1b. File a.1. Laporan Skoring Print Eno Revisi

7/26/2019 1b. File a.1. Laporan Skoring Print Eno Revisi

http://slidepdf.com/reader/full/1b-file-a1-laporan-skoring-print-eno-revisi 1/90

Puskesmas :

Kab./Kota :

Tanggal :

Surveior :

Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 10

EP 2 10EP 3 10

EP 4 0 10

EP 5 10

Ep 10

!umla" 0 0 0.00#

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 10

EP 2 10

EP 3 10

!umla" 0 30 0.00#


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

!umla" 0 30 0.00#


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

!umla" 0 50 0.00#




EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

!umla" 0 40 0.00#

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10 !umla" 0 20 0.00#


EP 1 10

EP 2 10

!umla" 0 20 0.00#

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

Ep 5 10

Ep 10 !umla" 0 0 0.00#


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

!umla" 0 30 0.00#


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10



EP 5 10

EP 10

EP $ 10

EP % 10

EP & 10

EP 10 10

EP 11 10

!umla" 0 110 0.00#

Kriteria 1.2.. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

!umla" 0 40 0.00#


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

!umla" 0 50 0.00#


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

!umla" 0 50 0.00#

!"tal Sk"r #

!"tal $P 5%#

&APAIA' #.##



BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan

AK!A*A'A+ISIS



uskesmas (PPP)

R$KOM$',ASI



Puskesmas :

Kabuaten/Kota :

Tanggal :

Surveior :

KRI!$RIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

!umla" 0 40 0.00#


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

!umla" 0 30 0.00#


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

!umla" 0 30 0.00#


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

!umla" 0 50 0.00#

KRI!$RIA 2.1.5. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

EP 10

EP $ 10

!umla" 0 $0 0.00#

KRI!$RIA 2.2.1. SKOR SKOR MaksimalEP 1 10

EP 2 10



EP 3 10

EP 4 10

!umla" 0 40 0.00#


EP 1 10

EP 2 10EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

!umla" 0 50 0.00#


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

!umla" 0 30 0.00#


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

!umla" 0 30 0.00#


EP 1 10

EP 2 10

!umla" 0 20 0.00#


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

EP 10

!umla" 0 0 0.00#


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

!umla" 0 30 0.00#

KRI!$RIA 2.3.. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10



EP 4 10

!umla" 0 40 0.00#


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10EP 4 10

!umla" 0 40 0.00#

KRI!$RIA 2..3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

!umla" 0 30 0.00#

KRI!$RIA 2.3.%. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

!umla" 0 30 0.00#

KRI!$RIA 2.3.1#. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

!umla" 0 40 0.00#


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

!umla" 0 50 0.00#


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

!umla" 0 50 0.00#


EP 1 10

EP 2 10



EP 3 10

!umla" 0 30 0.00#


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10EP 4 10

EP 5 10

!umla" 0 50 0.00#


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

EP 10

!umla" 0 0 0.00#


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

!umla" 0 50 0.00#


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

!umla" 0 50 0.00#


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

!umla" 0 30 0.00#


EP 1 10

EP 2 10

!umla" 0 20 0.00#




EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

!umla" 0 30 0.00#


EP 1 10EP 2 10

EP 3 10

!umla" 0 30


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

EP 10

EP $ 10

EP % 10

EP & 10

EP 10 10

!umla" 0 100 0.00#

!"tal Sk"r #

!"tal $P 121#

&APAIA' #.##



BAB.II. Ke-emim-inan an Mana/em

AK!A*A'A+ISIS



n Puskesmas.(KMP).

R$KOM$',ASI



Puskesmas :

Kab/ Kota

Tanggal :

Surveior :


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

!umla" 0 50 0.00#


EP 1 10EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

!umla" 0 40 0.00#


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

!umla" 0 30 0.00#


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

!umla" 0 50 0.00#


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

!umla" 0 30 0.00#


EP 1 10

EP 2 10



EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

!umla" 0 50 0.00#


EP 1 10EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

EP 10

EP $ 10

!umla" 0 $0 0.00#

!"tal Sk"r #!"tal $P 32#

&APAIA' #.##



BAB.III. Peningkatan Mutu P

AK!A*A'A+ISIS



skesmas (PMP)

R$KOM$',ASI



BAB.I. KM PuskesmPuskesmas :

Kab./Kota :

Tanggal :

Surveior :

