LAPORAN KASUSINTRA UTERINE FETAL DEATH (IUFD)

Oleh:Wisman Agustian, S.Ked702009049

Pembimbing: dr. Hj. Aryani Aziz, Sp.OG

PENDAHULUAN

IUFD adalah janin yang mati dalam rahim dengan berat badan 500 gram atau lebih atau kematian janin dalam rahim pad kehamilan 20 minggu atau lebih.Etiologi dari IUFD yang tidak diketahui penyebabnya diperkirakan sebesar 25-60 %, sedangkan penyebab yang dapat diketahui ialah disebabkan oleh faktor fetal, faktor maternal, dan faktor kelainan patologik plasenta.Berdasarkan survey yang dilakukan oleh Depkes RI tahun 2003 mengenai kegagalan yang terjadi selama masa kehamilan, didapatkan data mortalitas perinatal di Indonesia berkisar 24 dari 1000 kehamilan. Kondisi kesehatan janin memiliki kontribusi tertinggi dalam mengakibatkan mortalitas perinatal (39%) dibandingkan dengan faktor maternal (5,1%).

TINJAUAN PUSTAKA Definisi Intra Uterine Fetal Death ( IUFD) menurut WHO dan The Americans College of Obstetricians and Gynecologists adalah janin yang mati dalam rahim dengan berat badan 500 gram atau lebih atau kematian janin dalam rahim pada kehamilan 20 minggu atau lebih. Intra Uterine Fetal Death ( IUFD) adalah keadaan tidak adanya tanda-tanda kehidupan janin dalam kandungan baik pada kehamilan dibawah 20 minggu maupun 20 minggu.Sebelum 20 minggu : kematian janin dapat terjadi dan biasanya berakhir dengan abortus. Bila hasil konsepsi yang sudah mati tidak dikeluarkan dan tetap tinggal dalam rahim disebut missed abortion.Sesudah kehamilan 20 minggu : biasanya ibu telah merasakan gerakan janin sejak kehamilan 20 minggu dan seterusnya. Apabila gerakan janin sudah tidak dirasakan, maka dapat disangka terjadi kematian janin dalam kandungan.

EtiologiPada 25 60 % kasus penyebab kematian janin dalam kandungan tidak jelas. Kematian janin dapat disebabkan oleh faktor maternal, fetal, atau kelainan patologik plasenta.

Faktor Maternal :Post term ( > 42 minggu), diabetes mellitus tidak terkontrol, sistemik lupus eritematosus, infeksi, hipertensi, preeklampsia, eklampsia, hemoglobinopati, umur ibu tua, penyakit rhesus, ruptura uteri, antifosfolipid sindrom, hipotensi akut ibu.

Faktor Fetal Hamil kembar, hamil tumbuh terhambat, kelainan kongenital, kelainan genetik, infeksi.

Faktor Plasenta Kelainan tali pusat, lepasnya plasenta, ketuba pecah dini, vasa previa.

Faktor RisikoWanita diatas usia 35 tahun memiliki risiko 40-50% lebih tinggi akan terjadinya IUFD dibandingkan dengan wanita pada usia 20-29 tahun.Merokok selama kehamilan berhubungan dengan sejumlah risiko kematian fetal. Faktor sosial seperti status sosioekonomi dan edukasi juga mempengaruhi risiko terjadinya IUFD

KlasifikasiMenurut United States National Center for Health Statistic Kematian janin dapat dibagi menjadi 4 golongan, yaitu: 11. Golongan I : kematian sebelum massa kehamilan mencapai 20 minggu penuh (early fetal death)2. Golongan II : kematian sesudah ibu hamil 20-28 minggu (intermediate fetal death)3. Golongan III : kematian sesudah masa kehamilan >28 minggu (late fetal death) 4. Golongan IV : kematian yang tidak dapat digolongkan pada ketiga golongan di atas.

