TRAUMA KAPITIS

DEFINISI :

Adalah trauma mekanik terhadap kepala baik secara langsung ataupun tidak langsung yang menyebabkan gangguan fungsi neurologis yaitu gangguan fisik, kognitif, fungsi psikososial baik temporer maupun permanen.

TRAUMA KAPITIS

- Penyebab kecacatan & kematian yg cukup tinggi (80%) 5% meninggal ditempat kejadian. -75 -80% : trauma kapitis ringan, sisanya sedang & berat - Masalah kesehatan, ok penderita muda, sehat & produktif. - Prediksi insiden per tahun akan menurun secara signifikan dg adanya undang-undang pemakaian helm dan sabuk pengaman bagi pengendara moto dan mobil.

TRAUMA KAPITIS

Cedera kepala penyebab kematian

tertinggi

(15-45 tahun)

Kematian dan kecacatan terjadi akibat

Iskemi yang terjadi pada Cedera

kepala, berhubungan dengan:

Cedera kepala penyebab kematian tertinggi (15-45 tahun)

Kematian dan kecacatan terjadi akibat : - Iskemia serebral

Iskemi yang terjadi pada Cedera kepala, berhubungan dengan: - T T I K - hipotensi sistemik - hipoksia / hipoxemia

MANAJEMEN TRAUMA KAPITIS : - manajemen non operatif, ditangani oleh neurolog - manajemen operatif, ditangani oleh bedah saraf Manajemen trauma kapitis :

dapat menjawab tuntutan kebutuhan keluaran kualitas hidup yang baik setelah terjadinya

cedera otak pada penderitanya ( patient oriented )

yang mayoritas berusia muda, sehat & masih

berkesempatan untuk mengembangkan kariernya.

KLASIFIKASI

1. Patologi 1.1. Komosio Serebri 1.2. Kontusio Serebri 1.3. Laserasio Serebri 2. Lokasi lesi 2.1. Lesi Diffus 2.2. Lesi kerusakan vaskuler otak 2.3. Lesi fokal 2.3.1. Kontusio dan laserasi serebri 2.3.2.Hematoma Intrakranial

2.3.2. Hematoma Intrakranial 2.3.2.1. Hematoma ekstradural ( epidural ) 2.3.2.2. Hematoma subdural 2.3.2.3. Hematoma Intraparenkimal 2.3.2.3.1. Hematoma subarakhnoid 2.3.2.3.2. Hematoma Intraserebral 2.3.2.3.3. Hematoma Intraserebellar

3. Derajat Kesadaran berdasar GCS

3.1. Cedera Kepala Ringan, GCS = 13 – 15

3.2. Cedera Kepala Sedang, GCS = 9 – 12

3.3. Cedera Kepala Berat, GCS = 3 - 8

Penegakkan Diagnosis Diagnosis ditegakkan berdasar :

1. Anamnesis

- Trauma kapitis dengan/tanpa gangguan

kesadaran atau dengan interval lucid.

- Perdarahan / otorrhea / rhinorrhea

- Amnesia Traumatika ( retrogard/anterogard )

2. Hasil pemeriksaan klinis Neurologis

3. Foto kepala polos, posisi AP, lateral, tangensial

4. Foto lain dilakukan atas indikasi termasuk foto servikal.

5. CT Scan Otak :

5. CT Scan Otak :

- gambaran kontusio

- gambaran edema otak

- gambaran perdarahan

- hematoma epidural

- hematoma subdural

- perdarahan subarakhnoid

- hematoma intraserebral

PEMERIKSAAN KLINIS UMUM DAN NEUROLOGIS

- Penilaian Kesadaran berdasarkan skala koma Glasgow

(GCS). - Penilaian fungsi vital tensi, nadi, pernafasan. - Otorrhea, Rhinorrhea. - Ecchymosis periorbital bilateral /eyes/hematoma kaca mata. - Ecchymosis mastoid bilateral / Battle`s Sign. - Gangguan fokal neurologik - Fungsi motorik : lateralisasi, kekuatan otot - Refgleks tendon, refleks patologis. - Pemeriksaan fungsi batang otak. - Ukuran besar, bentuk, isokor/anisokor & refleks pupil. - Refleks kornea. - Doll`s eye phenomen.