KRI!$RIA 4.1.1. SKOR SKOR Maksimal AK!A*A'A+ISIS

EP 1 0 10 T'k terse'ia S(P i'enti)kasi kebutu"an * "arapan mas+ t"' keg

EP 2 0 10 T'k terse'ia K meto'e 'an instrumen analisi kebutu"an mas+

EP 3 0 10 T'k a'a atatan "asil analisis * i'enti)kasi kebutu"an keg ,K-

EP 4 0 10 T'k a'a renana kegiatan

EP 5 0 10 'a sosialisasi kegiatan namun ti'ak a'a 'okumen

EP 0 10 T'k a'a S(P namun su'a" 'ikomunikasikan

EP $ 0 10 T'k a'a renana kegiatan ,K-

!umla" 0 $0 0.00#


EP 1 0 10 T'k terse'ia KK untuk memperole" umpan balik

EP 2 0 10 T'k 'ilakukan i'enti)kasi umpan balik 'okumentasi pelaksanaan

EP 3 0 10 T'k terse'ia S(P pemba"asan umpan balik program

EP 4 0 10 T'k terse'ia bukti perbaikan renana kegiatan

EP 5 0 10 T'k terse'ia bukti tin'ak lanut * evaluasi t'p perbaikan +g 'ilak

!umla" 0 50 0.00#


EP 1 0 10 T'k terse'ia "asil i'enti)kasi masala" peruba"an regulasi

EP 2 0 10 T'k terse'ia i'enti)kasi peluang inovati untuk perbaikan kegiata

EP 3 0 10 T'k 'ilaksanakan pemba"asan melalui orum orum komunikas

EP 4 0 10 T'k 'ilaksanakan pelaksanaan evaluasi 'an tin'ak lanut inovas

EP 5 0 10 T'k 'ilaksanakan kegiatan sosialisasi inovati

!umla" 0 50 0.00#


EP 1 10 10 Ter'apat a'al kegiatan 'an renana program

EP 2 0 10 T'k ter'apat 'ata kepegaaian pelaksana ,K- Puskesmas

EP 3 0 10 T'k a'a bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan ,K- PuskesmasEP 4 0 10 T'k a'a bukti pelaksanaan kegiatan ,K- Puskesmas

EP 5 0 10 T'k ter'apat bukti evaluasi 'an tin'ak lanut

!umla" 10 50 20.00#




EP 1 0 10 T'k ter'apat bukti pen+ampaian inormasi kepa'a mas+arakat

EP 2 0 10 T'k ter'apat bukti pen+ampaian inormasi kepa'a lintas progra

EP 3 0 10 T'k ter'apat bukti pen+ampaian inormasi kepa'a sektor progra

EP 4 0 10 T'k ter'apat bukti evaluasi tentang pemberian inormasi kepa'

EP 5 0 10 T'k a'a T6 'an tin'ak lanut evaluasi

!umla" 0 50 0.00#


EP 1 0 10 T'k a'a a'al pelaksanaan kegiatan ,K- Pusesmas

EP 2 0 10 T'k a'a renana kegiatan program "asil evaluasi ttg meto'e *

EP 3 0 10 T'k a'a a'al sosialisasi 'atar "a'ir notulen 'lm mengkomu

EP 4 0 10 T'k a'a "asil evaluasi ter"a'ap akses

EP 5 0 10 T'ak a'a T6

EP 0 10 T'k a'a S(P pengaturan ika tera'i peruba"an aktu * tempat

!umla" 0 0 0.00#


EP 1 0 10 T'k a'a bukti pen+ampaian inormasi kp' mas+ kel mas+ 'an s

EP 2 0 10 T'k a'a bukti pen+ampaian inormasi kepa'a lintas program te

EP 3 0 10 T'k a'a bukti pen+ampaian inormasi kepa'a lintas sektor terk

EP 4 0 10 T'k a'a bukti evaluasi ttg pemberian inormasi kp' sasaran lin

EP 5 0 10 T'k a'a T6 'an tin'ak lanut "asil evaluasi

!umla" 0 50 0.00#


EP 1 0 10 T'k a'a "asil i'enti)kasi masala" 'an "ambatan pelaksanaan ,

EP 2 0 10 Ti'ak a'a bukti pelaksanaan analisis masala" "ambatan T6

EP 3 0 10 Ti'ak a'a T6

EP 4 0 10 T'k a'a bukti pelaksanaan tin'ak lanut

EP 5 0 10 T'k a'a evaluasi ter"a'ap tin'ak lanut masala" 'an "ambatan

!umla" 0 50 0.00#

KRI!$RIA 4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Ti'ak a'a SK tentang me'ia komunikasi +g 'igunakan utk mena

EP 2 0 10 Ti'ak a'a SK tentang me'ia komunikasi +g 'igunakan utk umpa

EP 3 0 10 Ti'ak a'a bukti analisis kelu"anEP 4 0 10 Ti'ak a'a bukti pelaksanaan tin'ak lanut

EP 5 0 10 Ti'ak a'a bukti pen+ampain inormasi ttg umpan balik

!umla" 0 50 0.00#




EP 1 0 10 T'k a'a SK Kapus ttg in'ikator * target penapaian kinera

EP 2 10 10 'a "asil pengumpulan 'ata ber'asarkan in'ikator +g 'itetapka

EP 3 10 10 'a "asil analisis pengumpulan 'ata ber'asarkan in'ikator +g '

EP 4 0 10 Ti'ak a'a bukti pelaksanaan tin'ak lanut

EP 5 0 10 Ti'ak a'a 'okumentasi "asil analisis 'an tin'ak lanut

!umla" 20 50 40.00#

!"tal Sk"r 3#

!"tal $P 53#

&APAIA' 5.



saran (PPBS)

R$KOM$',ASI

buat S(P i'enti)kasi kebutu"an * "arapan mas+ t"' kegiatan ,K- 'an kebiakan Kapus tentang i'enti)kasi kebutu"an mas+arakat.

