123881761 Blok Syaraf Perifer Tugas Bacaku Rtf

BLOK – BLOK SYARAF

Teknik-teknik blokade saraf periferal dikembangkan awal-awal sejarah anestesia (lihat

Bab 1). Ahli bedah Amerika Halsted dan Hall1, 2 menjelaskan injeksi kokain pada daerah

periferal, termasuk saraf ulnar, musculocutaneous, supratrochlear, dan infraorbital, untuk

prosedur bedah minor pada 1880-an. James Leonard Corning3 menyarankan penggunaan

pembalut Esmarch pada 1885 untuk menahan sirkulasi lokal, memperpanjang blok

induce-kokain dan mengurangi pengaruh anestetik lokal itu dari jaringan. Konsep ini

dilanjutkan oleh Heinrich F.W. Braun,4 yang mengganti epinephrine, suatu “tourniquet

kimia”, pada 1903. Braun5 juga memperkenalkan istilah anestesi konduksi pada buku teks

tahun 1905 tentang anestesi lokal, yang menjelaskan teknik-teknik pada setiap bagian

tubuh. Pada 1920, ahli bedah Perancis, Gaston Labat, diundang oleh Charles Mayo untuk

mengajarkan metode inovatif anestesi regional di Klinik Mayo. Selama penunjukannya di

sana, Labat mengarang Anestesi Regional: Teknik dan Aplikasinya.6 Buku ini dianggap

teks definitif tentang anestesi regional untuk selama 30 tahun setelah penerbitannya. Buku

teks Labat memfokuskan pada manajemen intraoperatif pasien-pasien yang menjalani

prosedur intra-abdominal, kepala dan leher, dan ekstremiti menggunakan blokade

infiltrasi, periferal, pleksus, dan splanchnic; teknik-teknik neuraksial tidak diaplikasikan

secara luas pada waktu itu.

Blokade periferal tetap menjadi komponen yang diterima dengan baik tentang

perawatan anestetik komprehensif. Penggunaannya telah meluas dari kelengkapan

operasi ke arena manajemen rasa sakit pasca-operatif dan kronik (lihat Bab 72 dan 73).

Dengan pemilihan dan sedasi yang tepat, teknik-teknik ini dapat digunakan pada setiap

kelompok umur. Penggunaan secara ahli blokade saraf periferal memperlebar daerah

pilihan ahli anestesi dalam memberikan perawatan anestetik yang optimal.

TEKNIK-TEKNIK UNTUK MENEMUKAN STRUKTUR-STRUKTUR SARAF

Beberapa metode dalam menempatkan jarum telah dijelaskan, termasuk “pops” fasial,

elisitasi satu atau lebih paresthesias, injeksi perivaskular atau transarterial, stimulasi listrik,

dan infiltrasi medan. Baru-baru ini, pencitraan secara langsung telah dipakai

menggunakan ultrasonografi, fluoroskopi, computed tomografi (CT), dan pencitraan

resonansi magnetik (magnetic resonance imaging, MRI). Walaupun tidak terdapat studi

definitif yang menjelaskan metode terbaik dalam menempatkan jarum, generalisasi dapat

dimungkinkan. Sebagai contoh, elisitasi suatu paresthesia tampaknya sama dengan

stimulasi listrik. Tingkat kesuksesan dan waktu onset paresthesia dan teknik stimulasi

saraf dikembangkan lebih lanjut jika dilakukan injeksi multiple. Injeksi transarterial sukses

secara berubah-ubah; teknik transarterial dua-injeksi dapat dibandingkan dengan

pendekatan paresthesia injeksi-tunggal atau stimulator saraf. Tingkat kesuksesan dengan

pop atau klik fasial berubah-ubah dan dapat lebih diandalkan pada pasien pediatri

daripada dewasa.7

BLOK-BLOK EKSTREMITI ATAS

Anestesia regional dari ekstremiti atas yang sukses memerlukan pengetahuan tentang

anatomi pleksus brakhialis dari asalnya, dimana saraf-saraf muncul dari foramina

intervertebral, sampai ujungnya di saraf-saraf periferal. Pengetahuan mendetail tentang

anatomi memungkinkan ahli anestesi untuk memilih teknik yang tepat pada prosedur

bedah yang diinginkan dan untuk menyelamatkan blok-blok yang tidak memadai dengan

penambahan anestetik lokal. Tanpa penguasaan anatomi, keberuntungan daripada

keahlian menjadi penentu utama dari blokade saraf yang sukses. Yang juga penting

adalah pemahaman efek-efek samping dan komplikasi-komplikasi dari teknik-teknik

regional ekstremiti atas, juga aplikasi klinis dari anestetik lokal yang ada selama blok-blok

ini. Penggunaan penenang yang tepat selama penempatan blok dan selama prosedur

bedah harus tidak diremehkan. Banyak teknik anestetik regional “sempurna” yang telah

dibatalkan oleh manajemen penenang yang tidak memadai.

Anatomi

Pleksus brakhialis diturunkan dari rami primary anterior saraf servikal ke-lima, ke-enam,

ke-tujuh, dan ke-delapan dan saraf thoracic pertama, dengan kontribusi yang beragam

dari saraf ke-empat servikal dan ke-dua thoracic. Setelah meninggalkan foramina

intervertebralnya, saraf-saraf ini mengarah secara anterolateral dan inferior membentang

antara otot-otot scalene anterior dan tengah, yang timbul dari tubercle anterior dan

posterior vertebra servikal, secara berurutan. Otot scalene anterior melewati caudad dan

secara lateral memasuki tubercle scalene dari rusuk pertama; otot scalene tengah masuk

pada posterior rusuk pertama menuju arteri subclavian, yang melewati antara kedua otot

scalene ini sepanjang alur subclavian. Fasia prevertebral mengangkat otot-otot scalene

anterior dan tengah, berpadu secara lateral untuk mengelilingi pleksus brakhialis pada

selongsong fasial.

Antara otot-otot scalene, akar-akar saraf ini bergabung membentuk tiga badan,

yang muncul dari ruang interscalene membentangkan cephaloposterior pada arteri

subclavian yang mengarah sepanjang permukaan atas dari rusuk pertama. Badan

superior (C5 dan C6), tengah (C7), dan inferior (C8 dan T1) diatur menurut keadaan dan

tidak dalam formasi horizontal yang ketat, sebagaimana yang sering digambarkan. Pada

sisi lateral rusuk pertama, setiap badan membentuk divisi anterior dan posterior yang

melewati posterior porsi-tengah clavicle untuk memasuki aksila. Di dalam aksila, divisi-

divisi ini membentuk urat-urat lateral, posterior, dan medial, dinamakan sesuai dengan

hubungannya dengan bagian kedua arteri aksilari. Divisi-divisi superior dari badan

superior dan tengah membentuk urat lateral, divisi-divisi inferior dari ketiga badan

membentuk urat posterior, dan divisi anterior badan inferior berlanjut sebagai urat medial.

Pada batas lateral minor pectoralis, ketiga urat terbagi menjadi saraf-saraf periferal

ekstremiti atas. Urat-urat lateral memberikan kenaikan kepala lateral saraf median dan

saraf musculocutaneous; urat medial memberikan kenaikan kepala medial saraf median,

sebagaimana juga saraf ulnar, antebrakhialis, dan cutaneous brakhialis medial; dan urat

posterior membagi menjadi saraf-saraf aksilari dan radial (Gbr. 44-1).

Disamping cabang-cabang urat yang membentuk saraf periferal sebagaimana yang

dijelaskan, beberapa cabang timbul dari akar-akar pleksus brakhialis yang menyediakan

innervasi motor pada otot-otot rhomboid (C5), otot-otot subclavian (C5 dan C6), dan otot

anterior serratus (C5, C6, dan C7). Saraf suprascapular timbul dari C5 dan C6 dan

menyuplai otot-otot aspek dorsal scapula dan membuat sumbangan yang penting untuk

suplai sensori sendi bahu.

Cabang-cabang yang timbul dari akar-akar servikal biasanya diblok hanya oleh

pendekatan interscalene pada pleksus brakhialis. Distribusi-distribusi sensori akar-akar

servikal dan saraf-saraf periferal ditunjukkan pada Gambar 44-2.

Blok Interscalene

Aplikasi Klinis

Indikasi umum untuk blok interscalene adalah bedah pada bahu. Blokade terjadi pada

level badan atas dan tengah. Walaupun pendekatan ini dapat digunakan pada bedah

pangkal lengan dan tangan, blokade badan inferior (C8 sampai T1) seringkali tidak

lengkap dan memerlukan tambahan pada saraf ulnar untuk anestesi bedah yang memadai

pada distribusi tersebut.8

Teknik

Pleksus brakhialis berhubungan erat secara fisik dengan beberapa struktur yang

berfungsi sebagai tanda penting pada unjuk kerja blok interscalene. Pada arahnya antara

otot-otot scalene anterior dan tengah, pleksus adalah superior dan posterior dari bagian

ke-dua dan ke-tiga arteri subclavian. Kubah pleura membentang anteromedial dari badan

inferior.

Teknik ini dapat dilakukan dengan tangan pasien pada posisi apapun dan

sederhana secara teknis karena mudah mengidentifikasi tanda-tanda penting.9 Pasien

harus berada pada kondisi terlentang (supine), dengan kepala dipalingkan dari sisi yang

akan diblok. Batas posterior otot sternocleidomastoid sudah siap dipalpat dengan cara

pasien mengangkat kepalanya sebentar. Alur interscalene dapat dipalpat dengan

menggulung jari-jari secara posterolateral dari sisi ini di atas perut otot scalene anterior

menuju alurnya. Sebuah garis dipanjangkan secara lateral dari cartilage cricoid membagi

alur interscalene, menunjukkan tingkat proses transverse C6.

Walaupun pembuluh jugular eksternal seringkali berada pada titik persimpangan ini,

hal ini bukanlah tanda yang konstan atau dapat diandalkan.

Disarankan penggunaan suatu stimulator saraf atau elisitasi paresthesias

dengan teknik ini untuk menempatkan solusi anestesi lokal dengan tepat. Setelah

persiapan sterilisasi biasa dan suntikan pada kulit, jarum 4-cm, 22- sampai 25-gauge,

dimasukkan tegak lurus terhadap kulit dengan 45-derajat caudad dan agak menyudut

posterior (Gbr. 44-3). Jarumnya dimasukkan sampai diperoleh paresthesia (biasanya

dermatoma C5 dan C6) atau respon stimulator saraf. Hal ini biasanya terjadi pada

bagian paling atas. Paresthesia atau respon motor tangan atau bahu biasanya sama

berhasil.10 Jika sisi miring jarum yang tumpul digunakan, bunyi “klik” dapat dirasakan

ketika jarumnya melewati fascia prevertebral. Jika ditemui tulang dalam jarak 2 cm dari

kulit, biasanya merupakan proses transversal, dan jarum bisa “dijalankan” melewati

struktur ini untuk menemukan lokasi saraf. Hal yang sama, kontraksi diafragma

mengindikasikan stimulasi saraf phrenik dan penempatan jarum anterior; jarum harus

diarahkan secara posterior untuk menemukan lokasi pleksus brakhialis.

Setelah diperoleh paresthesia atau respon motor yang tepat, jarumnya

distabilkan. Penggunaan tabung ekstensi fleksibel menjaga posisi jarum ketika aspirasi

dan penyuntikan. Setelah aspirasi negatif, larutan 0 sampai 40 mL disuntikkan secara

bertahap, tergantung perpanjangan blokade yang diinginkan. Studi radiografi

menunjukkan hubungan volume-pada-anestesi, dengan larutan 40 mL dihubungkan

dengan servikal lengkap dan blok pleksus brakhialis.9 Walaupun demikian, studi

klinis menunjukkan variabel blokade pada tubuh bagian bawah (cth, saraf ulnar)

walaupun dengan volume larutan yang banyak.8 Tekanan digital diatas daerah suntikan

dan pijatan ke arah bawah sepanjang posisi head-up 45-derajat dapat memberikan

penyebaran caudad dan blokade dari tubuh bagian bawah.

Efek Samping dan Komplikasi

Blok saraf phrenic ipsilateral yang menghasilkan paresis diafragmatik terjadi

pada 100% pasien yang menjalani blokade interscalene,11 walaupun dengan larutan

yang diberi anestesi lokal, dan dihubungkan dengan pengurangan 25% dalam fungsi

pulmonary.12, 13 Efek ini kemungkinan merupakan akibat dari penyebaran awal larutan

pada otot scalene depan dan dapat mengakibatkan gejala dyspnea. Walaupun jarang

terjadi, perubahan pernafasan dapat terjadi pada pasien dengan penyakit pernafasan

yang parah. Keterkaitan vagus, laryngeal kambuh, dan saraf sympathetic servikal

jarang terlihat jelas, tetapi pasien yang mengalami simptom berhubungan dengan efek

samping ini perlu diperiksa lebih lanjut. Resiko pneumothorax adalah rendah ketika

jarum telah diletakkan pada C5 atau C6 secara benar karena terdapat jarak dari kubah

pleura.

Hipotensi dan bradycardia parah (cth, refleks Bezold-Jarisch) telah dilaporkan

ada, dialami oleh pasien yang menjalani operasi bahu pada blok interscalene.

Penyebabnya diyakini oleh stimulasi mechanoreceptor intracardiac dengan penurunan

pembuluh balik, penyebab pembalikan mendadak sympathetic tone dan peningkatan

keluaran parasympathetic. Efek ini berakibat pada bradycardia, hipotensi, dan syncope.

Frekwensinya menurun ketika diberikan prophylactic pemblok-.14

Kerusakan saraf atau neuritis dapat terjadi di pinggiran blok saraf, tapi hal ini

tidak begitu umum dan biasanya terbatas. Beberapa pendekatan bedah pada bahu,

seperti arthroplasty bahu total, dihubungkan dengan resiko neurologi pada pleksus

brakhialis.15 Dalam kasus tertentu, suatu blok interscalene seharusnya dilakukan pasca-

operasi untuk pengurang rasa sakit setelah pembedahan, untuk dipastikan dan dicatat

bahwa tidak terdapat kerusakan neurologi. Suntikan epidural dan intrathecal telah

dilaporkan dengan blok ini, suatu temuan yang menekankan pada pentingnya

memasukkan jarum di arah caudad. Kedekatan struktur neurovaskular penting dapat

meningkatkan resiko komplikasi neurologi serius ketika blok interscalene dilaksanakan

pada pasien yang ditenangkan atau dianestesi sepenuhnya.16

Beberapa struktur vaskular berada dekat dengan posisi jarum yang tepat.

Toksisitas anestesi lokal sebagai akibat dari suntikan intravaskular harus diwaspadai

dengan aspirasi dan penyuntikan bertahap yang hati-hati. Menghindar dari komplikasi

ini, secara khusus, tidak diinginkan setelah pembedahan balon (cuff) rotator, karena

perbaikannya dapat dilakukan dengan aktivitas otot yang berhubungan.

