100316282-Referat-Invaginasi

1 INVAGINASI

PENDAHULUAN

Invaginasi ialah suatu keadaan, sebagian usus masuk ke dalam usus berikutnya.

Biasanya bagian proksimal masuk ke distal, jarang terjadi sebaliknya. Bagian usus yang

masuk disebut intussusceptum dan bagian yang menerima intussuscepturn dinamakan

intussuscipiens . Oleh karena itu, invaginasi disebut juga intussusception. Pemberian nama

invaginasi bergantung hubungan antara intussusceptum dan intussuscipiens, misalnya ileo-

ileal menunjukkan invaginasi hanya melibatkan ileum saja. Ileo-colica berarti ileum sebagai

intussusceptum dan colon sebagai intussuscipiens. Kombinasi lain dapat terjadi seperti ileo-

ileo colica, colo-colica dan appendical-colica.

Ileo-colica yang paling banyak ditemukan (75%), ileoileocolica 15%, lain-lain 10%,

paling jarang tipe appendicalcolica1. Invaginasi sering dijumpai pada umur 3 bulan - 2 tahun,

paling banyak 5 - 9 bulan. Prevalensi penyakit diperkirakan 1 - 2 penderita di antara 1000

kelahiran hidup. Anak lelaki lebih banyak daripada perempuan, 3 : 1 2 . Pada umur 5 - 9 bulan

sebagian besar belum diketahui penyebabnya. Penderita biasanya bayi sehat, menyusui, gizi

baik dan dalam pertumbuhan optimal. Ada yang menghubungkan terjadinya invaginasi

karena gangguan peristaltik, 10% didahului oleh pemberian makanan padat dan diare3.

Diare dan invaginasi dihubungkan dengan infeksi virus, karena pada pemeriksaan

tinja dan kelenjar limfa mesenterium, terdapat adenovirus bersama-sama invaginasi4.

Invaginasi pada umur 2 tahun ke atas, biasanya bersama-sama divertikel Meckel, polip,

hemangioma dan limfosarkoma. Infeksi parasit sering juga menyertai invaginasi anak besar 2.5.

Kepaniteraan Klinik Ilmu BedahFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraRumah Sakit Umum Daerah Ciawi Anastasia Marcella (406100097)Periode 19 September – 26 November 2011

2 INVAGINASI

1.1. DEFINISI

Invaginasi disebut juga intususepsi adalah suatu keadaan dimana segmen usus masuk

ke dalam segmen lainnya; yang bisa berakibat dengan obstruksi / strangulasi. Umumnya

bagian yang proksimal (intususeptum) masuk ke bagian distal (intususipien).

1.2. INSIDENSI

Insidens penyakit ini tidak diketahui secara pasti, masing – masing penulis

mengajukan jumlah penderita yang berbeda – beda. Kelainan ini umumnya ditemukan pada

anak – anak di bawah 1 tahun dan frekuensinya menurun dengan bertambahnya usia anak.

Umumnya invaginasi ditemukan lebih sering pada anak laki – laki, dengan perbandingan

antara laki – laki dan perempuan tiga banding dua. Insidens pada bulan Maret – Juni

meninggi dan pada bulan September – Oktober juga meninggi. Hal tersebut mungkin

berhubungan dengan musim kemarau dan musim penghujan dimana pada musim – musim

tersebut insidens infeksi saluran nafas dan gastroenteritis meninggi. Sehingga banyak ahli

yang menganggap bahwa hypermotilitas usus merupakan salah satu faktor penyebab.

1.3. ETIOLOGI

Terbagi dua :

1. Idiophatic

2. Kausal


3 INVAGINASI

I. Idiophatic

Menurut kepustakaan 90 – 95 % invaginasi pada anak dibawah umur satu tahun tidak

dijumpai penyebab yang spesifik sehingga digolongkan sebagai “infatile idiphatic

intussusceptions”. Pada waktu operasi hanya ditemukan penebalan dari dinding ileum

terminal berupa hyperplasia jaringan folikel submukosa yang diduga sebagai akibat infeksi

virus. Penebalan ini merupakan titik awal (lead point) terjadinya invaginasi.

