Ca mamae Departement Bedah RSUD Karawang

Anatomi Payudara

Letak : hemithoraks kanan dan kiri dengan dasarnya terletak dari kira-kira iga kedua sampai iga keenam.

Bagian medial payudara mencapai

pinggir sternum

Bagian lateral sejajar garis

aksilaris anterior

Payudara terletak :

- di atas lapisan fascia otot pektoralis mayor pada 2/3 superomedial

- dan otot seratus anterior pada 1/3 lateral bawah.

Struktur payudara

Parenkim epitelial Jaringan lemak Pembuluh darah Jaringan saraf Saluran getah bening Otot Fascia

Pembahasan

Etiologi :

- Kanker payudara merupakan hasil dari mutasi pada salah satu atau beberapa gen. BRCA-1 (pada lokus 17q21) & p53 (pada lokus 17p13)

- BRCA-2 yang terletak pada kromosom 13

- Gen keempat yang juga terlibat adalah gen reseptor androgen pada kromosom Y. Mutasi gen ini berhubungan dengan insiden kanker payudara pada pria.

Etiologi kanker payudara masih belum diketahui dengan pasti hingga sekarang namun yang paling diyakini sebagai penyebab adalah paparan terhadap mutagen.

Mutagen ini bisa berupa mutagen endogen yaitu radikal bebas seperti lipid peroksidase dan malondyaldehida (MDA) juga mutagen eksogen yaitu radiasi. Virus juga diduga sebagai penyebab namun belum dapat dibuktikan pada manusia.

Faktor Resiko Kanker Payudara

Usia : jarang dijumpai pada usia di bawah 30 tahun tapi insidennya meningkat tajam hingga usia sekitar 50 tahun (30,35%)

Geografi : Wanita asian-hispanic memiliki risiko kejadian kanker payudara yang lebih rendah daripada wanita afican-american.

Menstruasi : Menarche pada usia dini dan menopause yang terlambat dapat meningkatkan risiko kanker payudara.

Jenis kelamin : Kanker payudara 100 kali lebih sering terjadi pada perempuan daripada laki-laki.

Reproduksi : nullipara & melahirkan >31 resiko 3-4x lipat dibandingkan wanita partus pertama pd usia 18 th dg banyak anak.

Diet : Bukti-bukti yang ada menyebutkan bahwa tingginya konsumsi kalori, lemak, daging dan alkohol dapat meningkatkan risiko sedangkan tingginya konsumsi serat, sayur, buah, vitamin dan phytoestrogens dapat menurunkan risiko

Ukuran tubuh Pada usia dewasa, tubuh yang kurus dapat meningkatkan risiko kanker payudara sebelum menopause sedangkan obesitas dapat meningkatkan risiko sesudah menopause.

Riwayat keluarga : Pada keluarga berisiko tinggi, dengan empat atau lebih anggota keluarga terkena kanker payudara, 33% di antaranya mengalami mutasi BRCA-1.

Hormon : Sebuah studi populasi pada wanita postmenopause yang berasal dari negara berisiko tinggi menunjukkan level serum oestradiol rata-rata sekitar 20% lebih tinggi daripada wanita-wanita yang berasal dari negara berisiko rendah.

Radiasi: pajanan sinar rontgen, peranan sinar ionisai

Diagnosis

Anamnesis

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Penunjang

Klasifikasi Kanker Payudara

Sistem TNM 2

Tumor primer (T)

Tx : Tumor primer tidak dapat dinilai

T0 : Tidak terdapat tumor primer

Tis : Karsinoma insitu

Tis (DCIS) : karsinoma in situ hanya ductal

Tis (LCIS) : karsinoma in situ hanya lobular

Tis (Paget) : penyakit Paget dari puting susu tanpa tumor (Catatan: Paget penyakit yang terkait dengan tumor diklasifikasikan menurut ukuran tumor

T1 : Tumor 2cm

T1a : Tumor 0,5 cm.

T1b : Tumor 0,5 cm dan 1 cm.

T1c : Tumor 1 cm dan 2 cm.