- Monitor pola pernafasan :

cheyne stokes : lesi di hemisfer central neurologic hyperfentilation : lesi di

mesensefalon – pons apneustic breath : lesi di pons ataxic breath : lesi di medulla oblongata - Gangguan fungsi otonom. - Funduskopi

HEMATOMA EPIDURAL

Perdarahan yang terjadi diantara tabula interna – duramater. Hematoma masif, akibat pecahnya a. meningea media atau sinus venosus. Tanda diagnostik Klinik : 1. Lucid interval (+). 2. Kesadaran makin menurun. 3. Late Hemisfer kontralateral lesi. 4. Pupil anisokor. 5. Babinsky (+) kontralateral lesi. 6. Fraktur di daerah temporal

Epidural

hematom

HEMATOMA EPIDURAL di FOSSA POSTERIOR

Gejala dan tanda Klinis : 1. Lucid interval tak jelas. 2. Fraktur kranii oksipital. 3. Kehilangan kesadaran cepat. 4. Gangguan serebelum, batang otak & pernafasan. 5. Pupil isokor. Penunjang Diagnostik : CT Scan otak : gambaran hiperdens ( perdarahan ) di tulang tengkorak dan dura, umumnya di daerah temporal, dan tampak bikonveks.

HEMATOMA SUBDURAL

Perdarahan yang terjadi di antara duranater – arakhnoid, akibat robeknya “ bridging

vein “ ( vena jembatan ). Jenis : 1. Akut : Interval Lucid : 0 – 5 hari 2. Sub Akut : Interval Lucid : 5 hr – bbrp mngg. 3. Kronik : Interval Lucid : > 3 bulan.

HEMATOMA SUBDURAL AKUT Gejala dan tanda Klinis : - sakit kepala - kesadaran menurun +/- Penunjang Diagnostik : - CT Scan kepala gambaran

hiperdens ( perdarahan ) di antara duramater dan arakhnoid, umumnya karena robekan dari bridging vein, dan tampak seperti bulan sabit.

Subdural

Hematom Akut

(SDH akut)

HEMATOMAINTRASEREBRAL

Perdarahan yang terjadi di parenkim otak, akibat

pecahnya a. intraserebral mono atau multiple.

FRAKTUR BASIS KRANII

1. Anterior Gejala dan tanda Klinis : - keluarnya cairan likuor melalui hidung - perdarahan bilateral periorbital ecchymosis

- anosmia. 2. Media Gejala dan tanda Klinis : - keluarnya cairan likuor melalui telinga - gangguan n. VII & VIII.

FRAKTUR BASIS KRANII

3. Posterior Gejala dan tanda Klinis : - bilateral mastoid ecchymosis Penunjang diagnostik : - memastikan cairan cerebrospinal secara sederhana dengan tes Halo. - Scaning otak resolusi

DIFFUSE AXONAL INJURY ( DAI )

Gejala dan tanda Klinis :

- koma lama pasca trauma kapitis ( prolonged

coma )

- disfungsi saraf otonom

- demam tinggi

Penunjang diagnostik :

CT Scan otak :

- awal – normal, tidak ada tanda adanya

perdarahan, edema, kontusio.

- ulangan setelah 24 jam – edema luas.

Diperkenalkan pertama oleh Strich (1956) dan diuji klinis oleh Genarelli (1982).

Di sini pasien disertai defisit neurologis yang jelas, atau kehilangan kesadaran namun tanpa lesi yang jelas pada gambaran CT-Scan Kranio-Serebral

Pada prinsipnya, diagnosa pasti DAI ditegakkan berdasar pemeriksaan mikroskopis.

Diffuse Axonal Injury (DAI)

DAI Hemaragik tanpa efek

masa

PERDARAHAN SUB ARAKHNOID TRAUMATIKA

Gejala dan tanda Klinis :

- Kaku kuduk

- Nyeri kepala

- Bisa didapati gangguan kepala

Penunjang diagnostik :

CT Scan otak :

- perdarahan ( hiperdens ) di ruang

subarakhnoid

3. Posterior 3. Posterior

TRAUMATIK

PSA

PENANGANAN TRAUMA KAPITIS AKUT

Penanganan emergensi sesuai dg beratnya trauma kapitis ( ringan, sedang, berat ) berdasar urutan :

1. Survei Primer menstabilkan kondisi pasien : A= Airway ( jalan nafas ). bebaskan jalan nafas dg memeriksa mlut dan mengeluarkan darah,gigi yg patah, muntahan dsb. Bila perlu lakukan

intubasi ( waspadai kemungkinan adanya fraktur tlg leher. B = Breathing ( pernafasan ). Pastikan pernafasan adekuat. Perhatikan frekuensi, pola nafas dada atau perut, simetris/tdk, cari penyebab gangguan sentral atau perifer.

Bila perlu beri oksigen sesuai kebutuhan dg target saturasi

O2 > 92 %.

1.