buat KK meto'e 'an instrumen analisis kebutu"an mas+

buat atatan "asil anasilis 'ibuat renana kegiatan seluru" program ,K-

buat renana kegiatan seluru" program ,K-

buat 'okumentasi sosialisasi

buat S(P koor'inasi * komunikasi lintas program / lintas sektor

buat renana kegitan ,K-

buat KK untuk memperole" umpan balik

buat 'okumentasi pelaksanaan i'enti)kasi umpan balik

buat S(P pemba"asan umpan balik

buat ormat perbaikan renana pelaksaaan program kegiatan ,K-

buat bukti tin'ak lanut ter"a'ap perbaikan +ang 'ilakukan

r'apat regulasi +ang terkait 'engan program 'an pe'oman pen+elenggaraan 'ari menkes

buat "asil i'enti)kasi peluang peluang perbaikan inovati

buat "asil pemba"asan melalui orum orum komunikasi

buat renana perbaikan inovati evaluasi 'an tin'ak lanut t"'p "asil evaluasi

buat pelaksanaan "asil sosialisasi

buat 'ata kepegaaian pelaksana ,K- Puskesmas

buat bukti pelaksanaan sosialisasi

buat bukti pelaksanaan

buat bukti evaluasi 'an tin'ak lanut



buat ormat pen+ampaian inormasi kepa'a mas+arakat

buat ormat pen+ampaian inormasi kepa'a lintas program

buat ormat pen+ampaian inormasi kepa'a lintas sektoral

buat ormat pen+ampaian inormasi kepa'a mas+arakat

buat T6

buat a'al pelaksanaan kegiatan ,K- Pusesmas

buat renana kegiatan program "asil evaluasi ttg meto'e * te"no 'lm pelaksaan program * tin'ak lanut

buat a'al sosialisasi 'atar "a'ir notulen 'lm mengkomunikasikan program

buat ormat "asil evaluasi ter"a'ap akses

buat T6

buat S(P pengaturan ika tera'i peruba"an aktu * tempat pelaksanaan keg 'an 'ok bukti

buat bukti pen+ampaian inormasi kp' mas+ kel mas+ 'an sasaran keg ,K-

buat bukti pen+ampaian inormasi kepa'a lintas program terkait

buat bukti pen+ampaian inormasi kepa'a lintas sektor terkait

buat bukti evaluasi ttg pemberian inormasi kp' sasaran lintas program * sektoral terkait

buat T6 'an tin'ak lanut "asil evaluasi

buat ormat "asil i'enti)kasi masala" 'an "ambatan

buat ormat pelaksanaan analisis masala" 'an "ambatan T6

buat T6

buat ormat bukti pelaksanaan tin'ak lanut

buat evaluasi ter"a'ap tin'ak lanut masala" 'an "ambatn

buat SK tentang me'ia komunikasi +g 'igunakan untuk menangkap kelu"an

buat SK tentang me'ia komunikasi +g 'igunakan untuk umpan balik

buat analisis kelu"anbuat ormat bukti pelaksanaan tin'ak lanut

buat ormat bukti pen+ampaian



buat SK Kapus ttg in'ikator * target penapaian kinera

buat ormat bukti pelaksanaan tin'ak lanut

buat ormat 'okumentasi "asil analisis



Puskesmas :

Kab./Kota :

Tanggal :

Surveior :


EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

!umla" 0 40 0.00#


EP 1 0 10EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

!umla" 0 40 0.00#


EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

!umla" 0 30 0.00#

KRI!$RIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

EP 5 0 10

EP 0 10

EP $ 0 10

!umla" 0 $0 0.00#

KRI!$RIA 5.1.5 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

EP 5 0 10

EP 0 10



!umla" 0 0 0.00#


EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10EP 5 0 10

!umla" 0 50 0.00#


EP 1 10 10

EP 2 10 10

EP 3 10 10

EP 4 0 10

EP 5 0 10

!umla" 30 50 0.00#


EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 10 10

EP 5 0 10

!umla" 10 50 20.00#


EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

EP 5 0 10

EP 0 10

EP $ 0 10

!umla" 0 $0 0.00#


EP 1 0 10

EP 2 10 10

EP 3 10 10

EP 4 10 10

EP 5 0 10

EP 0 10

EP $ 0 10

!umla" 30 $0 42.%#




EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

!umla" 0 40 0.00#


EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 k

EP 4 0 10

!umla" 0 30 0.00#


EP 1 0 10EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

EP 5 0 10

!umla" 0 50 0.00#


EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

!umla" 0 40 0.00#


EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

!umla" 0 40 0.00#


EP 1 10 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

EP 5 0 10

!umla" 10 50 20.00#




EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

EP 5 0 10

!umla" 0 50 0.00#


EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

!umla" 0 30 0.00#


EP 1 0 10

EP 2 0 10EP 3 0 10

EP 4 0 10

EP 5 0 10

!umla" 0 50 0.00#


EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

!umla" 0 30 0.00#


EP 1 0 10

EP 2 0 10

!umla" 0 20 0.00#


EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

!umla" 0 40 0.00#

!"tal Sk"r #

!"tal $P 1###

&APAIA' 0.%2



BAB.. Ke-emim-inan an Mana/em

AK!A*A'A+ISIS

8lm a'a SK pers+aratan kompetensi P! ,K- Puskesmas

8lm a'a SK penetapan P! ,K- Puskesmas

8lm a'a "asil analisis kompetensi

8lm a'a renana peningkatan kompetansi

8lm a'a SK Kepala Puskesmas tentang keaiban mengikuti program orientasi8lm a'a KK program oreintasi +ang 'itetapkan ole" Kepala Puskesmas

8lm a'a S(P 'an bukti pelaksanaan orientasi 9laporan pelaksanaan orientasi

8lm a'a "asil evaluasi 'an tin'ak lanut ter"a'ap pelaksanaan orientasi

Ti'ak a'a KK program kegiatan ,K-

T'k a'a bukti pelaksanaan komunikasi tuuan sasaran * tata nilai kepa'a pelaksana sasaran

