PENGARUH INDUKSI PERSALINAN TERHADAPKEJADIAN ASFIKSIA BAYI BARU LAHIR(Studi Kasus di Ruang VK Obsgyn RSUD Dr. R. Koesma Tuban)NURUS SAFAAHSTIKES NU TUBANABSTRAKAsfiksia bayi baru lahir sangat erat hubungannya dengan kehamilan dan persalinan. Salah satu faktor penyebabnya adalah induksipersalinan yang apabila terjadi kontraksi hipertonik dapat mengganggu sirkulasi uteroplasenta sehingga terjadi asfiksia pada bayi baru lahir.Apabila penanganan bayi tidak dilakukan secara sempurna, akan mengganggu kelangsungan hidupnya. Tujuan penelitian ini adalahmengidentifikasi pengaruh induksi persalinan terhadap kejadian asfiksia bayi baru lahir.Desain penelitian yang digunakan adalah Cross Sectional. Populasi diambil dari data sekunder seluruh ibu bersalin di Ruang VK ObsgynRSUD DR. R. Koesma Tuban tahun 2006. Sampel diambil dari seluruh ibu bersalin yang memenuhi kriteria inklusi sebanyak 279 responden.Teknik pengambilan sampel secara Simple Random Sampling. Data yang terkumpul dibuat tabel silang dan prosentase, untuk mengetahui adanyapengaruh antar variabel dilakukan uji Chi Square 2 hitung > 2 tabel yaitu >3,481.Hasil penelitian dari 279 responden didapatkan ibu bersalin dengan induksi persalinan sebanyak 90 dan bayi yang dilahirkan 14,44%mengalami asfiksia. Sedangkan ibu bersalin normal sebesar 189 dan bayi yang dilahirkan 7,94% mengalami asfiksia. Hasil uji Chi Square 2hitung = 2.77 berarti Ho diterima artinya tidak ada pengaruh induksi persalinan terhadap kejadian asfiksia bayi baru lahir.Kesimpulan dalam penelitian ini adalah tidak terdapat pengaruh antara induksi persalinan terhadap kejadian asfiksia bayi baru lahir. Olehkarena itu sebelum melakukan induksi persalinan harus memperhatikan indikasi dan pemenuhan syarat-syarat serta pengawasan yang adekuatselama induksi persalinan sehingga dapat mencegah terjadinya asfiksia bayi baru lahir.Kata kunci : Induksi, Persalinan, Asfiksia.PENDAHULUANInduksi persalinan ialah suatu tindakan terhadapibu hamil yang belum inpartu baik secara operatifmaupun medisinal, intuk merangsang timbulnyakontraksi rahim sehingga terjadi persalinan(Prawirohardjo, 2000 : 73).Kasus induksi persalinan di Rumah Sakit UmumDaerah Dr. R. Koesma Tuban Tahun 2005 mencapai86 dari 706 persalinan (12,18%). Berdasarkan dataawal pada bulan Desember 2006 terdapat kasus induksipersalinan secara medisinal sebanyak 10 dan 2diantaranya bayi yang dilahirkan mengalami asfiksia(Register Persalinan VK Obsgyn RSUD Dr. R.Koesma Tuban). Hal ini sangat berpengaruh terhadapbayi yang dilahirkan karena pemberian oksitosin dalamdosis besar pada induksi persalinan menyebabkanrelaksasi uterus tidak cukup sehingga dapatmengganggu sirkulasi uteroplasenta yangmenyebabkan asfiksia pada bayi baru lahir sampaiterjadi kematian (Nelson, 2000 : 58).Bayi yang lahir dengan asfiksia merupakangangguan pada masa perinatal yang menyebabkanangka kesakitan di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. R.Koesma Tuban cukup tinggi. Pada tahun 2004, dari665 persalinan terdapat bayi baru lahir dengan asfiksiasebesar 74 (11,13%). Tahun 2005, dari 706 persalinanterdapat bayi baru lahir dengan asfiksia sebesar 65(9,21%) dan pada tahun 2006, dari 927 persalinanterdapat bayi baru lahir dengan asfiksia sebesar 117(12,62%) (Register persalinan VK Obsgyn RSUD Dr.R. Koesma Tuban). Dan sesuai hasil survey dariDepartemen Kesehatan Republik Indonesia tahun 2000angka kematian yang disebabkan karena asfiksia padabayi baru lahir adalah mencapai