RM 17

FORMULIR SKRINING GIZI(oleh perawat ruangan)

Tgl. Skrining : .....................................................tgl masuk RS .................................

Nama : ....................................................Umur : ....................... tahun, L /P

Ruang rawat: ..........................Kelas ................. no. RM ......................................------------------------------------------------------------------------------------------------

Diagnosis klinis :..................................., permintaan diet ..........................................

Perubahan asupan makan:

- Asupan makan berkurang TIDAK / YA, ....... hari/minggu

- Perubahan bentuk/jenis makanan TIDAK / YA:

lunak, cair, enteral/parenteral

Berat Berat (BB) : TB : ............ cm; BB sekarang : ......... kg

- BB menurun TIDAK / YA ....... Kg

- Kegemukan TIDAK / YA

Gangguan gastrointestinal dalam 2 minggu terakhir TIDAK / YA, :

mual, anoreksia, muntah ......... kali/hari, diare ...........kali/hari

KESIMPULAN : Membutuhkan pemantauan tim gizi TIDAK / YA, (bila satu atau lebih pernyataan di atas YA)

Isi secara singkat, jelas dan beri tanda pada pernyataan yang sesuai.

Perawat ruangan

_____________________________ (Paraf dan nama jelas)

Catatan :

RM 17 -1A

FORMULIR PENGKAJIAN STATUS GIZI(oleh dietisien)

Nama : .........................................................;................. tahun; L /P; Ruang rawat: ..........................-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

SUBYEKTIF

Perubahan Berat badan Berat badan : tetap / naik / turun, ........ kg/.........%BB biasa sejak........hari/minggu/bulan

Perubahan kebiasaan makan Nafsu makan : Tetap / Berkurang, ....... hari/minggu/bulan ;

perubahan jenis diet: Diet khusus: ................. lunak, cair, enteral, parenteral

Gangguan gastrointestinal selama 2 minggu terakhirMual/kembung/kontisipasi: TIDAK/ YA;

Muntah : TIDAK/ YA, .............kali/hari;diare : TIDAK/ YA, .............kali/hari

Analisis rata rata asupan makanan perhari :Energi (Kal)

protein (g) Lemak KH (g) sayuran buah

hewani nabati (g) (g) (g) porsisebelum sakit selama sakit .... hrSelama perawatanOralEnteralparenteraltotal

Catatan : 1. pola makan sebelum sakit : .........................................................................................

selama sakit : .........................................................................................

2. pantangan makanan : .........................................................................................

3. ........................................................................................................................................

RM 17 1 B

FORMULIR PENILAIAN STATUS GIZI & RENCANA TERAPI GIZI(oleh Dr. SpGK dibantu perawat gizi)

Nama : ................................................... ....................... tahun, L /P, Ruang rawat: ..........................

SUBYEKTIF Keluhan; :

OBYEKTIF Keadaan umum : .............Suhu ......... C, Tensi ........mmHg, Nadi ..........X/mnt, Pernafasan.........X/mnt

Antropometri :TB : .............. cm BB Ideal : .............kg BB Sekarang ........kg IMT .............kg/m2LLA .............. cm BB perkiraan .......kg BB sebelum sakit

........kgpenurunanBB......%/......hr

TLBk ............. mm

Edema - / +/...... Asites - / + / .......... lain2 .....................

Laboratorium : Hb ..................g/dl ; Albumin : ................g/dl ; TLC ................; GD ....................................... fs ginjal : ureum ............/kreatinin ............as. urat ..........; fs hati : .......................................

profil lemak: TG.............mg/dl, Kolesterol.............mg/dl, HDLkolesterol .................mg/dl

SUBJECTIVE GLOBAL ASSESSMENT (SGA)Kriteria Normal/Ringan = 0 Sedang = 1 Berat = 2Kehilangan BB6 bulan terakhir

tidak ada < 10% BB biasa > 10 % BB biasa

Asupan makanan 7 hari terakhir

tidak berubah menurun < 50% menurun > 50 %

Gangguan sal. cernaselama 2 minggu

tidak ada mual, muntah anoreksia, diare

Kapasitas fungsional tidak berubah menurun + kerja suboptimal 2 mgg/>

Bedridden 2mgg/>

penyakit & stres metab ringan sedang Beratpemeriksaan fisik: < Lmk subkutan & M wasting

tidak ada ringan = +1 sedang = +2

Berat = +3

SGA A (0) status gizi baik B (1-2) malnutrisi ringan -sedang /risiko malnutrisi

C (>2) malnutrisi berat

IMT 18,5 25 25,1 30 < 18,5 atau > 30Kadar Albumin (g/dl) > 3,4 2,5 3.4 < 2,5TLC 1500 900 - < 1500 < 900total skorTingkat risiko malnutr.

0 1 rendah 2 3 sedang 3 - > 4 tinggi

DIAGNOSIS Klinis : ......................................... Status Metabolisme : ........................................Status Gizi : ......................................... Status Saluran cerna : ........................................

PERENCANAAN TERAPI GIZI kebutuhan Energi: ..............Kal; Protein ..............g ; Lemak .............g; KH ...........g, Anjuran terapi: 1. Diet : ........................... ; 2. Diet : ..............................; 3. ....................................................

Makronutrien: Diet dimulai dari : Energi...............Kal; Protein ..........g ; Lemak .........g; KH .......gBentuk diet : biasa/lunak/cair/enteral/parenteral/spesifik nutrien; Cairan ................ml/hari

cara pemberian :

Oral : .................X/hari, Energi ....................Kal; Protein...................g.; Lemak ...............g; KH ..................g

Enteral : ..................X/hari, Energi ....................Kal; Protein...................g.; Lemak ...............g; KH .................g

Parenteral: ...........................,Energi ....................Kal; Protein....................g; Lemak ...............g; KH .................g

asupan tingkatkan ............ % setiap ........... hari

Mikronutrien (vitamin, mineral dan atau elemen renik)......................................................................................................................................................................................

Monitor & Evaluasi ........................................................................................................................................................................