REGISTER PUS (KADER)PUSKESMAS KECAMATAN POSYANDU KADER ALAMAT TELP / HP

:: :

DESA BIDAN BULAN

: : :Tinggi Badan12

Jamkesmas

No

Tanggal

Nama Lengkap

Nama Suami

Tgl Lahir/ umur5

Alamat Posyandu Jalan6

Agama

Pendidikan

Pekerjaan

Telp/HP

RT/RW7

Kampung/Desa8 9 10

0

1

3

4

11

Gol. Darah13

Lembar KIA - 1

TAHUN :

Bidan

Kader

Dukun

14

15

16

Hal. ____

PERSALINAN Kala I Aktif Kala II Bayi Lahir Plasenta Lahir Perdarahan Kala IV 2 jam Postpartum : Presentasi Tempat Penolong Cara Persalinan Manajemen Aktif Kala III Pelayanan Integrasi Program Komplikasi Dirujuk ke Alamat Bersalin PEMERIKSAAN PNC Tanda Vital TD (mmHg) Tanggal Hari ke/KF Suhu : : : : : : : : :

TANGGAL

JAM

Usia Kehamilan : Usia HPHT Keadaan Ibu Keadaan Bayi Berat bayi : : : :

Minggu

minggu

Lembar KIA - 2

minggu Minggu hidup / mati hidup / mati gram Puskesmas

KARTU IBUNO. IBU

_____________

: _____________________________________________________ : _____________________________________________________ : _____________________________________________________ : _____________________________________________________ : _____________________________ : _____________________________ : _____________________________ : _____________________________ : _____________________________ : _____________________________Jamkesmas Gol. Darah Telp./ HP PEMERIKSAAN BIDAN Tanggal Periksa Tanggal HPHT Taksiran Persalinan Persalinan Sebelumnya : : : : : BB sblm hamil : TB Buku KIA : : Memiliki Tdk Memiliki kg cm UMUR ___________________

cc puncak kepala bokong belakang kepala dahi polindes dukun Normal Injeksi Oksitosin pustu bidan lintang/oblique muka puskesmas RB dr. spesialis dr kaki RSIA RS menumbung campuran RS ODHA tidak ada Sectio Caesaria Masase Fundus Uteri Catat di Buku KIA Obat Anti TB*** : infeksi RS Keadaan Pulang lainnya : lainnya tidak dirujuk

NAMA LENGKAP NAMA SUAMI TANGGAL LAHIR ALAMAT DOMISILI DESA KABUPATEN PENDIDIKAN PEKERJAAN Posyandu Nama Kader Nama Dukun : : :

rumah keluarga

lainnya

RT/RW ___________________ KEC. ___________________

Vacum

Forceps

Peregangan tali pusat Menggunakan Partograf Obat Anti Malaria*** : HDK RB : PPP RSIA hidup / mati

PROP. ___________________ AGAMA ___________________ TGL REGISTER : Ya / Tidak : A/B/AB/O : ____________

IMD :

< 1 jam/> 1jam

ARV Profilaksis*** : Distosia puskesmas Keadaan Tiba

: hidup / mati

RIWAYAT OBSTETRIK Pelayanan Fe (tab/botol) Catat di Buku KIA* Vit. A* Integrasi Program Foto Thorax(+/Anti TB*** Anti Malaria*** CD4 (kopi/ml) Komplikasi** Lainnya Infeksi HDK PKM PPP Dirujuk ke** RSIA/RSB Lainnya Keadaan Tiba (H/M) Pula ng (H/M) Gravida : Partus Hidup : :

RB

RS

Abortus : Riwayat Komplikasi Kebidanan : Penyakit kronis dan alergi

1

2/3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

RENCANA PERSALINANTanggal1

Penolong2

Tempat3

Pendamping4

transportasi5

Pendonor6

KUNJUNGAN NIFAS (KF) : KF 1 : 6 Jam - 3 hari KF 2 : 8 - 14 hari KF 3 : 36 - 42 hari *: Jika ya/dilakukan X Jika tidak ** : Tulis pada salah satu kolom *** : MAL

