik, kelainanneuropsikologik dan gejala neuropsikiatrik. Gejalafokal neurologik dapat berupa gangguan motorik,gangguan sensorik dan hemianopsia. Kelainanneuropsikologik berupa gangguan memori disertaidua atau lebih kelainan kognitif lain seperti atensi,bahasa, visuospasial dan fungsi eksekutif.

Gejala neuropsikiatrik sering terjadi padaDVa, dapat berupa perubahan kepribadian (palingsering), depresi, mood labil, delusion, apati, abulia,tidak adanya spontanitas. Depresi berat terjadi pada25-50% pasien dan lebih dari 60% mengalamisindrom depresi dengan gejala paling sering yaitukesedihan, ansietas, retardasi psikomotor ataukeluhan somatik. Psikosis dengan ide-ide sepertiwaham terjadi pada ± 50%, termasuk pikirancuriga, sindrom Capgras. Waham paling seringterjadi pada lesi yang melibatkan strukturtemporoparietal.(17)

FAKTOR RISIKO

Secara umum faktor risiko DVa sama sepertifaktor risiko stroke meliputi: usia, hipertensi,diabetes melitus, aterosklerosis, penyakit jantung,penyakit arteri perifer, plak pada arteri karotisinterna, alkohol, merokok, ras dan pendidikanrendah.(1,4,7,18-21)

Berbagai studi prospektif menunjukkan risikovaskular seperti hipertensi, diabetes,hiperkolestrolemia merupakan faktor risikoterjadinya DVa. Studi Kohort di Kanadamenujukkan, penderita diabetes risiko mengalamiDVa 2,15 kali lebih besar, penderita hipertensi 2,05kali lebih besar, penderita kelainan jantung 2,52kali lebih besar. Sedangkan mereka yang makankerang-kerangan (shellfish) dan berolahraga secara

J Kedokter Trisakti Vol.23 No.1

32

Indiyarti Demensia vaskular

teratur merupakan faktor pencegah terjadinyaDVa.(22)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan penunjang dilakukan untukmendapatkan data yang dapat memberi nilai tambahdalam bidang pencegahan, diagnosis, terapi,prognosis dan rehabilitasi.

1. PencitraanDengan adanya fasilitas pemeriksaan CT scan

otak atau MRI dapat dipastikan adanya perdarahanatau infark (tunggal atau multipel), besar sertalokasinya. Juga dapat disingkirkan kemungkinangangguan struktur lain yang dapat memberikangambaran mirip dengan DVa, misalnya neoplasma.

2. LaboratoriumDigunakan untuk menentukan penyebab atau

faktor risiko yang mengakibatkan timbulnya strokedan demensia. Pemeriksaan darah tepi, laju endapdarah (LED), kadar glukosa, glycosylated Hb, tesserologi untuk sifilis, HIV, kolesterol, trigliserida,fungsi tiroid, profil koagulasi, kadar asam urat,lupus antikoagulan, antibodi antikardiolipin danlain sebagainya yang dianggap perlu.

3. Lain-lainFoto Rontgen dada, EKG, ekokardiografi,

EEG, pemeriksaan Doppler, potensial cetusan atauangiografi.(3,4)

PENCEGAHAN

Penderita hipertensi, diabetes melitus,hiperlipidemia harus diberikan pengobatan secaraoptimal dan dianjurkan untuk berhenti merokokserta membatasi asupan alkhohol. Mereka jugadianjurkan mengubah pola hidupnya menjadi gayahidup yang sehat. Faktor risiko non-aterogenikseperti atrium fibrilasi dan stenosis arteri karotiddapat diperbaiki. Pada stenosis yang berat (> 70%)dapat dilakukan carotid endarterectomy.