Blok Supraclavicular

Aplikasi Klinis

Indikasi untuk blok supraclavicular adalah operasi pada siku, pangkal lengan, dan

tangan. Blokade terjadi pada jarak distal dekat-badan tingkat divisi. Pada bagian ini,

pleksus brakhialis padat dan jumlah kecil larutan menghasilkan blokade pleksus

brakhialis yang dapat diandalkan dengan cepat. Keuntungan tambahan yaitu blok juga

dapat dilakukan pada tangan pasien dalam posisi apapun.

Blokade supraclavicular yang dapat diandalkan memerlukan elisitasi dari

paresthesia atau respon motor. Blok cara klasik bisa jadi agak sulit untuk dijelaskan dan

diajarkan. Pengamatan terhadap ahli anesthesi yang berpengalaman mungkin cara

terbaik utuk mempelajari tekniknya. Modifikasi teknik yang diajukan, yang disebut

pendekatan plumb-bob, dapat mengurangi tingkat kerumitan dan memudahkan konsep

blok ini.17

Teknik

Beberapa titik anatomik penting dalam pelaksanaan dari pendekatan supraclavicular.

Ketiga badan (trunk) dikelompokkan secara vertikal di atas rusuk pertama

cephaloposterior ke arteri subclavian, dimana dapat di-palpat pada pasien yang kurus,

tenang. Ikatan neurovaskular membentang inferior dari clavicle pada sekitar titik

tengahnya. Rusuk pertama bertindak sebagai penyekat medial dari jarum mencapai

kubah pleural dan bentuknya pendek, lebar, dan datar, dengan orientasi anteroposterior

pada daerah pleksus.

Pasien diposisikan terlentang (supine), dengan kepala dipalingkan dari sisi yang

akan diblok. Lengan yang akan dianestesi harus disampingkan, dan tangan harus

direntangkan di samping sepanjang lutut ipsilateral sejauh mungkin. Pada teknik klasik,

titik tengah clavicula harus diidentifikasi dan ditandai. Batas posterior

sternocleidomastoid dapat dengan mudah di-palpat ketika pasien agak mengangkat

kepalanya. Jari yang di-palpat dapat diletakkan di atas perut otot scalene anterior ke

dalam alur interscalene, dimana tandanya harus dibuat sekitar 1.5 sampai 2.0 cm

posterior terhadap titik tengah clavicle. Palpasi dari arteri subclavian pada daerah ini

memperjelas tandanya.

Setelah persiapan yang tepat dan suntikan pada kulit, ahli anesthesi berdiri di

samping pasien menghadap ke kepala pasien. Sebuah jarum 22-gauge, 4-cm

diarahkan dalam caudad, agak medial, dan mengarah posterior sampai diperoleh

paresthesia atau respon motor atau ditemukan rusuk pertama. Jika syringe

ditempelkan, kedudukannya menyebabkan poros jarum dan suntikan terletak hampir

paralel garis yang menghubungkan masukan kulit dan telinga pasien. Jika rusuk

pertama ditemui tanpa perolehan paresthesia, jarum dapat diarahkan sistematis secara

anterior dan posterior sepanjang rusuk sampai ditemukan pleksus atau arteri subclavian

(Gbr. 44-4; lihat ilustrasi 3 di bagian berwarna buku ini). Lokasi arteri menunjukkan

tanda yang berguna; jarum dapat dicabut dan dimasukkan kembali dengan lebih ke

arah posterolateral yang biasanya menghasilkan paresthesia atau respon motor. Pada

pencarian pleksus brakhialis, aspirasi untuk darah harusnya dilakukan sebelum

penambahan suntikan dengan total volume larutan 20 sampai 30 mL.

Rusuk biasanya bersentuhan dengan jarum pada kedalaman 3 sampai 4 cm;

akan tetapi, pada pasien obesitas atau adanya kerusakan jaringan sebagai akibat dari

hematoma atau suntikan larutan, kedalamannya bisa melebihi panjang jarum.

Walaupun demikian, sebelum jarum dimasukkan lebih dalam, harus dilakukan

pemeriksaan sederhana di arah anterior dan posterior pada kedalaman 2- sampai 3-cm

jika paresthesia tidak diperoleh. Beberapa suntikan dapat meningkatkan kualitas atau

mengurangi awal blokade.

Pendekatan yang telah dimodifikasi, pendekatan plumb-bob menggunakan posisi

pasien yang sama, walaupun daerah tempat masuk jarum berada pada titik dimana

batas lateral otot sternocleidomastoid masuk ke dalam clavicle. Setelah persiapan dan

suntikan pada kulit, jarum 22-gauge, 4-cm, dimasukkan sambil meniru cara plumb-bob

digantung pada tempat masuknya jarum (Gbr. 44-5). Seringkali, suatu paresthesia atau

respon motor diperoleh sebelum kontak dengan rusuk pertama atau arteri. Jika tidak

diperoleh paresthesia atau respon motor, jarum dimasukkan kembali sambil

mengarahkan ujung jarum cephalad dan lalu caudad pelan-pelan sampai rusuk pertama

ditemui.


Kejadian pneumothorax setelah blok supraclavicular adalah 0.5% sampai 6%

dan semakin berkurang dengan bertambahnya pengalaman. Awal simptom biasanya

tertunda dan berlangsung selama 24 jam. Tidak dibenarkan radiografi dada secara rutin

setelah pemblokan. Pendekatan supraclavicular sebaiknya dihindari jika pasien tidak

kooperatif atau tidak dapat mentoleransi respirator tingkat apapun dikarenakan penyakit

yang dideritanya. Komplikasi lain termasuk blok saraf phrenic yang sering (40% sampai

60%), sindrom Horner, dan neuropathy. Adanya phrenic atau blok saraf sympathetic

servikal hanya perlu untuk diperiksa kembali.

Walaupun dapat terjadi kerusakan saraf, hal ini jarang dan biasanya terbatas.

Blok Infraclavicular

Aplikasi Klinis

Blok infraclavicular memberikan anestesi pada lengan dan tangan. Blokade terjadi pada

level urat-urat dan memberikan keuntungan teoritis dengan menghindarkan

pneumothorax ketika menopang blok dari musculocutaneous dan saraf aksilari. Tidak

diperlukan posisi lengan tertentu. Diperlukan stimulator saraf karena tidak terdapat

tanda-tanda vaskular palpable yang dapat membantu mengarahkan jarum.

Teknik

Jarum dimasukkan 2 cm ke bawah pada titik tengah batas clavicular inferior dan

dimajukan secara lateral, menggunakan stimulator saraf untuk mengidentifikasi

pleksus.18 Menandai garis antara tubercle C6 dan arteri aksilari, dengan lengan

diangkat, berguna dalam memvisualisasikan arah pleksus. Suntikan secara bertahap

larutan 20 sampai 30 mL dirasa cukup setelah jarum diposisikan secara benar. Teknik

coracoid, dengan pemasukan jarum 2 cm medial dan 2 cm caudal terhadap proses

coracoid, juga telah dideskripsikan.19 Walaupun demikian, daerah suntikan yang lebih

lateral dapat menyebabkan ketidakadaan blokade saraf musculocutaneous,

menghilangkan keuntungan paling besar dari pendekatan ini dibandingkan dengan blok

aksilari sederhana.


Dikarenakan perlunya pendekatan buta menuju pleksus, resiko injeksi intravaskular

dapat meningkat. Arah jarum medial yang berlebihan dapat mengakibatkan

pneumothorax. Komplikasi jarang lainnya seperti infeksi dan hematoma, secara teoritis,

juga dimungkinkan.

Blok Aksilari

Aplikasi Klinis

Pendekatan aksilari menuju pleksus brakhialis sangat terkenal karena kemudahannya,

kehandalannya, dan keamanan.20 Blokade terjadi pada level saraf terminal. Walaupun

blokade saraf musculocutaneous tidaklah selalu diperoleh dengan pendekatan ini,

dapat ditambahkan pada level aksila atau pada siku. Indikasi adanya blok aksilari

termasuk bedah pada pangkal lengan dan tangan. Prosedur siku juga sukses dilakukan

menggunakan pendekatan aksilari.21 Blok ini idealnya untuk pasien rawat jalan dan

dengan mudah diadaptasikan pada populasi pediatri.22, 23 Walaupun demikian, blok

aksilari tidak cocok pada prosedur bedah pada lengan atas atau bahu, dan pasien

harus dapat mengangkat lengannya untuk dilakukan blok.

Teknik

Konsep anatomi yang harus dipertimbangkan sebelum blok aksilari termasuk berikut ini:

1. Bundel neurovaskular adalah multikompartemen (Gbr. 44-6).24

2. Arteri aksilari adalah tanda yang sangat penting; saraf menjaga orientasi yang

dapat ditebak pada arteri.

3. Saraf median ditemukan superior terhadap arteri, saraf ulnar terletak inferior, dan

saraf radial terletak posterior dan agak lateral (Gbr. 44-7; lihat ilustrasi 5 di

bagian berwarna buku ini).

4. Pada level ini, saraf musculocutaneous telah meninggalkan selongsongnya dan

terletak pada substansi otot coracobrachialis.

5. Saraf intercostobrachial, cabang dari saraf intercostal T2, biasanya diblok dekat

permukaan kulit diatas arteri; walaupun demikian, anestesi yang cukup untuk

tourniquet dapat diyakinkan dengan menambahkan wheal 1 sampai 2 cm caudad

dan cephalad.

Pasien harus diposisikan terlentang (supine) dengan lengan yang akan diblok

ditempatkan di sudut atas badan dan siku ditekuk 90 derajat. Dorsum tangan

dibaringkan pada kasur atau bantal; hiperabduksi lengan dengan penempatan tangan

dibawah kepala pasien tidaklah disarankan karena posisi ini seringkali menutup denyut.

Arteri aksilari dipalpat, dan sebuah garis digambar menapak jalurnya dari aksila

bawah proksimal sejauh mungkin. Kemudian arteri dimantapkan terhadap humerus

pasien dengan telunjuk dan jari tengah tangan kiri, dan kulit dinaikkan tepat di atas

arteri pada titik aksila kira-kira di batas kulit. Penempatan jarum proksimal dan

mempertahankan tekanan distal menyediakan penyebaran proksimal larutan.

Metode Penempatan Jarum

Beberapa metode yang mengidentifikasi selongsong aksilari telah dijelaskan, semuanya

dilaporkan dengan hasil yang bagus. Secara paresthesias tidak diperlukan. Walaupun

demikian, injeksi multiple dapat mempersingkat waktu awal dan dapat meningkatkan

kehandalan blokade.

1. Paresthesias dapat dicari dengan sebuah jarum 25-gauge, 2-cm, dimulai dengan

dalam (cth. saraf radial) atau dengan saraf di sekitar daerah pembedahan. Jarum

yang lebih panjang dari 2 cm jarang diperlukan untuk mencapai bundel

neurovaskular; sisi miring jarum yang lebih kecil dan pendek dapat dihubungkan

dengan resiko yang lebih kecil dari kerusakan saraf.22, 25 Setiap paresthesia

diinjeksikan dengan 10 mL anestesi lokal.

2. Sebuah stimulator saraf dapat digunakan dengan jarum yang diinsulasi untuk

mencari sarafnya. Teknik ini menghilangkan kebutuhan untuk paresthesias, dan

walaupun tidak terbukti, dapat merendahkan resiko kerusakan saraf.26

3. Sebuah jarum pendek-miring dapat dimasukkan sampai selongsong aksilari

ditemukan, dibuktikan dengan bunyi klik fasial, lalu larutan 40 sampai 50 mL

diinjeksikan setelah aspirasi negatif.20, 27

4. Teknik transarterial dapat digunakan, oleh apa jarum melubangi arteri dan

larutan 40 sampai 50 mL diinjeksikan anterior terhadap arteri; alternatifnya;

setengah larutan diinjeksikan posterior dan setengahnya lagi diinjeksikan anterior

terhadap arteri. Perawatan harus lebih diperhatikan untuk menghindari injeksi

intravaskular dengan teknik ini, khususnya karena tekanan dari injeksi di dalam

kompartemen selongsong aksilari dapat menggerakkan struktur anatomi,

hubungannya dengan jarum yang tidak bergerak. Beberapa praktisi menghindari

lubang arterial yang disengaja karena percaya bahwa itu merupakan trauma

yang tidak diperlukan.

5. Blok bidang pleksus brakhialis dengan injeksi fanlike larutan anestesi lokal 10

sampai 15 mL pada setiap sisi arteri adalah variasi dari teknik selongsong

(sheath). Paresthesias, walaupun tidak untuk dicari, seringkali ditemui dengan

teknik ini, dan ini menunjukkan penempatan yang sudah benar.

Ketika injeksi telah selesai, lengan harus dikembalikan ke samping pasien. Hal

ini mencegah kepala humeral menghalangi aliran larutan secara proksimal; tekanan

distal dan pijatan dapat membantu. Vester-Andersen dan kolega28 tidak dapat memblok

saraf musculocutaneus secara konsisten dengan volume sampai 80 mL. Jika saraf

musculocutaneous tidak diblok oleh pendekatan aksilari, dapat diblok dengan injeksi di

dalam badan otot coracobrachialis atau pada siku bagian permukaannya pada aspek

lateral antecubital fossa tepat di atas garis interepicondylar.

Tingkat Kesuksesan dengan Teknik Blok Aksilari

Tingkat kesuksesan untuk blok aksilari tergantung pada definisi blok yang sukses (cth,

anestesi bedah versus blokade semua saraf terminal keempat-empatnya bagian

ekstremiti atas), teknik yang digunakan untuk menemukan pleksus brakhialis, dan

sejumlah injeksi. Tingkat kesuksesan dengan sekali-injeksi dapat bermacam-macam.29.

30 Thompson dan Rorie24 menyimpulkan bahwa kehadiran multiple kompartemen

membatasi difusi larutan (dan kesuksesan teknik sekali-suntik). Walaupun Partridge

dan partner31 memastikan keberadaan kompartemen-kompartemen ini, mereka

menyimpulkan bahwa “septa” yang membaginya tidaklah komplit dengan dasar injeksi

methylene biru dan larutan latex pada mayat. Kontroversi antar teknik injeksi-single dan

multiple tetap tidak terpecahkan.

Elisitasi paresthesia sama manjurnya dengan stimulasi saraf periferal (dengan

respon motor 0.5 sampai 0.8 mA). Kebanyakan studi menyarankan teknik transarterial

dua-injeksi sama dengan single-paresthesia atau pendekatan stimulasi saraf-single.

Umumnya, keberhasilan paresthesia dan teknik stimulator saraf periferal meningkat

ketika digunakan injeksi multiple. Sebaliknya, tingkat kesuksesan dengan perivaskular

atau pendekatan klik fasial dapat diandalkan secara berbeda.7 Kefamiliaran dengan

bermacam-macam teknik pada blok aksilari dari pleksus brakhialis menjadikan ahli

anestesi fleksibel secara maksimal untuk melakukan pendekatan anestesi sesuai

situasi klinis.