METODE KONTRASEPSI :25

RENCANA26

PELAKSANAAN 27 Penolong : 1. Keluarga 2. Dukun 3. Bidan 4. Dr. Umum 5. Dr. Spesialis 6. Lain-lain 7. Tidak ada Tempat : 1. Rumah 2. Poskesdes 3. Pustu 4. Puskesmas 5. RB 6. RSIA 7. RS 8. RS Odha Pendamping : 1. Suami 2. Keluarga 3. Teman 4. Tetangga 5. Lain-lain Transportasi : 1. Suami 2. Keluarga 3. Teman 4. Lain-lain 5. Tidak ada Calon donor darah : 1. Suami 2. Keluarga 3. Teman 4. Lain-lain

KONDOM PIL SUNTIK AKDR INPLANT

Tulis nama obat yang diberikan

MOW MOP Hal. 3

6. Tidak ada

5. Tidak ada Hal. 1

bar KIA - 2

ANTE NATAL CAREPemeriksaaan Register Ibu No. Tanggal Refleks Patella (+/-) DJJ (x/menit) Cara Masuk1) Jamkesmas* Trimester ke TD (mmHg) Status Gizi2) Kepala thd PAP3) Usia Klinis LILA (cm) Bayi Jumlah Janin5) Presentasi4) TBJ (gram) Laboratorium Pelayanan Periksa Hb Fe (tab/botol) Catat di Buku KIA* Anemia (+/-) Hasil (gr/dl) Injeksi TT* Dilakukan* PMTCT HBsAg (+/-) Sifilis (+/-) Periksa darah* Periksa darah* Serologi (+/-) ARV Profilaksis*** MALARIA Periksa Dahak* Kelambu berinsektisida* Malaria (+/-) Pretein Uria (+/-) Thalasemia (+/-) TB TBC (+/-) Obat*** Gula Darah7) Integrasi Program Status Imunisaisi TT6)

TFU (cm)

Obat***

BB (kg)

VCT*

Anamnesis

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

1 2 3 4 5 6 7 8 9 Risiko Terdeteksi Pertama Kali Oleh** Masyarakat Keluarga Perawat No. Tanggal Dokter Pasien Dukun DSOG Kader Bidan Komplikasi** Perdarahan Puskesmas Lain-lain Abortus Infeksi Dirujuk Ke** RSIA/RSB Lain-lain KeadaanPulang (H/M) Tiba (H/M)

*: : Jika ya/ dilakukan x : Jika tidak

** :Tulis pada salah satu kolom

*** : Tulis nama obat yang diberikan

Keterangan

HDK

KPD

RB

RS

1) Cara Masuk : APS : Atas Permintaan sendiri Dr Bd Dn Pol Pst Pks RB : Rujukan dokter : Rujukan bidan : Rukun Dukun : Rujukan Polindes : Rujukan Pustu : Rujukan Puskesmas : Rujukan Rumah Bersalian

3) Kepala Terhadap PAP : Masuk : M Belum Masuk 4) Presentasi : KP BS LLO : Kepala : Bokong/Sungsang : Letak Lintang/Obligue : BM

1

2

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

1 2 3 4 5 6 7 8 9 Obat TB : R H : Rifampisin : INH Z : Pyrazinamid E : Etahmbutol Obat ARV : ZDV NVP : : TC : Obat MALARIA : ART AMO : Artesunat : Amodiakuin KIN : Kina Hal. 2

5) Jumlah Janin : T/G : Tunggal/Ganda 6) Status Imunisasi : T0, T1,T2,T3,T4,T5 7) Gula darah puasa : + : > 140 mg/dl - : < 140 mg/dl

RSIA : Rujukan RS Ibu dan Anak 2) Status Gizi LILA < 23,5 cm : KEK (K) LILA > 23,5 cm : Normal (N)

KARTU BAYIPuskesmas Bidan : ________________________________________________ : ________________________________________________

Lembar KIA - 3 PEMERIKSAAN NEONATUS (6 Jam - 28 Hari)Pemeriksaan Nakes (D/B/P) Asi Eksklusif Umur (hari) Pencegahan Integrasi Program Pemberian Susu Formula Kontrimoksasol Profilaksis Pneumoni Hipotermi KN-1 : 6-24 Jam Diagnosis Hematologi KN-2 : 3 -7 Hari KN-3 : 8-14 Hari Keadaan Pulang Tdk diperiksa Puskesmas Dirujuk ke Keada an Klasifikasi MTBM KBBR &/ MP ASI Tdk ditemuka