angka kurang lebih48% dari jumlah kelahiran yang ada di Indonesia.Kematian perinatal terbanyak disebabkan olehasfiksia. Hal ini ditemukan baik dilapangan maupun dirumah sakit rujukan di Indonesia. Di Amerikadiperkirakan 12.000 bayi meninggal atau menderitakelainan akibat asfiksia perinatal. Dan menyebabkan20-40% mengalami retardasi mental dan kelumpuhansyaraf akibat proses intrapartum. Belum dapatdipastikan bahwa ada kemungkinan perbaikan strukturotak, bahkan sebaliknya lesi otak yang terjadi berakibatkelainan yang menetap (Prawirohardjo, 2000 : 52).Keadaan hipoksia janin dapat merupakan akibatdari (1) Oksigenasi darah ibu yang tidak mencukupiakibat hipoventilasi selama anastesi, penyakit jantungsianosis, gagal pernafasan atau keracunan karbonmonoksida; (2) Tekanan darah ibu yang rendah akibathipotensi yang dapat merupakan komplikasi anastesispinal atau akibat kompresi vena kava dan aorta padauterus gravida; (3) Relaksasi uterus tidak cukupmemberikan pengisian plasenta akibat adanya tetaniuterus yang disebabkan oleh pemberian oksitosinberlebih-lebihan; (4) Pemisahan plasenta prematur; (5)Sirkulasi darah melalui tali pusat terhalang akibatadanya kompresi atau pembentukan simpul pada talipusat; (6) Vasokonstriksi pembuluh darah uterus olehkokain dan (7) Insufisiensi plasenta karena berbagaisebab termasuk toksemia dan pasca maturitas (Nelson,2000 : 581).Penyelidikan patologi anatomis yang dilakukanoleh Larhocce dan amakawa (1971) menunjukkannekrosis berat dan difus pada jaringan otak bayi yangmeninggal karena hipoksia. Karena itu tidaklahmengherankan bahwa sekuelle neurologis seringditemukan pada penderita asfiksia berat. Keadaan inisangat menghambat pertumbuhan fisis dan mental bayidi kemudian hari (Abdoerrachman, 2005 :1072).Untuk meningkatkan derajat kesehatan dankeselamatan masyarakat khususnya terhadap ibu danbayi baru lahir, pemerintah telah melakukan upayastrategis nasional Making Pregnancy Saver (MPS)meliputi setiap persalinan harus ditolong oleh tenagakesehatan yang terlatih dan atau tenaga kesehatan yangprofesional, setiap komplikasi obstetrik dan neonatalmendapat perhatian dan pelayanan yang adekuat dansetiap wanita usia subur mempunyai akses terhadappencegahan kehamilan yang tidak diinginkan danpenanganan komplikasi keguguran secara dini(Departemen Kesehatan RI, 2001).Upaya untuk mencegah asfiksia secara umum adalahmelalui pertolongan persalinan yang harus dilakukanoleh tenaga kesehatan yang profesional sehingga dapatmemberikan pelayanan yang menyeluruh kepada klien,mendeteksi secara dini dan dapat memberikanpenanganan jika terjadi komplikasi pada persalinanmaupun pada neonatus.Dari latar belakang diatas, maka penulis membuatrumusan masalah sebagai berikut : adakah pengaruhinduksi persalinan terhadap kejadian asfiksia bayi barulahir di ruang VK Obsgyn RSUD Dr. R. KoesmaTuban?Penelitian ini untuk menjawab hipotesis penelitianyaitu :H1 : Ada pengaruh induksi persalinan terhadapkejadian asfiksia bayi baru lahirMETODE PENELITIANDesain PenelitianBerdasarkan tipe penelitian yang digunakanadalah penelitian analitik karena bermaksudmenganalisis pengaruh atau hubungan antara variabelvariabelpenelitian. Desain penelitian yang digunakanyaitu Cross Sectional yakni jenis penelitian yangmenekankan pada waktu pengukuran atau observasidata variabel independen dan dependen hanya satu kali,pada satu saat (Nursalam, 2003 : 85).Populasi, Sampel, Besar Sampel dan SamplingPada penelitian ini populasinya adalah