T'k a'a "asil evaluasi 'an tin'ak lanut t"'p sosialisasi tuuan sasaran 'an tata nilai

T'k a'a S(P 'an bukti pelaksanaan kegiatan pembinaan

T'k a'a KK pembinaan

T'k a'a bukti pelaksanaan pembinaan 'an a'al pelaksanaan pembinaan

T'k a'a KK a'al kegiatan ,K- 'an bukti sosialisasi

T'k a'a bukti pelaksanaan koor'inasi lintas program 'an lintas sektoral

T'k a'a K program memuat peran lintas program 'an lintas sektoral

T'k a'a bukti evaluasi 'an tin'ak lanut pelaksanaan komunikasi 'an koor'inasi lintas program

T'k a'a "asil i'enti)kasi resiko ter'apar lingkungan 'an mas+arakat akibat pelaksanaan kegia

Ti'ak a'a "asil analisis resiko

T'k a'a renana penega"an 'an minimalisasi resiko

T'k a'a renana upa+a penega"an resiko 'an minimalisasi resiko 'engan bukti pelaksanaan

T'k a'a "asil evaluasi t"'p upa+a penega"an 'an minimalisasi resiko

T'k a'a bukti pelaporan 'an tin'ak lanut



T'k a'a SK Kepala Puskesmas ttg keaiban P! ,K- Puskesmas 'an pelaksana untuk memasi

T'k a'a renana KK S(P pember'a+aan mas+

T'k a'a S(P Pelaksanaan S-7 'okumentasi pelaksanaan S-7 'an "asil S-7

T'k a'a S(P komunikasi 'engan mas+ 'an sasaran ,K- Puskesmas T'k a'a bukti perenanaan 'an pelaksanaan ,K- Puskesmas +g bersumber 'ari sa'a+a mas

'a ,K Puskesmas setiap kegiatan ,K-

'a PK Puskesmas setiap kegiatan ,K-

'a PK * ,K

T'k a'a KK tiap ,K-

T'k a'a a'al kegiatan tiap ,K-

T'k a'a "asil kaian kebutu"an mas+arakat

T'k a'a "asil kaian 'an "arapan sasaran

T'k a'a "asil kaian 'an "arapan mas+arakat 'an sasaran

'a PK Puskesmas

!a'al pelaksaan kegiatan blm sesuai 'engan mas+arakat / sasaran

T'k a'a monitoring

T'k a'a SP( monitoring a'al pelaksaan 'an monitoring

T'k a'a SP( pemba"asan "asil monitoring bukti pemba"asan rekomen'asi "asil pemba"asa

T'k a'a pen+esuaian renana

T'k a'a S(P peruba"an renana

T'k a'a 'okumen "asil monitoring

T'k a'a 'okumentasi proses 'an "asil pemba"asan

T'k a'a 'okumen uraian tugas penanggung aab ,K-

'a 'okumen uraian tugas pelaksana

'a isi 'okumen uraian tugas

'a isi 'okumen uraian tugas

T'k a'a bukti pelaksanaan sosialiasi uraian tugas

T'k a'a bukti pen'istribuasian uraian tugas

T'k a'a bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas pa'a lintas program



T'k a'a "asil monitoring pelaksanaan uraian tugas

Ti'ak a'a "asil monitoring

T'k a'a bukti tin'ak lanut


T'k a'a SK Kepala Puskesmas tentang kaian ulang uraian tugas S(P kaian ulang uraian tug

T'k a'a bukti pelaksanaan kaian ulang 'an "asil tinauan ulang

T'k a'a uraian tugas +ang 'irevisi

T'k a'a ketetapan "asil revisi uraian tugas

T'k a'a "asil i'enti)kasi pi"ak terkait 'an peran masing masing T'k a'a uraian peran lintas program untuk tiap program Puskesmas

T'k a'a uraian peran sektor program untuk tiap program Puskesmas

T'k a'a KK program memuat peran lintas program 'an lintas sektor

T'k bukti pelaksanaan pertemuan peran lintas program 'an lintas sektor

T'k a'a SK kepala Puskesmas 'an S(P ttg mekanisme komunikasi 'an koor'inasi program

T'k a'a bukti pelaksaan komunikasi lintas program 'an lintas sektor

T'k a'a bukti pelaksaanaan koor'inasi

T'k a'a "asil evaluasi T6 'an T6 t'p pelaksanaan koor'inasi lintas program * sektor

Ti'ak a'a sk 'an sop/spo pengelolaan 'an pelaksanaan ,K- Puskesmas

Ti'ak a'a pan'uan pengen'alian 'okumen kebiakan 'an S(P

Ti'ak a'a S(P pengen'alian 'okumen eksternal 'an pelaksanaan pengen'alian 'okumen ekst

Ti'ak a'a S(P 'an bukti pen+impanan 'an pengen'alian arsip perenanaan 'an pen+elengga