Pulang (H/M) Tiba (H/M) Lain-lain RS RSIA/RSB

R.Bersalin

KPSB / IB

No

Tanggal

Lain-lain

Lain-lain

Tetanus

Dirujuk

Ikterus

Ikterus

Hep. B

Infeksi

Vit. K1

Hidup

Diare

Diare

BCG

Mati

KN

1

2

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39

NO. BAYINAMA NAMA IBU NAMA AYAH ALAMAT DESA KECAMATAN KABUPATEN PROPINSI a. Tanggal Lahir b. Jam Lahir c. Jenis Kelamin d. Berat Badan e. Panjang f. Golongan darah g. Buku KIA/KMS i. Keadaan Lahir

: ________________ - __________ - ____: ________________________________________________ : ________________________________________________ : ________________________________________________ : ___________________________________ RT/RW ______ : ________________________________________________ : ________________________________________________ : ________________________________________________ : ________________________________________________ : ___ / ___ / ______ : ____ : ____ : ____ : Laki-laki / Perempuan : : gram cm k. Resusitasi l. IMD m. Pencegahan : : : j. Komplikasi : 1. Asfiksi 2. Hipotermi 3. Infeksi 4. Tetanus 5. BBLR 6. Lain-lain Ya / Tidak 1 Jam Vit. K1 Hep. B0 Salep mata

1 2 3 4 5 6 7 8

D/B/P

: Dokter/Bidan/Perawat

KPSB/IB KBBR &/ MP ASI

: Kemungkinan penyakit sangat berat atau infkesi bakteri : Kemungkinan berat badan rendah dan atau masalah pemberian air susu ibu

PEMERIKSAAN BAYI (29 hari - 1 tahun) PemeriksaanTinggi Badan Berat Badan Asi Ekslusif Umur (He) Umur (Th) Umur (Bl) SDI DTK Gizi DPT HB 1 DPT HB 2 Pencegahan DPT HB 3 Campak Polio 1 Polio 2 Polio 3 Polio 4 Vit. A Integrasi Program Sorologi HIV Mendapat Kelambu Keterangan

No

Tanggal

MP ASI

BCG

CD4

Status

1

2

6

6

6

11

12

13

14

15

15 a

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

27

28

29

30

1

: A / B / AB / O : Memiliki / Tidak memiliki : Hidup / Mati

2 3 4 5 6 7

n. Keadaan Pulang Dirujuk ke

: Hidup / Mati / Dirujuk : 1. Puskesmas 2. Rumah Bersalin 3. RSIA / RSB 4. Rumah Sakit Keadaan Pulang : Hidup / Mati Keadaan Tiba : Hidup / Mati

8 9 10 11

5. Lain-lain

12

PEMERIKSAAN BALITA (>1 - 5 Tahun)

Umur

Pemeriksaan

Gizi

Integrasi Program

No Tanggal Periksa SDI DTK MP ASI Tahun Bulan Hari ASI

Keterangan Vit. A anak Serologi HIV Status (L,B,S,K) Mendapat Kelambu

Tinggi Badan (cm)

Berat Badan (gram)

CD4

1

2

6

7

8

11

12

13

14

15

15a

15b

26

27

28

29

30

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39

40 41 42 43 44 45 46 47 48

KOHORT ANTE NATAL CAREPUSKESMAS ALAMAT TELP/FAX : : :Pemeriksaan Status Imunisaisi TT2) Ibu Refleks Patella (+/-) Tinggi Badan (cm) Status Gizi (M/N) Usia Kehamilan Kepala thd PAP (M/BM) DJJ (x/menit) Bayi Konseling* Jumlah Janin (T/G)

Lembar KIA - 4 PROPINSI KABUPATEN KECAMATAN : : : DESA BIDAN BULAN : : :Integrasi Program PMTCT Catat di buku KIA* ARV Profifalksis** Pretein Urin (+/-) Thalasemia (+/-) Gula Darah (+/-) Fe (tab/botol) Serologi (+/-) Malaria Kelambu Berinsektisida* TB

TAHUNRisiko Terdeteksi Oleh***

:Kegiatan Rujukan Fasilitas Keshatan***

Register

Pelayanan

Laboratorium

Komplikasi***

Injeksi TT*

Malaria (+/-)

