PROPOSALPERIJINAN OPERASIONAL

LEMBAGA PENDIDIKAN KETERAMPILAN DAN PELATIHAN KERJA

“NUANSA MANDIRI”

AKTA NOTARIS NOMOR 41

TANGGAL 15 JUNI 2015

JALAN DIPONEGORO NO. 450 KAJEN 51161

(KOMPLEKS KANTOR MASJID JAMI’ KAJEN LANTAI 2)

CONTACT PERSON : HP. 085226589567

Nomor : 01/LPK.Nuansamandiri/VIII/2015 Kajen, Agustus 2015Lampiran : 1 bendelPerihal : Permohonan Ijin Penyelenggaraan Lembaga Pelatihan Kerja

Kepada Kepala Badan Penanaman Modal dan Pelayanan perijinan Terpaduc.q. Kepala DinsosnakertranKabupaten Pekalongandi

K A J E N

Dengan Hormat,Bersama ini kami sampaikan permohonan ijin penyelenggaraan pelatihan kerja swasta

atas nama Lembaga Pendidikan Keterampilan dan Pelatihan Kerja “NUANSA MANDIRI” yang berkedudukan di Jalan Diponegoro No. 450 Kajen, Kabupaten Pekalongan.

Program Pelatihan Lembaga Pendidikan Keterampilan dan Pelatihan Kerja “NUANSA MANDIRI” sebagai berikut:

1. Program Office (Operator Aplikasi Perkantoran)2. Program Desain Grafis3. Program Teknisi Komputer dan Jaringan4. Program Desain Web/Blog.5. Program Internet Marketing6. Program Teknisi Handphone7. Program KewirausahaanSebagai bahan pertimbangan bersama ini kami sampaikan persyaratan administrasi

sebagaimana terlampir.Demikian permohonan kami, besar harapan kami untuk mendapatkan tindak lanjut

dan disampaikan terima kasih.

Hormat Kami,Ketua

M. SYAIKHUL ALIM, M.SiTurut dilampirkan :1. Surat Permohonan Ijin2. Akte Pendirian3. Kurikulum/Silabus4. Pas Foto berwarna 4 x 6 rangkap 35. Daftar nama dan riwayat penanggung jawab/instruktur disertai fc Ijasah dan KTP6. Struktur Organisasi7. Status TempatA. IDENTITAS LEMBAGA

LEMBAGA PENDIDIKAN KETERAMPILAN DAN PELATIHAN KERJA

“NUANSA MANDIRI”Alamat : Jl. Diponegoro No. 450 Kajen Kab. Pekalongan 51161 085 226 589 567

Email : lkpnuansamandiri@gmail.comWeblog : www.nuansamandiricourse.blogspot.com

1.Nama lembaga LPK “NUANSA MANDIRI”

2.Nomor Induk lembaga -

3.Nama Pimpinan

MUHAMAD SYAIKHUL ALIM, S.Ag.,M.S.I

4.Ijin Pendirian

Akta Notaris Nomor : 41 Tanggal 15 Juni 2015

5.Alamat

Jalan Diponegoro No. 450 Kajen Kode Pos 51161

6.No. Telp. / HP 085 226 589 567

7.Email lkpnuansamandiri@gmail.com

ISIAN PERMOHONAN PERIJINAN LATIHAN

I. IDENTITAS1. Nama Lembaga Pelatihan : LPK NUANSA MANDIRI2. Nomor Akta Pendirian : No. 41 Tanggal 15 Juni 20153. Nama Ketua : Muhamad Syaikhul Alim, S.Ag., M.S.I4. Bentuk Usaha : Pelatihan Komputer5. Alamat Lengkap : Jalan Diponegoro No. 450 Kajen 51161

II. POKOK-POKOK PROGRAM LATIHAN

1. Jenis Program Latihan yang diselenggarakana. Program Officeb. Program Desain Grafisc. Program Teknisi Komputerd. Program Teknisi Jaringane. Program Desain Web/Blogf. Program Internet Marketingg. Program Teknisi Handphoneh. Program Kewirausahaan

