RM 17
FORMULIR SKRINING GIZI(oleh perawat ruangan)
Tgl. Skrining : .....................................................tgl masuk RS .................................
Nama : ....................................................Umur : ....................... tahun, L /P
Ruang rawat: ..........................Kelas ................. no. RM ......................................------------------------------------------------------------------------------------------------
Diagnosis klinis :..................................., permintaan diet ..........................................
Perubahan asupan makan:
- Asupan makan berkurang TIDAK / YA, ....... hari/minggu
- Perubahan bentuk/jenis makanan TIDAK / YA:
lunak, cair, enteral/parenteral
Berat Berat (BB) : TB : ............ cm; BB sekarang : ......... kg
- BB menurun TIDAK / YA ....... Kg
- Kegemukan TIDAK / YA
Gangguan gastrointestinal dalam 2 minggu terakhir TIDAK / YA, :
mual, anoreksia, muntah ......... kali/hari, diare ...........kali/hari
KESIMPULAN : Membutuhkan pemantauan tim gizi TIDAK / YA, (bila satu atau lebih pernyataan di atas YA)
Isi secara singkat, jelas dan beri tanda pada pernyataan yang sesuai.
Perawat ruangan
_____________________________ (Paraf dan nama jelas)
Catatan :
RM 17 -1A
FORMULIR PENGKAJIAN STATUS GIZI(oleh dietisien)
Nama : .........................................................;................. tahun; L /P; Ruang rawat: ..........................-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SUBYEKTIF
Perubahan Berat badan Berat badan : tetap / naik / turun, ........ kg/.........%BB biasa sejak........hari/minggu/bulan
Perubahan kebiasaan makan Nafsu makan : Tetap / Berkurang, ....... hari/minggu/bulan ;
perubahan jenis diet: Diet khusus: ................. lunak, cair, enteral, parenteral
Gangguan gastrointestinal selama 2 minggu terakhirMual/kembung/kontisipasi: TIDAK/ YA;
Muntah : TIDAK/ YA, .............kali/hari;diare : TIDAK/ YA, .............kali/hari
Analisis rata rata asupan makanan perhari :Energi (Kal)
protein (g) Lemak KH (g) sayuran buah
hewani nabati (g) (g) (g) porsisebelum sakit selama sakit .... hrSelama perawatanOralEnteralparenteraltotal
Catatan : 1. pola makan sebelum sakit : .........................................................................................
selama sakit : .........................................................................................
2. pantangan makanan : .........................................................................................
3. ........................................................................................................................................
RM 17 1 B
FORMULIR PENILAIAN STATUS GIZI & RENCANA TERAPI GIZI(oleh Dr. SpGK dibantu perawat gizi)
Nama : ................................................... ....................... tahun, L /P, Ruang rawat: ..........................
SUBYEKTIF Keluhan; :
OBYEKTIF Keadaan umum : .............Suhu ......... C, Tensi ........mmHg, Nadi ..........X/mnt, Pernafasan.........X/mnt
Antropometri :TB : .............. cm BB Ideal : .............kg BB Sekarang ........kg IMT .............kg/m2LLA .............. cm BB perkiraan .......kg BB sebelum sakit
........kgpenurunanBB......%/......hr
TLBk ............. mm
Edema - / +/...... Asites - / + / .......... lain2 .....................
Laboratorium : Hb ..................g/dl ; Albumin : ................g/dl ; TLC ................; GD ....................................... fs ginjal : ureum ............/kreatinin ............as. urat ..........; fs hati : .......................................
profil lemak: TG.............mg/dl, Kolesterol.............mg/dl, HDLkolesterol .................mg/dl
SUBJECTIVE GLOBAL ASSESSMENT (SGA)Kriteria Normal/Ringan = 0 Sedang = 1 Berat = 2Kehilangan BB6 bulan terakhir
tidak ada < 10% BB biasa > 10 % BB biasa
Asupan makanan 7 hari terakhir
tidak berubah menurun < 50% menurun > 50 %
Gangguan sal. cernaselama 2 minggu
tidak ada mual, muntah anoreksia, diare
Kapasitas fungsional tidak berubah menurun + kerja suboptimal 2 mgg/>
Bedridden 2mgg/>
penyakit & stres metab ringan sedang Beratpemeriksaan fisik: < Lmk subkutan & M wasting
tidak ada ringan = +1 sedang = +2
Berat = +3
SGA A (0) status gizi baik B (1-2) malnutrisi ringan -sedang /risiko malnutrisi
C (>2) malnutrisi berat
IMT 18,5 25 25,1 30 < 18,5 atau > 30Kadar Albumin (g/dl) > 3,4 2,5 3.4 < 2,5TLC 1500 900 - < 1500 < 900total skorTingkat risiko malnutr.
0 1 rendah 2 3 sedang 3 - > 4 tinggi
DIAGNOSIS Klinis : ......................................... Status Metabolisme : ........................................Status Gizi : ......................................... Status Saluran cerna : ........................................
PERENCANAAN TERAPI GIZI kebutuhan Energi: ..............Kal; Protein ..............g ; Lemak .............g; KH ...........g, Anjuran terapi: 1. Diet : ........................... ; 2. Diet : ..............................; 3. ....................................................
Makronutrien: Diet dimulai dari : Energi...............Kal; Protein ..........g ; Lemak .........g; KH .......gBentuk diet : biasa/lunak/cair/enteral/parenteral/spesifik nutrien; Cairan ................ml/hari
cara pemberian :
Oral : .................X/hari, Energi ....................Kal; Protein...................g.; Lemak ...............g; KH ..................g
Enteral : ..................X/hari, Energi ....................Kal; Protein...................g.; Lemak ...............g; KH .................g
Parenteral: ...........................,Energi ....................Kal; Protein....................g; Lemak ...............g; KH .................g
asupan tingkatkan ............ % setiap ........... hari
Mikronutrien (vitamin, mineral dan atau elemen renik)......................................................................................................................................................................................
Monitor & Evaluasi ........................................................................................................................................................................
Top Related