Jamkesmas*

Trimester ke

HBsAg (+/-)

TD (mmHg)

Presentasi1)

Perdarahan

Sifilis (+/-)

Puskesmas

Non Nakes

LILA (cm)

Hb (gr/dl)

RSIA/RSB

TFU (cm)

Lain-lain

Lain-lain

TB (+/-)

TBJ (gr)

Abortus

BB (kg)

Obat**

Obat**

Infeksi

Nakes

VCT*

HDK

KPD

Tanggal

No. Ibu

Nama Ibu

Anamnesis

RB

RS

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

1) Presentasi : KP BS : Kepala : Bokong/Sungsang

2) Status Imunisasi : T0, T1, T2, T3, T4, T5

*: X : Jika ya/dilakukan : Jika tidak

** : Tulis pada salah satu kolom

*** : Tulis nama obat yang diberikan

Obat TB : R H : Rifampisin : INH Z : Pyrazinamid E : Etahmbutol

Hal. ___

LLO

: Letak Lintang/Obligue

Lembar KIA - 4

Kegiatan Rujukan Keadaan Pulang (H/M)52

Hal. ___

Keadaan Tiba (H/M)51

KOHORT P E R S A L I N A N I B UPUSKESMAS ALAMAT TELP/FAX : : : PROPINSI KABUPATEN KECAMATAN Waktu Persalinan Persalinan Kala I Aktif NO NO.IBU Nama Ibu Tanggal Tanggal Tanggal Tanggl Jam Jam Jam Jam Kala II Bayi Lahir Plasenta Lahir Presentasi1) Penolong3) Usia HPHT Usia Kehamilan Cara Persalinan Berat Bayi Lahir Tempat2) : : : DESA BIDAN BULAN : : : Pelayanan Keadaan IMD* Bayi (H/M) Ibu (H/M) < 1 jam > 1 jam Catat di Buku KIA** TAHUN :

Lembar KIA - 5

Manajemen Aktif Kala III** Menggunakan Partograf** Masase Fundus Uteri Peregangan Tali Pusat Injeksi Oksitosin

Integrasi Program*** Obat Anti TB

Kegiatan Rujukan Komplikasi* Fasilitas Kesehatan Puskesmas R. Bersalin RSIA/RSB Lain-lain Lain-lain Keadaan Pulang (H/M) Tiba (H/M)

ARV Prof.

Obat Anti Malaria

Distosia

Infeksi

HDK

PPP

Alamat

RS

1

2

3

5

6

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

BK : Belakang Kepala PK : Puncak Kepala

1) PRESENTASI MK : Muka BG : Bokong

KK : Kaki LLO : Letak Lintang/Obligue

1. Rumah 2. Poskesdes

2) TEMPAT PERSALINAN : 4. Puskesmas 7. RS 5. RB 8. RS ODHA

1. Keluarga 2. Dukun

3) PENOLONG : 4. Dr. Umum 5. Dr. Spesialis

7. Tidak ada

*: Tulis jika ya/dilakukan Tulis X bila tidak

** : Tulis pada salah satu kolom

*** : Ditulis nama obat Obat TB :

DH : Dahi

3. Pustu

6. RSIA

9. Lain-lain

3. Bidan

6. Lain-lain

R : Rifampisin Z : Pyrazinamid H : INH E : Ethambutol

PEMERIKSAAN IBU NIFASPUSKESMAS ALAMAT TELP/FAX : : : PROPINSI KABUPATEN : : DESA BIDAN BULANTanda Vital TD (mmHg) PelayananCatat di Buku KIA*

Lembar KIA - 6 : : :Komplikasi**

KECAMATAN :Registrasi

TAHUN

:Dirujuk Ke** Keadaan Pulang (H/M)

Integrasi Program Obat Anti TB** Pemeriksaan CD4 (kopi/ml) Foto Thorax*

Pelayanan KB Waktu Pelaksanaan

Fe (tab/botol)

Puskesmas

Tiba (H/M)

Vit. A Ibu*

R. Bersalin

No.