II. Kausal

Pada penderita invaginasi yang lebih besar (lebih dua tahun) adanya kelainan usus

sebagai penyebab invaginasi seperti : inverted Meckel’s diverticulum, polip usus, leiomioma,

leiosarkoma, hemangioma, blue rubber blep nevi, lymphoma, duplikasi usus.

Gross mendapatkan titik awal invaginasi berupa : divertikulum Meckel, polip,

duplikasi usus dalam feses penderita invaginasi. dan lymphoma pada 42 kasus dari 702 kasus

invaginasi anak.

Ein’s dan Raffensperger, pada pengamatannya mendapatkan “Specific leading

points” berupa eosinophilik, granuloma dari ileum, papillary lymphoid hyperplasia dari ileum

hemangioma dan perdarahan submukosa karena hemophilia atau Henoch’s purpura.

Lymphosarcoma sering dijumpai sebagai penyebab invaginasi pada anak yang berusia diatas

enam tahun. Invaginasi dapat juga terjadi setelah laparotomi, yang biasanya timbul setelah

dua minggu pasca bedah, hal ini terjadi akibat gangguan peristaltik usus, disebabkan

manipulasi usus yang kasar dan lama, diseksi retroperitoneal yang luas dan hipoksia lokal.

1.4. FAKTOR – FAKTOR YANG DIHUBUNGKAN DENGAN TERJADINYA

INVAGINASI

Penyakit ini sering terjadi pada umur 3 – 12 bulan, di mana pada saat itu terjadi

perubahan diet makanan dari cair ke padat, perubahan pemberian makanan ini dicurigai

sebagai penyebab terjadi invaginasi. Invaginasi kadang – kadang terjadi setelah / selama

enteritis akut, sehingga dicurigai akibat peningkatan peristaltik usus. Gastroenteritis akut

yang dijumpai pada bayi, ternyata kuman rotavirus adalah agen penyebabnya, pengamatan 30

kasus invaginasi bayi ditemukan virus ini dalam fesesnya sebanyak 37 %.


4 INVAGINASI

1.5. JENIS INVAGINASI

Jenis invaginasi dapat dibagi menurut lokasinya pada bagian usus mana yang terlibat,

pada ileum dikenal sebagai jenis ileo ileal. Pada kolon dikenal dengan jenis colo colica dan

sekitar ileo caecal disebut ileocaecal, jenis – jenis yang disebutkan di atas dikenal dengan

invaginasi

tunggal dimana dindingnya terdiri dari tiga lapisan. Jika dijumpai dindingnya terdiri dari lima

lapisan, hal ini sering pada keadaan yang lebih lanjut disebut jenis invaginasi ganda, sebagai

contoh adalah jenis – jenis ileo – ileo colica atau ileo - colo colica.

1.6. PATOLOGI

Pada invaginasi dapat berakibat obstruksi strangulasi. Obstruksi yang terjadi secara

mendadak ini, akan menyebabkan bagian apex invaginasi menjadi oedem dan kaku, jika hal

ini telah terjadi maka tidak mungkin untuk kembali normal secara spontan. Pada sebagian

besar kasus invaginasi keadaan ini terjadi pada daerah ileo – caecal. Apabila terjadi obstruksi

sistem limfatik dan vena mesenterial, akibat penyakit berjalan progresif dimana ileum dan

mesenterium masuk kedalam caecum dan colon, akan dijumpai mukosa intussusseptum

menjadi oedem dan kaku. Mengakibatkan obstruksi yang pada akhirnya akan dijumpai

keadaan strangulasi dan perforasi usus.


5 INVAGINASI

1.7. GAMBARAN KLINIS

Secara klasik perjalanan suatu invaginasi memperlihatkan gambaran sebagai berikut :

Anak atau bayi yang semula sehat dan biasanya dengan keadaan gizi yang baik, tiba – tiba

menangis kesakitan, terlihat kedua kakinya terangkat ke atas, penderita tampak seperti kejang

dan pucat menahan sakit, serangan nyeri perut seperti ini berlangsung dalam beberapa menit.