Cedera saraf dan toksisitas sistemik adalah komplikasi yang paling signifikan

dihubungkan dengan pendekatan aksilari. Pernyataan bahwa neuropathy lebih familier

dengan teknik paresthesia dapat dibenarkan, tapi tidak didukung oleh data yang

tersedia. Walaupun ketika tidak mencari paresthesia, seringkali terjadi secara tidak

sengaja.32 Injeksi volum besar anestesi lokal, khususnya dengan pendekatan

transarterial, meningkatkan resiko injeksi intravaskular dan toksisitas sistemik anestesi

lokal. Hematoma dan infeksi adalah komplikasi yang jarang. Blokade neural sentral dan

pneumothorax bukanlah komplikasi, sebagaimana pendekatan lain pada pleksus

brakhialis.

Blok Periferal pada Level Midhumeral, Siku, dan Pergelangan

Aplikasi Klinis

Sebagaimana teknik untuk blokade pleksus brakhialis mencapai kepopuleran, indikasi

untuk blokade saraf periferal pada pergelangan dan siku telah berkurang. Walaupun

demikian, teknik-teknik ini dapat berguna ketika diperlukan anestesi terbatas, ketika ada

kontra indikasi pada blok pleksus brakhialis (cth, infeksi, bedah bilateral, abnormal

koagulasi, diathesis pendarahan, anatomi sulit), atau ketika blokade pleksus brakhialis

tidak komplit. Hanya pendekatan midhumeral yang menyediakan anestesi untuk

penggunaan tourniquet. Kebanyakan pasien toleransi terhadap tourniquet yang

menggembung hanya untuk waktu singkat.

Blok Midhumeral

Pendekatan midhumeral pada pleksus brakhialis telah dijelaskan. Pendekatan baru ini

melibatkan bloking setiap ke-empat saraf pleksus brakhialis secara terpisah dalam

kanal humeral pada level proksimal sepertiga dan distal dua pertiga dari humerus. Pada

level ini, saraf median dan ulnar berlokasi, secara berurutan, di aspek lateral dan medial

arteri brakhial. Saraf musculocutaneous diidentifikasi di dalam badan otot bisep, dan

saraf radial berada berdampingan dengan humerus. Volume anestesi lokal 8 sampai 10

mL diinjeksi setelah lokalisasi setiap saraf dengan stimulator saraf. Blok midhumeral

telah dilaporkan mempunyai tingkat kesuksesan lebih tinggi dibanding blok pleksus

brakhialis aksilari tradisional (didefinisikan sebagai stimulasi kedua saraf).33 Dalam studi

ini, waktu yang diperlukan untuk melengkapi blok tidak berbeda antar kedua teknik;

walaupun demikian, waktu mulai blok sensori komplit lebih pendek pada pendekatan

aksilari, padahal tingkat kesuksesan blokade semua keempat saraf utama, lebih tinggi

dalam grup midhumeral. Teknik ini dapat diaplikasikan ketika kesulitan anatomik yang

tidak memungkinkan pendekatan tradisional atau ketika prosedur pembedahan

memerlukan blok yang pada keempat saraf utama. Keamanan dan kepraktisan klinis

pendekatan midhumeral tetap akan dibuktikan.

Blok Saraf Median

Blok saraf median memberikan anestesi pada aspek palmar jari kaki dan telunjuk, jari

tengah dan setengah radial jari manis, dan kuku di jari yang sama. Blok motor termasuk

otot-otot thenar eminence, otot lumbrikal jari pertama dan kedua, dan dalam hal blok

siku, otot flexor pergelangan innervasi-median dari pangkal lengan.

Teknik pada Siku

Dengan lengan pasien diletakkan pada posisi anatomik (cth, telapak tangan ke atas),

sebuah garis digambar menghubungkan epicondyle medial dan lateral dari humerus.

Tanda besar untuk teknik ini adalah arteri brakhial, yang ditemukan medial ke tendon

bisep pada garis intercondylar. Saraf median melintang medial pada arteri (Gbr. 44-8)

dan dapat diblok dengan larutan 3 sampai 5 mL setelah elisitasi paresthesia. Jika tidak

diperoleh paresthesia, larutan dapat diinjeksi dalam pola fanlike medial pada arteri

palpated.

Teknik pada Pergelangan

Saraf median berlokasi antara flexor carpi radialis dan palmaris longus tendon dan

dapat diblok pada titik 2 sampai 3 cm proksimal pada lipatan pergelangan (Gbr. 44-9).

(Palmaris longus tendon secara bawaan atau absen pascabedah dari beberapa

pasien.) Hilangnya tahanan dirasakan ketika jarum melewati flexor retinaculum, titik

dimana larutan 2 sampai 4 mL seharusnya diinjeksikan. Cabang palmar permukaan

memberikan persediaan bagi kulit thenar eminence dapat diblok dengan

menginjeksikan larutan 0.5 sampai 1 mL subcutaneous diatas retinaculum.

Paresthesias seharusnya tidak dicari karena penyekatan saraf ini di dalam saluran

carpal.

Blok Saraf Radial

Blok dari saraf radial memberikan anestesi pada aspek lateral dorsum tangan (cth. sisi

jari kaki) dan porsi proksimal dari jari kaki, telunjuk, tengah dan setengah lateral jari

manis.

Teknik pada Siku

Saraf radial dapat diblok pada siku karena melewati aspek anterior dari lateral

epicondyle. Garis intercondylar dan tepi lateral dari tendon bisep ditandai. Sebuah

jarum 22-gauge, 3- sampai 4-cm dimasukkan pada titik 2 cm lateral terhadap tendon

bisep dan dimajukan sampai ditemui tulang (lihat Gbr. 44-8). Injeksi fanlike dilakukan

menggunakan larutan 3 sampai 5 mL.


Blok saraf radial pada pergelangan adalah blok bidang dari cabang periferal-multiple

menurun sepanjang dorsum dan sisi radial pergelangan. Extensor pollicis longus

tendon dapat diidentifikasi ketika pasien merentangkan jari kakinya. Pemasukan jarum

di atas tendon ini pada dasar metacarpal pertama; injeksinya di bagian permukaan

tendon. Volume lokal anestesi 2 mL diinjeksikan proksimal sepanjang tendon, dan

tambahan 1 mL diinjeksikan begitu jarum melewati sudut kanan melintasi snuffbox

anatomik (Gbr. 44-10).

Blok Saraf Ulnar

Blokade dari saraf ulnar memberikan anestesi sisi ulnar tangan, jari kelingking, dan jari

manis dan semua otot-otot kecil tangan, kecuali bagian thenar eminence dan otot

lumbrical pertama dan kedua.

Teknik pada Siku

Walaupun saraf ulnar dapat dengan mudah dimasukkan pada posisi subcutaneous-nya

posterior terhadap medial epicondyle, blokade pada daerah ini dihubungkan dengan

sering adanya neuritis. Sarafnya pada titik ini dikelilingi jaringan berserat, diperlukan

injeksi intraneural agar berhasil. Penggunaan jarum yang sangat baik dengan volum

kecil larutan (1 mL) mengurangi resikonya; walaupun demikian, saraf dapat diblok

dengan larutan 5 sampai 10 mL pada daerah 3 sampai 5 cm proksimal terhadap siku

secara memuaskan. Anestesi lokal seharusnya diinjeksikan dengan cara fanlike tanpa

elisitasi paresthesia.


Pada pergelangan, saraf ulnar berada di bawah flexor carpi ulnaris tendon antara arteri

ulnar dan tulang pisiform. Pada titik ini, telah dihasilkan palmar cutaneous dan cabang

dorsal. Saraf dapat didekati dengan mengarahkan jarum secara medial dari sisi radial

tendon atau, alternatifnya, dengan mengarahkan jarum secara radial dari sisi ulnar

tendon (lihat Gbr. 44-9). Setelah elisitasi paresthesia, larutan anestetik 3 sampai 5 mL

diinjeksikan atau disebarkan dengan cara fanlike.

Blok Saraf Musculocutaneous

Saraf musculocutaneous berakhir sebagai saraf cutaneous lateral pangkal lengan.Saraf

ini memberikan innervasi sensori pada kulit pada sisi radial pangkal lengan sampai

sendi radiocarpal. Blok ini biasanya dilakukan untuk menambahkan pendekatan aksilari

pada anestesi pleksus brakhialis.

Teknik pada Siku

Saraf cutaneous lateral pangkal lengan dapat diblok 1 cm proksimal pada garis

intercondylar dengan segeral lateral pada tendon bisep. Infiltrasi fanlike larutan 3

sampai 5 mL subcutaneous di daerah ini memberikan anestesi yang sangat baik pada

saraf ini.

Blokade Periferal pada Siku Versus Pergelangan

Saraf cutaneous pangkal lengan timbul di lengan atas dan tidak mengalami anestesi

oleh blok saraf periferal pada siku. Tidak terdapat keuntungan dari blok saraf periferal

ekstremiti atas ketika membandingkan teknik siku dengan pergelangan; keduanya

memberikan anestesi sensori tangan.


Umumnya, blok periferal distal dihubungkan dengan komplikasi resiko rendah.

Walaupun demikian, injeksi intravaskular dapat terjadi, dan disarankan bersikap hati-

hati seperti biasa terhadap injeksi bertahap setelah aspirasi. Resiko cedera saraf

diteorikan meningkat ketika dilakukan lebih banyak blok periferal distal, kemungkinan

dikarenakan penempatan saraf permukaan antara struktur tulang dan ligamentous, oleh

karena itu memberikan akses setiap saat memeriksa titik jarum.

Blok Regional Intravenous

Blok regional intravenous dijelaskan pertama kalinya oleh seorang ahli bedah Jerman,

August Bier, pada 1908.34 Metode awal melibatkan dua tourniquet dan anestetik lokal

sintetik pertama, procaine. Teknik ini kehilangan popularitasnya ketika metode bloking

pleksus brakhialis, yang dapat diandalkan, dikembangkan.

Aplikasi Klinis

Blok Bier mempunyai keuntungan banyak, termasuk kemudahan pemberian, kecepatan

recover, cepat mulai (onset), relaksasi muscular, perpanjangan anestesi yang dapat

dikontrol. Ini teknik yang sangat baik untuk prosedur bedah terbuka pendek (<90 menit)

dan untuk reduksi tertutup fraktur tulang.

Teknik

Intravenous cannula diletakkan di ekstremiti atas akan diblok se-distal mungkin; pasien

juga harus mempunyai intravenous cannula di ekstremiti atas non-operatif untuk

pemberian fluida dan obat-obat lainnya. Secara tradisional, dobel tourniquet diletakkan

pada sisi operatif; kedua balon (cuff) dikembungkan sampai kira-kira 150 mmHg lebih

dari tekanan sistolik, dan kehadiran pulsa radial menunjukkan tekanan tourniquet yang

cukup. Total dosis untuk anestesi lokal didasarkan pada bobot pasien, dan diinjeksikan

perlahan (3 mg/kg dari 0.5% prilocaine atau lidocaine, tanpa epinephrine). Waktu mulai

(onset) anestesi biasanya dalam 5 menit. Ketika pasien mengeluhkan sakit tourniquet,

distal tourniquet, yang berada sepanjang kulit teranestesi, dikembungkan, dan

proksimal tourniquet dilepaskan. Data menunjukkan bahwa penggunaan balon (cuff)

lebar single membolehkan penggunaan tekanan inflasi lebih rendah selama anestesi

regional intravenous. Keuntungan dasar adalah tekanan yang lebih rendah akan

mengurangi adanya komplikasi neurologi hubungannya dengan tekanan inflasi tinggi

dengan balon (cuff) sempit dobel.35 Tourniquet dapat dengan aman dilepaskan setelah

25 menit, tapi pasien harus diamati lebih baik terhadap toksisitas anestetik lokal selama

beberapa menit setelah pelepasan tourniquet. Injeksi perlahan larutan anestetik lokal

pada daerah distal telah ditunjukkan membuat rendah resiko toksisitas.


Problem teknis dengan blok ini termasuk ketidaknyamanan tourniquet, kecepatan pulih

yang mengarah pada rasa sakit pasca-operasi, kesulitan dalam mencari daerah tanpa

darah (bloodless field), dan kebutuhan eksanguinasi jika terjadi cedera yang

menyakitkan. Pengempisan tourniquet tiba-tiba atau lebih awal atau penggunaan dosis

anestetik lokal yang berlebihan dapat menyebabkan reaksi toksik. Injeksi obat se-distal

mungkin pada tingkat kecepatan rendah telah ditunjukkan mengurangi level darah dan

secara teoritis meningkatkan keamanan.36 Penggunaan bupivacaine untuk anestesi

regional intravenous telah dihubungkan dengan toksisitas anestetik lokal dan

kematian37 dan tidak direkomendasikan. Pengempisan siklik dari tourniquet pada

interval 10-detik telah ditunjukkan meningkatkan waktu mencapai puncak level lidocaine

arterial, yang dapat mengurangi potensi toksisitas.38 Komplikasi jarang lainnya

dihubungkan dengan teknik ini meliputi phlebitis (dengan 2-chloroprocaine),

perkembangan sindrom kompartemen, dan hilangnya limb.

BLOK EKSTREMITI BAWAH

Pengetahuan tentang anatomi pleksus lumbosakral dan nervus periferal dari ekstremiti

bawah membuat ahli anestesi dapat memberikan perawatan anestetik yang mencakup

banyak hal. Blok-blok ini aman dan mempunyai keuntungan tertentu, seperti bebas rasa

sakit pasca-operasi dan kurangnya sympathetictomy komplit, yang membuatnya ideal

pada pasien tertentu.

Blok ekstremiti bawah kurang terkenal dibanding prosedur pembedahan

ekstremiti atas yang secara rutin digunakan. Sebagian karena penerimaan oleh

sebagian besar orang dan keamanan spinal dan anestesi epidural. Tidak seperti

pleksus brakhialis, saraf yang disediakan ekstremiti bawah tidaklah dikelompokkan

secara anatimik yang dapat dengan mudah diblok dengan injeksi anestesi lokal agak di

permukaan. Karena pertimbangan anatomik, blok ekstremiti bawah secara teknis lebih

sulit dan perlu latihan dan praktek lebih banyak sebelum menjadi ahli. Banyak dari blok

ini dilakukan secara klasik menggunakan paresthesia, hilangnya ketahanan, atau teknik

blok medan, dan tingkat kesuksesan yang bervariasi. Kemajuan pada teknologi jarum,

kateter, dan stimulator saraf telah memfasilitasi penempatan struktur saraf dan

meningkatkan tingkat kesuksesan. Aplikasi terbaru memfokuskan pada analgesi

pascaoperasi yang diperpanjang untuk membantu dalam rehabilitasi dan penghentian

perawatan.

Anatomi

Suplai saraf pada bagian ekstremiti bawah diturunkan dari pleksus lumbar dan sakral.

Pleksus lumbar dibentuk oleh anterior rami dari keempat pertama saraf lumbar,

seringkali termasuk cabang dari T12 dan kadang dari L5 (Gbr. 44.11; lihat ilustrasi 11 di

bagian berwarna buku ini). Pleksus berada antara psoas mayor dan otot lumborum

quadratus di dalam yang disebut dengan kompartemen psoas.

Komponen yang lebih rendah dari pleksus, L2, L3, dan L4 utamanya innervasi

pada paha anterior dan medial. Divisi anterior dari L2, L3, dan L4 membentuk saraf

obturator; divisi posterior pada komponen yang sama membentuk saraf femoral; dan

saraf cutaneous femoral lateral membentuk dari divisi posterior L2 dan L3.

