DEPARTEMEN KESEHATAN RI

LAPORAN STATUS KLINIK

NAMA MAHASISWA: Yuliana Fitri Setianingrum N.I.M.

: P27226008040TEMPAT PRAKTIK

: RSUD Dr.MoewardiPEMBIMBING

: Bpk Mulyanto, SSTFT

Tanggal Pembuatan Laporan: 03/02/2009Kondisi/kasus

: FT C I. KETERANGAN UMUM PENDERITA

N a m a

:Ny.PUmur

: 53 tahunJenis Kelamin:Perempuan Agama

:Islam Pekerjaan: Ibu rumah tangga Alamat : Ngrawu 3/6 Matesih Karanganyar No. CM

: 937331 II. DATA DATA MEDIS RUMAH SAKIT

Diagnosa klinis :

Hemiparese dextra Etiologi :

CVA infark

Topik

:

Subcortek

Medika mentosa :IVFD RL 20tpmInjeksi piracetam 3gram/8jamInjeksi ranitidin 1amp/12jamInjeksi vit B1 1amp/12jam Hasil laboratorium 28/01/09

Hb =13,19/d (p=12,16,l=13,5-18)

Glukosa sewaktu : 196 mg/dl (70-120) 31/01/09

Glukosa puasa : 111mg/dl (60-100)

Glukosa 2 jam pp : 182mg/dl (80-140) 06/02/09 Glukosa puasa : 153mg/dl (60-100) Hasil CT Scan 28/01/09 CVA infarkIII. SEGI FISIOTERAPI

A. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF

Lengan dan tungkai kanan lemah dan susah di gerakan

1. KELUHAN UTAMA DAN RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGKeluhan utama :lengan dan tungkai kanan lemah dan susah digerakanLokasi keluhan :lengan kanan dan tungkai kanan

Onset :6 hari yang lalu

Penyebab :CVA infark

Faktor faktor yang menperberat :miring ke sisi sehat

Faktor faktor yang memperingan :saat istirahat (terlentang)

Derajat bert keluhan :berat

Sifat keluhan :statis

Stadium dari kondisi :akut

2. RIWAYAT KELUARGA DAN STATUS SOSIALLingkungan kerja:pasien adalah ibu rumah tangga yang bertugas memasak dan menjaga cucunya di rumah Lingkungan tempat tinggal:tidak ada tangga Aktivitas rekreasi :pasien jarang melakukan rekreasi Aktivitas di waktu senggang :menonton tv, jalan-jalan pagi Aktivitas sosial : mengikuti posyandu lansiaRiwayat keluarga :riwayat hipertensi (-), riwayat stoke (-)3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien gelum pernah menderita stoke sebelumnya Hipertensi (+)Diabetes (+)B. PEMERIKSAAN OBYEKTIF

1. PEMERIKSAAN TANDA VITAL TB : 153cm,BB=46 kg

03/02/0904/02/0905/02/09

BP = 170/100mm hg BP = 170/110mm hg BP = 150/100PR = 80x/ menitPR = 84x/menit PR = 78x/menit RR = 20x/menit RR = 20xmenit RR = 20x/menit 06/02/09BP = 160/100 mm hg

PR = 83x/menit

RR = 21x/menit

2. INSPEKSI/OBSERVASI Inspeksi statis Keadaan umum pasien baik. Pasien terpasang infus di tangan kiri. Wajah pasien tampak simetris, namun bibir agak asimetris. Pasien terbaring di bed dengan shoulder kanan dalam posisi endorotasi, elbow ektensi, wrist pronasi dan finger sedikit fleksi serta hip kanan tidak terlalu ekso maupun endorotasi, ankle cenderung pada posisi plantar fleksi.

Inspeksi dinamis Lengan kanan dan tungkai kanan tidak bisa digerakkan.

Pasien sudah mampu miring ke sisi sehat dan mampu duduk dari tidur terlentang dengan tangan kiri berpegangan pada tepi bed sisi kiri.

3. PALPASI

Suhu lengan kanan dan tungkai kanan sama dengan yang kiri.

Hipotonus pada otot lengan kanan dan tungkai kanan.

4. JOINT TEST

Tes Integritas

Tidak terdapat tanda-tanda sublukasi dan hipermobilitas pada gerak fleksi shoulder kanan.