Diluar serangan, anak / bayi kelihatan seperti normal kembali. Pada waktu itu sudah terjadi

proses invaginasi. Serangan nyeri perut datangnya berulang – ulang dengan jarak waktu 15 –

20 menit, lama serangan 2 – 3 menit. Pada umumnya selama serangan nyeri perut itu diikuti

dengan muntah berisi cairan dan makanan yang ada di lambung, sesudah beberapa kali

serangan dan setiap kalinya memerlukan tenaga, maka di luar serangan si penderita terlihat

lelah dan lesu dan tertidur sampai datang serangan kembali. Proses invaginasi pada mulanya

belum terjadi gangguan pasase isi usus secara total, anak masih dapat defekasi berupa feses

biasa, kemudian feses bercampur darah segar dan lendir, kemudian defekasi hanya berupa

darah segar bercampur lendir tanpa feses. Karena sumbatan belum total, perut belum

kembung dan tidak tegang, dengan demikian mudah teraba gumpalan usus yang terlibat


6 INVAGINASI

invaginasi sebagai suatu massa tumor berbentuk bujur di dalam perut di bagian kanan atas,

kanan bawah, atas tengah atau kiri bawah.

Tumor lebih mudah teraba pada waktu terdapat peristaltik, sedangkan pada perut

bagian kanan bawah teraba kosong yang disebut “dance’s sign” ini akibat caecum dan kolon

naik ke atas, ikut proses invaginasi. Pembuluh darah mesenterium dari bagian yang terjepit

mengakibatkan gangguan venous return sehingga terjadi kongesti, oedem, hiperfungsi goblet

sel serta laserasi mukosa usus, ini memperlihatkan gejala berak darah dan lendir, tanda ini

baru dijumpai sesudah 6 – 8 jam serangan sakit yang pertama kali, kadang – kadang sesudah

12 jam. Berak darah lendir ini bervariasi jumlahnya dari kasus ke kasus, ada juga yang

dijumpai hanya pada saat melakukan colok dubur. Sesudah 18 – 24 jam serangan sakit yang

pertama, usus yang tadinya tersumbat partial berubah menjadi sumbatan total, diikuti proses

oedem yang semakin bertambah, sehingga pasien dijumpai dengan tanda – tanda obstruksi,

seperti perut kembung dengan gambaran peristaltik usus yang jelas, muntah warna hijau dan

dehidrasi.

Oleh karena perut kembung maka massa tumor tidak dapat diraba lagi dan defekasi

hanya berupa darah dan lendir. Apabila keadaan ini berlanjut terus akan dijumpai muntah

feses, dengan demam tinggi, asidosis, toksis dan terganggunya aliran pembuluh darah arteri,

pada segmen yang terlibat menyebabkan nekrosis usus, ganggren, perforasi, peritonitis

umum, shock dan kematian. Pemeriksaan colok dubur didapati:

- Tonus sphincter melemah, mungkin invaginat dapat diraba berupa massa seperti portio.

- Bila jari ditarik, keluar darah bercampur lendir.

Perlu perhatian bahwa untuk penderita malnutrisi gejala – gejala invaginasi tidak

khas, tanda - tanda obstruksi usus berhari – hari baru timbul, pada penderita ini tidak jelas

tanda adanya sakit berat, defekasi tidak ada darah, invaginasi dapat mengalami prolaps

melewati anus, hal ini mungkin disebabkan pada pasien malnutrisi tonus yang melemah,

sehingga obstruksi tidak cepat timbul. Suatu keadaan disebut dengan invaginasi atipikal, bila

kasus itu gagal dibuat diagnosa yang tepat oleh seorang ahli bedah, meskipun keadaan ini

kebanyakan terjadi karena ketidaktahuan dokter dibandingkan dengan gejala tidak lazim pada

penderita.