Saraf cutaneous posterior dari paha dan saraf sciatic diturunkan dari saraf sacral

pertama, kedua, dan ketiga ditambah cangan dari anterior rami dari L4 dan L5 secara

berurutan. Saraf-saraf ini sama-sama melewati pelvis dan foramen sciatic yang lebih

besar dan diblok oleh teknik yang sama. Saraf sciatic adalah kombinasi dari dua saraf

badan mayor, tibial (cth, cabang ventral dari anterior rami L4, L5, S1, S2, dan S3) dan

peroneal umum (cth, cabang dorsal dari anterior rami L4, L5, S1, S2, dan S3), yang

membentuk saraf sciatic. Pada atau di atas fossa popliteal, mereka berpisah, dengan

saraf tibial lewat secara medial dan peronal umum secara lateral. Distribusi cutaneous

dari lumbosakral dan saraf periferal ditunjukkan pada Gambar 44-12.

Blok Kompartemen Psoas

Blok kompartemen psoas menggunakan suatu teknik dimana sebuah jarum

ditempatkan pada ruang antara psoas mayor dan otot lumborum quadratus. Volum

besar dari larutan yang diinjeksi menganestesi pinggul dan paha anterolateral.39

Aplikasi Klinis

Blok kompartemen psoas menawarkan injeksi single daripada tiga pemasukan jarum

terpisah pada anestesi pleksus lumbar. Teknik harus digabungkan dengan blok sciatic

untuk anestesi pada seluruh ekstremiti bawah. Blok kompartemen psoas sering

digunakan untuk menyediakan analgesia pascaoperasi pada pasian yang mengalami

bedah mayor lutut dan pinggul.

Teknik: Pendekatan Posterior

Pasien diposisikan pada posisi lateral, dengan pinggul ditekuk dan operatif ekstremiti

atas. Sebuah garis digambar menghubungkan iliac crest (cth, garis interkristal),

mengidentifikasi spine lumbar keempat. Setelah persiapan pada kulit, kulit dinaikkan 3

cm caudad dan 5 cm lateral terhadap garis tengah pada sisi yang akan diblok. Jarum

stimulasi 21-gauge, 10-cm dimasukkan tegak lurus terhadap daerah masuk kulit sampai

kontak dengan proses transversal lumbar kelima. Jarum diarahkan kembali ke cephalad

sampai melalui proses transversal. Pleksus lumbar diidentifikasi oleh elisitasi sebuah

respon motor quadrisep. Ketika jarum pada tempatnya, larutan 30 mL diinjeksikan.

Berdasar pada studi gambar anatomik, Capdevila dan rekan40 memodifikasi

teknik psoas klasik. Daerah pemasukan jarum adalah persimpangan antara lateral

ketiga dan medial dua pertiga pada garis antara proses spinus L4 dan sebuah garis

paralel pada kolom spinal melewati spine iliac superior posterior. (Proses spinus dari L4

diperkirakan sekitar 1 cm cephalad sisi atas iliac crest.) Jarum dimasukkan tegak lurus

kulit sampai kontak dengan proses transverse L4 ditemukan dan dimasukkan lewat

proses transverse sampai sentakan otot femoris quadrisep terelisitasi. Walaupun

perbedaan antara pria dan wanita pada kedalaman pleksus lumbar (nilai tengah, 8.5

dan 7.0 cm, secara berurutan), jarak dari proses transverse L4 ke pleksus lumbar dapat

dibandingkan (nilai tengah, 2 cm) di kedua jenis kelamin. Penyelidik menekankan pada

pentingnya perolehan kontak dengan proses transverse L4 untuk memantapkan

kedalaman dan posisi jarum yang tepat.

Teknik: Pendekatan Perivaskular

Pendekatan perivaskular (cth, blok 3-in-1) pada kompartemen psoas didasarkan pada

pernyataan bahwa injeksi volum besar anestesi lokal di dalam kanal femoral sambil

menjaga tekanan distal akan menghasilkan penyebaran larutan yang proksimal ke

dalam kompartemen psoas dan berkonsekuensi pada blok pleksus lumbar.41 Kunci

asumsi anatomiknya adalah selongsong fasial mengelilingi akar lumbar merentang ke

kanal femoral dan bertindak sebagai penutup dari penyebaran larutan anestetik lokal.

Pasien tidur pada posisi terlentang (supine). Inguinal ligamennya ditandai sebagai

sebuah garis menghubungkan pubic tubercle dan anterior superior iliac spine. Arteri

femoral ditandai. Jarum 22-gauge, 5-cm dimasukkan lateral arteri dalam arah cephalad

sampai diperoleh paresthesia atau respon stimulator saraf. Jarum dipertahankan tidak

bergerak sambil diaplikasikan tekanan distal pada selongsong femoral. Total larutan 20

sampai 40 mL diinjeksikan secara bertahap setelah aspirasi negatif. Anestesi yang

dapat diandalkan dari femoral dan saraf cutaneous femoral lateral dapat diperkirakan

dengan 20 mL. Meskipun demikian, blok saraf obturator dapat terjadi walau dengan

volum lebih besar dari 30 mL.


Penempatan jarum dalam dengan pendekatan posterior (kompartemen psoas)

meningkatkan resiko kemungkinan epidural, subarachnoid, atau suntikan intravaskular.

Kerusakan saraf periferal juga berpotensi terjadi dengan teknik ini. Efek samping dari

pendekatan paravertebral pada pleksus lumbar adalah munculnya blok sympathetic dari

extravakasi anestesi lokal. Sympathectomy unilateral biasanya ada konsekwensi kecil.

Karena salah satu alasan pemilihan blok ekstremiti bawah terhadap blokade spinal atau

epidural adalah untuk menghindari sympathectomy, keuntungan dari blok kompartemen

psoas berkurang jika efek ini terjadi.

Blok Saraf Femoral

Saraf femoral dibentuk oeh otot mayor psoas dengan pembagian posterior dari saraf

lumbar kedua, ketiga, dan keempat. Muncul dari batas lateral otot psoas menurun pada

alur antara otot psoas dan iliacus dan memasuki paha dengan melewati lateral ligamen

inguinal ke arteri femoral. Pada titik ini, saraf membagi jadi banyak cabang terminal,

yang telah diklasifikasikan sebagai anterior dan posterior. Cabang anterior primernya

adalah cutaneous, dan cabang-cabang dalam utamanya adalah motor.

Saraf femoral menyediakan otot kompartemen anterior paha (cth, quadrisep,

sartorius) dan kulit paha anterior dari ligamen linguinal ke lutut. Cabang terminalnya

adalah saraf saphenous, yang menyediakan daerah terdiri dari kulit sepanjang sisi

medial kaki dari lutut ke jari kaki kaki.

Aplikasi Klinis

Blok femoral utamanya digunakan bersamaan dengan blok periferal lainnya. Walaupun

demikian, ini dapat digunakan sendiri untuk biopsi otot dari otot quadrisep atau

prosedur bedah lainnya terbatas pada paha anterior, dan telah dilaporkan efektif untuk

manajemen anestetik arthroskopi lutut dan perbaikan bedah pada fraktur poros

midfemoral.42, 43

Teknik

Pasien diposisikan pada posisi terlentang (supine). Sebuah garis digambar antara spine

iliac superior anterior dan pubic tubercle, mengidentifikasikan ligamen inguinal. Arteri

femoral ditandai. Jarum, 22-gauge, 4-cm, dimasukkan lateral pada garis ini (Gbr. 44-

13A; lihat ilustrasi 12 pada bagian berwarna buku ini). Ketika jarum mencapai

kedalaman arteri, denyut hub terlihat. Elisitasi paresthesia atau respon motor

memverifikasi penempatan jarum sudah benar. Biasanya, cabang anterior saraf femoral

diidentifikasikan pertama kali. Stimulasi cabang ini mengarah pada kontradiksi otot

sartorius pada aspek medial paha dan tidak seharusnya diterima. Jarum harus kembali

diarahkan agak ke arah lateral dan ke arah yang lebih dalam untuk mengenai cabang

posterior dari saraf femoral. Stimulasi cabang ini diidentifikasi penurunan patellar ketika

kontraksi quadrisep. Anestesi lokal (20 mL) diinjeksi pada daerah tersebut.


Injeksi intravaskular dan hematoma mungkin terjadi karena proksimitas arteri femoral.

Secara anatomis, saraf dan arteri berada pada selongsong yang terpisah sejauh sekitar

1 cm. Kebanyakan pasien dengan anatomi normal, arteri femoral dapat dengan mudah

dipalpat, masuk dengan dengan benar, memposisikan jarum dengan aman ke denyut.

Keberadaan cangkokak vaskular femoral merupakan kontra indikasi dengan blok ini.

Kerusakan saraf jarang terjadi dengan teknik ini.

Blok Saraf Cutaneous Femoral Lateral

Saraf cutaneous femoral lateral (L2 dan L3) segera muncul pada batas lateral dari otot

psoas caudad pada saraf ilioinguinal. Ini menurun di bawah iliac fascia memasuki paha

ke dalam sampai ligamen inguinal medial 1 sampai 2 cm menuju punggung iliac

superior anterior. Sarafnya muncul dari lata fasia dibawah punggung 7 sampai 10 cm

dan membagi menjadi cabang anterior dan posterior. Kulit porsi lateral paha dari

pinggul ke paha tengah disediakan oleh cabang posterior; cabang anterior

menyediakan paha anterolateral sampai ke lutut.

Aplikasi Klinis

Blok ini berguna untuk pengambilan cangkok kulit dan dapat digunakan bersama blok

saraf periferal lainnya untuk anestesi komplit di ekstremiti bawah.

Teknik

Sebuah titik ditandai medial 2 cm dan caudad 2 cm ke punggung iliac superior anterior.

Jarum 22-gauge, 4-cm dimasukkan tegak lurus daerah entri kulit sampai penarikan

secara tiba-tiba mengindikasikan jalur melalu lata fasia. Ketika jarum dipindahkan

dengan pola fanlike secara lateral dan medial, larutan 10 sampai 15 mL diinjeksikan,

menempatkan anestesi lokal di atas dan di bawah fasia (lihat Gbr. 44-13A; lihat ilustrasi

12 di bagian berwarna buku ini).

Saraf juga dapat diblok medial dan posterior dari punggung iliac superior anterior

dengan larutan anestesi 10 mL. Menggabungkan kedua teknik (cth, metode sabuk-dan-

suspender) meninggikan tingkat kesuksesan, tetapi total volum larutan yang digunakan

bisa memberi batasan. Karena ini adalah saraf sensori murni, stimulator saraf tidak

berguna dalam menjalankan blok ini.


Perpanjangan anestesi agak terbatas dengan blok ini, tapi terdapat resiko yang rendah

terhadap komplikasi. Neuritis saraf ini disebabkan oleh trauma jarum atau toksisitas

obat adalah sebuah potensi tapi bukan merupakan komplikasi. Tidak terdapat

pembuluh darah besar di lingkungan saraf ini, dan kemungkinan terjadi secara cepat

atau injeksi intravaskular sangat kecil.

Blok Saraf Obturator

Saraf obturator utamanya diturunkandari saraf lumbar ketiga dan keempat dengan

kontribusi minor sesekali dari L2. Saraf terbentang dalam di kanal obturator, menurun

dari batas medial otot psoas. Ketika saraf meninggalkan kanal obturator, ini membagi

ke dalam cabang anterior dan posterior. Cabang anterior menyediakan cabang anterior

ke pinggul dan otot aduktor anterior dan cabang cutaneous yang bervariasi ke arah

paha medial bawah. Cabang posterior inervasi otot aduktor dalam dan dapat mengirim

cabang artikular ke lutut.

Aplikasi Klinis

Saraf obturator biasanya diblok sebagai bagian anestesi regional untuk pembedahan

lutut. Utamanya adalah saraf motor, jarangkali diblok secara mandiri; walau begitu, blok

saraf obturator dapat berguna dalam merawat atau mendiagnosa perpanjangan spasm

aduktor pada pasien dengan palsy cerebral dan penyakit otot atau neurologi lainnya

mempengaruhi ekstremiti bawah sebelum intervensi bedah (cth, tenotomi aduktor)

Teknik

Pasien diposisikan pada posisi terlentang (supine), dan dibuat sebuah tanda lateral 1

sampai 2 cm dan caudad 1 sampai 2 cm ke pubic tubercle. Kulit diangkat, dan jarum

22-gauge, 8- sampai 10-cm dimasukkan tegak lurus daerah entri kulit dengan arah

agak medial. Pubic ramus inferior ditemui pada kedalaman 2 sampai 4 cm, dan jarum

dijalankan ke arah lateral dan caudad, sampai melewati kanal obturator. Saraf obturator

berlokasi lewat 2 sampai 3 cm dari titik permulaan kontak dengan pubic ramus (lihat

Gbr. 44-13; lihat ilustrasi 12 pada gambar berwarna buku ini). Setelah aspirasi negatif,

anestesi lokal 10 sampai 15 mL diinjeksikan. Stimulator saraf berguna dalam

menemukan saraf obturator, dan penempatan jarum yang tepat dibuktikan dengan

kontraksi otot aduktor paha medial.

Pendekatan klasik blok saraf obturator melibatkan kontak periosteal yang

menyakitkan dan pengarahan jarum multiple. Pendekatan interaduktor alternatif

dijelaskan oleh Wasseff.44 Pada teknik ini, jarum dimasukkan di belakang tendon

aduktor, dekat masukan pubicnya, dan diarahkan lateral menuju tanda pada kulit medial

1 sampai 2 cm pada arteri femoral dan di bawah ligamen inguinal mewakili kanal

obturator. Sarafnya diidentifikasi oleh respon motor pada stimulasi saraf periferal di otot

aduktor.


Komplikasi jarang terjadi, tapi blok ini secara teknis lebih sulit dibandingkan blok

ekstremiti bawah lainnya. Kanal obturator mengandung struktur vaskular dan neural,

dan secara teoritis terdapat resiko injeksi intravaskular, hematoma, dan kerusakan

saraf. Ketiadaan anestesi pada distribusi saraf obturator dapat menunjukkan blok

ekstremiti bawah sempurna tidak cocok untuk prosedur bedah pada lutut.

Blok Saraf Sciatic

Saraf sciatic (L4 dan L5, S1 sampai S3) adalah yang terbesar dari empat saraf periferal

dari ekstremiti bawah, dengan lebar 2 cm ketika meninggalkan pelvis dengan saraf

cutaneous posterior dari paha. Saraf sciatic terdiri dari dua saraf terikat oleh selongsong

umum yang menghubungkan jaringan; komponen tibial adalah medial dan anterior, dan

komponen peroneal umum pada lateral dan agak posterior. Setelah melewati foramen

sacrosciatic dibawah otot piriformis, terbentang antara mochanter yang lebih besar dari

femur dan tuberositas ischial. Saraf menjadi agak di permukaan pada batas bawah otot

maximus gluteus, dimana ini mulai menurun aspek posterior pada paha ke fossa

popliteal. Ini menyediakan innervasi cutaneous pada paha posterior dan semua betis

dan kaki di bawah lutut, kecuali cabikan medial tipis yang disediakan oleh saraf

saphenous.

