Rossy Marlina Ngahu G0006Nur Ain binti G0006Hida Fitriana RP G9911112Elsa Rosalina G9911112061

Dika Ambar Kusuma G9911112Indana Zulfa Zakiah G9911112Adelia Kartikasari G9911112Anisa Prastiwi G9911112

Referensi Artikel

Depresi yang resisten terhadap pengobatan dan mortalitas setelah

sindrom koroner akut

Oleh:

Kepaniteraan Klinik SMF/ Bagian Ilmu Kesehatan JiwaFakultas Kedokteran UNS/ RSUD Dr. Moewardi

Surakarta

Robert M. Carney, Kenneth E. Freedland

Dipublikasikan di:Am. 17 Maret 2012; 379(9820): 1045–1055

Depresi yang resisten terhadap pengobatan dan mortalitas setelah

sindrom koroner akut

terutama setelah sindrom koroner akut

faktor risiko morbiditas dan mortalitas pada pasien dengan penyakit jantung koroner,

Depresi

Arah untuk

penelitian di masa datang

Perhatian khusus pada usaha-usaha untuk menjelaskan mekanisme yang

mendasari

Mengembangkan pengobatan efektif dalam menangani

depresi pada pasien-pasien dengan

penyakit jantung koroner.

Kumpulan keterangan dari beberapa studi terbaru

menyarankan

adanya kemungkinan depresi utama yang resisten

pengobatan

mungkin merupakan bentuk depresi yang jelas memiliki risiko tinggi

pada pasien-pasien setelah sindrom koroner akut

Depresi yang resisten terhadap pengobatan

50% dari pasien depresi memiliki respon yang adekuat pada terapi

15% memiliki respon partial

20% - 35% diklasifikasikan sebagai

tidak berespon

Beberapa pasien menjadi depresi yang lebih berat setelah diberikan terapi

inisiasi

Terdapat jangkauan yang luas dari respon

pengobatan depresi, meluas mulai dari remisi

penuh hingga respon partial, tidak berespon, atau deteriorasi

Pendekatan yang bervariasi untuk

mengatasi resisten terhadap

pengobatan

Uji Sequenced Treatment

alternatives to Relieve Depression

(STAR*D)

• Terapi sekuensial• Terapi kombinasi • Terapi tambahan

• usaha yang paling luas dalam mengidentifikasi strategi-strategi yang efektif

• untuk mengatasi depresi yang sukar disembuhkan pada kondisi-kondisi yang serupa yang dijumpai pada praktek klinis

Kejadian-kejadian kardiak dan depresi yang resisten terapi

Studi Enhancing Recovery in Coronary Heart

Disease (ENRICHD)

hubungan yang kuat antara terapi yang tidak berespon dan kematian diantara pasien pada

kelompok intervensi yang menerima baik sertraline dan CBT dibandingkan mereka yang hanya

menerima CBT.

Uji klinis, multisenter, acak, terkontroldirancang untuk menentukan apakah mengatasi depresi dan

dukungan sosial yang rendah mengurangi risiko rekurensi infark dan kematian setelah serangan infark miokard akut.

meyakinkan bahwa paparan pada intervensi ENRICHD mengidentifikasi pasien-pasien dengan

risiko tinggi berdasarkan sub tipe depresi, misalnya depresi yang tidak berespon dengan standar terapi

antidepresan

diantara pasien-pasien pada kelompok perawatan yang mengambil bukan studi antidepresan,

terdapat perbedaan dua kali lipat pada mortalitas diantara mereka yang menunjukkan respon terbaik

dan terburuk

Hubungan antara perubahan skor-skor depresi dan risiko mortalitas pada studi ENRICHD

Pasien Sampel (diuji selama 6 bulan)

Intervensi Perawatan Biasa

15% menerima pengobatan

Mengalami perbaikan

Tidak mengalami perbaikan

85% tidak menerima pengobatan

Bila mendapat pengobatan

Mungkin tidak bisa mencapai

remisi

Mungkin berespon

sangat baik

Meskipun ukuran contoh kelompok sedikit dan efeknya tidak signifikan

terdapat hubungan yang kuat antara terapi yang tidak berespon dan kematian

Pasien intervensi

Sertraline + CBT CBT

Meskipun ukuran contoh kelompok sedikit dan efeknya tidak signifikan

terdapat hubungan yang kuat antara terapi yang tidak berespon dan kematian

Perbandingan Mortalitas pada pasien perawatan biasa

Berespon terbaik (2)

Berespon terburuk (1)

Studi myocardial infarction and depression

intervention trial (MIND-IT)

MIND-IT(24 minggu)