T2 : Tumor > 2cm dan < 5cm.

T3 : Tumor > 5cm

T4 : Berapapun ukuran tumor dengan ekstensi langsung ke dinding dada atau kulit.

T4a : Ekstensi ke dinding dada tidak termasuk otot pektoralis

T4b : Edema (termasuk peau dorange) atau ulserasi kulit payudara, atau satelit nodul pada kulit.

T4c : Gabungan T4a dan T4b

T4d : Karsinoma inflamasi (mastitis karsinomatosa)

Kelenjar getah bening regional/Nodul (N)

Nx : KGB regional tidak bisa dinilai

N0 : Tidak terdapat metastase KGB regional.

N1 : Dijumpai metastase KGB aksila ipsilateral yang mobile.

N2 : Teraba KGB aksila ipsilateral terfiksasi, berkonglomerasi, atau secara klinis ada pembesaran KGB mamari interna ipsilateral tanpa adanya metastase ke KGB aksila.

N2a :Teraba KGB aksila yang terfiksasi atau berkonglomerasi atau melekat ke struktur lain.

N2b : Secara klinis metastase hanya dijumpai pada KGB mamari interna ipsilateral dan tidak terdapat metastase pada KGB aksila.

N3 : Metastase pada KGB infraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan KGB aksila atau klinis terdapat metastase pada KGB mamaria interna ipsilateral dan secara klinis terbukti adanya metastase pada KGB aksila atau adanya metastase pada KGB supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan KGB aksila atau mamaria interna .

N3a :Metastase pada KGB infraklavikula ipsilateral

N3b :Metastase pada KGB mamaria interna ipsilateral dan KGB aksila

N3c : Metastase pada KGB supraklavikula

Metastase jauh (M)

Mx : Metastase jauh belum dapat dinilai

M0 : Tidak terapat metastase jauh.

M1 : Dijumpai metastase jauh

(American Joint Committee on Cancer, 2002)

Stadium klinis Stadium 0 Tis N0 M0 Stadium I T1 N0 M0 Stadium II A T0 N1 M0 T1 N1 M0 T2 N0 M0 Stadium II B T2 N1 M0 T3 N0 M0 Stadium III A T0 N2 M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N1 M0 T3 N2 M0 Stadium III B T4 N0 M0 T4 N1 M0 T4 N2 M0 Stadium III C Semua T N3 M0 Stadium IV Semua T Semua N M1

Histopatologi

Kanker payudara mempunyai beberapa tipe histologi khusus yang turut mempengaruhi prognosis :

Malignant (carcinoma) Non invasive carcinoma

Non invasive ductal carcinoma Lobular carcinoma in situ

Invasive carcinoma Invasive ductal carcinoma

papillobular carcinoma solid-tubular carcinoma schirrous carcinoma

Special types mucinous carcinoma medullary carcinoma invasive lobular carcinoma adenoid cystic carcinoma squamous cell carcinoma spindel cell carcinoma apocrine carcinoma carcinoma with cartilaginous and or osseous

metaplasia tubular carcinoma secretory carcinoma others

Pagets disease

Berikut penjelasan beberapa tipe histologis dari kanker payudara: 2,6 Karsinoma duktal kelompok terbesar (78%) dari

seluruh tumor ganas payudara. Secara mikroskopik proliferasi anaplastik epitel duktus yang dapat memenuhi dan menyumbat duktus

Karsinoma lobular (9%) sering dianggap premaligna dan disebut neoplasia lobular. Secara histologi gambaran sel-sel anaplastik yang semuanya terletak di dalam lobulus-lobulus.

Comedocarcinoma (5%) Duktus yang diisi oleh tumor sel kecil dan debris sentral.

Karsinoma medular (4%) histologi menunjukkan stroma yang sedikit dan penuh berisi kelompok sel yang belum berdifferensiasi, tidak teratur dan tidak jelas membentuk kelenjar atau pertumbuhan kapiler. Terdapat banyak sebukan limfosit yang menjolok pada stroma di dalam tumor.