seluruhstatus ibu bersalin pada tahun 2006 di ruang VKObsgyn RSUD Dr. R Koesma Tuban sebanyak 927persalinan. ) Sebagai sampel dalam penelitian iniadalah sebagian status ibu bersalin di ruang VKObsgyn RSUD Dr. R Koesma Tuban tahun 2006 yangmemenuhi kriteria inklusi.Adapun kriteria inklusi dalam penelitian ini adalahsebagai berikut :1. Ibu bersalin dengan induksi persalinan2. Ibu bersalin normal3. Janin hidup4. Bayi lahir spontan belakang kepala5. Usia kehamilan > 37 minggukriteria eksklusi dalam penelitian ini adalah sebagaiberikut :1. Kegagalan induksi2. Ibu bersalin dengan riwayat penyakit ataukomplikasi (hipertensi, ginjal, paru-paru, jantung,dan lain-lain)Teknik sampling yang digunakan adalah SimpleRandom Sampling dimana setiap elemen diseleksisecara random (Nursalam, 2003 : 97). Pada penelitianini variabel independen adalah induksi persalinan.Sedangkan variabel dependen adalah asfiksia bayi barulahir.Dalam mengumpulkan data saat penelitianmenggunakan table pengelompokan data berdasarkanstatus ibu bersalin dengan induksi dan ibu bersalinnormal di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. R. KoesmaTuban, Tempat dilakukannya penelitian ini adalah diRuang VK Obsgyn RSUD Dr. R. Koesma Tuban padajuni 2007HASIL PENELITIANPada bab ini akan disajikan hasil penelitian daripengumpulan data sekunder pada status ibu bersalindengan induksi persalinan yang lahir spontan sertakejadian asfiksia pada bayi baru lahir di ruang VKObsgyn RSUD Dr. R. Koesma Tuban pada tahun 2006.Hasil penelitian ini meliputi data umum. Data khususdan analisa hasil penelitian. Data umum terdiri darikarakteristik tempat penelitian, karakteristik responden(usia, pekerjaan, paritas, dan pendidikan), sedangkandata khusus terdiri atas data jenis persalinan danasfiksia pada bayi baru lahir. Hasil analisa datadiperoleh dari perhitungan uji statistik denganmenggunakan Chi Square untuk membuktikan adatidaknya pengaruh induksi persalinan terhadapkejadian asfiksia bayi baru lahir.Gambaran Umum Tempat PenelitianRSUD Dr. R. Koesma Tuban merupakan rumahsakit tipe C yang juga merupakan satu-satunya rumahsakit milik Pemerintah Kabupaten Tuban denganmemberikan pelayanan kesehatan pada masyarakatumum.RSUD Dr. R. Koesma Tuban terletak di jalan Dr.Wahidin Sudirohusodo No. 800 Tuban KabupatenTuban Propinsi Jawa Timur dengan luas 4,5 Ha yangterdiri dari Instalasi Rawat Jalan meliputi Poli Umum,Poli Gigi dan Mulut, Poli Kir, Poli Hamil, Poli Anak,Poli Mata, Poli THT, Poli Paru, Poli Syaraf, PoliPenyakit Dalam, Poli Bedah, Poli Kulit Kelamin, PoliLansia dan Poli Jantung. Instalasi rawat inap terdiridari ruang mawar, ruang melati, ruang asoka, ruangteratai, ruang anggrek, ruang neonatus, ruangflamboyan, dan ruang VK Obsgyn.Adapun ketenagakerjaan meliputi : dokter, tenagaperawat dan bidan, apoteker, ahli gizi, tenagaJenisPersalinanJumlahRespondenProsentase(%)InduksiNormal9018932,2567,75Jumlah 279 100administrasi, tenaga kebersihan dan lain-lain. Saranadan prasarana yang dimiliki RSUD. Dr. R. KoesmaTuban antara lain : Laboratorium, Radiologi, USG,EKG, General Check Up, IRD, Bedah Central / KamarOperasi, Kamar Jenazah, Otopsi, Apotek, Askes,Ambulance, Koperasi, Wartel, Kantin, Tempat Parkirdan Musholla.Secara khusus penelitian ini dilaksanakan diruang VK Obsgyn RSUD Dr. R. Koesma Tuban yangmerupakan bagian dari unit perawatan obstetrigynecologi yang terdiri dari beberapa ruangan antaralain ruang tindakan persalinan dan tindakan gynekologiyang mempunyai kapasitas 