RCA Untuk Mengidentifikasi Masalah Penyebab Kegagalan Turbin
13.Studi Kasus III - Rca (Aam)
-
Upload
devi-sulistiani -
Category
Documents
-
view
323 -
download
45
Transcript of 13.Studi Kasus III - Rca (Aam)
LANGKAH - LANGKAH ANALISIS AKAR MASALAH( AAM / RCA )
1. Identifikasi Insiden yang akan di investigasi2. Tentukan Tim Investigator3. Kumpulkan data & informasi
• Observasi• Dokumentasi• Interview
4. Petakan Kronologi kejadian• Narrative Chronology,• Timeline,• Tabular Timeline,• Time Person Grid.
5. Identifikasi CMP ( Care Management Problem )• ( Brainstorming, Brainwriting )
6. Analisis Informasi• 5 Why’s,• Analisis Perubahan• Analisis Penghalang• FishBone / Analisis Tulang Ikan
7. Rekomendasi dan Rencana Kerja untuk Improvement
RCA : Root Cause Analysis
LANGKAH 1 & 2 IDENTIFIKASI INSIDEN DAN TENTUKAN TIM
INSIDEN : _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
TIM :
Ketua : ______________________________________________________________________
Anggota : 1. ________________________ 4. _________________________
2. ________________________ 5. _________________________
3. ________________________ 6. _________________________
Apakah semua area yang terkait sudah terwakili ? YA TIDAK
Apakah macam-macam & tingkat pengetahuan yang berbeda, sudah diwakili didalam Tim tersebut? YA TIDAK
Siapa yang menjadi Notulen? ________________________________________
Tanggal dimulai ____________________ Tanggal dilengkapi ______________________________
RCA : Root Cause Analysis
LANGKAH 3 KUMPULKAN DATA & INFORMASI
- Observasi Langsung : __________________________________
__________________________________
- Dokumentasi : 1. …………………………………………………….
2. …………………………………………………….
3. …………………………………………………….
4. ……………………………………………………
5. ……………………………………………………
- Interview ( Dokter/Staf yang terlibat) :
1. ………………………………………………………
2. ………………………………………………………
3. ………………………………………………………
4. ………………………………………………………
5. ………………………………………………………
RCA : Root Cause Analysis
LANGKAH 4 PETAKAN KRONOLOGI KEJADIAN
FORM TABULAR TIMELINE
WAKTU /KEJADIAN
KEJADIAN
INFORMASITAMBAHAN
Good Practice
MASALAHPELAYANAN
RCA : Root Cause Analysis
FORM TABULAR TIMELINE
WAKTU /KEJADIAN
KEJADIAN
INFORMASITAMBAHAN
Good Practice
MASALAHPELAYANAN
RCA : Root Cause Analysis
FORM TABULAR TIMELINE
WAKTU /KEJADIAN
KEJADIAN
INFORMASITAMBAHAN
Good Practice
MASALAHPELAYANAN
RCA : Root Cause Analysis
FORM TIMEPERSON GRIDWAKTU/
STAF YANGTERLIBAT
RCA : Root Cause Analysis
FORM MASALAH / CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP)
1
2
3
4
5
Masalah Instrumen / Tools
LANGKAH 5 IDENTIFIKASI CMP
RCA : Root Cause Analysis
LANGKAH 6 ANALISIS INFORMASI
FORM TEHNIK (5) MENGAPA
MASALAH
Mengapa
Mengapa
Mengapa
Mengapa
Mengapa
RCA : Root Cause Analysis
FORM ANALISIS PERUBAHAN
PROSEDUR YG PROSEDUR YG DILAKUKAN APAKAH TERDAPAT BUKTI
NORMAL (SOP) SAAT INSIDEN PERUBAHAN DLM PROSES
RCA : Root Cause Analysis
FORM ANALISIS PENGHALANG
APA PENGHALANG PADA MASALAH INI ?
APAKAH PENGHALANG DILAKUKAN ?
MENGAPA PENGHALANGGAGAL ? APA DAMPAKNYA ?