Karsinoma koloid (3%) Duktus dihambat oleh sel-sel karsinoma dan kista proksimal berkembang.

Karsinoma mukoid/musinus (3%) Tumor ini tumbuh perlahan-lahan dan secara mikroskopik menghasilkan musin tersusun membentuk asinus pada beberapa tempat & tampak sel-sel cincin stempel (signet ring cells).

Karsinoma skirus (schirrous) mikroskopik tumor terdiri dari stroma yang padat dengan kelompok sel epitel yang terlepas atau membentuk kelenjar. Sel-sel berbentuk bulat atau poligonal, hiperkromatik.

Karsinoma inflamasi (1%) prognosis paling buruk. Sistem limfa dipenuhi oleh tumor memicu perubahan payudara dan kulit yang mirip infeksi.

Penyakit Paget (1%) Merupakan karsinoma intraduktus pada saluran ekskresi utama yang menyebar ke kulit puting susu dan areola, sehingga terjadi kelainan menyerupai ekzema yaitu adanya krusta di daerah papil dan areola. Kelainan ini ditemukan pada wanita berusia lebih tua dari penderita kanker payudara umumnya dan bersifat unilateral. Tanda khas adalah adanya penyebukan epidermis oleh sel ganas yang disebut sel paget. (Mangunkusumo, 1992, Harris, 1993).

Diagnosis Banding Tumor Payudara 2

Fibroadenoma

- tumor jinak 45,28%-50% di RS Dr. Soetomo (Sukardja).

- konsistensi padat kenyal

- dapat digerakkan dari jaringan sekitarnya

- berbentuk bulat lonjong dan berbatas tegas.

- Pertumbuhannya lambat, tidak ada perubahan pada kulit, dan tidak disertai rasa nyeri.

- FAM terdapat pada usia muda yaitu 15-30 tahun, dapat dijumpai bilateral atau multipel

Penyakit fibrokistik

- Fibrocystic disease (FCD)

- multipel dan bilateral

- nyeri terutama menjelang haid

- nyeri menjelang haid dan akan mengecil serta nyeri berkurang setelah haid selesai.

- Konsistensinya padat kenyal, dapat pula kistik. Jenis yang padat kadang-kadang sukar dibedakan dengan kanker payudara dini.

Galactocele

Galaktokel bukan kelainan neoplasma atau pertumbuhan baru melainkan suatu massa tumor kistik yang timbul akibat tersumbatnya duktus laktiferus pada ibu-ibu yang sedang atau baru selesai masa laktasi. Tumor ini berbatas tegas, bulat dan kisteus karena berisi air susu yang mengental.

Mastitis

Mastitis adalah suatu infeksi pada kelenjar payudara yang biasanya terdapat pada wanita yang sedang menyusui. Ditemukan tanda-tanda radang dan sering sudah menjadi abses.

Cystosarcoma philloides

- Bentuknya bulat lonjong, permukaan berbenjol, batas tegas, ukuran bisa mencapai 20-30 cm.

- Konsistensinya dapat padat kenyal tapi ada bagian yang kisteus.

-tidak ada perlekatan ke dasar atau kulit.

- Kulit payudara tegang, berkilat dan tampak venektasi. Cystosarcoma philloides tidak bermetastase karena ini adalah kelainan jinak tapi sejumlah kecil (27%) ditemukan dalam bentuk ganas yang disebut malignant cystosarcoma philloides.

Terapi Kanker Payudara

a. Modalitas terapi

b. Pilihan terapi berdasarkan stadium

Prognosis Kanker Payudara

a. Stadium klinik

b. Keterlibatan histologik aksila

c. Ukuran tumor

d. Histologi

e. Reseptor hormon

Screening dan Deteksi Awal Kanker Payudara

Kanker payudara tergolong dalam keganasan yang dapat didiagnosis secara dini. American Cancer Society (ACS) merekomendasikan usaha untuk melakukan diagnosis dini yaitu dengan:

- SADARI (gambar1, 2)

- Pemeriksaan oleh tenaga kesehatan atau clinical breast examination

- Mammografi