Bila janin mati dalam kehamilan yang telah lanjut terjadilah perubahan- perubahan sebagai berikut : 1. Rigor mortis (tegang mati) Berlangsung 2,5 jam setelah mati, kemudian lemas kembali. 2. Maserasi grade 0 (durasi < 8 jam) : kulit kemerahan setengah matang3. Maserasi grade I (durasi > 8 jam) : Timbul lepuh-lepuh pada kulit, mula-mula terisi cairan jernih tapi kemudian menjadi merah dan mulai mengelupas.4. Maserasi grade II (durasi 2-7 hari) : kulit mengelupas luas, efusi cairan serosa di rongga toraks dan abdomen. Lepuh-lepuh pecah dan mewarnai air ketuban menjadi merah coklat.5. Maserasi grade III (durasi >8 hari)Hepar kuning kecoklatan, efusi cairan keruh, mungkin terjadi mumifikasi. Badan janin sangat lemas, hubungan antara tulang-tulang sangat longgar dan terdapat oedem dibawah kulit.

DIAGNOSIS1. Anamnesis2. Inspeksi 3. Palpasi 4. Auskultasi5. Rontgen foto abdomen6. Ultrasonografi

KomplikasiKomplikasi yang dapat terjadi ialah trauma psikis ibu ataupun keluarga, apalagi bila waktu antara kematian janin dan persalinan berlangsung lama. Bila terjadi ketuban pecah dapat terjadi infeksi. Terjadi koagulopati bila kematian janin lebih dari 2 minggu.

PenatalaksanaanKematian janin dapat terjadi akibat gangguan pertumbuhan janin, gawat janin atau kelainan bawaan atau akibat infeksi yang tidak terdiagnosis sebelumnya sehingga tidak diobati.

Jika pemeriksaan Radiologik tersedia, konfirmasi kematia janin setelah 5 hari. Tanda-tandanya berupa overlapping tulang tengkorak, hiperfleksi columna vertebralis, gelembung udara didalam jantung dan edema scalp.

USG merupakan sarana penunjang diagnostik yang baik untuk memastikan kematian janin dimana gambarannya menunjukkan janin tanpa tanda kehidupan, tidak ada denyut jantung janin, ukuran kepala janin dan cairan ketuban berkurang.

Dukungan mental emosional perlu diberikan kepada pasien. Sebaiknya pasien selalu didampingi oleh orang terdekatnya. Yakinkan bahwa kemungkinan besar dapat lahir pervaginam.

cara persalinan dapat secara aktif dengan induksi maupun ekspektatif, perlu dibicarakan dengan pasien dan keluarganya sebelum keputusan diambil.

Bila pilihan penanganan adalah ekspektatif maka tunggu persalinan spontan hingga 2 minggu dan yakinkan bahwa 90 % persalinan spontan akan terjadi tanpa komplikasi

Jika trombosit dalam 2 minggu menurun tanpa persalinan spontan, lakukan penanganan aktif. Jika penanganan aktif akan dilakukan, nilai servik yaitu Jika serviks matang, lakukan induksi persalinan dengan oksitosin atau prostaglandin. Jika serviks belum matang, lakukan pematangan serviks dengan prostaglandin atau kateter foley, dengan catatan jangan lakukan amniotomi karena berisiko infeksi Persalinan dengan seksio sesarea merupakan alternatif terakhir Jika persalinan spontan tidak terjadi dalam 2 minggu, trombosit menurun dan serviks belum matang, matangkan serviks dengan misoprostol: Tempatkan misoprostol 25 mcg dipuncak vagina, dapat diulang sesudah 6 jam Jika tidak ada respon sesudah 2x25 mcg misoprostol, naikkan dosis menjadi 50mcg setiap 6 jam. Jangan berikan lebih dari 50 mcg setiap kali dan jangan melebihi 4 dosis.

Jika ada tanda infeksi, berikan antibiotika untuk metritis. Jika tes pembekuan sederhana lebih dari 7 menit atau bekuan mudah pecah, waspada koagulopati Berikan kesempatan kepada ibu dan keluarganya untuk melihat dan melakukan kegiatan ritual bagi janin yang meninggal tersebut. Pemeriksaan patologi plasenta adalah untuk mengungkapkan adanya patologi plasenta dan infeksi .