C = Circulation ( sirkulasi ) Pertahankan tekanan Darah Sistolik > 90 mm Hg. pasang sulur intravena, berikan cairan intravena drip.

D = Disability ( untuk mengetahui lateralisasi dan kondisi umum. - Tanda xital : tekanan darah, nadi,pernafasan, suhu - GCS - Pupil : ukuran, bentuk dan reflek cahaya. - Pemeriksaan Neurologi : hemiparesis, refleks patologis. - Luka - luka. - Anamnesa : AMPLE ( Allergies, Medication, Past illness, Last meal, Event / Environment related to the injury )

2. Survei Sekunder

meliputi pemeriksaan dan tindakan lanjutan setelah kondisi pasien stabil.

E = Laboratorium Darah : Hb, Leukosit, hitung jenis lekosit, trombosit,

ureum, kreatinin, gula darah sewaktu, analisa gas darah dan elektrolit. Urin : perdarahan (+)/(-). Radiologi : - foto polos kepala posisi AP, lateral,tangensial. - CT Scan otak - Foto lainnya sesuai indikasi ( termasuk foto servikal ).

F. Manajemen Terapi

- siapkan untuk operasi pada pasien yang

mempunyai indikasi.

- siapkan untuk masuk ruang rawat

- penanganan luka-luka.

- pemberian terapi obat-obatan sesuai kebutuhan.

INDIKASI OPERASI PENDERITA TRAUMA

KAPITIS

1. EDH ( epidural hematoma ) a. > 40 cc dg midline shifting pada daerah temporal/ frontal/ parietal dg fungsi batang otak masih baik. b. > 30 cc pada daerah fossa posterior dg tanda-tanda

penekanan batang otak atau hidrosefalus dg fungsi batang otak masih baik.

c. EDH progresif. d. EDH tipis dg penurunan kesadaran bukan indikasi opereasi. 2. SDH ( subdural hematoma ) a. SDH luas ( > 40 cc/ > 5 mm dg GCS > 6, fungsi batang otak masih baik. b. SDH tipis dg penurunan kesadaran bukan indikasi operasi. c. SDH dengan edema serebri/ kontusio serebri disertai midline shift dg fungsi batang otak masih baik.

3. ICH ( perdarahan intraserebral ) pasca trauma Indikasi operasi ICH pasca trauma :

a. Penurunan kesadaran progresif. b. Hipertensi dan bradikardi dan tanda- tanda gangguan

nafas. c. Perburukan defisit neurologi fokal.

4. Fr. Impresi melebihi 1 ( satu ) diploe. 5. Fr. Kranii dg laserasi serebri. 6. Fr. Kranii terbuka ( pencegahan infeksi intra – kranial ). 7. Edema serebri berat yang disertai tanda

peningkatan TIK dipertimbangkan operasi dekompresi.

SIMPLE HEAD INJURY

1. Pemeriksaan status umum dan neurologi

2. Perawatan luka – luka

3. Pasien dipulangkan dengan pengawasan ketat oleh keluarga selama 48 jam.

Bila selama di rumah terdapat hal – hal sbb :

- pasien cenderng mengantuk

- sakit kepala yang semakin berat

- muntah proyektil, maka pasien segera kembali ke RS.

4. Pasien perlu dirawat apabila ada hal – hal berikut :

- Ada gangguan orientasi ( waktu, tempat )

- Sakit kepala dan muntah

- Tidak ada yang mengawasi di rumah

- Letak rumah yang jauh dan sulit untuk kembali ke RS.

TRAUMA KAPITIS RINGAN

1. Di rawat 2 x 24 jam. 2. Pasien tidur dengan posisi kepala ditingkatkan 30

derajat 3. Obat-obat simtomatis seperti analgetik, anti emetik,

dan lain-lain sesuai indikasi. TRAUMA KAPITIS SEDANG DAN BERAT 1. Lanjutkan penanganan ABC. 2. Pantau tanda vital ( suhu, pernafasan, tekanan darah ),

pupil, GCS, gerakan ekstremitas, sampai pasien sadar( memakai lembar pantauan kondisi medis/ observation Chart :

- pantauan dilakukan tiap 4 jam. - lama pantauan sampai pasien mencapai GCS 15 - Dijaga jangan terjadi kondisi sbb : tekanan darah sistolik < 90 mm Hg, suhu > 38 derajat Celsius dan frekwensi nafas > 20 x/menit.

3. Cegah kemungkinan terjadinya TIK yg meninggi dg cara :

- Posisi kepala ditinggikan 30 derajat.