Perawatan biasa Mirtazapine placebo

+ CITALOPRAM YANG DIBUKA LABELNYA (untuk pasien yang tidak berespon

terhadap pengobatan)

MIND-IT = ENRICH

GAGALMenunjukan keunggulan studi

intervensi dibanding perawatan umum

De Jonge et.al

MIND-IT (24 minggu)

Berespon(perbaikan ≥ 50%

pada HAM-D)

Tidak berespon(perbaikan < 50%

pada HAM-D)

De Jonge et.al

MIND-IT (18 bulan)

berespon

Insidensi penyakit jantung 7%

Tidak berespon

Insidensi penyakit jantung 26%

Tidak menerima pengobatan

Insidensi penyakit jantung 11%

MIND-IT

Berespon Tidak berespon

• Umur• Fraksi ejeksi ventrikel sinistra

• kelas Killip• Charlson Comorbidity index• Prevalensi penyakit diabetes,

CVD, peripheral vaskuler, hiperkolesterolemia• Prevalensi merokok

Tidak berbeda dalam hal :

MHART(12 bulan)

Intervensi Perawatan Biasa

MHART

Intervensi

Meneliti emotional deistress

setelah infark miokard

> 1/3 mengalami

depresi

MHART ( intervensi)

Hubungan antara perubahan BDI dari awal hingga 3 bulan dengan kebertahanan hidup selama 5 tahun tidak pada perawatan biasa

6% pasien yg BDInya meningkat meninggal dalam tahun pertama

17% pasien yg BDInya rendah meninggal di tahun pertama

MHART

Perawatan biasa

Follow up (selama 5

tahun)

Perbaikan depresi

setelah 1 tahun

MHART (perawatan biasa)Perbaikan depresi pada perawatan

biasa

Berhubungan dengan

Tingkat kematian jantung yang < pada pasien depresi

ringan

Tidak berhubungan dengan

Tingkat kematian jantung pada pasien depresi sedang

hingga berat

SADHART

Mengetes keamanan dan kemanjuran Sertraline pada pasien dengan Acute

Coronary Syndrome

SADHART

Intervensi

Sertraline Plasebo

Kontrol

SADHARTSertraline vs Plasebo

Tidak berbeda pada HAM-D secara keseluruhan

Secara statisik ada perbedaan signifikan

pada HAM-D outcome

Terdapat tren angka kejadian penyakit

jantung yang lebih sedikit

Pada subgrup dg depresi mayor

parah dan berulang

Investigasi SADHART

Follow up (rata-rata 6,6 tahun)

Menemukan Hubungan signifikan antara perbaikan depresi

selama 24 minggu pengobatan dan survival

pada ikelompok sertraline dan plasebo walau setelah + faktor risiko kematian lainnya

Investigasi SADHART

Follow up (rata-rata 6,6 tahun) pada kelompok sertraline dan plasebo

Perbaikan tertinggi rasio kematian rendah

Perbaikan sedang 22,5 % meninggal

Perbaikan rendah 28,4% meninggal

Dengan skala CGI

• Tidak seperti ENRICHD dan MHART kelompok kontrol menunjukkan hubungan antara perbaikan depresi dengan survival

• HAM-D perbedaan nilai HAM-d antara sertraline dengan plasebo hanya 2 poin

• Dari 248 pasien dengan PJK perbaikan depresi pada pasien dengan pengobatan klinik > pasien pengobatan klinik + interpersonal psikoterapi

SADHART

Penelitian Milani dan Lavie

Tingkat kematian pasien dengan depresi yang mengikuti latihan aerobik sampai selesai tetapi tetap depresi → 22%

Tingkat kematian pasien yang moodnya membaik setelah program latihan → 8%

Tingkat kematian pasien yang tidak mengalami depresi → 5%

522 pasien penyakit jantung

koroner di program

rehabilitasi jantung dengan latihan aerobik

KesimpulanRisiko kematian pasien

yang tetap depresi setelah program latihan

lebih besar 3-4x

Oleh karena itu latihan aerobik dapat dimasukkan ke dalam daftar intervensi pada

pasien depresi

Secara keseluruhan, temuan dari percobaan

klinis klinis ENRICHD, MIND-IT, SADHART, dan

MHART, menunjukkan bahwa pengobatan

depresi yang tidak berhasil setelah rawat inap

pada sindrom koroner akut merupakan

subkelompok yang beresiko tinggi.