Pencegahanupaya mencegah kematian janin, khususnya yang sudah atau mendekati aterm adalah bila ibu merasa gerakan janin menurun, tidak bergerak, atau gerakan janin terlalu keras, perlu dilakukan pemeriksaan ultrasonografi. Perhatikan adanya solutio plasenta. Pada gemeli dengan T+T (twin to twin transfusion) pencegahan dilakukan dengan koagulasi pembuluh anastomosis

LAPORAN KASUSIdentitas Pasien Nama : Ny. SU Usia : 42 tahun Jenis Kelamin : PerempuanAlamat : Jl. Enim Raya no.574 RT 39/ RW 09 Sako Palembang Pekerjaan : Ibu Rumah TanggaAgama : Islam Dokter Pemeriksa : dr. Hj. Aryani Aziz, SpOGCo. Assisten : Wisman Agustian, S.KedMRS: 07 Maret 2013

SUAMINama : Tn. TUsia : 42 tahunJenis Kelamin : Laki Laki Alamat : Jl. Enim Raya no.574 RT 39/ RW 09 Sako PalembangPekerjaan : Tukang ParkirAgama : Islam

Anamnesisa. Keluhan Utama : Janin tidak bergerak sejak semalam (6 maret 2013) b. Riwayat Penyakit SekarangTidak merasakan gerakan janinKeluar cairan atau perdarahan (-)ANC rutinPada saat kontrol terakhir dikatakan 2 hari SMRS os. Mengaku gerakan janin sedikit07 februari os periksa di RS. Muhammadiyah, didapatkan DJJ (-)Trauma (-), merokok (-), Alkohol (-), memelihara binatang (-), konsumsi obat- obatan (-)

Riwayat Penyakit Dahulu Asma, Hipertensi, DM, dan alergi obat disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga Asma, Hipertensi, DM disangkal.

Riwayat Menstruasi :Menarche: 15 tahunSiklus: 40 hari Lama haid: 5 hariDismenorrhea: (-)HPHT: Os. mengaku lupa TP: -

Riwayat Perkawinan Menikah satu kali, status masih menikahRiwayat Persalinan 1. Perempuan, usia 19 tahun, lahir spontan, 3000 gr 2. Perempuan, usia 17 tahun, lahir spontan, 2500 gr 3. Perempuan, usia 13 tahun, lahir spontan, 2500 gr 4. Hamil ini

Riwayat KB : KB suntikRiwayat Operasi Os. belum pernah operasi sebelumnya

Riwayat ANC Rutin kontrol di puskesmas

Kebiasaan Hidup Merokok (-), Alkohol (-)

Pemeriksaan Fisik Status GeneralisKeadaan umum : baikKesadaran : Compos mentisTanda Vital: TD : 130 / 70 mmHgN : 75x / menitRR : 21 x / menitSuhu : 36,1 CKepala : Normocephali, rambut hitam, tidak muda rontokMata : Conjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, edema palpebra -/-THT : Sekret telinga -/-, sekret hidung -/-, tonsil tidak hiperemis, T1 T1

Leher : KGB tidak membesar, tiroid tidak teraba membesar. Thorax :Mammae : Simetris Pulmo: Suara nafas vesikuler, ronki - / -, wheezing - / -Cor : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)Abdomen : Lihat status obstetri Ekstremitas : Akral hangat (+/+), edema (-/-)

Status Obstretikus Inspeksi: Perut tampak buncit, striae gravidarum (-), luka bekas SC (-) Palpasi:Leopold I: TFU 3 jari dibawah pusat , Teraba satu bagian besar, lunak, Leopold II: Kanan : teraba bagian keras melebar seperti papan Kiri : teraba bagian bagian kecil janin Leopold III: teraba kepala Leopold IV: 2/5 His : (-) Auskultasi : DJJ (-)

Pemeriksaan DalamPortio : tebalPosisi : Kuncup Terbawah Pendataran : -Pembukaan : 1 cmTerbawah : Kepala

Pemeriksaan LaboratoriumDarah :Hb : 11,9 gr/dlLeukosit : 9.400LED : 60 mm/jamDif. Count : 1/0/0/67/25/7Hematokrit : 37%Trombosit : 453.000Cloting time : 8Bleeding time : 2

BSS : 113 mg/dl

DiagnosisG4 P3 A0 Hamil 31 minggu dengan JTM, presentasi kepala PrognosisIbu: Dubia ad BonamJanin: Dubia ad Malam

PenatalaksanaanObservasi Tanda-tanda vital IVFD RL xx gtt/menitRencana Terminasi Induksi persalinan dengan pitogin 1 ampulPemberian antibiotik cefotaxime

Laporan PersalinanKala 1Lama: 8 jamTindakan: partus spontanTanggal 7 maret 2013 jam 14.00 22.00 wibKala IIBayi lahir meninggal ,partus spontan dengan maserasi grade II pada tanggal 7 maret 2013 pukul 22.00 wib.Jenis kelamin laki laki berat 2000gram, PB : 42 cm, nilai APGAR 0Kala IIILama : 15 menitPlasenta lahir utuh