2. Lama Latihan, Jumlah Siswa, Jumlah angkatan dan biaya latihan pada tiap jenis program

No Jenis Program Lama Latihan Maks Siswa

per grup

Jumlah grup per

tahun

Jml Siswa

per tahun

Biaya Latihan

per orang (Rp)

KetPraktik Teori

1 Program Office 13 x 2 x - - 800.0002 Program Desain

Grafis13 x 2 x - - 800.000

3 Program Teknisi Komputer

13 x 2 x - - 800.000

4 Program Teknisi Jaringan

13 x 2 x - - 800.000

5 Program Desain web/Blog

13 x 2 x - - 800.000

6 Program Internet Marketing

13 x 2 x - - 800.000

LEMBAGA PENDIDIKAN KETERAMPILAN DAN PELATIHAN KERJA

“NUANSA MANDIRI”Alamat : Jl. Diponegoro No. 450 Kajen Kab. Pekalongan 51161 085 226 589 567

Email : lkpnuansamandiri@gmail.comWeblog : www.nuansamandiricourse.blogspot.com

7 Program Teknisi HP

13 x 2 x - - 800.000

8 Program Kewirausahaan

13 x 2 x - - 800.000

3. Metode Latihan yang digunakan

No Jenis Metode Keterangan1 Ceramah 2 Diskusi 3 Praktik Lapangan -4 Praktik 5 Lain-lain -

4. Fasilitas Latihan :

a. Gedung

Ruang Kantor : 18 m2

Ruang Teori : 18 m2

Ruang Praktek : 18 m2

Lain-lain : 72 m2

b. Mesin-mesin

No. Jenis Peralatan

Banyaknya Mesin Menurut Kondisi

KetBaik Rusak

RinganRusakBerat Jumlah

1.

5. I N S T R U K T U R

a. Jumlah Instruktur pada setiap jenis latihan menurut kualitas.

No.JENIS

LATIHAN

KUALITAS INSTRUKTURKET

BAIK CUKUP SEDANG JUMLAH

1.

Profesional Tekhnisi komputer basic

2

2.

Profesional Tekhnisi komputer jaringan

2

(Jumlah instruktur yang merangkap lebih dari 1 jenis latihan sebanyak 2 orang)

b. Jumlah Instruktur pada setiap jenis latihan menurut status jenis kelamin.

No.JENIS

LATIHAN

STATUS JENIS KELAMIN

KET

TETAPTAK

TETAPJUMLAH WANITA PRIA JUMLAH

1. KOMPUTER 1 3 4 1 3 4

2. BIMBEL

3.

Gunakan lembaran lain bila diperlukan.

6. Nama-nama instruktur menurut umur, pendidikan, latihan teknis serta pengalaman di bidangnya.

No.NAMA

INSTRUKTURUMUR PENDIDIKAN

LATIHANTEKNIS DI

BIDANGNYA

PENGALAMANTEKNIS DI

BIDANGNYAKET

1.M. Syaikhul Alim 38 S2

Internet Marketing

2. Hella Sofiana24 D3

Aplikasi Komputer

3. A. zaenal arifin 35 SMA Komputer

4. M. Bagus Pamuji 28 S1 Komputer Office

III. LAIN-LAIN :

1. Sumber siswa dan sumber biaya (Isi tanda √ untuk yang dipilih)

a. Sumber dari Siswa : Pencari Kerja : .............................................................

Karyawan/Pegawai : .............................................................

Umur : .............................................................

b. Sumber Biaya dari :

Siswa : ..............................................................

Sponsor : ..............................................................

Subsidi : ..............................................................

Lembaga Sendiri : ..............................................................

2. Sifat permohonan perjanjian (Isi tanda √ untuk yang dipilih)

a. Baru : √

b. Perpanjangan : -

c. Pindahan dari Institusi lain : -

3. Hal-hal yang perlu ditambahkkan.

Kajen , 20015

Penanggung Jawab,