4 (empat) tempat tidur,ruang jaga bidan, ruang sterilisasi dan peralatan sertaobat-obatan, kamar mandi dan ruang dokter. Dalamoperasionalnya mayoritas pasiennya adalah rujukankasus patologis.Pada data khusus akan disajikan data yangberkaitan dengan berbagai factor sesuai dengan tujuanpenelitian yaitu distribusi induksi persalinan denganasfiksia bayi baru lahirData tersebut akan disajikan dalam bentuk tablefrekuensi. Adapun untuk mengetahui pengaruh induksipersalinan dan asfiksia bayi baru lahir, data disajikandalam bentuk table silang.1. Jenis PersalinanDistribusi responden berdasarkan jenis persalinandikelompokkan menjadi 2 yaitu ibu bersalin denganinduksi persalinan dan ibu bersalin normal. Distribusiresponden berdasarkan jenis persalinan tersebut dapatdijabarkan dalam tabel berikut :Tabel 1 Distribusi Responden Berdasarkan JenisPersalinan di Ruang VK Obsgyn RSUD Dr. R. KoesmaTuban Tahun 2006Sumber : Data Sekunder RSUD Dr. R. Koesma TubanDari data tabel di atas 32,25% respondenmerupakan ibu bersalin dengan induksi persalinan.2. Asfiksia Bayi Baru LahirDistribusi data asfiksia pada bayi baru lahirdikelompokka menjadi 2 yaitu bayi baru lahir denganasfiksia (A-S : < 7) dan tidak asfiksia (A-S : > 7).Distribusi data ini dapat dijabarkan dalam tabel berikut:Tabel 2 Distribusi Responden Bayi Baru Lahiryang Mengalami Asfiksia di Ruang VK Obsgyn RSUDDr. R. Koesma Tuban Tahun 2006Sumber : Data Sekunder RSUD Dr. R. Koesma TubanTabel di atas menunjukkan bahwa 10,03% bayibaru lahir mengalami asfiksia.3. Pengaruh Induksi Persalinan Terhadap KejadianAsfiksia Bayi Baru LahirTabel 3 Tabel Silang Pengaruh Induksi PersalinanTerhadap Kejadian Asfiksia Bayi Baru Lahir di RuangVK Obsgyn RSUD Dr. R. Koesma Tuban Tahun 2006PEMBAHASANInduksi PersalinanInduksi persalinan ialah suatu tindakan terhadapibu hamil yang belum inpartu baik secara operatifmaupun medisinal untuk merangsang timbulnyakontraksi rahim sehingga terjadi persalinan(Prawirohardjo, 2000:73). Berdasarkan tabel 5.5menunjukkan bahwa dari 279 responden, 67,75%diantaranya adalah ibu bersalin normal dan 32,25%adalah ibu bersalin dengan induksi persalinan.Frekuensi kasus induksi persalinan adalah 12,6%dari seluruh persalinan (Nelson, 2000 :54) dan sesuaidata di ruang VK Obsgyn RSUD Dr. R Koesma Tubantahun 2006 didapatkan data induksi persalinansebanyak 123 dari 927 persalinan (13,27%). Hal inidipengaruhi oleh beberapa faktor atau indikasi antaralain kehamilan lewat waktu, ketuban pecah dini, janinmati, kehamilan dengan hipertensi dan kehamilandengan diabetes mellitus (Prawirohardjo, 2000:73).Dalam kurun reproduksi sehat dikenal bahwa usiaaman untuk kehamilan dan persalinan adalah 20-35tahun. Berdasarkan tabel 5.1 menunjukkan bahwasebagian responden yang berumur < 20 tahun sebesar12,19% dan yang berumur >35 tahun sebesar 12,90%sehingga risiko kematian maternal pada waktumelahirkan lebih tinggi. Sedangkan dilihat pada tabel5.4 menunjukkan bahwa primi gravida sebesar 46,59%dan grande multi sebesar 5,38%. Hal ini berpengaruhterhadap proses persalinan karena pada primi gravidadan grande multi mempunyai angka kematian maternallebih tinggi. Lebih tinggi paritas, lebih tinggi risikopersalinan yang dihadapi (Prawirohardjo, 2002 : 23).Dalam operasionalnya, ruang VK Obsgyn RSUDDr. R Koesma Tuban adalah rujukan kasus patologissehingga perlu dilakukan penanganan yang cepat dantepat antara lain adalah dengan induksi persalinandengan memperhatikan beberapa faktor dan indikasiyang