Aplikasi Klinis

Karena distribusi sensorinya yang lebar, blok saraf sciatic dapat dilakukan, bersama

dengan blok saraf saphenous atau femoral, untuk prosedur bedah apapun dibawah

lutut yang tidak memerlukan tourniquet paha. Ini dapat juga digabungkan dengan blok

saraf periferal lainnya memberikan anestesi untuk prosedur bedah yang melibatkan

paha dan lutut. Bentuk anestesi ini menghindarkan sympathectomy dihubungkan

dengan blok neuroaksial dan oleh karena itu dapat memberi keuntungan ketika ada

perubahan apapun pada hemodinamik bisa jadi merupakan deleterious, seperti pasien

dengan stenosis aortic yang signifikan.

Teknik: Pendekatan Klasik (Posterior) Labat

Untuk pendekatan klasik (posterior) Labat, pasien diposisikan secara lateral, dengan

betis yang akan diblok diangkat ke atas menuju lutut tertekuk dengan tumit terletak

pada lutut yang bebas (non-operatif) (Gbr. 44-14; lihat ilustrasi 13A pada gambar

berwarna buku ini).6 Sebuah garis digambar menghubungkan punggung iliac superior

posterior menuju trochanter femur yang lebih besar. Garis tegak lurus digambar

membagi dua garis ini dan memanjang caudad 5 cm. Garis kedua digambar dari

trochanter besar menuju hiatus sakral. Persimpangan garis ini dengan garus tegak

lurus menunjukkan titik entri jarum dan jatuh 3 sampai 5 cm sepanjang garis. Jarum 22-

gauge, 10- sampai 12-cm dimasukkan sampai terelisitasi paresthesia atau respon

stimulator saraf atau tulang terkontak (Gbr. 44-15: lihat ilustrasi 13B pada gambar

berwarna buku ini). Jika ditemui tulang, jarum diarahkan kembali secara sistematis

pada arah lateral atau medial. Setelah jarum ditempatkan secara benar, diinjeksikan

total larutan 20 sampai 30 mL.

Teknik: Pendekatan Anterior

Pendekatan anterior berguna ketika pasien tidak dapat diposisikan untuk pendekatan

posterior klasik karena rasa sakit atau kurang kooperatif.45 Blokade inisial saraf femoral

mengurangi rasa sakit berhubungan dengan pendekatan ini.

Dengan pasien pada posisi terlentang (supine), sebuah garis digambar

sepanjang ligamen inguinal dari anterior superior iliac crest menuju pubic tubercle

dibagi tiga. Garis kedua paralel ligamen inguinal digambar, mulai dari tuberositas

trochanter besar. Jarum 22-gauge, 10.5- sampai 12-cm dimasukkan tegak lurus dengan

sudut agak lateral pada bagian dimana garis melintasi garis kedua, menggambarkan

titik tengah dan medial ketiga. Jarum dimasukkan sampai kontak dengan tulang, lesser

trochanter dari femur (Gbr. 44-16). Jarum diarahkan kembali secara medial melewati

femur, dan dicari paresthesia atau respon stimulator saraf pada kedalaman sekitar 5 cm

melewati tulang. Total larutan 20 sampai 25 mL diinjeksikan secara bertahap setelah

aspirasi yang hati-hati.

Teknik: Pendekatan Lain

Saraf sciatic juga dapat diblok dengan pasien pada posisi lateral46 dan lithotomy47,

walaupun ini jarang dilaksanakan secara klinis.

Teknik untuk Menaikkan Tingkat Kesuksesan

Beberapa metode telah diuji coba untuk meningkatkan kesuksesan dengan blokade

saraf sciatic. Usaha untuk menempatkan jarum di tengah saraf sciatic dengan

mengidentifikasi titik akhir motor tertentu (cth, inversi kaki) dapat meningkatkan tingkat

kesuksesan. Metode lain adalah konsep injeksi multiple. Dua komponen mayor saraf

sciatic diidentifikasi dan diblok secara terpisah. Beberapa ahli menyarankan blok saraf

sciatic dimulai sebelum waktu bedah terjadwal untuk memperpanjang waktu tinggal dan

memberi persiapan yang lama.


Blok ini secara teknis sulit dilakukan dan bisa jadi sangat menyakitkan. Formasi

hematoma bisa dimungkinkan. Resiko kerusakan saraf juga dilaporkan, walaupun

paresthesia yang persisten biasanya terbatas. Tingkat minimal vasodilasi dapat terjadi

denga blok saraf sciatic.

Blok Fossa Popliteal

Otot posterior paha adalah femoris bisep, semimembranosus, semitendinosus, dan

porsi posterior dari magnus aduktor. Sebagaimana otot-otot ini dilacak secara distal dari

asal mereka pada tuberositas ischial, mereka berpisah menjadi meidal

(semimembranosus, semitendinosus) dan muskulatur lateral (bisep), dan membentuk

batas atas fossa popliteal. Batas bawah fossa popliteal didefinisikan oleh dua kepala

gastrocnemius. Pada bagian atas fossa popliteal, saraf sciatic terbentang posterolateral

pada pembuluh popliteal. Pembuluh medial berada medial terhadap saraf, dan arteri

popliteal berada paling anterior, terbentang pada permukaan popliteal dari femur. Dekat

batas atas fossa popliteal, kedua komponen saraf sciatic berpisah. Saraf peroneal

menyebar secara lateral, dan cabang tibial besar menurun hampir melalui fossa. Saraf

tibial dan pembuluh popliteal lalu menghilang ke penyatuan kepala oto gastrocnemius.

Aplikasi Klinis

Blok ini terutama digunakan untuk bedah kaki dan mata kaki. Blok juga telah digunakan

pada populasi pediatri dengan sukses. Blok fossa popliteal lebih disukai untuk blok

mata kaki pada prosedur bedah yang memerlukan penggunaan calf tourniquet.

Komponen-komponen saraf sciatic dapat diblok pada tingkat fossa popliteal melalui

pendekatan posterior atau lateral. Blok tambahan saraf saphenous diperlukan untuk

prosedur bedah pada aspek medial betis, atau ketika digunakan calf tourniquet atau

perban Esmarch.

Teknik: Pendekatan Posterior

Pendekatan klasik pada fossa popliteal adalah dengan cara posterior, dengan pasien

posisi tengkurap (prone). Walaupun demikian, jalan masuk dapat terjadi dengan pasien

pada posisi lateral (cth, sisi operatif nondependen) atau posisi terlentang (supine, cth,

dengan betis ditekuk pada pinggul dan lutut).

Batas fossa popliteal diidentifikasi oleh tekukan sendi lutut. Dibangun segitiga,

dengan dasar terdiri dari lipatan kulit di belakang lutut, dan dua sisi terdiri dari

semimembranosus (secara medial) dan bisep (secara lateral). Garis yang membagi dua

digambar dari apex menuju dasar segitiga, dan sebuah jarum 5-cm dimasukkan pada

daerah 5 sampai 10 cm di atas kulit terlipat dan lateral 0.5 sampai 1 cm sampai garis

yang membagi dua (Gbr. 44-17A; lihat ilustrasi 14A pada gambar berwarna buku ini).

Secara klasik, jarak 5-cm telah dijelaskan.48 Walaupun begitu, pada usaha memblok

saraf sciatic sebelum pembagiannya, telah direkomendasikan jarak 7- sampai 10-cm.49

Jarum dimajukan pada sudut 45-derajat sampai terelisitasi paresthesia atau respon

stimulator saraf. Dengan teknik stimulator saraf, inversi adalah respon motor yang

memperkirakan dengan baik blok neural komplit.50 Injeksi larutan anestetik sekitar 30

mL sudah cukup.

Tingkat kesuksesan biasanya 90% sampai 95%.48, 50 Tidak dilakukan

perbandingan formal antara teknik paresthesia dan stimulator saraf untuk

memperkirakan kemanjuran dan komplikasinya. Dipercaya bahwa blok tak-komplit

adalah hasil dari diffusi yang buruk (karena ukuran saraf sciatic), cakupan fasial

terpisah saraf tibial dan peroneal, atau blokade hanya satu komponen saraf sciatic.

Identifikasi komponen tibial dan peroneal menurunkan waktu mulai dan menaikkan

tingkat kesuksesan.51

Teknik: Pendekatan Lateral

Telah dijelaskan pendekatan lateral untuk blokade saraf sciatic pada fossa popliteal.52

Walaupun waktu blok agak lebih lama, onset dan kualitas blok sama dengan

pendekatan posterior.53 Pendekatan lateral membuat pasien diposisikan terlentang

(supine) dan tidak perlu diposisikan kembali. Betis pasien direntangkan, dengan kaki

membentuk sudut 90-derajat pada meja. Daerah penyuntikan adalah persimpangan

garis vertikal yang digaris dari sisi atas patella dan alur antara batas lateral bisep

femoris dan vastus lateralis. Jarum 10-cm dimasukkan pada sudut 30-derajat posterior

terhadap bidang horizontal (lihat Gbr. 44-17B; lihat ilustrasi 14B pada gambar berwarna

buku ini). Karena saraf peroneal umum terletak lateral dari saraf tibial, jarum stimulasi

pertama memasuki saraf peroneal umum dengan pendekatan lateral. Sebagaimana

dengan pendekatan posterior klasik, dicari respon inversi yang terelisitasi.50 Jika respon

dihubungkan dengan stimulasi saraf peroneal umum (cth, eversi) terelisitasi, jarum

diarahkan lebih posterior.


Sebagaimana dengan blok saraf periferal lainnya, neuropathy adalah komplikasi yang

paling umum. Injeksi intravaskular dapat terjadi sebagai akibat dari keberadaan struktur

vaskular di dalam fossa popliteal. Unjuk kerja blok fossa popliteal pada pasien dengan

arthroplasty lutut-total sebelumnya atau bypass vaskular (femoral-popliteal) harus

dilakukan dengan hati-hati. Walaupun demikian, pada pasien-pasien ini tidak terdapat

kasus dengan kegagalan pencangkokan atau infeksi sendi yang berhubungan dengan

penempatan jarum.

Blok Saraf pada Mata Kaki

Empat dari lima saraf yang dapat diblok pada mata kaki memberikan anestesi pada kaki

adalah cabang terminal saraf sciatic: tibial posterior, sural, peroneal superficial, dan

cabang peroneal dalam. Saraf sciatic terbagi pada atau di atas apex fossa popliteal

untuk membentuk saraf peroneal umum dan tibial. Saraf peroneal umum menurun

secara lateral sekitar kepala fibula, dimana itu membagi menjadi saraf peroneal

superficial dan dalam.

Saraf tibial terbagi ke dalam saraf tibial posterior dan sural pada betis bawah.

Saraf tibial posterior menjadi superficial pada batas medial tendon Achilles dekat arteri

dengan nama yang sama, dan saraf sural muncul lateral terhadap tendon Achilles.

Aplikasi Klinis

Blok mata kaki simpel untuk dilakukan dan memberikan anestesi yang cukup untuk

prosedur operasi kaki, tidak memerlukan tourniquet di atas mata kaki.

Teknik: Saraf Tibial Posterior

Saraf tibial posterior dapat diblok dengan pasien baik pada posisi tengkurap (prone)

maupun terlentang (supine). Arteri tibial posterior dipalpat, dan jarum 25-gauge, 3-cm

dimasukkan posterolateral pada arteri di level medial malleolus (Gbr. 44-18A dan B;

lihat ilustrasi 15 pada gambar berwarna buku ini). Paresthesia seringkali terelisitasi;

walaupun demikian, tidak diperlukan untuk sebuah blok yang sukses. Jika diperoleh

paresthesia, anestesi lokal 3 sampai 5 mL harus diinjeksikan. Jika tidak, larutan 7

sampai 10 mL harus diinjeksikan dengan jarumnya perlahan-lahan ditarik dari aspek

posterior tibia. Blokade saraf tibial posterior memberikan anestesi pada tumit, porsi

plantar pada jari kaki, dan telapak kaki sebagaimana juga beberapa cabang motor di

area yang sama.

Teknik: Nervus Sural

Saraf sural terletak agak di permukaan antara malleolus lateral dan tendon Achilles.

Jarum 25-gauge, 3-cm dimasukkan lateral tendon dan diarahkan menuju malleolus

sambil diinjeksikan larutan 5 sampai 10 mL subcateneous (lihat Gbr. 44-18A dan C;

lihat ilustrasi 15 pada bagian berwarna buku ini). Blok ini menyediakan anestesi pada

kaki lateral dan aspek lateral telapak kaki proksimal. membuat sulit papasi tanda. Injeksi

intravaskular dimungkinkan tapi tidak memungkinkan jika aspirasi untuk darah negatif.

Volume anestesi lokal yang digunakan kecil, karena itu mengurangi resiko toksisitas

anestesi lokal.

BLOK KEPALA DAN LEHER

Anestesi regional kepala dan leher menjadi kurang populer ketika metode yang lebih

aman untuk anestesi umum telah dikembangkan. Walaupun demikian, aplikasi untuk

teknik-teknik ini tetap ada, terutama pada pasca-operatif dan sakit-kronis. Anestesi

airway seringkali diperlukan untuk memfasilitasi intubasi endotrakeal.

Innervasi cutaneous kepala dan kaki disediakan oleh serat sensori dari saraf

trigeminal dan pleksus servikal. Innervasi dari airway datang dari vagus dan saraf

glossopharyngeal. Blokade sympathetic pada wajah dan ekstremiti atas didapatkan

dengan menganestesi stelasi ganglion.

Blok Saraf Trigeminal

Saraf trigeminal terbagi menjadi tiga cabang utama di fossa cranial tengah. Pembagian

ini—ophthalmic, maxillary, dan saraf mandibular—memberikan sensasi pada mata dan

dahi, midface dan rahang atas, dan rahang bawah, secara berurutan (Gbr. 44-20A).

Dengan pengecualian serat motor otot mastication, dibawa oleh saraf mandibular,

saraf-saraf ini semuanya sensori.

Blok ganglion gasserian, didekati secara klasik melalui ovale foramen, tidak

sering digunakan dalam anestesi bedah. Dahulu, utamanya digunakan untuk diagnosis

dan perawatan neuralgia trigeminal; walaupun demikian, popularitasnya yang

meningkat dan keamanan terhadap termokoagulasi untuk ablasi ganglion telah

menunjukkan blok neurolitik sudah usang.

Aplikasi Klinis

Blokade divisi kedua dan ketiga dari saraf trigeminal, sebagaimana blokade cabang

periferal, sesekali berguna dalam mendiagnosis dan memanajemen sindrom rasa sakit

dan prosedur bedah diskrit pada pasien tertentu (lihat Gbr. 44-20B).

Teknik: Nervus Mandibular dan Maksilari

Saraf mandibular dan maksilari, dua divisi saraf trigeminal, dapat diblok melalui satu

daerah entri jarum (lihat Gbr. 44-20B). Saraf maksilari (pada bagian kedua) diblok

ketika keluar dari tengkorak melalui rotundum foramen dan melintasi pterygopalatine

atau fossa infratemporal antara tengkorak dan rahang atas. Saraf berakhir

sebagaimana saraf infraorbital ketika keluar melalui foramen infraorbital, dimana ini juga

dapat dianestesi.