'a 'okumen monitoring tetapi ti'ak a'a SK pembinaan

Ti'ak a'a S(P 'an a'al pelaksanaan monitoring

Ti'ak a'a sosialisasi monitoring

Ti'ak a'a "asil monitoring

Ti'ak a'a "asil evaluasi ter"a'ap kebiakan 'an prose'ur monitoring



Ti'ak a'a SK evaluasi kinera ,K-

Ti'ak a'a S(P/SP( evaluasi kinera ,K-

Ti'ak a'a Sosialisasi evaluasi Kinera

Ti'ak a'a S(P/SP( evaluasi kinera 'an "asil evaluasi

Ti'ak a'a "asil evaluasi ter"'ap kebiakan 'an prose'ur evaluasi ,K- puskesmas

Ti'ak a'a S(P monitoring kesesuaian proses pelaksanaan program kegiatan ,K- 'an bukti pe

Ti'ak a'a "asil monitoring renana tin'ak lanut 'an bukti tin'ak lanut "asil monitoring

Ti'ak a'a 'okumentasi "asil monitoring 'an tin'ak lanut

ti'ak a'a bukti pelaksanaan pengara"an kepa'a pelaksana

Ti'ak a'a bukti pelaksanaan kaianti'ak a'a bukti pelaksanaan tin'ak lanut

ti'ak a'a 'okumen "asil kaian 'an pelaksanaan tin'ak lanut

ti'ak a'a bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinera

Ti'ak a'a "asil penilaian kinera

Ti'ak a'a KK S(P pertemuan penilaian kinera bukti pelaksanaan pertemuan

ti'ak a'a bukti tin'ak lanut laporan ke 7inkes K8

T'k a'a SK "ak 'an keaiban sasaran

T'k a'a S(P sosialisasi "ak 'an keaiban sasaran

T'k a'a SK aturan tata nilai bu'a+a 'alam pelaksaan ,K- Puskesmas




MPP).

R$KOM$',ASI

7ibuat SK pers+aratan kompetensi P! ,K- Puskesmas

7ibuat SK penetapan P! ,K- Puskesmas

7ibuat "asil analisis kompetensi

7ibuat renana peningkatan kompetansi

7ibuat SK Kepala Puskesmas tentang keaiban mengikuti program orientasi7ibuat KK orientasi,K- +ang 'itetapkan ole" Kepala Puskesmas

7ibuat S(P 'an bukti pelaksanaan orientasi 9laporan pelaksanaan orientasi

7ibuat "asil evaluasi 'an tin'ak lanut ter"a'ap pelaksanaan orientasi

7ibuat KK program kegiatan ,K-

7ibuat ormat bukti pelaksanaan komunikasi tuuan sasaran lintas program * lintas sektor

7ibuat ormat "asil evaluasi 'an tin'ak lanut t"'p sosialisasi tuuan sasaran 'an tata nilai

7ibuat S(P 'an bukti pelaksanaan pembinaan

7ibuat KK pembinaan

7i buat bukti pelaksanaan pembinaan 'an a'al pelaksanaan pembinaan

7ibuat KK a'al kegiatan ,K- 'an bukti sosialisasi

7ibuat bukti pelaksanaan koor'inasi lintas program 'an lintas sektoral

7ibuat K program memuat peran lintas program 'an lintas sektoral

7ibuat bukti evaluasi 'an tin'ak lanut pelaksanaan komunikasi 'an koor'inasi lintas program

7ibuat ormat i'enti)kasi resiko ter'apar lingkungan 'an mas+arakat akibat pelaksanaan kegia

7ibuat ormat analisis resiko

7ibuat ormat penega"an 'an minimalisasi resiko

7ibuat renana upa+a penega"an resiko 'an minimalisasi resiko 'engan bukti pelaksanaan

7ibuat "asil evaluasi t"'p upa+a penega"an 'an minimalisasi resiko

7ibuat bukti pelaporan 'an tin'ak lanut



7ibuat SK Kepala Puskesmas ttg keaiban P! ,K- Puskesmas 'an pelaksana untuk memasilit

7ibuat renana KK S(P pember'a+aan mas+

7ibuat S(P Pelaksanaan S-7 'okumentasi pelaksanaan S-7 'an "asil S-7

7ibuat S(P komunikasi 'engan mas+ 'an sasaran ,K- Puskesmas7ibuat ormat bukti perenanaan 'an pelaksanaan ,K- Puskesmas +g bersumber 'ari sa'a+

7ibuat KK kegiatan tiap ,K-

7ibuat a'al kegiatan tiap ,K-

7ibuat "asil kaian kebutu"an mas+arakat

7ibuat "asil kaian 'an "arapan sasaran

7ibuat "asil kaian 'an "arapan mas+arakat 'an sasaran

7ibuat ormat pen+esuaian a'al pelaksanaan kegiatan

7ibuat monitoring

7ibuat SP( monitoring a'al pelaksaan 'an monitoring

7ibuat SP( pemba"asan "asil monitoring bukti pemba"asan rekomen'asi "asil pemba"asan

7ibuat ormat pen+esuaian renana

7ibuat S(P peruba"an renana kegiatan

7ibuat 'okumen "asil monitoring

7ibuat 'okumentasi proses 'an "asil pemba"asan

7ibuat 'okumen uraian tugas penanggung aab ,K-

7ibuat ormat bukti pelaksanaan sosialiasi uraian tugas

7ibuat bukti pen'istribuasian uraian tugas

7ibuat ormat bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas pa'a lintas program



7ibuat ormat "asil monitoring pelaksanaan uraian tugas

7ibuat ormat "asil monitoring

7ibuat ormat bukti tin'ak lanut

7ibuat ormat bukti tin'ak lanut

7ibuat SK Kepala Puskesmas tentang kaian ulang uraian tugas S(P kaian ulang uraian tugas