sesuai untuk melakukan tindakan tersebut.Tindakan induksi persalinan secara keseluruhantidak bebas dari risiko, jika terjadi rangsangan yangberlebihan pada uterus dapat mengganggu janin karenapenurunan perfusi plasenta dapat menyebabkanasfiksia pada bayi baru lahir (Hamilton, 1995 : 193).Oleh karena itu induksi persalinan yang dilakukanharus sesuai prosedur dengan pengawasan yangadekuat terhadap kontraksi uterus selama induksipersalinan agar kontraksi dapat terjadi secara fisiologisdan tidak menimbulkan asfiksia pada bayi baru lahir.KejadianAsfiksiaJumlahResponden Prosentase (%)AsfiksiaTidak Asfiksia2825110,0389,97Jumlah 279 100JenisPersalinanAsfiksia Bayi Baru LahirJumlahAsfiksia TidakAsfiksiaInduksi 13 (14,44%) 77 (85,56%) 90 (100%)Normal 15 (7,94%) 174 (92,06%) 189 (100%)Jumlah 28 (10,03%) 251 (89,97%) 279 (100%)Asfiksia Bayi Baru LahirAsfiksia bayi baru lahir ialah keadaan dimanabayi tidak dapat segera bernafas secara spontan danteratur setelah lahir (Prawirohadjo, 2002:709). Biladitinjau pada tabel 5.6 menunjukkan bahwa dari 279responden ibu bersalin didapatkan bayi baru lahirdalam keadaan asfiksia sebesar 10,03% dan yang tidakmengalami asfiksia sebesar 89,97%.Berdasarkan data di ruang VK Obsgyn RSUD Dr.R Koesma Tuban tahun 2006 didapatkan kejadianasfiksia bayi baru lahir sebanyak 117 dari 927persalinan (12,62%). Hal ini disebabkan oleh beberapafaktor antara lain faktor induksi persalinan yang dapatmenyebabkan gawat janin bila kontraksi uterushipertronik atau terjadi tetania uteri (Hanifa, 1991:59).Pada induksi persalinan, bila kontraksi uterusmenjadi hipertonik atau sangat kerap maka relaksasiuterus terganggu yang berarti penyaluran arus darahuterus mengalami kelainan sehingga memperburuksirkulasi utero plasenta dan menyebabkan asfiksia bayibaru lahir. Oleh karena itu pengawasan kontraksi harusditujukan agar kontraksi dapat timbul seperti kontraksifisiologis dan tidak menimbulkan asfiksia pada bayibaru lahir. (Prawirohardjo, 2000:54).Asfiksia yang mungkin timbul dalam masakehamilan dapat dicegah dengan melakukanpengawasan antenatal yang adekuat dan melakukankoreksi sedini mungkin teradap setiap kelainan yangterjadi. Gangguan yang timbul pada akhir kehamilanatau persalinan hampir selalu disertai anoksia/hipoksiajanin dan berakhir dengan asfiksia neonatus dan perlumendapat perhatian utama agar persiapan dapatdilakukan sehingga bayi mendapat perawatan yangadekuat dan maksimal pada saat lahir (AbdoerRachman, 2005:1072). Kegawatan janin selamapersalinan dapat dideteksi dengan pemantauanfrekuensi denyut jantung janin secara terus menerusberguna untuk mencegah terjadinya asfiksia pada bayibaru lahir (Nelson, 2000:548).Dari uraian diatas diketahui bahwa kejadianasfiksia bayi baru lahir dipengaruhi oleh induksipersalinan. Akan tetapi jika dilakukan pemantauanyang adekuat terhadap keadaan janin selama prosesinduksi persalinan dapat mencegah terjadinya asfiksiapada bayi baru lahirPengaruh Induksi Persalinan terhadap KejadianAsfiksia Bayi Baru LahirPada tabel 5.7 menunjukkan bahwa ibu bersalindengan induksi persalinan, bayi yang dilahirkanmengalami asfiksia sebesar 14,44% sedangkan padaibu bersalin normal, bayi yang dilahirkan mengalamiasfiksia sebesar 7,94%. Berdasarkan uji statistikdengan Chi Square didapatkan nilai 2 hitung = 2,77sedangkan 2 tabel diketahui 3,481. Hal inimenunjukkan 2 hitung < 2 tabel (2,77 < 3,481)sehingga Ho diterima artinya tidak terdapat pengaruhyang signifikan antara induksi persalinan