7 INVAGINASI

1.8. DIAGNOSIS

Untuk menegakkan diagnosa invaginasi didasarkan pada anamnesis, pemeriksaan

fisik, laboratorium dan radiologi. Gejala klinis yang menonjol dari invaginasi adalah suatu

trias gejala yang terdiri dari :

1. Nyeri perut yang datangnya secara tiba – tiba, nyeri bersifat serangan –serangan., nyeri

menghilang selama 10 – 20 menit, kemudian timbul lagi serangan baru.

2. Teraba massa tumor di perut bentuk bujur pada bagian kanan atas, kanan bawah, atas

tengah, kiri bawah atau kiri atas.

3. Buang air besar campur darah dan lendir

Bila penderita terlambat memeriksakan diri, maka sukar untuk meraba adanya tumor,

oleh karena itu untuk kepentingan diagnosis harus berpegang kepada gejala trias invaginasi.

Mengingat invaginasi sering terjadi pada anak berumur di bawah satu tahun, sedangkan

penyakit disentri umumnya terjadi pada anak – anak yang mulai berjalan dan mulai bermain

sendiri maka apabila ada pasien datang berumur di bawah satu tahun, sakit perut yang

bersifat kolik sehingga anak menjadi rewel sepanjang hari / malam, ada muntah, buang air

besar campur darah dan lendir maka pikirkanlah kemungkinan invaginasi.

1.9. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pada pemeriksaan darah rutin ditemukan peningkatan jumlah leukosit ( leukositosis >

10.000/mm3 ).

1.10. PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Foto polos abdomen : didapatkan distribusi udara didalam usus tidak merata, usus

terdesak ke kiri atas, bila telah lanjut terlihat tanda – tanda obstruksi usus dengan gambaran

“air fluid level”. Dapat terlihat “ free air “ bilah terjadi perforasi. Barium enema : dikerjakan

untuk tujuan diagnosis dan terapi, untuk diagnosis dikerjakan bila gejala – gejala klinik

meragukan, pada barium enema akan tampak gambaran cupping, coiled spring appearance.


8 INVAGINASI

1.11. DIAGNOSA BANDING

- Gastro – enteritis, bila diikuti dengan invaginasi dapat ditandai jika dijumpai perubahan

rasa sakit, muntah dan perdarahan.

- Divertikulum Meckel, dengan perdarahan, biasanya tidak ada rasa nyeri.

- Disentri amoeba, disini diare mengandung lendir dan darah, serta adanya obstipasi, bila

disentri berat disertai adanya nyeri di perut, tenesmus dan demam.

- Enterokolitis, tidak dijumpai adanya nyeri di perut yang hebat.

- Prolapsus recti atau Rectal prolaps, dimana biasanya terjadi berulang kali dan pada colok

dubur didapati hubungan antara mukosa dengan kulit perianal, sedangkan pada invaginasi

didapati adanya celah.

1.12. PENATALAKSANAAN

Keberhasilan penatalaksanaan invaginasi ditentukan oleh cepatnya pertolongan

diberikan, jika pertolongan sudah diberikan kurang dari 24 jam dari serangan pertama maka

akan memberikan prognosis yang lebih baik. Penatalaksanaan penanganan suatu kasus

invaginasi pada bayi dan anak sejak dahulu mencakup dua tindakan penanganan yang dinilai

berhasil dengan baik :

1. Reduksi dengan barium enema

2. Reduksi dengan operasi

Sebelum dilakukan tindakan reduksi, maka terhadap penderita : dipuasakan, resusitasi cairan,

dekompressi dengan pemasangan pipa lambung. Bila sudah dijumpai tanda gangguan pasase

usus dan hasil pemeriksaan laboratorium dijumpai peninggian dari jumlah leukosit maka saat

ini antibiotika berspektrum luas dapat diberikan. Narkotik seperti Demerol dapat diberikan

(1mg/ kg BB) untuk menghilangkan rasa sakit.