Kala IVTD : 110/70 mmHgN : 75 x/menitRR : 18 x/menitPerdarahan : 250 cc

ANALISA KASUSDari anamnesis didapatkan bahwa pasien dengan G4P3 A0 hamil 31 minggu kiriman dari puskesmas sako datang ke IGD RS. Muhammadiyah Palembang mengeluhkan tidak merasakan gerakan janin sejak semalam (6 maret 2013). Os. Mengaku hamil anak ke 4. Keluar cairan dan perdarahan disangkal pasien.Os. Mengaku rutin melakukan ANC di puskesmas sako, kontrol ANC terkahir pada tanggal 27 februari 2013, di Puskesmas Sako dikatakan tidak ada kelainan, DJJ (+). 2 hari SMRS (4 februari 2013) Os. Mengaku gerakan janin sedikit lalu Os. Memeriksakan kandungannya ke Puskesmas Sako, dan langsung dirujuk ke RS Muhammadiyah Palembang pada tanggal 07 februari 2013. Pada pemeriksaan USG ditemukan DJJ (-) dan pasien didiagnosa Janin Tunggal Mati. Pasien dirawat di bangsal Kebidanan ruang III B1.

Os. tidak mengalami trauma dalam kehamilannya, os. juga tidak ada riwayat demam tinggi selama kehamilan, riwayat merokok dan minum alkohol juga disangkal, riwayat memelihara binatang peliharaan disangkal, riwayat minum obat obatan juga disangkal.Pada pasien ini tidak ada riwayat trauma, infeksi, dan alergi dalam kehamilannya ini. Pasien juga mengaku tidak punya kebiasaan minum alkohol, merokok, dan minum obat- obatan lama. Pasien juga tidak memiliki binatang peliharaan.

Pada pemeriksaan fisik yaitu pemeriksaan obstetri, inspeksi menjelaskan tanda- tanda kehamilan pada pasien ini tidak sesuai dengan masa kehamilan. Ukuran tinggi fundus uteri yang berkurang dari usia kehamilan ditemukan dalam kasus ini. Pada palpasi, gerak janin (-), dan pada auskultasi dengan pemeriksaan Doppler tidak terdengar bunyi jantung janin, hal ini turut membuktikan adanya kematian janin intra uterin. Pada pemeriksaan USG, ditemukan Janin Tunggal, Intra uterine, memanjang presentasi kepala, DJJ (-). Penyebab IUFD bisa karena faktor maternal, fetal dan plasental. Berdasarkan anamnesis, pasien ini tidak ada riwayat trauma, infeksi, dan alergi dalam kehamilannya ini. Pasien juga mengaku tidak punya kebiasaan minum alkohol, merokok, dan minum obat- obatan lama. Namun melihat usia ibu 42 tahun, dapat merupakan faktor ibu yang terlalu tua saat kehamilan.

Faktor fetal belum dapat kita singkirkan karena sebaiknya dilakukan pemeriksaan autopsi apakah terdapat kelainan kongenital mayor pada janin. Pasien tidak memiliki binatang peliharaan, makan daging setengah matang, yang menurut literatur dapat menyebabkan infeksi toksoplasmosis pada janin. Anomali kromosom biasanya terjadi pada ibu dengan usia diatas 40 tahun, dan dibutuhkan analisa kromosom. Inkompatibilitas Rhesus juga sangat kecil kemungkinannya mengingat pasien dan suaminya dari suku yang sama.Penyebab kematian pada janin dalam kasus ini, kemungkinan besar akibat dari faktor maternal,dimana usia ibu yang terlalu tua (>40 tahun)

Edukasi pada pasien ini ialah penjelasan mengenai program KB dan memotivasi ibu untuk mengikutinya, mengingat sudah memiliki anak 3 dan usia ibu yang sudah tua. Mengedukasi kemungkinan-kemungkinan yang terjadi mengenai kehamilan pada usia ibu yang tua. Memberikan dukungan psikologis agar pasien tidak terganggu akibat kematian janin yang dialaminya saat ini, dan menyarankan kepada keluarga pasien untuk memberikan dukungan yang besar untuk ibu.