Pemeriksaan Gerak Dasar (Gerak aktif/pasif fisiologis)

Gerak aktif Lengan kanan dan tungkai kanan tidak bisa bergerak.

Gerak pasif

Lengan kanan dan tungkai kanan dapat digerakkan full ROM tanpa nyeri dan tahanan di akhir gerakan.

Pemeriksaan Gerak Pasif accessory

Pemeriksaan gerak pasif terdapat endfell normal. 5. MUSCLE TEST

Belum dapat menggerakkan otot lengan kanan dan tungkai kanan. Belum tampak atropi pada otot lengan kanan dan tungkai kanan.6. NEUROLOGICAL TEST

(Pemeriksaan reflek, myotom tes, dermatom tes, Straight Leg Raising, dll)

Reflek patologis ( reflek babinsky (-)

( reflek chaddok (-)

Reflek fisiologis ( reflek bicep menurun

( reflek patella menurun

( reflek achiles menurun

7. KEMAMPUAN FUNGSIONAL

Kemampuan fungsional dasar Pasien sudah mampu miring ke sisi sehat secara mandiri Pasien dapat melakukan aktivitas duduk dengan posisi awal terlentang,tangan kiri berpegangan pada sisi bed

Keseimbangan dan koordinasi saat duduk kurang

Aktivitas fungsionalPasien hanya mampu mengerakan lengan kirinya untuk melakukan aktivitas fungsional, seperti makan dan minum sendiri 8. PEMERIKSAAN SPESIFIK

Pemeriksaan spastisitas dengan Skala Asworth Hasil pemeriksaan terdsapat hasil nilai 0 pada lengan kanan dan tungkai kanan (tidak ada peningkatan tonus otot). Pemeriksaan sensorik Diskriminasi dua titik 3/5 Interprestasi 3/5 ( adanya gangguan sensorisKinestesia

5/5 >3/5 ( normal, tidak ada

gangguan sensoris

Taktil

5/5

Pemeriksaan fungsi motorik dengan MMAS

(Modified Motor Assesment Scale) ( terlampir

C. UNDERLYING PROCESS & MEKANISME (CLINICAL REASONING)

D. DIAGNOSIS FISIOTERAPI

Impairment Adanya abnormalitas tonus otot (flasid)

Potensial terjadi komplikasi tirah baring Potensial munculnya pola sinergis dan spastisitas Adanya gangguan keseimbangan dan koordinasi dudukFunctional Limitation

Keterbatasan dalam transver dan ambulasiDisability/Participation restriction

Gangguan dalam melakukan aktivitas sehari-hariE. PROGRAM FISIOTERAPI

Tujuan Jangka Pendek Menstimulasi munculnya tonus otot Mencegah terjadinya komplikasi akibat tirah baring lama: ( mencegah dekubitus, mencegah komplikasi paru, mencegah kontraktur otot dan kekakuan sendi )

Mengontrol pola sinergis dan mengontrol spastisitas bila sudah timbul spastisitas Melatih kemampuan aktif fungsional Tujuan Jangka Panjang Mengoptimalkan kemampuan aktifitas pasien secara mandiri dari kemampuan yang sudah didapat dari tujuan jangka pendek Teknologi intervensi FT

Sweep Tapping dan Aproksimasi Deep Breathing Exercise

Positioning Mobilisasi dini dengan latihan gerak pasif dan aktif Latihan aktifitas fungsioanal

F. EVALUASI

Evaluasi dilakukan setelah terapi, berupa : Pemeriksaan ekspansi sangkar thorak

Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui mobilitas sangkar thoraks saat bernafas. Pemeriksaan dilakukan dengan cara pasien diminta untuk inspirasi maksimum kemudian ekspirasi maksimum, kemudian diukur selisih lingkar thorak pada waktu inspirasi maksimum dan eskpirasi maksimum. Titik patokannya yaitu pada axilla dan processus xypoideus. PatokanE1E2E3E4

Axilla 4 cm4 cm4 cm4 cm

Proc. Xypoideus 3,5 cm4 cm4 cm4 cm

Dari data diatas didapatkan hasil berupa tidak ada penurunan ekspansi sangkar thorak. Pemeriksaan pola sinergis

Pemeriksaan pola sinergis dengan inspeksi pada saat pasien menguap, bersin, atau batuk. Hasil yang didapat adalah belum nampak adanya pola sinergis.POLA SINERGIS PADA STROKE

