BAB IPENDAHULUAN

A. Latar Belakang Setiap tahun diperkirakan terjadi 7,6 juta kematian perinatal di seluruh dunia, dimana 57% diantaranya merupakan kematian fetal atau intrauterine fetal death (IUFD), sekitar 98% kematian tersebut terjadi di negara berkembang. Kematian janin dapat terjadi antepartum dan intrapartum. WHO dan American College of Obstetricians and Gynecologist menyatakan Intra Uterine Fetal Death ( IUFD ) adalah kematian pada fetus dengan berat lahir 500 gram atau lebih. Berdasarkan the National Center for Health Statistics definisi kematian janin adalah kematian sebelum kelahiran komplit atau ekstraksi dari ibu. Menurut United States National Center for Health Statistic, kematian janin atau fetal death dibagi menjadi 3 antara lain1,2:a. Early Fetal Death, kematian janin yang terjadi pada usia kehamilan kurang dari 20 minggu.b. Intermediate Fetal Death, kematian janin yang berlangsung antara usia kehamilan 20-28 minggu.c. Late Fetal Death, kematian janin yang berlangsung pada usia lebih dari 28 minggu.Angka kematian janin termasuk dalam angka kematian perinatal yang digunakan sebagai ukuran dalam menilai kualitas pengawasan antenatal. Angka kematian perinatal di Indonesia tidak diketahui dengan pasti karena belum ada survei yang menyeluruh. Angka yang ada ialah angka kematian perinatal dari rumah sakit besar yang pada umumnya merupakan referral hospital, sehingga belum dapat menggambarkan angka kematian perinatal secara keseluruhan. Dari data the National Vital Statistics Report tahun 2005 menunjukkan bahwa rata-rata jumlah kematian janin dalam kandungan terjadi sekitar 6.2 per 1000 kelahiran. Hal ini tergantung dari kualitas pelayanan kesehatan tiap Negara3.Penyebab kematian janin bersifat multifaktorial baik dari faktor fetal, maternal, plasenta maupun iatrogenik dengan 25 35 % kasus tidak diketahui penyebabnya. Untuk dapat menentukan penyebab pasti harus dilakukan pemeriksaan autopsi. Diagnosis dini dalam kasus kematian janin adalah melalui pemantauan janin serta pemeriksaan kehamilan ( antenatal care ) yang teratur. Untuk mendiagnosa suatu kematian janin atau Intra Uterine Fetal Death (IUFD) dapat ditegakkan dengan anamnesa, pemeriksaan fisik (denyut jantung janin, gerakan janin), dan pemeriksaan penunjang (USG, HCG). Penyebab terbanyak terjadinya IUFD disebabkan oleh janin yang di kandung oleh ibu yaitu sekitar 20-40% .1,2B. TujuanReferat ini disusun sebagai salah satu tugas persyaratan mengikuti ujian akhir dari serangkaian kegiatan kepaniteraan klinik Bagian Ilmu Obstetri dan GinekologiC. Manfaat Manfaat yang diharapkan dari penyusunan referat ini, antara lain:1. Bagi Institusi PendidikanSebagai bahan maskan bagi institusi pendidikan untuk menjadi kepustakaan untuk penyusunan karya ilmiah lainnya.2. Bagi Mahasiswaa. Mahasiswa mampu mengaplikasikan semua ilmu yang telah diperoleh selama proses penyusunan referat ini.b. Menambah wawasan mahasiswa dalam memahami ilmu yang diperoleh selama proses penyusunan referat ini.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

A. DefinisiIntrauterine fetal death (IUFD) menurut ICD 10 International Statistical Classification of Disease and Related Health Problems adalah kematian fetal atau janin pada usia gestasional 22 minggu. WHO dan American College of Obstetricians and Gynecologist (1995) menyatakan Intra Uterine Fetal Death ( IUFD ) ialah janin yang mati dalam rahim dengan berat badan 500 gram atau lebih atau kematian janin dalam rahim pada kehamilan 20 minggu atau lebih. The US National Center for Health Statistics menyatakan bahwa Intrauterine fetal death adalah kematian pada fetus dengan berat badan 350 gram atau lebih dengan usia kehamilan 20 minggu atau lebih.