9 INVAGINASI

Reduksi Dengan Barium Enema

Telah disebutkan pada bab terdahulu bahwa barium enema berfungsi dalam

diagnostik dan terapi. Barium enema dapat diberikan bila tidak dijumpai kontra indikasi

seperti :

- Adanya tanda obstruksi usus yang jelas baik secara klinis maupun pada foto abdomen

- Dijumpai tanda – tanda peritonitis

- Gejala invaginasi sudah lewat dari 24 jam

- Dijumpai tanda – tanda dehidrasi berat

- Usia penderita diatas 2 tahun

Hasil reduksi ini akan memuaskan jika dalam keadaan tenang tidak menangis atau

gelisah karena kesakitan oleh karena itu pemberian sedatif sangat membantu. Kateter yang

telah diolesi pelicin dimasukkan ke rektum dan difiksasi dengan plester, melalui kateter

bubur barium dialirkan dari kontainer yang terletak 3 kaki di atas meja penderita dan aliran

bubur barium dideteksi dengan alat floroskopi sampai meniskus intussusepsi dapat

diidentifikasi dan dibuat foto. Meniskus sering dijumpai pada kolon transversum dan bagian

proksimal kolon descendens. Bila kolom bubur barium bergerak maju menandai proses

reduksi sedang berlanjut, tetapi bila kolom bubur barium berhenti dapat diulangi 2 – 3 kali

dengan jarak waktu 3 – 5 menit. Reduksi dinyatakan gagal bila tekanan barium dipertahankan

selama 10 – 15 menit tetapi tidak dijumpai kemajuan. Antara percobaan reduksi pertama,

kedua dan ketiga, bubur barium dievakuasi terlebih dahulu.

Reduksi barium enema dinyatakan berhasil apabila :

- Rectal tube ditarik dari anus maka bubur barium keluar dengan disertai massa feses dan

udara.

- Pada floroskopi terlihat bubur barium mengisi seluruh kolon dan sebagian usus halus, jadi

adanya refluks ke dalam ileum.

- Hilangnya massa tumor di abdomen.

- Perbaikan secara klinis pada anak dan terlihat anak menjadi tertidur serta norit test positif.


10 INVAGINASI

Penderita perlu dirawat inap selama 2 – 3 hari karena sering dijumpai kekambuhan

selama 36 jam pertama. Keberhasilan tindakan ini tergantung kepada beberapa hal antara

lain, waktu sejak timbulnya gejala pertama, penyebab invaginasi, jenis invaginasi dan teknis

pelaksanaannya.

Reduksi Dengan Tindakan Operasi

1. Memperbaiki keadaan umum

Tindakan ini sangat menentukan prognosis, janganlah melakukan tindakan operasi

sebelum terlebih dahulu keadaan umum pasien diperbaiki. Pasien baru boleh dioperasi

apabila sudah yakin bahwa perfusi jaringan telah baik, hal ini ditandai apabila produksi urine

sekitar 0,5 – 1 cc/kg BB/jam. Nadi kurang dari 120 x/menit, pernafasan tidak melebihi 40

x/menit, akral yang tadinya dingin dan lembab telah berubah menjadi hangat dan kering,

turgor kulit mulai membaik dan temperature badan tidak lebih dari 38o C. Biasanya perfusi

jaringan akan baik apabila setengah dari perhitungan dehidrasi telah masuk, sisanya dapat

diberikan sambil operasi berjalan dan pasca bedah.

Yang dilakukan dalam usaha memperbaiki keadaan umum adalah :

a. Pemberian cairan dan elektrolit untuk rehidrasi (resusitasi).

b. Tindakan dekompresi abdomen dengan pemasangan sonde lambung.

c. Pemberian antibiotika dan sedatif.

Suatu kesalahan besar apabila buru – buru melakukan operasi karena takut usus


11 INVAGINASI

menjadi nekrosis padahal perfusi jaringan masih buruk. Harus diingat bahwa obat anestesi

dan stress operasi akan memperberat keadaan umum penderita serta perfusi jaringan yang

belum baik akan menyebabkan bertumpuknya hasil metabolik di jaringan yang seharusnya

dibuang lewat ginjal dan pernafasan, begitu pula perfusi jaringan yang belum baik akan

mengakibatkan oksigenasi jaringan akan buruk pula. Bila dipaksakan kelainan – kelainan itu

akan irreversible.