Warfarin sangat bermanfaat untuk menurunkanrisiko pada penderita stroke dengan atrium fibrilasidibandingkan pemberian aspirin. Mereka yangmengalami TIA atau stroke non-hemoragik dapat

diberikan anti platelet untuk menurunkan risiko.Dosis aspirin yang dianjurkan berkisar antara 75mg sampai 325 mg. Mereka yang tidak berhasildengan pemberian aspirin dapat diberikan obat antiplatelet lainnya seperti ticlopidine.(23)

PENGOBATAN

Terapi untuk DVa ditujukan kepadapenyebabnya, mengendalikan faktor risiko(pencegahan sekunder) serta terapi untuk gejalaneuropsikiatrik dengan memperhatikan interaksiobat. Selain itu diperlukan terapi multimodalitassesuai gangguan kognitif dan gejala perilakunya.(1)

Banyak obat sudah diteliti untuk mengobati DVa,tetapi belum banyak yang berhasil dan tidak satupunobat dapat direkomendasikan secara postif.Vasodilator seperti hidergine mempunyai efek yangpostif dan pemberian secara oral activehaemorheological agent seperti pentoxiyllinemampu memperbaik fungsi kognitif penderita.Pemberian acetylcholineesretarse inhibito sepertidonepezil, rivastigmine and galantiamin mampumeperbaiki fungsi kognitif penderita.(1,23) Akhir-akhir ini sedang diteliti memantine untukpengobatan DVa. Efektifitas dari memantineterhadap DVa diteliti menggunakan rancanganrandomised, double-blind, placebo controlledyang mengikut sertakan 321 penderita di Perancisdan 579 penderita di Inggris. Hasil penelitianmenunjukkan perbaikan fungsi kognitif yangbermakna pada kelompok yang diberikanmemantine. Penelitian di Inggris yang meliputi 54pusat studi melakukan penelitian untuk menilaiefektifitas dan keamanan dari memantine terhadappenderita DVa ringan dan sedang. Rancanganpenelitian double-blind, parallel, randomisedmenggunakan kontrol mengikut sertakan 579penderita. Dosis memantine sebesar 20 mgdiberikan setiap hari selama 28 minggu. Hasilpenelitian menunjukkan penderita yang diberikanmemantine menunjukkan perbaikan fungsi kognitif.Efek samping yang ditemukan adalah pusing danmenunjukkan tidak terdapat perbedaan yangbermakna antara kedua kelompok pelakuan.Ternyata memantine aman dan dapat diterima olehpenderita.(24,25)

33

PENUTUP

DVa merupakan tipe demensia yang banyakterjadi dan dapat dicegah. Dengan pengendalianfaktor risiko dan penatalaksanaan stroke yang baikakan menurunkan insidens demensia sehinggamemperbaiki kualitas hidup lanjut usia.

Daftar Pustaka

1. Leys D, Parnetti L, Pasquier F. Vascular dementia.In: Fisher M, Bogousslavsky J, editors. Currentreview of cerebrovascular disease. 3th ed.Philadelphia: Current Medicine Inc; 1999. p. 137-47.

2. Looi JCL, Sachder PS. Differentiation of vasculardementia from AD on neuropsychological tests.Neurology 1999; 53: 670-80.

3. Lumbantobing SM. Neurogeriatri. Balai PenerbitFKUI; Jakarta; 2001.

4. Multi-infarct dementia [monograph on CD-Room].Bowler JV, Hachinski VC. Neurobase; 1999.

5. Ikeda M, Hokoishi K, Maki N, Nebu A, TachibanaN, Komori K, et al. Increased prevalence of vasculardementia in Japan: a community-basedepidemiological study. Neurology 2001; 11:839-44.

6. Roman GC, TatemichiTK, ErkinjunttiT, CummingsJL, Masdeu JC, Garcia JH, et al. Vascular dementia:diagnostic criteria for research studies. Report ofthe NINDS-AIREN International Workshop.Neurology 1993; 43: 250-60.