7ibuat ormat bukti pelaksanaan kaian ulang 'an "asil tinauan ulang

7ibuat ormat uraian tugas +ang 'irevisi

7ibuat ormat ketetapan "asil revisi uraian tugas

7ibuat ormat "asil i'enti)kasi pi"ak terkait 'an peran masing masing7ibuat uraian peran lintas program untuk tiap program Puskesmas

7ibuat uraian peran sektor program untuk tiap program Puskesmas

7ibuat KK program memuat peran lintas program 'an lintas sektor

7ibuat ormat bukti pelaksanaan pertemuan peran lintas program 'an lintas sektor

7ibuat SK kepala Puskesmas 'an S(P ttg mekanisme komunikasi 'an koor'inasi program

7ibuat ormat bukti pelaksaan komunikasi lintas program 'an lintas sektor

7ibuat ormat bukti pelaksaanaan koor'inasi

7ibuat "asil evaluasi T6 'an T6 t'p pelaksanaan koor'inasi lintas program * sektor

7ibuatkan SK kepala puskesmas 'an sop pengelolaan ,K-

'ibuat pan'uan pengen'alian 'okumen kebiakan 'an S(P

'ibuat S(P pengen'alian 'okumen eksternal 'an pelaksanaan pengen'alian 'okumen ekstern

'ibuat S(P 'an bukti pen+impanan 'an pengen'alian arsip perenanaan 'an pen+elenggara

'ibuat SK pembinaan

'ibuat S(P 'an a'al pelaksanaan monitoring

'ilakukan sosialisasi monitoring

'ilakukan monitoring

;asil evaluasi ter"a'ap kebiakan 'an prose'ur monitoring 'i'okumentasikan



'ibuat SK Evaluasi Kinera ,K-

'ibuat S(P/SP( evaluasi kinera ,K-

'ibuat Sosialisasi evaluasi Kinera

'ibuat S(P/SP( evaluasi kinera 'an "asil evaluasi

'ibuat "asil evaluasi ter"'ap kebiakan 'an prose'ur evaluasi ,K- puskesmas

'ibuat S(P monitoring kesesuaian proses pelaksanaan program kegiatan ,K- 'an bukti pelaks

'ibuat 'okumen "asil monitoring 'an T6

7i buat 'okumentasi "asil monitoring 'an tin'ak lanut

'ibuat bukti pelaksanaan pengara"an kepa'a pelaksana

'ibuat 'okumentasi pelaksanaan kaian'ibuat 'okumen pelaksanaan tin'ak lanut

'ibuat 'okumen "asil kaian 'an pelaksanaan tin'ak lanut

PE6KS<< PETE-,< PE<=6=< K=<E! 7=7(K,-E<TS=K<

'ibuat 'okumen "asil penilaian kinera

7ibuatpertemuan penilaian kinera

8ukti laporan tin'ak lanut ke 7=<KES 'i'kumentasikan

7ibuat SK "ak 'an keaiban sasaran

7ibuat S(P sosialisasi "ak 'an keaiban sasaran

'ibuat SK aturan tata nilai bu'a+a 'alam pelaksaan ,K- Puskesmas

7ibaut bukti tin'ak lanut



akat



Puskesmas :

Kab./Kota :

Tanggal :Surveior :

KRI!$RIA .1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

EP 5 0 10

EP 0 10

!umla" 0 0 0.00#


EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

EP 5 0 10

!umla" 0 50 0.00#

KRI!$RIA .1.3. SKOR SKOR MaksimalEP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

!umla" 0 40 0.00#


EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10EP 4 0 10

!umla" 0 40 0.00#


EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

!umla" 0 30 0.00#

KRI!$RIA .1.. SKOR SKOR MaksimalEP 1 0 10

EP 2 0 10



EP 3 0 10

EP 4 0 10

EP 5 0 10

EP 0 10

EP $ 0 10

!umla" 0 $0 0.00#

!"tal Sk"r #

!"tal $P 2%#

&APAIA' #.##



BAB. I. Sasaran Kiner/a an M,

AK!A*A'A+ISIS

'a 'atar "a'ir t'k a'a notulen 'an 'okumentasi

T'k a'a SK Kepala Puskesmas tentang peningkatan kinera

T'k a'a SK Kepala Puskesmas tentang tata nilai 'lm pengelolaan * pelaksanaan kegiatan

T'k a'a renana perbaikan kinera 'an tin'ak lanut

T'k a'a bukti bukti inovasi program kegiatan ,K-

T'k a'a bukti pertemuan pemba"asan kinera 'an upa+a perbaikan

T'k a'a in'ikator penilaian kinera 'an "asil "asiln+a

T'k a'a bukti komitmen untuk meningkatkan kinera seara berkesinambungan

T'k a'a renana perbaikan kinera ber'asarkan monitoring

T'k a'a bukti pelaksanaan perbaikan kinera

T'k a'a bukti pelaksanaan pertemuan monitoring * evaluasi kinera +g melibatkan lintas

T'k a'a bukti bukti saran inovati 'ari lintas program * lintas sektor

T'k a'a bukti keterlibatan lintas program / sektor 'lm pen+usunan renana perbaikan kiner

T'k a'a bukti keterlibatan lintas program / sektor 'lm pelaksanaan renana perbaikan kine