2. Tindakan untuk mereposisi usus

Tindakan selama operaasi tergantung kepada penemuan keadaan usus, reposisi

manual dengan cara “milking” dilakukan dengan halus dan sabar, juga bergantung pada

keterampilan dan pengalaman operator. Insisi operasi untuk tindakan ini dilakukan secara

transversal (melintang), pada anak – anak dibawah umur 2 tahun dianjurkan insisi transversal

supraumbilikal oleh karena letaknya relatif lebih tinggi. Ada juga yang menganjurkan insisi

transversal infraumbilikal dengan alasan lebih mudah untuk eksplorasi malrotasi usus,

mereduksi invaginasi dan tindakan apendektomi bila dibutuhkan. Tidak ada batasan yang

tegas kapan kita harus berhenti mencoba reposisi manual itu. Reseksi usus dilakukan apabila :

pada kasus yang tidak berhasil direduksi dengan cara manual, bila viabilitas usus diragukan

atau ditemukan kelainan patologis sebagai penyebab invaginasi. Setelah usus direseksi

dilakukan anastomosis ”end to end”, apabila hal ini memungkinkan, bila tidak mungkin maka

dilakukan “exteriorisasi” atau enterostomi.


12 INVAGINASI

1.13. Perawatan Pasca Operasi

Pada kasus tanpa reseksi Nasogastric tube berguna sebagai dekompresi pada saluran

cerna selama 1 – 2 hari dan penderita tetap dengan infus. Setelah oedem dari intestine

menghilang, pasase dan peristaltik akan segera terdengar. Kembalinya fungsi intestine

ditandai dengan menghilangnya cairan kehijauan dari nasogastric tube. Abdomen menjadi

lunak, tidak distensi. Dapat juga didapati peningkatan suhu tubuh pasca operasi yang akan

turun secara perlahan. Antibiotika dapat diberikan satu kali pemberian pada kasus dengan

reduksi. Pada kasus dengan reseksi perawatan menjadi lebih lama.


13 INVAGINASI

DAFTAR PUSTAKA

1. Singleton EH. X—Ray Diagnosis of The Alimentary Tract in Infants and Children, 2nd ed.

Philadelhia—London—Toronto: WB Saunders Co. 1977; pp 244—6.

2. Kempe CH, Silver HK and OBrien D. Current Pediatrics Diagnosis and Treatment, 4th ed.

London: Balliere, Tindal Cassel 1976; pp 206—7.

3. Saing H. Common Surgical Paeddiatrics Emergencies. Medical Progress 1985; 12:25—8.

4. Ravitch MM and McCune RM. Intussusception in Infants and Children. J Pediatr. 1950;

37:153—72.

5. Pascoe DJ and Crosman M. Quick Reference to Pediatric Emergencies. Philadelphia,

Toronto: JB Lippincott Co. 1973; pp 142.

6. Ling JT. Intussusception in Infants and With Emphasis on The Recognition of Cases with

Complications. Radiology. 1954; 62:505—10.

7. Gierup J, Jorulf H and Livadities A. Management of ilntussusceptum in Infants and

Children: A Survey Based on 288 Consecutive Cases. Pediatr. 1972; 50:535—40.

8. Schapiro. Clinical Radiology of The Pediatric Abdominal and Gastrointestinal Tract.

Baltimor-Tokyo—London: University Park Press. 1976; pp 242—3.

9. Jennings C and Kellaher J. Intussusception: Influence of Age on Reducibility. Pediatric

Radiology. 1984; 14:292‚4.

10.Black JA. Pediatric Emergencies 1st ed. London‚Boston‚Sydney

Wellington‚Durban‚Toronto: Butterworth& 1979; pp 381‚2.

11. Dejong, W. Sjamsuhidajat, R. (2005). Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta 2005:penerbit buku

kedokterean ECG.


100316282-Referat-Invaginasi

Documents

Transcript of 100316282-Referat-Invaginasi