Takik koronoid dari mandible ditemukan, dan dengan mulut pasien tertutup,

jarum 22-gauge, 8-cm dimasukkan pada sisi inferior takik koronoid tegak lurus terhadap

daerah entri kulit. Jarum kontak dengan pelat pterygold lateral pada kedalaman sekitar

5 cm. Ini lalu ditarik dan diarahkan kembali secara anterior dan superior untuk

menjalankan pelat dan dimajukan sekitar 0.5 cm ke dalam fossa pterygopalatine (lihat

Gbr. 44-20C). Anestesi lokal antara 3 dan 5 mL menghasilkan anestesi pada rahang

atas dan kulit pada kelopak mata bawah, pipi, dan bibir atas.

Saraf mandibular (pada bagian ketiga) meninggalkan cranium melalui ovale

foramen dan innervasi kulit rahang bawah dan kulit anterior dan superior terhadap

telinga oleh divisi posteriornya. Cabang sensori periferal dari saraf cranial V3 termasuk

saraf buccal, auriculotemporal, lingual, dan alveolar inferior (berakhir pada saraf

mental). Divisi anterior menyediakan innervasi motor menuju otot mastication.

Saraf mandibular diblok melalui daerah entri yang sama seperti saraf maksilari.

Jarum dimajukan sepanjang margin inferior dari takik coronoid sampai kontak dengan

tulang pelat pterygold lateral (sekitar 5 cm). Jarum ditarik dan diarahkan kembali untuk

menjalankan batas posterior dari pelat pterygold, dan ini dimajukan untuk

mengusahakan mengelisitasi paresthesia. Jarum seharusnya tidak dimasukkan lebih

jauh dari 0.5 cm melewati pelat (lihat Gbr. 44-20D). Injeksi larutan anestesi 3 sampai 5

mL pada daerah ini cukup.


Blok dari saraf maksilari dapat dihubungkan dengan formasi hematoma dan dengan

penyebaran larutan anestesi lokal pada saraf optik, menyebabkan kebutaan sementara.

Blok saraf mandibular tidak dihubungkan dengan komplikasi besar. Jika jarum

dimajukan melewati pelat pterygold lebih dari yang direkomendasikan 0.5 cm, dapat

masuk pharynx, meningkatkan resiko mempengaruhi fossa infratemporal. Agak jarang

terjadi, penyebaran subarachnoid dari anestesi lokal menyebabkan anestesi brain-

stem.54

Cabang Sensori Terminal dari Saraf Trigeminal

Aplikasi Klinis

Blokade dari cabang terminal dari tiga divisi saraf trigeminal utamanya digunakan untuk

diagnosis neuralgia trigeminal. Blok saraf individual dapat juga digunakan untuk

prosedur bedah minor.

Teknik: Saraf Supraorbital dan Supratrochlear

Saraf supraorbital dan supratrochlear, cabang dari saraf ophthalmic (cth, saraf cranial

V1), diturunkan dari saraf frontal, yang mensuplai kulit dari kelopak mata atas medial

dan dahi. Takik supraorbital dapat dengan mudah dipalpat. Tanda ini terbentang pada

garis vertikal dengan pupil (ketika mata melihat secara langsung ke depan), foramen

infraorbital, dan foramen mental (Gbr. 44-21; lihat ilustrasi 1 dan 2 pada gambar

berwarna buku ini).

Jarum 25-gauge, 2-cm dimasukkan segera superior terhadap takik supraorbital,

dan diinjeksikan larutan anestesi lokal 2 sampai 4 mL. Paresthesia kadang terelisitasi,

tapi tidak penting. Saraf supratrochlear dapat diblok dengan menambahkan daerah

injeksi supraorbital secara medial dengan tambahan larutan 2 sampai 4 mL.

Teknik: Saraf Infraorbital

Saraf ini dapat diblok untuk memberikan anestesi pada bibir atas dan kulit pipi. Takik

infraorbital terbentang pada garis yang menghubungkan supraorbital dan foramina

mental dan pupil mata. Saraf dapat diblok dengan memajukan jarum 25-gauge, 3-cm

secara lateral dan cephalad menuju foramen dari titik inferior 1 cm. Paresthesia

seringkali terelisitasi. Ketika ujung jarum berada pada region foramen, larutan 3 sampai

4 mL diinjeksikan. Tidaklah perlu jarum memasuki foramen (lihat Gbr. 44-21)

Teknik: Saraf Mental

Blokade saraf mental ketika keluar foramen mental memberikan anestesi pada bibir

bawah dan dagu. Foramen mental membentang pada garis vertikal yang

menghubungkan pupil mata dengan foramina dari saraf periferal V1, V2, dan V3.

Foramen dipalpat pada mandible, dan jarum 25-gauge, 3-cm dimasukkan. Infiltrasi

larutan 2 sampai 4 mL setelah elisitasi paresthesia atau pada region foramen

menghasilkan anestesi pada saraf mental (lihat Gbr. 44-21).


Injeksi secara langsung pada saraf periferal di dalam tulang foramina dapat

menyebabkan kerusakan saraf.

Blokade Pleksus Servikal

Pleksus servikal diturunkan dari saraf spinal C1, C2, C3, dan C4 dan mensuplai cabang

otot prevertebral, mengikat otot leher, dan saraf phrenic. Pleksus servikal dalam

mensuplai muskulatur leher secara segmen dan sensasi cutaneous pada kulit antara

wajah terinnervasi trigeminal dan dermatoma T2 badan. Blokade pleksus servikal

superficial memberikan anestesi hanya pada saraf cutaneous.

Aplikasi Klinis

Blok-blok pleksus servikal mudah untuk dilakukan dan memberikan anestesi untuk

prosedur bedah pada distribusi C2 sampai C4, termasuk diseksi benjolan lymph,

perbaikan plastik, dan endarterectomy carotid. Kemampuan memantau bangunnya

status neurologi pasien secara terus-menerus adalah keuntungan teknik anestesi untuk

prosedur yang akhir ini dan memberikan kemajuan dalam popularitas teknik ini.55, 56 Blok

bilateral dapat digunakan untuk tracheostomy dan thyroidectomy.

Teknik: Pleksus Servikal Superficial

Pleksus servikal superficial diblok pada titik pertengahan batas posterior otot

sternocleidomastoid. Kulit disuntik pada titik ini, dan jarum 22-gauge, 4-cm dimajukan.

Injeksi larutan 5 mL sepanjang batas posterior dan permukaan medial otot

sternocleidomastoid (Gbr. 44-22). Mungkin saja memblok saraf pelengkap dengan

injeksi ini, menghasilkan paralisis otot trapezius ipsilateral sementara.

Teknik: Pleksus Servikal Dalam

Blok pleksus servikal dalam adalah suatu blok paravertebral saraf spinal C2 sampai C4

begitu mereka muncul dari foramina pada servikal vertebrae (Gbr. 44-23; lihat ilustrasi 4

pada gambar berwarna buku ini). Pendekatan tradisional menggunakan tiga injeksi

terpisah pada C2, C3,

Teknik: Peroneal Dalam, Peroneal Superficial, dan Saraf Saphenous

Peroneal dalam, peroneal superficial, dan saraf saphenous dapat diblok melalui satu

daerah entri jarum (Gbr. 44-19; lihat ilustrasi 16 pada gambar berwarna buku ini).

Sebuah garis digambar melewati dorsum kaki menghubungkan malleoli. Tendon longus

hallucis extensor diidentifikasi dengan mempunyai pasien dorsiflex jempol kaki. Arteri

tibial anterior membentang antara struktur ini dan tendon dari otot longus digitorum

extensor dan dapat di palpat pada tingkat ini. Kulit diangkat tepat lateral denyut antara

kedua tendon pada garis intermalleolar. Jarum 25-gauge, 3-cm dimajukan tegak lurus

daerah entri kulit, dan anestesi lokal 3 sampai 5 mL diinjeksikan dalam ke retinaculum

extensor untuk memblok saraf peroneal dalam. Teknik ini menganestesi kulit antara jari

kaki pertama dan kedua dan extensor pendek jari kaki.

Jarum diarahkan lateral melalui kulit yang sama sambil menginjeksikan larutan 3

sampai 5 mL subcateneous, memblok saraf peroneal superficial dan menghasilkan

anestesia dorsum kaki, tidak termasuk celah interdigital pertama. Gerakan yang sama

dapat dilakukan pada arah medial, oleh karena menganestesi saraf saphenous, cabang

terminal dari saraf femoral yang menyediakan strip sepanjang aspek medial kaki.


Injeksi multiple diperlukan pada beberapa teknik, menghasilkan rasa tidak nyaman

pada pasien. Paresthesia yang persisten dapat terjadi, tapi terbatas. Adanya edema

atau indurasi pada area blok mata kaki dapat dan C4. Pasien posisi terlentang (supine)

dengan leher agak direntangkan dan kepala berpaling dari sisi yang akan diblok.

Sebuah garis digambar menghubungkan ujung proses mastoid dan tubercle

Chassaignac (cth, proses transverse C6); garis kedua digambar posterior 1 cm dari

garis pertama. Proses transverse C2 terbentang caudad 1 sampai 2 cm pada proses

mastoid, dimana biasanya dapat dipalpat. Proses transverse C3 dan C4 terbentang

pada interval 1.5-cm sepanjang garis kedua. Setelah kulit dinaikkan selama proses

transverse C2, C3, dan C4, tiga jarum 22-gauge, 5-cm dimajukan tegak lurus daerah

entri kulit dengan agak menyudut caudad. Proses transverse dikontak pada kedalaman

1.5 sampai 3 cm. Jika diperoleh paresthesia, larutan 3 sampai 4 mL diinjeksikan setelah

aspirasi yang hati-hati untuk darah dan cairan cerebrospinal. Jika awalnya paresthesia

tidak terelisitasi, jarum dijalankan sepanjang proses transverse pada bidang

anteroposterior sampai diperoleh paresthesia.

Blok ini dapat juga dilakukan dengan injeksi tunggal 10 sampai 12 mL pada

proses transverse.57 Penyebaran cephalad pada anestesi lokal biasanya menganestesi

saraf C2 dan C3. Anestesi pleksus servikal juga dapat diamati setelah injeksi pada level

interscalene untuk blokade pleksus brakhialis. Perawatan tekanan distal dan horizontal

atau posisi kepala agak menunduk dapat memfasilitasi onset blokade pleksus servikal

menggunakan teknik interscalene.


Walaupun blok-blok ini secara teknis sederhana, penempatan jarum untuk blok servikal

dalam memungkinkan injeksi anestetik lokal dekat dengan banyak struktur neural dan

vaskular. Komplikasi yang dilaporkan dan efek sampingnya termasuk injeksi

intravaskular, blokade phrenik dan saraf laryngeal superior, dan penyebaran larutan

anestetik lokal ke dalam ruang epidural dan subarachnoid.

Blok Saraf Pelengkap

Saraf pelengkap (cth, saraf cranial XI) sesekali diblok untuk menambah pendekatan

pleksus brakhialis interscalene pada prosedur bahu. Blokade saraf pelengkap

menghasilkan paralisis motor otot trapezius, membuat yakin tidak adanya gerakan

pasien selama prosedur bedah. Saraf melewati segitiga posterior leher (dibatasi oleh

batas posterior otot sternocleidomastoid, clavicle tengah ketiga, dan batas anterior otot

trapezius) pada posisi sangat permukaan setelah muncul dari substansi otot

sternocleidomastoid pada persimpangan superior dan tengah ketiga batas posterior

otot. Dapat dengan mudah diblok pada daerah tersebut oleh injeksi anestesi lokal 6

sampai 10 mL. Saraf ini sering tanpa disengaja teranestesi ketika dilakukan blok

pleksus servikal superficial.

Anestesi Lokal Jalan Napas (Airway)

Aplikasi Klinis

Anestesi pada airway dapat digunakan untuk memfasilitasi diagnostik laryngoscopy dan

brochoscopy dan memungkinkan penempatan yang nyaman tuba tracheal pada pasien

yang anatominya menyatakan intubasi endotrakeal bangun. Blok saraf laryngeal

superior secara bilateral, sepanjang injeksi translaryngeal anestesi lokal, menyediakan

anestesi airway dari area infraglottic ke epiglottis. Aplikasi topik tambahan anestesi lokal

pada oral dan mukosa nasal, selama penenangnya tepat, memberikan analgesi yang

memuaskan untuk prosedur endoskopik.

Teknik: Saraf Laryngeal Superior

Pasien diposisikan terlentang (supine) dengan leher direntangkan. Tulang hyoid

dipindahkan secara lateral menujuk sisi yang akan diblok, dan jarum 25-gauge, 2.5-cm

dijalankan cornu besar tulang hyoid secara inferior dan dimajukan 2 sampai 3 mm (Gbr.

44-24). Ketika jarum melewati membran thyrohyoid, dirasakan hilangnya ketahanan,

dan larutan anestesi lokal 3 mL diinjeksikan pada struktur ini superficial dan dalam.

Blok kemudian diulang pada sisi sebaliknya. Teknik ini menghasilkan anestesi dari

aspek inferior epiglottis urat-urat vokal.

Teknik: Blok Translaryngeal

Blok translaryngeal simpel untuk dilakukan dan menghasilkan anestesi trakea di bawah

urat-urat vokal. Walaupun demikian, injeksi anestetik lokal biasanya menstimulasi

refleks batuk, dan blok ini harus dihindari pada pasien yang tidak diinginkan batuk.

Dengan pasien posisi terlentang (supine), membran cricothyroid ditemukan, dan

plastik kateter 20-gauge atau yang lebih kecil, 3- sampai 5-cm, pada jarum dimasukkan

pada garis tengah (midline, Gbr. 44-25). Cannula besi dalam ditarik dengan kateter

plastik dipegang mantap di tempatnya; aspirasi udara mengukuhkan penempatan

kateter yang benar. Larutan lidocaine antara 3 dan 5 mL diinjeksikan cepat, biasanya

mengakibatkan batuk kuat, yang membantu penyebaran larutan dalam trakea.

Teknik: Pendekatan Intraoral pada Blok Saraf Glossopharyngeal

Saraf glossopharyngeal (cth, saraf cranial IX) memberikan indera perasa pada posterior

sepertiga lidah, pharynx, dan permukaan superior epiglottis. Dapat diblok secara

intraoral dengan injeksi anestetik lokal 5 mL ke pangkal setiap pillar tonsillar posterior.

Jarum 22-gauge, 9-cm bersudut, yang dapat dilakukan dengan membengkokkan distal

1 cm jarum spinal dengan menyingkirkan styletnya, digunakan pada blok ini. Visualisasi

pillar posterior difasilitasi dengan penggunaan yang lembut pisau laryngoscope

Macintosh no.3 setelah anestetik topikal diaplikasikan pada lidah. Aspirasi yang hati-

hati sebelum injeksi dilakukan karena proksimitas arteri carotid.