Tanggal Periksa

NO.IBU

Nama Ibu

Alamat Dusun/Desa Tgl. Persalinan Hr ke KF1)

Ket

Perencanaan2)

RSIA/RSB

Obat Anti Malaria**

Lain-lain

Lain-lain

Suhu

Infeksi

HDK

PPP

RS

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

12

13

14

15

16

17

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

1) KF : KF-1 : 6 jam - 3 hari KF-2 : 8 hari - 14 hari KF-3 : 35 hari - 42 hari

2) : Metode KB 1. Pil 2. Suntik 3. Implant 4. IUD

Kondom MOW MOP Cara Lain

*: Tulis jika ya/dilakukan Tulis X bila tidak

** : Tulis pada salah satu kolom

*** : Tulis nama obat yang diberikan

Obat TB :

R H ZE

: Rifampisin

: INH : Pyrazynamid: Ethambutol

Hal. ___

REGISTER KOHORT BAYIREGISTER KOHORT BAYI Dusun/RW : Desa /Kelurahan : Masa neonatal Kunjungan neonatal Saat lahir (Ketiga) s/d 5 jam (Pertama) (Kedua) 6 s/d 48 hari ke 3 hari ke 8 jam s/d 7 s/d 28 10 11 12 13 Kecamatan : Kunjungan Bayi Vit. A 6 HB Bulan Jan Feb Mar Apr 14 15 16 17 Mei 18 Jun 19 Jul 20 Ags Sep Okt Nov Des Jan Feb Mar Apr 21 22 23 24 25 26 27 28 29 Mei 30 Jun 31 Jul 32 Ags Sep Okt Nov Des 33 34 35 36 37 38 Imunisasi0BCG... DPT/HB (1).. .. DPT/HB (2) .... DPT/HB (3)..... .................. ............................ ............................ ............................ .......Polio 1 .......Polio 2 .........Polio 3 .............Polio 4 Campak

Lembar KIA - 7

No Urut 1

No. Index 2

Nama Bayi 3

Tgl. Lahir

L/P

Nama Ortu 6

Alamat RT/RW 7

4

5

Punya Buku KIA 8

Berat Lahir (Gram) 9

7 hari

Kematian Post neonatal 45

Ket.

39

40

41

42

43

44

46

Keterangan Definisi Operasional (di cover) 10 : Diisi klasifikasi/diagnosis jika lahir dengan komplikasi (Asfiksia, Trauma Lahir, Infeksi, Kelainan Kongenital, Hipotermi, dll) Diisi jenis pelayanan yang diberikan saat lahir ( IMD, injeksivit K1,salep mata) Diisi jika meninggal dan tulis penyebab kematian 11-13 : Diisi tanggal dan bulan pada saat bayi diperiksa Diisi S jika sehat, diisi klasifikasi/diagnosis penyakit jika sakit Diisi jika meninggal dan tulis penyebab kematian 14-37 : Diisi tanggal diperiksa Diisi N jika berat badan naik sesuai garis pertumbuhan, Diisi T jika tidak naik berat badannya, tetap atau kenaikan berat badannya tidak dapat mengikuti garis pertumbuhannya Diisi O jika tidak ditimbang pada bulan lalu Diisi B jika baru pertama kali ditimbang Diisi E1/2/3/4/5/6 jika bayi diberi ASI eksklusif Diisi Ds jika dilakukan KPSP dan hasilnya sesuai Diisi Dm jika dilakukan KPSP dan hasilnya meragukan Diisi Dp jika dilakukan KPSP dan hasilnya penyimpangan 38-44 : 45 : 46 : Diisi tanggal dan bulan diberikan pelayanan Diisi tanggal dan penyebab kematian (Pneumonia, Diare, DBD, Tetanus, Difteri, dll) Diisi keterangan baru atau pindah domisili

REGISTER KOHORT ANAK BALITA DAN PRASEKOLAHDusun/RW : Desa /Kelurahan

PELAYANAN ANAK BA No Urut No. Index Nama TGL LAHIR L/P NAMA ORTU ALAMAT RT/RW PUNYA BUKU KIA 7 8 Jan (Tahun III) 33