Karakteristik Pasien yang Tidak Berespon pada Pengobatan

Kesalahan diagnosis

Pengobatan yang kurang optimal

Intoleransi terhadap efek samping obat

Buruknya kepatuhan terhadap

pengobatan

Faktor-Faktor yang Berdampak Negatif pada Pengobatan

• Disfungsi kognitif• Penyalahgunaan zat• Gangguan kecemasan• Gangguan kepribadian

Komorbiditas Psikiatri

• Disfungsi tiroid• Arthritis Reumatoid

Komorbiditas Medis

Mediator Inflamasi dan Depresi yang Resisten terhadap Pengobatan

Hal-Hal yang Berkaitan dengan Rendahnya Respon Pengobatan

Peningkatan mediator inflamasi

• Respon imunologi fase akut • HPA aksis• Gangguan regulasi sistem saraf otonom

Rendahnya tingkat hormon tiroid

Rendahnya tingkat asam lemak bebas omega-3 plasma

Kelainan Tidur

Kualitas tidur yang

buruk

Sleep apnea

Singkatnya fase REM

laten

Hal-Hal yang Berkaitan dengan Rendahnya Respon Pengobatan

Penelitian lain tentang Hubungan antara Faktor Risiko Penyakit Jantung dengan Depresi Tahan Pengobatan pada

Pasien dengan Penyakit Jantung Koroner oleh Shimbo

Penelitian dilakukan selama 3 bulan

Pasien dengan sindrom koroner akut

Pasien yang tidak memiliki gejala

depresi (≤ 4 pada BDI)

Pasien dengan gejala depresi ringan (BDI ≥

10)

Peningkatan C-Reaktif Protein

Pasien yang tetap merasa depresi setelah 3 bulan

(95%)

Pasien yang tidak pernah depresi

(73%)

Pasien yang mengalami

perbaikan (79%)

Hasil Penelitian Shimbo

Harapan dari Penelitian Shimbo

Melihat perbedaan yang lebih besar

antara

C-reactive protein pada pasien yang

tidak berespon terhadap pengobatan

C-reactive protein pada pasien yang

depresinya membaik dengan pengobatan.

C-reactive protein pada pasien yang resisten terhadap pengobatan > tinggi dibandingkan pada pasien yang berespon terhadap pengobatan

Depresi Vaskuler

Neuroimaging memperparah menyebabkan

Cerebrovascular disease

DepresiAbnormalitas struktur dan fungsi otak

ENRICHD Study

Tidak ada perbedaan

antara kelompok depresi yang mengalami

perbaikan atau tidak,

berdasarkan :

Usia saat mengikuti penelitian

Riw. Hipertensi atau stroke

Usia episode depresi pertama

kali (rata-rata pertengahan 30an)

Jumlah episode depresi mayor

Durasi episode depresi saat ini

Proporsi pasien dengan riwayat keluarga depresi

Memprediksi mortalitas dan

morbiditas cardiac disease

ENRICHD

SADHART

MIND-IT

Peringkat terapi ENRICHD

Kemampuan fisik pasien untuk berpartisipasi&mendapat intervensi selama

penelitian

Tidak ada perbedaan kemampuan fisik antara kelompok responsive dan non responsive

terhadap terapi depresi

Faktor Risiko

Terdeteksi Tidak terdeteksi

Penurunan fungsi jantung

- Buruknya respon pengobatan depresi- Kematian

Episode Pertama Depresi Berat vs Episode Depresi Berulang

Terapi depresiSurvival rate

setelah sindrom koroner akut

Episode pertama depresi

Episode depresi berulang

Sebelum ACSSetelah ACS

PENELITIAN

PENELITIAN

Sindrom Koroner Akut

Episode pertama depresi yang muncul setelah serangan ACS lebih dapat memprediksi mortalitas dan morbiditas

Episode pertama depresi 18,4%

Episode depresi berulang

11,8%

Merespon Sentraline lebih baik daripada episode depresi yang pertama (awitan ) (Glassman, et al)

Tidak depresi3,4%

Sehingga, respon terapi dan survival rate dapat berkaitan apakah episode depresi berulang atau episode pertama depresi berat

Analisa ENRICHD Clinical Trial

Tidak ada hubungan antara peningkatan skor BDI pada pasien episode depresi berulang dengan

episode depresi pertama kali

Penelitian lebih lanjut tentang respon pengobatan, riwayat depresi, survival rate

Arah Masa DepanPJK dengan depresi

Gejala hipotiroid subklinis

Resistensi terapi depresi

Pemberian suplemen T3

Petanda biologis faktor risiko PJK

1. Mengobati faktor risiko

2. Terapi depresi dengan

modifikasi faktor risiko

Anti depresan baru

Teknik baru terapi depresi

Peningkatan sitokin pro inflamasi

Anti inflamasi

Antagonis sitokin spesifik

bersamaan dengan

pemberian antidepresan

TERIMA KASIH