RCA : Root Cause Analysis
Fish Bone / Analisis Tulang Ikan
Faktor PasienFaktor Staf
FaktorEksternal diluar
RS Faktor Tim
FaktorLingkungan
Kerja
FaktorOrganisasi
&Manajemen
Faktor Tugas
FaktorKomunikasi
KET:Untuk pengisian lihat Faktor Kontributor
RCA : Root Cause Analysis
FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN & SUBKOMPONEN DALAM INVESTIGASI INSIDEN KLINIS
1. FAKTOR KONTRIBUTOR EKSTERNAL DILUAR RSKomponena. Regulator dan Ekonomib. Peraturan & Kebijakan Depkesc. Peraturan Nasionald. Hubungan dengan Organisasi lain
2. FAKTOR KONTRIBUTOR ORGANISASI & MANAJEMEN
Komponen SubKomponenOrganisasi & Manajemen a. Struktur Organisasi
b. Pengawasanc. Jenjang Pengambilan Keputusan
Kebijakan, Standar & Tujuan a. Tujuan & Misib. Penyusunan Fungsi Manajemenc. Kontrak Serviced. Sumber Keuangane. Pelayanan Informasif. Kebijakan diklatg. Prosedur & Kebijakanh. Fasilitas & Perlengkapani. Manajemen Risikoj. Manajemen K3k. Quality Improvement
Administrasi Sistem Administrasi
Budaya Keselamatan a. Attitude Kerjab. Dukungan manajemen oleh seluruh staf
SDM a. Ketersediaanb. Tingkat Pendidikan & Keterampilan Staf yang Berbedac. Beban Kerja yang optimal
Diklat Manajemen Training/Pelatihan/Refreshing
3. FAKTOR LINGKUNGAN KERJA
Komponen SubKomponenDesain dan Bangunan a. Manajemen Pemeliharaan
b. Penilaian Ergonomikc. Fungsionalitas
Lingkungan a. Housekeepingb. Pengawasan Lingkungan Fisikc. Perpindahan Pasien antar Ruangan
Perlengkapan a. Malfungsi Alatb. Ketidaktersediaanc. Manajemen Pemeliharaand. Fungsionalitase. Desain, Penggunaan & Maintenanace Peralatan
Komponen SubKomponen
Supervisi & Konsultasi a. Adanya kemauan staf junior berkomunikasib. Cepat Tanggap
Konsistensi a. Kesamaan tugas antar profesib. Kesamaan tugas antar staf yang setingkat
Kepemimpinan & Tanggung Jawab a. Kepemimpinan Efektifb. Job Desc Jelas
Respon terhadap Insiden Dukungan per group setelah insiden
4. FAKTOR KONTRIBUTOR : TIM
5. FAKTOR KONTRIBUTOR : STAF
Komponen SubKomponen
Kompetensi a. Verifikasi Kualifikasi
b. Verifikasi Pengetahuan & Keterampilan
Stressor Fisik dan Mental a. Motivasi
b. Stresor Mental: efek beban kerja beban mentalc. Stresor Fisik: Efek beban kerja = Gangguan Fisik
6. FAKTOR KONTRIBUTOR : TUGAS
Komponen SubKomponenKetersediaan SOP a. Prosedur Peninjauan & Revisi SOP
b. Ketersediaan SOPc. Kualitas Informasid. Prosedur Investigasi
Ketersediaan & akurasi hasil test a. Test Tidak Dilakukanb. Ketidaksesuaian antara interpretasi hasil test
Faktor Penunjang dalam validasi alat medis a. Ketersediaan, penggunaan, reliabilitasb. Kalibrasi
Desain Tugas Penyelesaian tugas tepat waktu dan sesuai SOP
Komponen SubKomponenKondisi Penyakit yang kompleks, berat, multikomplikasi
Personal a. Kepribadianb. Bahasac. Kondisi Sosiald. Keluarga
Pengobatan Mengetahui risiko yang berubungan dengan pengobatan
Riwayat a. Riwayat Medisb. Riwayat Kepribadianc. Riwayat Emosi
Hubungan Staf dan Pasien Hubungan yang baik
7. FAKTOR KONTRIBUTOR : PASIEN
Komponen SubKomponenKomunikasi Verbal a. Komunikasi antar staf junior dan senior
b. Komunikasi antar Profesi
c. Komunikasi antar Staf dan Pasien
d. Komunikasi antar Unit Departemen
Komunikasi Tertulis Ketidaklengkapan Informasi
8. FAKTOR KONTRIBUTOR KOMUNIKASI
LANGKAH 7 FORM REKOMENDASI & RENCANA TINDAKAN
AKARMASALAH
TINDAKANTINGKAT
REKOMENDASI(Individu, Tim,Direktorat, RS
PENANGGUNGJAWAB
WAKTU SUMBER DAYAYG DIBUTUHKAN
BUKTIPENYELESAIAN
PARAF
RCA : Root Cause Analysis