Mucosa airway atas diperfuse dengan baik, menghasilkan uptake cepat anestesi lokal

yang diinjeksikan atau yang diaplikasikan topikal pada daerah ini. Perlu diperhatikan

dosis obat keseluruhan, pengamatan yang baik pada pasien, dan aspirasi kompulsif

sebelum injeksi mengurangi resiko toksisitas anestetik lokal. Masalah dan komplikasi

lainnya jarang terjadi; walaupun demikian, sikap hati-hati harus diberikan pada pasien

dengan perut kenyang, karena blok-blok ini menghilangkan refleks airway.

Blok Retrobulbar dan Peribulbar

Aplikasi Klinis

Blok retrobulbar (lihat Bab 65) dan peribulbar menyediakan anestesi untuk prosedur

corneal, ruang anterior, dan lensa ketika digabungkan dengan blok otot oculi orbicularis.

Blok-blok ini seringkali dilakukan oleh ahli bedah daripada oleh ahli anestesi, dan ini

mendapat popularitas yang meningkat pada bedah katarak di populasi pasien berumur.

Blok retrobulbar dan peribulbar menyediakan akinesi dan anestesi yang ekivalen.58

Keamanan teknik anestetik regional ini didokumentasikan oleh Backer dan partner,59

yang mendemonstrasikan tidak adanya reinfarction atau kematian pada 288 pasien

dengan catatan infarction myocardial yang dialami anestesi lokal atau blok retrobulbar,

atau keduanya, untuk prosedur ophthalmologi.

Teknik

Blok retrobulbar dilakukan dengan pasien terlentang (supine) dan melihat ke depan.

Jarum tumpul 25-gauge, 3-cm dimasukkan pada batas inferolateral orbit tulang dan

diarahkan menuju apex dari orbit. Biasanya dirasakan letupan ketika ujung jarum

memasuki kerucut otot orbital, dan larutan 2 sampai 4 mL diinjeksikan. Dengan

pendekatan peribulbar, jarum dimasukkan pada rim orbital inferior dalam kwadran

inferolateral dan dimajukan sepanjang dasar globe pada kedalaman sekitar 2.5 cm, dan

anestesi lokal 5 mL diinjeksikan. Banyak pasien memerlukan injeksi kedua untuk

mengembangkan akinesi dan anestesi komplit. Untuk injeksi medial, jarum dimasukkan

melalui konjungtiva di sisi nasal dan diarahkan kembali 2.5 cm, paralel terhadap dinding

orbital. Tambahan anestesi lokal diinjeksikan. Dengan kedua teknik memblokade serat

saraf fasial yang menginnervasi otot oculi orbicularis juga dilakukan untuk melengkapi

anestesi.


Blok retrobulbar dan peribulbar dihubungkan dengan beberapa komplikasi yang

mungkin, termasuk perforasi globe, formasi hematoma, toksisitas anestesi lokal,, dan

perkembangan refleks oculocardiac, dan anestesi spinal yang mungkin via selongsong

saraf optik.60 Resiko perforasi globe teorinya berkurang dengan pendekatan peribulbar.

Karena kedua blok ini tidak nyaman untuk pasien, dosis kecil sedatif aksi-pendek,

seperti propofol, tepat sebelum injeksi mencegah rasa sakit dan gerakan pasien.

Blok Stelasi Ganglion

Aplikasi Klinis

Blokade stelasi ganglion umumnya digunakan pada perawatan dystrophy sympathetic

ekstremiti atas dan untuk peningkatan aliran darah area ini (lihat Bab 73).

Teknik

Pasien terlentang (supine), dengan leher agak direntangkan. Proses transverse servikal

yang paling terkenal—tubercle Chassaignac (C6)--dipalpasi antara otot

sternocleidomastoid dan trakea. Tubercle C6 dipalpasi antara jari telunjuk dan tengah,

mendorong arteri carotid lateral. Kulit diangkat antara jari, di atas tubercle, dan jarum

sisi miring-pendek 22-gauge, 4-cm dengan dilengkapi syringe 12-mL dimasukkan pada

arah tegak lurus sampai ujungnya kontak dengan proses transverse C6 (Gbr. 44-26).

Jarum lalu ditarik 3 mm dan dimantapkan. Setelah aspirasi yang hati-hati, larutan

anestesi lokal 8 sampai 12 mL diinjeksikan. Tanda-tanda blok stelasi ganglion yang

berhasil termasuk sindrom Horner, anhidrosis, injeksi konjungtiva, nasal stuffiness,

vasodilasi, dan peningkatan suhu kulit.


Karena proksimitas beberapa saraf mayor dan struktur vaskular pada daerah

pemasukan jarum, dapat terjadi efek samping dan komplikasi. Termasuk blok pleksus

brakhialis dan saraf laryngeal berulang, formasi hematoma, injeksi intravaskular

menghasilkan kejang-kejang, dan injeksi epidural dan subarachnoid.61

BLOK THORAX DAN ABDOMEN

Blok Saraf Intercostal dan Penempatan Kateter Interpleural

Aplikasi Klinis

Beberapa prosedur bedah dapat dilakukan dengan hanya blok intercostal, dan aplikasi

blok-blok ini dikombinasikan dengan teknik lain ditempatkan oleh blokade epidural.

Walaupun demikian, pasien dengan kontra indikasi blokade neuroaksial, teknik-teknik

ini dapat digunakan sendiri atau digabung dengan blok pleksus cellac dan anestesi

umum ringan memberikan kondisi bedah yang baik untuk prosedur intra-abdominal.

Dengan cara yang sama, bedah intrathoracic dapat dicapai menggunakan blok

intercostal dan stelasi ganglion dengan sedasi endotrakeal.

Penempatan kateter interpleural untuk manajemen rasa sakit pasca-operatif

pertama dijelaskan oleh Relestad dan Stromskag pada 1986.62 Rasa entusiasme untuk

teknik ini membesar dan mengecil. Mekanisme aksinya dimengerti dengan jelek, dan

laporan kemanjurannya bervariasi. Secara keseluruhan, hasil dengan cholecystectomy

yang paling disukai.63, 64 Keuntungan analgesi interpleural lebih sulit dibuktikan pada

pasien yang mengalami thoracotomy, mungkin karena problem teknis yang

berhubungan dengan darah di ruang pleural, dan sistem saluran tube dada, dan

penyakit pleural.65-67

Anatomi dan Teknik

Saraf intercostal adalah rami utama T1 melalui T11. T12 teknisnya merupakan saraf

subcostal dan menyuplai cabang pada saraf ilioinguinal dan iliohypogastrik. Serat dari

T1 memberi kontribusi pada pleksus brakhialis; T2 dan T3 menyediakan sedikit serat

untuk formasi saraf intercostobrachial, yang menyuplai kulit aspek medial lengan atas.

Setiap saraf intercostal mempunyai empat cabang: komunikans ramus abu-abu, yang

melewati secara anterior ke ganglion sympathetic; cabang cutanous posterior,

menyuplai kulit dan otot di area paravertebral; cabang cutaneous lateral, menaik tepat

anterior garis mid-aksilari dan mengirim cabang subcutaneous secara anterior dan

posterior; dan cabang cutaneous anterior, yang merupakan akhir saraf (Gbr. 44-27C).

Medial dari sudut posterior rusuk, saraf intercostal terbentang antara pleura dan

fasia intercostal internal. Pada sudut posterior rusuk, saraf terbentang di alur costal

diiringi oleh pembuluh costal dan arteri.

Saraf intercostal dapat siap diblok pada bagian rusuk tepat lateral dari grup otot

sacrospinalis. Pasien diposisikan tengkurap (prone) dengan bantal ditempatkan

dibawah abdomen untuk mengurangi kurva lumbar (lihat Gbr. 44-27A). Sebuah garis

digambar sepanjang punggung vertebral posterior. Garis hampir paralel digambar

sepanjang sudut posterior rusuk, yang dapat dipalpat 6 sampai 8 cm dari garis tengah.

Garis-garis ini menyudut medial pada level atas untuk mencegah penyebaran scapula.

Sisi inferior dari setiap rusuk dipalpasi dan ditandai pada garis persimpangan sudut

posterior rusuk. Setelah persiapan kulit yang cukup, kulit diinjeksi pada setiap titik ini.

Jarum 22-gauge, sisi miring-pendek, 4-cm dilengkapi syringe 10-mL. Dimulai dari rusuk

bagian paling bawah, jari telunjuk tangan kiri menggantikan kulit di atas sepanjang

rusuk pasien. Jarum dimasukkan dibantu ujung jari sampai mengenai rusuk. Jari-jari

tangan kiri diubah untuk menggapai hub dengan mantap. Tangan kiri lalu menjalankan

jarum 3 sampai 5 mm keluar sisi rusuk bawah, dimana anestesi lokal 3 sampai 5 mL

diiinjeksikan (lihat Gbr. 44-27B). Proses ini diulang pada setiap rusuk. Sedasi

intravenous yang tepat memberikan analgesi dan pada batasan tertentu amnesia

diinginkan untuk kenyamanan pasien.

Alternatifnya, blok intercostal dapat dilakukan pada pasien posisi terlentang

(supine) di garis mid-aksilari. Teoritisnya, saraf cabang cutaneous lateral dapat

dilewatkan, tapi studi CT menunjukkan bahwa larutan yang diinjeksikan menyebar

beberapa centimeter sepanjang alur costal.68 Injeksi larutan 1 sampai 2 mL lebih lanjut

ketika jarum ditarik memblok cabang subcutaneous.

Teknik untuk penempatan kateter interpleural cukup mudah dan dapat dilakukan

dengan pasien di posisi lateral (dan agak miring) atau duduk. Ruang intercostal keenam

atau ketujuh diidentifikasi. Pemasukan jarum dilakukan sekitar 10 cm lateral dari midline

posterior, dan ujung jarum epidural dimajukan sampai terletak pada sisi cephalad rusuk

di bawah ruang intercostal yang akan muncul. Gelas syringe diisi dengan saline atau

udara lalu dihubungkan dengan jarum, dan unit ini dimajukan perlahan pada sisi

superior rusuk. Ketika ujung jarum memasuki pleura parietal, larutan di dalam syringe

ditarik ke dalam cavity dada karena tekanan negatif intrathoracic. Efek ini dapat diamati

pada pasien yang memasuki udara secara mekanis dan secara spontan, tapi ini

ditekankan pada grup selanjutnya.

Kateter lalu dimasukkan sekitar 5 sampai 8 cm ke dalam ruang interpleural dan

diamankan di dinding dada. Selama peletakan jarum dan penempatan kateter, harus

dilakukan hati-hati untuk meminimalisir pemaksaan udara melalui jarum. Kerusakan

paru parenchymal dapat terjadi dengan teknik kehilangan resistansi atau pemasukan

panjang kateter berlebihan.


Komplikasi mayor yang ditakutkan dari blokade intercostal adalah pneumothorax.

Kejadian sebenarnya, walaupun demikian, serendah 0.07% di seri besar yang

dilakukan oleh ahli anestesi pada semua tingkat latihan. Radiografi dada pasca-operatif

rutin menunjukkan adanya pneumothorax nonsymptomatic 0.42%.69 Jika komplikasi

yang tidak biasanya ini terjadi, perawatan biasanya terbatas pada observasi, pemberian

oksigen, atau aspirasi jarum. Jarang, sistem saluran tube dada diperlukan ketika

perawatan-perawatan ini tidak berhasil.

Resiko toksisitas anestetik lokal sistemik hadir dengan blok intercostal multiple

karena larutan dengan volum yang besar dan penyerapan cepat. Penggunaan

epinephrine telah ditunjukkan mengurangi level darah. Pasien harus dipantau dan

diobservasi dengan hati-hati selama blok dan untuk selama 20 sampai 30 menit

setelahnya. Blok interpleural harus tidak dilakukan pada pasien dengan fibrosis pleural

atau inflamasi, effusi pleural, penyakit paru parenchymal yang dihubungkan dengan

penyakit pleural, atau pendarahan diathesis. Penyakit pleural dapat menyebabkan pada

penyebaran buruk larutan anestesi lokal atau uptake cepat dalam kasus inflamasi.

Pasien dengan penyakit pulmonari parah yang mengandalkan otot intercostalnya dapat

membuktikan decompensasi respiratori setelah blokade intercostal bilateral.70

Blok Pleksus Celiac

Aplikasi Klinis

Blok pleksus celiac dapat dikombinasikan dengan blok intercostal untuk menyediakan

anestesi bedah intra-abdominal (lhat Bab 73). Karena ini menghasilkan blokade sistem

nervus autonomik, blok ini dapat membantu mengurangi tekanan dan respon endokrin

pada pembedahan.

Anatomi dan Teknik

Pleksus celiac mengandung visceral serat afferent dan efferent diturunkan dari T5

sampai T12 menggunakan saraf splanchnic lebih banyak, lebih kecil, dan paling sedikit.

Pleksus tidak mempunyai serat-serat somatik dan terdiri dari sejumlah serat ganglia

dan saraf. Ini menginnervasi sebagian besar viscera abdominal. Pengetahuan tentang

struktur di sekelilingnya penting untuk penempatan jarum yang benar. Pleksus

membentang dekat hubungannya dengan vertebra L1. Vena cava membentang anterior

ke kanan, dan pada anterior kiri adalah aorta. Ginjal membentang lateral, dengan

pankreas anterior. Sejumlah ganglia bervariasi dari satu ke lima, dan setiap ganglion

berdiameter 0.5 sampai 4.5 cm. Sisi kiri ganglia biasanya lebih rendah daripada yang

kanan.

Tanda-tanda permukaan banyak tulang dapat diandalkan untuk digunakan

penempatan jarum. Dengan pasien di posisi tengkurap (prone) dan bantal di bawah

abdomen, garis-garis digambar menghubungkan punggung T12 dengan titik 7 sampai 8

cm lateral pada sisi bawah rusuk ke-12. Garis-garis ini membentuk segitiga isosceles

yang rata, sisi yang sama menjadikan sebagai petunjuk arah untuk jarum (Gbr. 44-

28B). Jarum 20-gauge, 10- sampai 15-cm dimasukkan pada sisi kiri melalui kulit pada

sudut 45-derajat menuju badan T12 atau L1. Kontak pada tulang harus dibuat pada

kedalaman rerata 7 sampai 9 cm. Jarum kemudian ditarik dan dimasukkan kembali

untuk memungkinkan ujungnya melalui badan vertebral secara anterolateral. Jarum

dimajukan 1.5 sampai 2 cm melewati titik ini; denyut aortic dapat dirasakan karena

dikirimkan sepanjang jarum ketika diletakkan dengan benar (lihat Gbr. 44-28). Setelah

kedalamannya dipastikan, jarum sisi kanan dimasukkan dengan cara yang sama pada

kedalaman 1.0 sampai 1.5 cm lebih jauh (lihat Gbr. 44-28A). Ketika jarum pada

posisinya, pengamatan untuk kebocoran darah, urine, atau cairan cerebrospinal

dilakukan sebelum aspirasi yang hati-hati. Dosis tes anestesi lokal 3- sampai 5-mL

diberikan sebelum injeksi larutan 20 sampai 25 mL pada setiap jarum.


Efek samping hubungannya dengan blok pleksus celiac termasuk hipotensi; injeksi

spinal, epidural, atau intravaskular; pneumothorax; lubang viscera (cth, ginjal, ureter);

dan hematoma retroperitoneal.