1

2

3

4

5

6

Jan (Tahun I) 9

Feb 10

Mar 11

Apr 12

Mei 13

Jun 14

Jul 15

Agus 16

Sep 17

Okt 18

Nov 19

Des 20

Jan (Tahun II) 21

Feb 22

Mar 23

Apr 24

Mei 25

Jun 26

Jul 27

Agus 28

Sep 29

Okt 30

Nov 31

Des 32

Feb 34

Mar 35

Apr 36

Keterangan Definisi Operasional (di cover) 7 : Diisi dengan tanda rumput (V) jika memiliki buku KIA dan tanda (-) jika tidak memiliki buku KIA 9-56 : Diisi tanggal diperiksa Diisi N jika berat badan naik sesuai garis pertumbuhan, Diisi T jika tidak naik berat badannya, tetap atau kenaikan berat badannya tidak dapat mengikuti garis pertumbuhannya Diisi O jika tidak ditimbang pada bulan lalu Diisi B jika baru pertama kali ditimbang Diisi jika berat badan menurut tinggi badan (BB/TB)nya di bawah minus dua standar deviasi (-2SD)

Diisi Ds jika dilakukan KPSP dan hasilnya sesuai Diisi Dm jika dilakukan KPSP dan hasilnya meragukan Diisi Dp jika dilakukan KPSP dan hasilnya penyimpangan Diisi A bila diberi Vit. A pada bulan Februari Diisi A bila diberi Vit. A pada bulan Agustus Diisi M bila balita sakit di MTBS Diisi R bila dirujuk 57 : 58 : Diisi tanggal dan penyebab kematian (Pneumonia, Diare, DBD, Tetanus, Difteri, dll) Diisi keterangan baru atau pindah domisili

Lembar KIA - 8

REGISTER KOHORT KESEHATAN ANAK BALI TA :

MENINGGAL PELAYANAN ANAK BALITA DAN PRA SEKOLAH Tgl dan penyebab kematian Mei 37 Jun 38 Jul 39 Agus 40 Sep 41 Okt 42 Nov 43 Des 44 Jan (Tahun IV) 45 Feb 46 Mar 47 Apr 48 Mei 49 Jun 50 Jul 51 Agus 52 Sep 53 Okt 54 Nov 55 Des Jan (Tahun V) Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agus Sept Okt Nov Des 56 Ket.

57

58

LAPORAN KEMATIAN IBUPUSKESMAS ALAMAT TELP/FAX : : : PROPINSI KABUPATEN KECAMATAN : : : DESA BIDAN BULAN : : : TAHUN :

Pemeriksaan Kematian + Hamil 6 minggu Spontan Buatan Hamil > 20 Minggu Perdarahan Lain-lain Persalinan Perdarahan Lain-lain Saat Nifas Perdarahan Lain-lian

Persalinan dimulai (Kala I Aktif) Pembukaan Serviks (cm)

Tempat Ke

Umur (Thn/bl)

No

No. Ibu

Nama Lengkap

Nama SuamiTanggal Jam

Tanggal

Distosia

Rumah

Infeksi

Infeksi

Infeksi

HDK

HDK

HDK

Jam

1

2

3

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

LAPORAN KEMATIAN BAYIPemeriksaan Kelahiran Kematian > 1 Minggu 1 Tahun > 1 Bulan Polindes Rumah Tempat Kematian Penyebab Kematian

No

No.Bayi

Nama Bayi

Nama Ibu/AyahTanggal Jam Tanggal

Masalah Hematologi

Puskesmas

Gangguan pemberian ASI

RS Odha

Tetanus

Asfiksia

Infeksi

Pustu

BBLR

Jalan

RSIA

RSU

RB

1

2

3

4

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

Lembar KIA-9

KETERANGAN RS Odha RSU Tempat Kematian RSIA RB Puskesmas Pustu Polindes Jalan

KETERANGAN38

Lain-lain37 36

Kelainan Syaraf35

Kelainan Saluran Cerna34 33

Diare32

yebab Kematian

Pneumonia31

Hipotermia30

28

29

30

31

32

33

34

REKAPITULASI KOHORT BAYI BULAN ...... TAHUN ........DUSUN/RW DESA/KELURAHAN JUMLAH SELURUH SASARAN BAYI DALAM SATU TAHUN : . : . : ...........................................

TEMPAT PELAYA NO 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 DATA 2 Rumah Pasien 3 Posyandu Polindes 4 5

Jumlah bayi lahir hidup Jumlah bayi lahir mati Jumlah bayi lahir prematur