T'k a'a pan'uan * instrumen surve+ bukti pelaksanaan u/ memperole" masukan 'ari mas

T'k a'a bukti pelaksanaan pertemuan 'g toko" mas+ 6S- sasaran kegiatan ,K-

T'k a'a bukti keterlibatan toko" mas+ 'alam pen+usunan renana perbikan kinera rena T'k a'a bukti keterlibatan toko" mas+ 'alam pelaksanaan perbaikan kinera

T'k a'a SK Kepala Puskesmas S(P pen'okumentasian kegiatan perbaikan kinera

T'k a'a 'okumentasi kegiatan perbaikan kinera

T'k a'a bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinera ke lintas program * sektor

T'k a'a renana kai ban'ing

T'k ' i t k i b 'i



T'k a'a laporan pelaksanaan instrumen kai ban'ing

T'k a'a renana perbaikan pelaksanaan program kegiatan ,K-

T'k a'a laporan pelaksanaan perbaikan

T'k a'a evaluasi kegiatan "asil kai ban'ing

T'k a'a "asil evaluasi perbaikan kinera setela" kegiatan kai ban'ing



s. (SKM).

R$KOM$',ASI

7ibuat 'atar "a'ir t'k a'a notulen 'an 'okumentasi

7ibuat SK Kepala Puskesmas tentang peningkatan kinera

7ibuat SK Kepala Puskesmas tentang tata nilai 'lm pengelolaan * pelaksanaan kegiatan

7ibuat renana perbaikan kinera 'an tin'ak lanut

7ibuat bukti bukti inovasi program kegiatan ,K-

7ibuat bukti pertemuan pemba"asan kinera 'an upa+a perbaikan

7ibuat in'ikator penilaian kinera 'an "asil "asiln+a

7ibuat ormat bukti komitmen untuk meningkatkan kinera seara berkesinambungan

7ibuat renana perbaikan kinera ber'asarkan monitoring

7ibuat bukti pelaksanaan perbaikan kinera

7ibuat pertemuan monitoring * evaluasi kinera +g melibatkan lintas program * sektor

7ibuat ormat bukti bukti saran inovati 'ari lintas program * lintas sektor

7ibuat ormat bukti keterlibatan lintas program / sektor 'lm pen+usunan renana perbaikan

7ibuat ormat bukti keterlibatan lintas program / sektor 'lm pelaksanaan renana perbaikan

7ibuat pan'uan * instrumen surve+ bukti pelaksanaan u/ memperole" masukan 'ari mas

7ibuat ormat bukti pelaksanaan pertemuan 'g toko" mas+ 6S- sasaran kegiatan ,K-

7ibuat ormat bukti keterlibatan toko" mas+ 'alam pen+usunan renana perbikan kinera r'ibuat ormat bukti keterlibatan toko" mas+ 'alam pelaksanaan perbaikan kinera

7ibuat SK Kepala Puskesmas S(P pen'okumentasian kegiatan perbaikan kinera

7ibuat 'okumentasi kegiatan perbaikan kinera

7ibuat ormat bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinera ke lintas program * sektor

7ibuat renana kai ban'ing

ib i k i b 'i



7ibuat laporan pellaksanakan instrumen kai ban'ing

7ibuat renana perbaikan pelaksaaan program kegiatan ,K-

7ibuat laporan pelaksanaan perbaikan

7ibuat ormat evaluasi "asil kegiatan kai ban'ing7ibuat ormat evaluasi perbaikan kinera setela" kegiatan kai ban'ing



BAB.II. +ayanan Klinis yang Ber"rientasi PasPuskesmas : Keamatan Sukaa'i

Kab./Kota :

Tanggal :

Surveior :

KRI!$RIA 0.1.1. SKOR AK!A*A'A+ISIS

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

EP 10

EP $ 10

!umla" $0 0.00#

KRI!$RIA 0.1.2. SKOR OR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

EP 10

!umla" 0 0.00#


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

EP 10

EP $ 10

EP % 10

!umla" %0 0.00#


EP 1 10 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

!umla" 40 0.00#


EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

SKORMaksimal



EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

!umla" 0 40 0.00#

KRI!$RIA 0.2.2. SKOR OR MaksimalEP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

!umla" 0 30 0.00#


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10 !umla" 0 40 0.00#


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

!umla" 0 40 0.00#


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

!umla" 0 30 0.00#


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

!umla" 0 50 0.00#


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

!umla" 0 40 0.00#

KRI!$RIA 0.4.3. SKOR OR MaksimalEP 1 10

EP 2 10



EP 5 10

EP 10

EP $ 10

!umla" 0 $0 0.00#


EP 1 10EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

!umla" 0 50 0.00#


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10EP 4 10

!umla" 0 40 0.00#


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

!umla" 0 30 0.00#


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

!umla" 0 40 0.00#


EP 1 10

EP 2 10

!umla" 0 20 0.00#

KRI!$RIA 0..1. SKOR OR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

EP 10

EP $ 10

EP % 10

!umla" 0 %0 0.00#

KRI!$RIA 0 2 SKOR OR M k i l



EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

!umla" 0 50 0.00#


EP 1 10EP 2 10

!umla" 0 20 0.00#


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

!umla" 0 50 0.00#


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

!umla" 0 40 0.00#

KRI!$RIA 0... SKOR OR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

!umla" 0 30 0.00#


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

!umla" 0 40 0.00#


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

!umla" 0 50 0.00#


EP 1 10EP 2 10

EP 3 10



EP 10

EP $ 10

!umla" 0 $0 0.00#


EP 1 10

EP 2 10EP 3 10

EP 4 10

!umla" 0 40 0.00#

KRI!$RIA 0.%.1. SKOR OR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10 !umla" 0 50 0.00#

KRI!$RIA 0.%.2 SKOR OR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

!umla" 0 30 0.00#

KRI!$RIA 0.%.3. SKOR OR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

!umla" 0 40 0.00#

KRI!$RIA 0.1#.1. SKOR OR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

!umla" 0 50 0.00#


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

!umla" 0 30 0.00#


EP 1 10EP 2 10

EP 3 10



!"tal Sk"r #

!"tal $P 151#

&APAIA' #.##



ien (+KPP).