Pola sinergisEkstremitas atasEkstremitas bawah

Flexor sinergis Scapula : elevasi dan retraksi

Bahu : abduksi, eksorotasi (endorotasi)

Siku : fleksi

Lengan bawah : supinasi (pronasi)

Pergelangan tangan : fleksi

Jari-jari dan ibu jari : fleksi dan adduksi Pelvis : elevasi dan retraksi

Panggul : fleksi, eksternal rotasi

Lutut : fleksi

Pergelangan kaki : dorsi fleksi dalam supinasi

Jari-jari : ekstensi, dalam keadaan spastis jari-jari fleksi

Ibu jari : ekstensi

Ekstensor sinergis Scapula : protraksi dan depresi

Bahu : endorotasi dan adduksi

Siku : ekstensi

Lengan bawah : pronasi

Pergelangan tangan : sedikit ekstensi atau fleksi

Jari-jari dan ibu jari : fleksi dan adduksi Pelvis : elevas, retraksi

Panggul : ekstensi, endorotasi, adduksi

Lutut : ekstensi

Pergelangan kaki : plantar fleksi, inversi

Jari-jari : fleksi, adduksi

Ibu jari : ekstensi

Spastisitas dengan Skala Asworth pada lengan kanan dan tungkai kananE1 = nilai 0

E2 = nilai 0

E3 = nilai 0

E4 = nilai 1SKALA ASWORTH YANG DIMODIFIKASINilaiKeterangan

0Tidak ada peningkatan tonus otot.

1Ada peningkatan sedikit tonus otot, ditandai dengan terasanya tahanan minimal (catch and release) pada akhir ROM pada waktu sendi digerakkan fleksi atau ekstensi.

2Ada peningkatan sedikit tonus otot, ditandai dengan adanya pemberhentian gerakan (catch) dan diikuti dengan adanya tahanan minimal sepanjang sisa ROM, tetapi secara umum sendi tetap mudah digerakkan.

3Peningkatan tonus otot lebih nyata sepanjang sebagian besar ROM, tetapi sendi masih mudah digerakkan

4Peningkatan tonus otot sangat nyata, gerak pasif sulit dilakukan.

5Sendi atau ekstremitas kaku/rigid pada gerakan fleksi atau ekstensi.

Kemampuan fungsi motorik dengan MMAS(Modified Motor Assesment Scale)

E1E2E3E4

a.Terlentang ke tidur miring pada sisi sehat1122

b.Terlentang ke duduk samping bed3344

cKeseimbangan duduk3334

MODIFIED MOTOR ASSESSMENT SCALE

(MMAS)NILAI

NORMALITEM YANG DI UKUR

Telentang ke tidur miring pada sisi sehat.

1Miring sendiri tanpa bantuan (pasien miring sendiri dengan lengan sehatnya, kaki sakit digerakkan oleh kaki sehat, posisi awal harus telentang tanpa kaki semifleksi)

2Bisa menggerakkan kaki menyilang secara aktif dan separuh badan yang bawah mengikuti (posisi awal sama dengan atas dan lengan mengikuti belakangan)

3Lengan mampu diangkat, menyilang badan dengan lengan satunya, kaki bergerak secra aktif dan badan mengikuti (posisi awal sama dengan diatas)

4Lengan bisa digerakkan sendiri secara aktif dan sisi tubuh/badan yang istirahat mengikuti (posisi awal sama dengan diatas)

5Tangan dan kaki bisa berputar kesamping tapi tidak seimbang (posisi awal sama dengan diatas, shoulder protraksi dan lengan fleksi ke depan)

6

Mampu miring dalam 3 detik (posisi awal sama dengan diatas tidak menggunakan tangan)

Telentang keduduk disamping bed

1Miring, kepala naik tetapi tidak dapat bangun ke duduk (pasien dibantu untuk ke miring)

2Miring untuk duduk disamping bed (terapis membantu pasien dengan gerakan, pasien mengontrol posisi kepala)

3Miring untuk duduk disamping bed (terapis siap memberikan bantuan pada pasien dengan membantu membawa lutut ke samping bed )

4Miring ke duduk disamping bed (tanpa bantuan terapis)