7. Forrete F, Rigaud AS, Morin M, Gissebrecht M,Bert P. Assesing vascular dementia. Neth J Med1995; 47: 185-94.

8. American Psychiatric Association. Diagnostic andStatistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV).4th ed. Washington; 1994.

9. Lopez OL, Larumbe MR, Becker JT, Rezek D,Rosen J, Klunk W, et al. Reliability of NINDS-AIREN clinical criteria for the diagnosis of vasculardementia. Neurology 1994; 44: 1240-5.

10. Chui HC, Victoroff J, Margolin D, Jagust W,Shankle R, Katzman R. Criteria for the diagnosisof ischemic vascular dementia proposed by the Stateof California Alzheimer’s Disease Diagnostic andTreatment Centers. Neurology 1992; 42: 473-80.

11. Gold G, Giannakopolous P, Montes-Paixao C,Herman FR, Mulligan R, Michel JP, et al.Sensitivity and specificity of newly proposedclinical criteria for possible vascular dementia.Neurology 1997; 49: 690-4.

12. Chui HC, Mack W, Jackson JE, Mungas D, ReedBR, Tinklenberg J, et al. Clinical criteria for thediagnosis of vascular dementia. A multi-centerstudy of comparability and inter rater reliability.Arch Neurol 2000; 57: 191-6.

13. Chui HC. Dementia associated with subcorticalischemic vascular disease (SIVD). Ann Am Neurol2001: 2FC.005-89-107.

14. Caplan LR, Schoene WC. Clinical features ofsubcortical arteriosclerotic encephalopathy(Binswanger disease). Neurology 1978;28:1206-15.

15. Roman GC. Senile dementia of the Binswangertype. A vascular form of dementia in the elderly.JAMA 1987; 258: 1782-8.

16. Sachdev PS, Brodaty H, Looi JCL. Vasculardementia: diagnosis, management and possibleprevention. Med J Aust 1999; 170: 81-5.

17. Cummings JL. Neuropsychiatric aspects ofAlzheimer’s disease and other dementing illnesses.In: Yudofsky SC, Hales RE, editors. Textbook ofNeuropsychiatry. 2nd ed. Washington: The AmericanPsychiatric Press; 1992. p. 612-4.

18. Ross GW, Petrovicth H, White LR, Masaki KH, LiCY, Curb JD, et al. Characterization of risk factorsfor vascular dementia. The Honolulu Asia AgingStudy. Neurology 1999; 53: 337-43.

19. Knopman D, Boland LL, MosleyT, Howard G, LiaoD, Szklo M, et al. Cardiovascular risk factors andcognitive decline in middle-aged adults. Neurology2001; 56: 42-8.

20. Tatemichi TK, Desmond DW, Mayeux R, Paik M,Stern Y, Sano M, et al. Dementia after stroke:baseline frequency, risks and clinical features in ahospitalized cohort. Neurology 1992; 42: 1185-93.

21. Stewart R. Vascular dementia: a diagnosis runningout of time. Br J Psychiatry 2002; 180:152-6.

22. Hebert R, Lindsay J, Verrault R, Rockwood K, HillG, Dubois M-F. Vascular dementia: incidence andrisk factors in the Canadian study of health andaging. Stroke 2000; 31: 1487-93.

23. Sachdev PS, Brodaty H, Looi JCL. Vasculardementia: diagnosis, management and possibleprevention. Med J Aust 1999; 170: 81-5.

24. Orgogozo JM, Forette F. Efficacy of memantine inmild to moderate vascular dementia (the MMMtrial). Presented at the 6th International Springfieldon advancec in Alzheimer’s Therapy. Stockholm,April 5-8, 2000.

25. Wilcock G, Mobius HJ, Stoffler A. A double-blind,placebo-controlled multicentre study of memantinein mild and moderate vascular dementia (MMM500). Int Clin Psychopharmacol 2002; 17: 297-305.

J Kedokter Trisakti Vol.23 No.1