Blok Paravertebral

Aplikasi Klinis

Blok ini dapat ditambahkan pada blok intercostal multiple atau pleksus celiac bilateral

menyediakan anestesi untuk bedah thoracic, abdominal, pelvic, dan betis atas. Aplikasi

bilateral dan berkelanjutan juga telah dijelaskan. Blok paravertebral dapat berguna

dalam mendiagnosa dan merawat gangguan sakit kronis tertentu, termasuk sakit

postthoracotomy dan postmastectomy.

Teknik: Blok Paravertebral Thoracic

Blokade paravertebral thoracic terjadi ketika saraf spinal muncul dari foramina vertebral.

Ini menghasilkan blok somatik dan sympathetic dari dermatoma thoracic berdampingan

multiple di atas dan di bawah daerah injeksi. Blok paravertebral thoracic dapat

dilakukan dengan pasien posisi duduk, lateral, atau tengkurap (prone); posisi duduk

memungkinkan identifikasi tanda yang mudah. Proses spinous thoracic

diidentifikasikan, dan jarum dimasukkan lateral 2.5 sampai 3 cm pada aspek paling

cephalad proses spinous dan maju tegak lurus kulit di semua bidang untuk kontak

proses transverse vertebra bawah, khususnya pada kedalaman 2 sampai cm. Setelah

proses transverse telah diidentifikasi, jarum diarahkan cephalad dan berangsur-angsur

maju sampai dirasakan hilangnya resistansi 1 sampai 1.5 cm melewati sisi superior.

Walaupun penyebaran anestesi lokal bervariasi, injeksi tunggal 15 mL menghasilkan

blokade somatic unilateral selama dermatoma empat atau lima; terdapat tendensi

penyebaran caudal (dibandingkan dengan cephalad).71 Alternatifnya, anestesi lokal 3

sampai 4 mL dapat diinjeksikan pada setiap segmen.

Teknik: Blok Paravertebral Lumbar

Saraf lumbar keluar vertebral foramina inferior menuju sisi caudad proses transverse.

Setiap saraf membagi menjadi cabang anterior dan posterior; cabang anterior dari L1

melalui L4 (dengan kontribusi dari T12) membentuk pleksus lumbar.

Pasien ditempatkan posisi tengkurap (prone) sebagaimana dijelaskan untuk

blokade intercostal. Garis-garis digambarkan melewati sisi cephalad dari proses

spinous vertebral lumbar. Garis-garis ini membentang berlawanan sisi-sisi caudad dari

proses transverse homologous (Gbr. 44-29A; lihat ilustrasi 10A pada gambar berwarna

buku ini). Kulit dinaikkan 3 cm lateral pada midline, dan jarum 20-gauge, 8-cm

dimajukan tegak lurus sampai kontak proses transverse pada kedalaman 3 sampai 5

cm. Lalu jarum diarahkan kembali untuk melewati sisi caudad dari proses transverse.

Pada 1 sampai 2 cm (kedalaman proses transverse) melampaui titik ini, anestetik lokal

6 sampai 10 mL diinjeksikan (lihat Gbr 44-29B; lihat ilustrasi 10B pada gambar

berwarna buku ini). Elisitasi paresthesia atau penggunaan stimulator saraf berguna

untuk memastikan penempatan jarum yang benar.


Karena proksimitas dari neuroaksi, epidural atau subarachnoid, injeksi dari anestetik

lokal beresiko. Injeksi intravaskular melalui pembuluh lumbar, vena cava, atau aorta

memungkinkan. Lubang pleural dan pneumothorax telah terjadi dengan frekwensi 1.15

dan 0.5%, secara berurutan.

TEKNIK KATETER LANJUTAN

Keuntungan yang timbul dari blokade saraf lanjutan termasuk perpanjangan anestesia

bedah, mengurangi resiko toksisitas karena dosis penambahan yang rendah, dan

pelega rasa sakit pascaoperatif dan sympathectomy. Penempatan kateter

menggunakan metode over-needle dan through-needle telah dijelaskan. Kemajuan

dalam teknologi peralatan, termasuk perkembangan pada jarum stimulasi dan kateter

dan pompa portabel memungkinkan infusi anestesi lokal setelah selesai perawatan,

telah meningkatkan tingkat kesuksesan dan popularitas blokade periferal lanjutan (Gbr.

44-30).72, 73 Dan perawatannya masih ada, penggunaan kateter stimulasi dan konfirmasi

dari radiografi, lebih lanjut, dapat meningkatkan fungsionalitasnya.40, 74 Resiko infeksi,

anestesi atau analgesi yang tidak memadai dan akumulasi anestetik lokal (cth,

toksisitas sistemik) adalah kekurangan paling besar. Imigrasi kateter, kateter kinking

atau coiling, dan kerusakan saraf boleh jadi jarang terjadi.75, 76

Metode yang menyediakan anestesi pleksus brakhialis lanjutan telah dijelaskan

sejak paling tidak tahun 1940-an77 dan seringkali memberikan solusi cerdas untuk

penempatan dan pengamanan jarum atau kateter. Kateter yang lebih panjang dapat

dengan mudah untuk diamankan dan menyediakan blokade superior jika ujungnya

dibentangkan lebih proksimal pada pleksus.78 Teknik ini khususnya dapat diaplikasikan

pada pasien dengan ekstremiti atas atau penanaman kembali digit, arthroplasty siku-

total, atau dystrophies sympathetic refleks, yang mana pelega rasa sakit yang

diperpanjang dan sympathectomy menguntungkan.79 Walaupun penggunaan teknik ini

mengalami peningkatan, beberapa studi telah menganalisis dengan kritis keuntungan

dan hasil kateter pleksus brakhialis untuk injeksi-tunggal atau metode konvensional

analgesi pasca-operatif.

Teknik ekstremiti bawah lanjutan telah dijelaskan beberapa dekade lalu tapi

tetap tidak dipergunakan dibandingkan dengan ekstremiti atas lanjutan dan pendekatan

neuraksial. Sebagai contoh, Brands dan Callanan80 menempatkan kateter kompartemen

psoas untuk menyediakan analgesi pada fraktur leher femoral di tahun 1978. Bisa

dipercaya, tingkat kesuksesan yang meningkat dan resiko spinal hematoma setelah

teknik neuraksial membawa ahli klinis untuk menimbangkan kembali blok ekstremiti

bawah lanjutan. Aplikasi kontemporer pada blokade kompartemen psoas lanjutan,

sciatic, femoral, dan fossa popliteal telah dilaporkan.40, 73, 81 Dibandingkan dengan

metode sistemik konvensional dan analgesik neuraksial, blok ekstremiti bawah lanjutan

menyediakan analgesi yang lebih baik dengan lebih sedikit efek samping, hasil

perioperatif yang meningkat, dan mempercepat selesai perawatan setelah penggantian

sendi mayor.81-83

PILIHAN ANESTETIK LOKAL

Pilihan anestetik lokal untuk blok saraf periferal tentu saja tergantung beberapa hal

pada durasi prosedur bedah, walaupun faktor lain juga penting (lihat Bab 14). Blokade

yang diperpanjang sampai 24 jam sering dilakukan dengan zat aksi-lama seperti

bupivacaine atau ropivacaine. Walaupun ciri khas ini menghasilkan pelega rasa sakit

pasca-operatif yang hebat untuk inpasien, ini tidak diinginkan pada pasien ambulatori

karena kemungkinan resiko cedera saraf dan jaringan pada tubuh yang diblok

sebagian. Zat aksi-pendek atau medium, seperti lidocaine atau mepivacaine, boleh jadi

lebih layak pada kelompok outpasien. Obat apapun yang dipilih, dosisnya harus

dihitung untuk setiap pasien dan harus dijaga tetap di bawah batas aman yang dapat

diterima (lihat Bab 14).

Konsentrasi paling tinggi dari obat anestetik lokal tidak tepat untuk blokade

neural periferal; oleh karena itu, bupivacaine atau ropivacaine 0.75%, lidocaine 2%,

mepivacaine 2%, dan 2-chloroprocaine 3% tidak direkomendasikan. Konsentrasi paling

rendah dari zat yang sama (cth, bupivacaine atau ropivacaine 0.25% dan mepivacaine

atau lidocaine 0.5%) boleh jadi tidak memberikan blokade motor komplit.

Vasoconstrictor, biasanya epinephrine, dapat ditambahkan pada pilihan anestetik

lokal untuk meningkatkan onset aksi, untuk mengurangi uptake obat, dan untuk

memperpanjang aksi. Konsentrasi epinephrine 1:200,000 biasanya direkomendasikan.

Idealnya, epinephrine harus ditambahkan pada anestetik lokal pada waktu blok akan

dilaksanakan. Lautan yang dipersiapkan secara komersil dengan epinephrine

mempunyai pH yang lebih rendah dibandingkan dengan yang baru saja ditambahkan,

menghasilkan persentase yang lebih tinggi dari molekul obat terionisasi. Molekul yang

terionisasi ini tidak siap melewati membran neural, menunda onset aksi obat setelah

injeksi. Epinephrine seharusnya tidak ditambahkan pada anestetik lokal untuk blok digit

atau penis karena dapat terjadi tissue ischemia. Bermacam zat aditif lainnya, termasuk

clonidine, opioids, dan ketamine, telah dilaporkan meningkatkan atau memperpanjang

blokade saraf periferal anestetik lokal.7

KOMPLIKASI NEUROLOGI

Cedera saraf dikenal sebagai komplikasi teknik regional periferal. Dalam seri yang

melibatkan lebih 100,000 dari ahli anestesi, frekwensi komplikasi neurologi setelah

blokade periferal kurang dari yang dihubungkan dengan teknik neuraksial dan

dihubungkan dengan rasa sakit pada penempatan jarum atau injeksi anestetik lokal.84

Faktor-faktor resiko penyebab defisit neurologi setelah anestesi regional termasuk

neural ischemia, cedera traumatic pada saraf selama penempatan jarum atau kateter,

infeksi, dan pemilihan larutan anestetik lokal. Walaupun demikian, cedera neurologi

pasca-operatif dikarenakan tekanan dari posisi pasien yang tidak tepat, pakaian bedah

atau cetakan yang dipasang terlalu ketat, dan trauma bedah seringkali disebabkan oleh

anestetik regional. Faktor-faktor dari pasien seperti habitus badan atau dysfungsi

neurologi yang ada sebelumnya juga dapat menjadi sebabnya.

Walaupun gauge jarum, tipe (cth, sisi miring pendek versus panjang), dan

konfigurasi sisi miring dapat mempengaruhi tingkat cedera saraf setelah blok saraf

periferal, penemuannya saling bertentangan, dan tidak terdapat pembenaran dari studi

manusia. Teoritisnya, lokalisasi struktur saraf dengan stimulator saraf akan

memungkinkan tingkat kesuksesan yang tinggi tanpa meningkatkan resiko komplikasi

neurologi, tapi hal ini belum dibuktikan. Cedera neurologi serius telah dilaporkan setelah

blok pleksus brakhialis yang tidak menarik, menggunakan sebuah teknik stimulator

saraf.16 Hal yang sama, paparan yang diperpanjang, dosis-tinggi, atau konsentrasi

tinggi larutan anestetik lokal dapat mengakibatkan defisit neurologi permanen. Pada

model laboratorium, penambahan epinephrine meningkatkan neurotoksisitas larutan

anestetik lokal dan mengurangi aliran darah saraf. Walaupun demikian, relevansi klinis

dari penemuan ini pada manusa tetaplah tidak jelas. Kerusakan saraf disebabkan oleh

penempatan jarum traumatik, neurotoksisitas anestetik lokal, dan neural ischemia

selama perlakuan anestetik regional dapat memperparah hasil neurologi dengan

adanya tambahan faktor pasien atau cedera pembedahan.7

Pencegahan komplikasi neurologi mulai dari selama kunjungan pra-operatif

dengan evaluasi yang cermat terhadap sejarah medis pasien dan diskusi pra-operatif

yang tepat tentang resiko dan keuntungan teknik anestesi yang ada. Sangat disarankan

bahwa semua defisit neurologi pra-operatif didokumentasikan untuk memungkinkan

diagnosa awal disfungsi neurologi baru atau lebih parah pasca-operatif. Defisit sensori

atau motor pasca-operatif juga harus dibedakan terhadap efek anestetik lokal residual

(diperpanjang). Teknik pencitraan, seperti CT dan MRI, berguna dalam mengidentifikasi

proses penularan dan penyebaran hematoma. Walaupun kebanyakan masalah

komplikasi neurologi dipecahkan secara keseluruhan dalam waktu beberapa hari atau

minggu, cedera neural yang signifikan memerlukan konsultasi neurologi untuk

mendokumentasikan tingkat keterlibatan dan untuk mengkoordinasikan kemajuan lebih

lanjut. Test neurofisiologi, seperti studi konduksi saraf, kebangkitan potensial, dan

elektromiografi, seringkali berguna dalam memantapkan diagnosa dan prognosa.

RINGKASAN

Mungkin saja untuk melakukan semua prosedur bedah ketika pasien berada dalam

keadaan anestesi umum, tapi tambahan teknik blok saraf periferal kepada

armamentarium anestesiologi menambahkan fleksibilitas dan keahlian yang

menguntungkan pasien secara intra-operatif dan pasca-operatif. Sukses menguasai

teknik-teknik ini dan menerapkannya pada situasi klinis yang tepat memberi pilihan

yang berguna pada perawatan anestetik. Untuk anestesiologis, pengetahuan tentang

anestesi regional penting untuk diagnosa dan perawatan sindrom sakit akut dan kronis

(lihat Bab 72 dan 73).

POIN-POIN UTAMA

1. Dalam melakukan blok saraf periferal, elisitasi paresthesia ekivalen dengan

stimulasi listrik. Tingkat kesuksesan dan waktu onset lebih jauh ditingkatkan jika

dilakukan stimulasi multiple.

2. Elisitasi paresthesia atau respon motor pada lengan dan bahu sama manjur

ketika melakukan blok interscalene.

3. Paresis diafragmatik terjadi pada 100% pasien menjalani blok interscalene,

walaupun dengan larutan anestetik lokal yang dicairkan.

4. Blok saraf femoral lanjutan meningkatkan hasil dan rehabilitasi setelah

penggantian lutut-total dan lebih baik dibandingkan analgesi epidural.

5. Saraf sciatic membagi menjadi komponen tibial dan peronealnya 7 sampai 10 cm

di atas lutut, dan sebuah blok fossa popliteal harus dilakukan pada level ini.

6. Dosis anestetik lokal total harus ditentukan dan dijaga agar tetap di bawah batas

yang diterima. Akumulasi dengan waktu dapat terjadi dengan teknik lanjutan.

7. Frekwensi komplikasi neurologi setelah blokade periferal kurang dari yang

dihubungkan dengan teknik-teknik neuraksial. Neurotoksisitas dan trauma jarum

langsung adalah penyebab utama komplikasi neurologi.

123881761 Blok Syaraf Perifer Tugas Bacaku Rtf

Documents

Transcript of 123881761 Blok Syaraf Perifer Tugas Bacaku Rtf