5 Telentang ke duduk disamping bed (tanpa bantuan terapis)

6Telentang ke duduk disamping bed selama 10 detik (tanpa bantuan terapis)

Keseimbangan duduk

1Duduk dengan support (terapis membantu pasien untuk duduk)

2Duduk tanpa support selama 10 detik (tanpa menahan, lutut & kaki bersamaan, kaki dapat disupport dengan lantai)

3Duduk tanpa support dengan berat badan cenderung kedepan (berat harus cenderung kedepan dengan baik dengan paha difleksikan, kepala dan thorak ekstensi, berat harus seimbang di kedua sisi)

4Duduk tanpa support, memutar kepala dan trunk untuk melihat ke belakang (kaki tersangga kedua-duanya pada lantai) jangan biarkan lutut abduksi atau telapak kaki bergerak, tangan rileks, jangan biarkan tangan untuk bergerak, putar tubuh ke kanan dan kiri)

5Duduk tanpa support, raih kedepan untuk menyentuh lantai dan kembali ke posisi awal, kaki tersangga pada lantai. Jangan biarkan pasien untuk menahan. Jangan biarkan lutut dan telapak kaki untuk bergerak. Sangga lengan yang lemah bila perlu. Tangan harus menyentuh lantai paling tidak 10 cm didepan telapak kaki. Raih dengan masing-masing lengan.

6Duduk di stool/kursi kecil , raih kesisi samping untuk menyentuh lantai, kembali ke posisi semula (telapak kaki tersangga di lantai) jangan biarkan pasien untuk menahan. Jangan biarkan lutut dan telapak kaki untuk bergerak. Sangga lengan yang lemah jika perlu. Pasien harus meraih kesamping, bukan ke depan. Raih kedua sisi kanan kiri.

Duduk ke berdiri

1Dapat berdiri dengan bantuan terapis (berbagai metode)

2Dapat berdiri dengan diawasi terapis (berat badan masih didistribusikan tidak merata dengan menggunakan bantuan dari tangan)

3Dapat berdiri (tidak boleh berat sebelah atau dibantu tangan)

4Dapat berdiri sendiri dan mampu mempertahankan dalam 5 detik dengan hip dan knee ekstensi (tidak boleh berat sebelah)

5Duduk ke berdiri dan duduk lagi tanpa dijaga/diawasi (tidak boleh berat sebelah, ekstensi penuh dari hip dan knee)

6Mampu duduk ke berdiri tanpa diawasi 3 kali dalam 10 detik (tidak boleh berat sebelah)

G. PROGNOSIS

Stroke ( Quo ad vitam

= jelek

Qou ad sanam= jelek

Gerak dan fungsi ( Quo ad fungsionam= dubia at malam

Quo ad cosmetican= jelek

H. TINDAK LANJUT

Tindak lanjut ( pemberian edukasi terhadap keluarga pasien dan pasien

Melakukan change position / alih posisi pasien setiap 2 jam sekali.

Latihan pasif pada lengan dan tungkai kanan, dengan bantuan lengan kiri dan tungkai kiri ataupun dilakukan oleh keluarga.

Keluarga pasien diharapkan selalu memberikan motivasi pasien untuk latihan setiap hari Pasien tetap datang/terapi ke fisioterapi untuk mendapat program fisioterapi yang lebih lanjut ( saran pada pasien / keluarga )I. HASIL TERAPI AKHIR

Ny. P. usia 53 tahun dengan diagnosa klinis Hemiparese dekstra oleh karena CVA infarik dilakukan intervensi FT selama 4 hari. Hasilnya sebagai berikut :1. Ekspansi sangkar toraks - Tidak ada penurunan ekspansi sangkar thorak2. Pola Sinergis - Belum nampak adanya pola sinergis

3. Spastisitas

- Ada sedikit perubahan peningkatan spastisitas

4. Fungsi Motoris

- Ada sedikit peningkatan kemampuan motorik

SNH

Posisioning

Approksimasi & sweep tapping

P. terjadi decubitus

DBE

Change P.

Potensial terjadi pola sinergis & spastisitas

Imobilisasi

Tonus otot menurun

P. ggn paru

Flasid

Lat. akt. fgsnl

P. kontraktur & kekakuan sendi

Aktifitas fungsional menurun

Ggn keseimbangan & koordinasi

Mobilisasi dini