- Bila perlu dapat diberikan Manitol 20 % ,

dosis awal

1 gr/kg BB,berikan dalam waktu ½ - 1 jam.

- Berikan analgetika, dan bila perlu dapat

diberikan sedasi jangka pendek

4. Atasi komplikasi :

- kejang : profilaksis OAE selama 7 hari utk mencegah immediate dan early seizure pada risiko tinggi. - infeksi akibat fraktur basis kranii/fraktur terbuka : profilaksis antibiotika, sesuai dosis infeksi intrakranial, selama 10 – 14 hari. - gastrointestinal – perdarahan lambung. - demam - DIC : pasien dengan trauma kapitis tertutup cenderung mengalami koagulopati akut.

5. Pemberian cairan dan nutrisi adekuat. 6. Roboransia, neuroprotektan ( citicolin ), nootropik sesuai indikasi.

TRAUMA MEDULA SPINALIS ( TMS )

Adalah trauma pada tulang belakang yang menyebabkan lesi di

medula spinalis sehingga menimbulkan gangguann neurologis,

dapat menyebabkan kecacatan menetap atau kematian.

Keadaan darurat neurologi yg perlu tindakan cepat, tepat dan

cermat untuk kurangi angka kecacatan dan kematian.

Insidens : 30 – 40 per satu juta per tahun dan sekitar 8.000 –

10.000 kasus per tahun.

Angka mortalitas 48% / 24 jam pertama dan 80% meninggal di

tempat kejadian, ini disebabkan vertebra servikalis yang memiliki

resiko trauma yang paling besar, dengan kevel tersering C5, diikuti

C4, C6 dan kemudian T12, K1 dan T10.

Tujuan pengobatan TMS adalah :

Menjaga sel yang masih hidup agar terhindar dari

kerusakan lanjut. Eliminasi kerusakan akibat proses patogenesis

sekunder. Mengganti sel saraf yang rusak Menstimuli pertumbuhan akson dan koneksitasnya. Memaksimalkan penyembuhan defisit neurologis Stabilisasi vertebra. Neurorestorasi dan neurorehabilitasi untuk

mengembalikan fungsi tubuh

Prognosis TMS tergantung pada :

Lokasi lesi ( lesi servikal atas prognosis lebih buruk ).

Luas lesi ( komplit / inkomplit ).

Tindakan didi ( prehospital dan hospital ).

Trauma multiple.

Faktor penyulit ( komorbiditas ).

DIAGNOSIS

Anamnesis riwayat trauma Berdasarkan Gejala dan Tanda Klinis Gambaran klinis tergantung letak dan luas

lesi MEKANISME TMS : A. Fraktur vertebra/dislokasi. B. Luka penetrasi/tembus. C. Perdarahan epidural/subdural D. Trauma tidak langsung E. Trauma intramedular/kontusio

WHIPLASH INJURY :

gerakan tiba-tiba hiperekstensi

kemudian diikuti hiperfleksi servikal, menyebabkan cedera jaringan lunak spinal, tidak ada kerusakan pada medula spinalis.

MANAJEMEN PRE HOSPITAL

Untuk mendukung tujuan penyembuhan yang optimal, maka perlu diperhatikan tatalaksana di saat pre hospital :

Stabilisasi manual

Membatasi fleksi dan gerakan –gerakan lain

Penanganan imobilitas vertebra dengan kolar leher dan vertebral brace.

MANAJEMEN PRE HOSPITAL

Untuk mendukung tujuan penyembuhan yang optimal,maka perlu diperhatikan tatalaksana di saat pre hospital : Stabilisasi manual Membatasi fleksi dan gerakan –gerakan lain Penanganan imobilitas vertebra dengan kolar leher

dan vertebral brace. MEKANISME TMS : a. Fraktur vertebra/dislokasi. b. Luka penetrasi/tembus. c. Perdarahan epidural/subdural d. Trauma tidak langsung e. Trauma intramedular/kontusio

MANAJEMEN DI UNIT GAWAT DARURAT

Tindakan darurat mengacu pada : 1.A ( AIRWAY ) Menjaga jalan nafas tetap lapang. 2.B ( BREATHING ) Mengatasi gangguan pernafasan, kalau

perlu lakukan intubasi endotrakeal ( pada cedera medulla spinalis servikal atas ) dan pemasangan alat bantu nafas supaya oksigenasi adekuat.

3. C (CIRCULATION

- Perhatikan tanda-tanda hipotensi, terjadi

karena pengaruh pada sistem saraf ortosimpatis.