terhadapkejadian asfiksia bayi baru lahir.Induksi persalinan dapat berhasil dan tidakmemberikan penyulit baik pada ibu maupun janin jikasyarat-syarat yang diperlukan terpenuhi antara lain :kehamilan aterm, ukuran panggul normal, tidak adadisproporsi antara pelvic dan janin, janin dalampresentasi kepala dan serviks sudah matang(Prawirohardjo, 2000 : 73). Data-data dasar tentangkeadaan ibu dan janin dikumpulkan sebelum memulaiinduksi persalinan untuk mengetahui status kesehatanibu dan janinnya. Selama induksi persalinan harusdilakukan pengkajian terhadap tanda-tanda vital ibu,output urin, dilatasi servik, pendataran, stasion dandenyut jantung janin sehingga induksi persalinan dapatdiberikan secara aman dengan komplikasi yangminimal baik pada ibu maupun janinnya termasukasfiksia bayi baru lahir (Hamilton, 1995 : 193-194).Di ruang VK Obsgyn RSUD Dr. R KoesmaTuban dilakukan pengawasan yang adekuat terhadapibu bersalin dengan induksi persalinan meliputikontraksi uterus tiap 30 menit ditujukan agar kontraksidapat timbul seperti kontraksi fisiologis, denyutjantung janin tiap 30 menit untuk menilai keadaanjanin dan jika tidak didapatkan komplikasi selamainduksi persalinan berlangsung maka dosis infusoksitosin dapat dinaikkan 4 tetes tiap 15 menit hinggamencapai kontraksi uterus yang adekuat. Dengandemikian induksi persalinan dapat berlangsung amantanpa menimbulkan komplikasi pada janin maupunasfiksia pada bayi baru lahir.KESIMPULAN DAN SARANKESIMPULAN1. Dari 279 responden didapatkan ibu bersalindengan induksi persalinan sebesar 32,25%.2. Dari 279 responden didapatkan bayi baru lahiryang mengalami asfiksia sebesar 10,03%.3. Tidak terdapat pengaruh yang signifikan antarainduksi persalinan dengan kejadian asfiksia bayibaru lahir, hasil uji Chi Square 2 = 2,77.SARAN1. Bagi Rumah SakitInduksi persalinan hendaknya dilakukan denganteknik dan prosedur yang sesuai standar sertapengawasan yang baik dari petugas untuk mencegahterjadinya komplikasi baik pada ibu maupun janinnyatermasuk terjadinya asfiksia pada bayi baru lahir.2. Bagi Peneliti SelanjutnyaPerlu dilakukan penelitian lanjutan denganinstrumen yang telah dicoba kebenarannya danobservasi yang memadai dengan menggunakan dataprimer.DAFTAR PUSTAKAArikunto, S (2002). Prosedur Penelitian Suatu Pendekatan Praktik.Rineka Cipta : Jakarta.Bennet, V.R. and Brown, L.K (1996). Mayles Textbook ForMidwives. 12th Edition. Churchill Livingstone : London.Dinas Kesehatan (2006)Hamilton, Persis M (1995). Dasar-dasar keperawatan Maternitas.EGC : Jakarta.Henderson, Cristine (2006). Buku Ajar Konsep Kebidanan. EGC :JakartaKlein, S (1995). A Book For Midwives. The Hesperian Foundation,Barkeley : CA.Kokom (2007). Kematian Bayi. Akses Rabu 3 Januari 2007.http://www.goegle.comLusmilasari, Lely (2004). Perawatan Bayi Lekat Pada BBLR. IPANI: Yogyakarta.Mochtar, Rustam (1998). Sinopsis Obstetri jilid 1. EGC : JakartaNazir, M (2003). Metode penelitian. Grasia Indonesia : JakartaNotoadmodjo, S (2005). Metodologi Penelitian Kesehatan. RinekaCipta : JakartaNursalam (2003). Konsep dan Penerapan Metodologi PenelitianKeperawatan. Salemba Medika : JakartaPrawirohardjo, Sarwono (2002). Buku Acuan Nasional PelayananKesehatan Maternal dan Neonatal.YBP-SP : JakartaPrawirohardjo, S (2002) Ilmu Kebidanan YBP-SP : JakartaSastrawinata, Sulaiman (1984). Obstetri Patologi. ELSTAR OFSET: BandungSugiyono (2003). Statistik Untuk Penelitian. Alfabeto : BandungWHO (1996). Essential Newborn care. WHO/FRH/MSM/96.13