R$KOM$',ASI



BAB.III. Mana/emen Penun/ang +ayanan Kli

Puskesmas :

Kab./Kota :

Tanggal :

Surveior :

KRI!$RIA .1.1. SKOR

AK!A*A'A+ISIS

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

!umla" 0 40 0.00#

KRI!$RIA .1.2. SKOR OR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

EP 10

EP $ 10

EP % 10

EP & 10EP 10 10

EP 11 10

!umla" 0 110 0.00#


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

!umla" 0 30 0.00#


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

!umla" 0 50 0.00#


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

SKORMaksimal



KRI!$RIA .1.. SKOR OR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

!umla" 0 40 0.00#


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

EP 10

EP $ 10

!umla" 0 $0 0.00#


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

EP 10

EP $ 10

!umla" 0 $0 0.00#

KRI!$RIA .2. SKOR OR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

EP 10

EP $ 10

EP % 10

!umla" 0 %0 0.00#


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

EP 10

EP $ 10

EP % 10EP & 10

! l " 0 &0 0 00#



EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

EP 10

EP $ 10EP % 10

!umla" 0 %0 0.00#


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

!umla" 0 40 0.00#


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

!umla" 0 40 0.00#


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

!umla" 0 30 0.00#


EP 1 10

EP 2 10

!umla" 0 20 0.00#


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

EP 10

EP $ 10

!umla" 0 $0 0.00#


EP 1 10

EP 2 10EP 3 10

EP 4 10




EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

!umla" 0 30 0.00#


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

EP 10

!umla" 0 0 0.00#

KRI!$RIA .3.. SKOR OR MaksimalEP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

!umla" 0 50 0.00#


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

EP 10

!umla" 0 0 0.00#


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

!umla" 0 50 0.00#


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

!umla" 0 30 0.00#

KRI!$RIA .4.2. SKOR OR MaksimalEP 1 10

EP 2 10



!umla" 0 40 0.00#


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

!umla" 0 30 0.00#


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

!umla" 0 30 0.00#


EP 1 10

EP 2 10EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

EP 10

!umla" 0 0 0.00#


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

!umla" 0 40 0.00#


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

!umla" 0 40 0.00#

KRI!$RIA ..1. SKOR OR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

!umla" 0 40 0.00#

KRI!$RIA ..2. SKOR OR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10EP 4 10

EP 5 10




EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

!umla" 0 40 0.00#


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

!umla" 0 30 0.00#


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10EP 4 10

!umla" 0 40 0.00#


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

!umla" 0 40 0.00#

!"tal Sk"r #

!"tal $P 102#

&APAIA' #.##



is (MP+K).

R$KOM$',ASI



BAB.I.Peningkatan Mutu Klinis an Keselamanta

Puskesmas :

Kab./Kota :

Tanggal :

Surveior :

KRI!$RIA %.1.1. SKORAK!A*A'A+ISIS

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

EP 10

EP $ 10EP % 10

EP & 10

EP 10 10

!umla" 0 100 0.00#

KRI!$RIA %.1.2. SKOR OR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

!umla" 0 30 0.00#


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

!umla" 0 30 0.00#


EP 1 10

EP 2 10EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

EP 10

EP $ 10

!umla" 0 $0 0.00#


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

SKORMaksimal




EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

!umla" 0 40 0.00#


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

!umla" 0 30 0.00#


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10 !umla" 0 30 0.00#


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

!umla" 0 40 0.00#


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

EP 10

EP $ 10

EP % 10

!umla" 0 %0 0.00#


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

!umla" 0 40 0.00#


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10EP 4 10

! l " 0 40 0 00#



!"tal Sk"r #

!"tal $P 5#

&APAIA' #.##



Pasien (PMPK).

R$KOM$',ASI



R$KAPI!+ASI &APAIA' S$+R

'B 7 6alaman ini tiak -erlu iisi * iketik. Sk"r an 'il

'O BAB !O!A+ SKOR

1 #

2 #

3 #

4 3#

5 #

#

$ #

% #

& #

SKOR !O!A+ 9 SKOR MAKSIMM $.P 11#

&APAIA' Puskesmas

Puskesmas .

Kab./ Kota :

Tangga:

Survei :

1

2

3

4

5

$



6 BAB

i akan mun8ul "t"mat

&APAIA'

5%# #.##

121# #.##

32# #.##

53# 5.

1### 0.%2

2%# #.##

151# #.##

102# #.##

5# #.##

005#

1.42

SKORMAKSIMM

$.P

1b. File a.1. Laporan Skoring Print Eno Revisi

Documents

Transcript of 1b. File a.1. Laporan Skoring Print Eno Revisi