4. Selanjutnya : pasang Foley kateter untuk monitor hasil urine

dan

cegah retensio urine.

pasang pipa naso gastrik ( hati-hati pada cedera

servikal ), dg tujuan untuk :

- dekompresi lambung pada distensi

- kepentingan nutrisi enteral

5.Pemeriksaan Umum dan Neurologi Khusus

Jika terdapat fraktur atau dislokasi kolumna vertebralis.

- servikal : pasang kerah fiksasi leher, jangan

dimanipulasi dan disamping kanan – kiri

leher ditaruh bantal pasir.

- Torakal : lakukan fiksasi ( torakolumbal brace )

- Lumbal : fiksasi dengan korset lumbal

Defisit Neuroligis

Berdasar gejala & tanda klinis sesuai dengan tinggi dan luas lasi.

6. Pemeriksaan Penunjang

a. Laboratorium : lengkap

b. Radiologi :

- Foto vertebra posisi AP/Lat

- CT Scan/MRI jika dg foto konvensional

masih meragukan atau bila akan dilakukan

tindakan operasi.

c. Pemeriksaan lain :

- EKG bila terdapat aritmia jamtung

7.Pemberian Kortikosteroid

Bila diagnosis ditegakkan < 3 jam pasca trauma berikan :

- Methylprednisolon 30 mm/KgBB iv bolus selama 15 ‘

dengan ditunggu selama 45 manit ( tidak diberikan

methylprednisolon dl kurun waktu ini ), selanjutnya

diberikan infus terus menerus methylprednisolon

selama 23 jam dengan dosis 5,4 mg/Kg BB/Jam

Bila 3-8 jam, idem, hanya infus methylprednisolon

dilanjutkan untuk 47 jam.

Bila > 8 jam tidak dianjurkan pemberian

methylprednisolon.

KONSENSUS MANAJEMEN DI RUANG RAWAT

1. Perawatan Umum

- Lanjutkan ABC sesuai keperluan

- Usahakan suhu badab tetap normal ( jika lesi

diatas C-8, termoregulasi tidak ada )

- Jika ada gangguan miksi pasang kondom

kateter atau daeur kateter dan jika ada

retensi alvi, berikan laksan/ klisma.

2. Pemeriksaan Neurologi Klinik - SSEP

3. Medikamentosa

a. Lanjutkan pemberian methylprednisolon.

b. Anti spastisitas otot sesuai kaadaan klinis

c. Analgetika

d. Mencegah dekubitus, kalau perlu pakai kasur khusus.

e. Mencegah trombosis vena dalam (DVT) dengan stoking kaki

khusus atau fisioterapi. Kalau perlu dapat diberikan

antikoagulan ( Heparin atau LMWH ).

f. Mencegah proses sekunder dg pemberian anti oksidan .

g. Terapi obat lain sesuai indikasi, seperti antibiotika dll.

h. Memperbaiki sel saraf yang rusak dengan stem sel ( dimasa

mendatang ).

4. Operasi

Waktu Operasi

Waktu operasi antara 24 jan – 3 minggu.

Tindakan operatif ( < 24 jam ) lebih bermakna menurunkan perburukan neurologis, komplikasi, dan keluaran skor motorik satu tahun paska trauma.

Indikasi operatif

Ada fraktur, pecahan tulang menekan medula spinalis

Gambaran neurologis progresif memburuk

Fraktur, dislokasi yang labil

Terjadi herniasi diskus intervertebralis yang menekan medula spinalis.

Konsultasi ke Bagian Bedah Saraf.Spinal Ortopedik berdasarkan indikasi.

NEURORESTORASI DAN NEUROREHABILITASI

Tujuan

1. Memperbaiki penerangan & pendidikan kepada pasien dan keluarga mengenai trauma medula spinalis.

2. Memaksimalkan kemampuan mobilisasi & self-care ( latihan mandiri ) dan atau latih langsng jika diperlukan.

3. Mencegah komorbiditi ( kontraktur, dekubitus,infeksi paru dll ).

Tindakan

1. Fisioterapi

2. Terapi Okupasi

3. Latihan miksi dan defekasi rutin

4. Terapi psikologis

RAHABILITASI CEDERA SPINAL SERVIKAL

Merupakan suatu pelayanan kesehatan profesional yang bersifat

multi-disiplin, yang dimulai sejak fase akut, secara terus-

menerus dan ekstensif, lalu melakukan pelayanan khusus selama

fase sub-akut meliputi :

- Perawatan - terapi fisik

- terapi kerja - menjaga pernafasan & obat-obatan

- istirahat & rekreasi - psikologi

- pelayanan nutrisi - latihan wicara

- pekerja sosial -konseling kesehatan seksual