B. Insidensi IUFDDi Negara berkembang, angka lahir dan kematian menurun dari 15-16 per 1000 kelahiran total pada tahun 1960-an menjadi 7-8 per 1000 kelahiran pada tahun 1990. Dari data the National Vital Statistics Report tahun 2005 menunjukkan bahwa rata-rata jumlah kematian janin dalam kandungan terjadi sekitar 6.2 per 1000 kelahiran4. Tabel Insiden terjadinya kematian janin berdasarkan usia kehamilanGestation (weeks)Mean incidence fetal death (%)

5-717.5

8-1150.6

12-1547.0

16-1932.8

20-2710.7

Total 5-2733.0

Menurut United States National Center for Health Statistic Kematian janin dapat dibagi menjadi 4 golongan, yaitu: 1. Golongan I : kematian sebelum massa kehamilan mencapai 20 minggu penuh (early fetal death)2. Golongan II : kematian sesudah ibu hamil 20-28 minggu (intermediate fetal death)3. Golongan III : kematian sesudah masa kehamilan >28 minggu (late fetal death) 4. Golongan IV : kematian yang tidak dapat digolongkan pada ketiga golongan di atas.

Bila janin mati dalam kehamilan yang telah lanjut terjadilah perubahan- perubahan sebagai berikut : 3,81. Rigor mortis (tegang mati) Berlangsung 2,5 jam setelah mati, kemudian lemas kembali. 2. Maserasi grade 0 (durasi < 8 jam) : kulit kemerahan setengah matang3.Maserasi grade I (durasi > 8 jam) :Timbul lepuh-lepuh pada kulit, mula-mula terisi cairan jernih tapi kemudian menjadi merah dan mulai mengelupas.4. Maserasi grade II (durasi 2-7 hari) : kulit mengelupas luas, efusi cairan serosa di rongga toraks dan abdomen. Lepuh-lepuh pecah dan mewarnai air ketuban menjadi merah coklat.5. Maserasi grade III (durasi >8 hari)Hepar kuning kecoklatan, efusi cairan keruh, mungkin terjadi mumifikasi. Badan janin sangat lemas, hubungan antara tulang-tulang sangat longgar dan terdapat oedem dibawah kulit.

C. Faktor RisikoBeberapa penelitian melaporkan sejumlah faktor risiko kematian fetal, khususnya IUFD. Peningkatan usia maternal juga akan meningkatkan risiko IUFD. Wanita diatas usia 35 tahun memiliki risiko 40-50% lebih tinggi akan terjadinya IUFD dibandingkan dengan wanita pada usia 20-29 tahun. Risiko terkait usia ini cenderung lebih berat pada pasien primipara dibanding multipara. Alasan yang mungkin dapat menjelaskan sebagian risiko terkait usia ini adalah insiden yang lebih tinggi akan terjadinya kehamilan multiple, diabetes gestasional, hipertensi, preeklampsia dan malformasi fetal pada wanita yang lebih tua.1Merokok selama kehamilan berhubungan dengan sejumlah risiko kematian fetal. Sejumlah hubungan kausatif juga telah dideskripsikan. Merokok meningkatkan risiko retardasi pertumbuhan intrauterine dan solusio plasenta serta faktor kausatif utama, khususnya pada kehamilan prematur. Faktor sosial seperti status sosial ekonomi dan edukasi juga mempengaruhi risiko terjadinya IUFD, yang berada dalam status sosial ekonomi rendah ternyata memiliki risiko dua kali lipat menderita adanya IUFD1,2.D. Etiologi IUFDPemahaman kausa IUFD yang lebih baik sangat dibutuhkan untuk perencanaan kesehatan yang adekuat dan penentuan prioritas dalam kesehatan perinatal. Kematian janin dapat disebabkan oleh banyak hal dan dikelompokkkan menjadi penyebab janin, penyebab plasenta, penyebab Ibu, tidak diketahui penyebabnya .antara lain adalah : a. Penyebab Janin :25-40 % karena kelainan kromosom, cacat lahir non-kromosom, hidrops non imun, dan infeksi (virus, bakteri dan protozoa).b. Penyebab plasenta :25-35% karena solusio, perdarahan janin ke Ibu, cedera tali pusat, insufisisnsi plasenta, asfiksia intrapartum, plasenta previa, transfusi antarkembar, dan korioamnionitis.c. Penyebab Ibu :5-10% karena, antibodi fosfolipid, diabetes, penyakit hipertensi, trauma, persalinan normal, sepsis, asidosis, hipoksia, ruptura uteri, kehamilan posterm, obat.d. Tidak diketahui penyebabnya 25-35%2.

Faktor Maternal 3,7 Kehamilan post-term ( 42 minggu). Diabetes Mellitus tidak terkontrol Systemic lupus erythematosus Infeksi Hipertensi Pre-eklampsia Eklampsia Hemoglobinopati Penyakit rhesus Ruptura uteri Antiphospholipid sindrom Hipotensi akut ibu Kematian ibu Umur ibu tua

Faktor fetal Kehamilan ganda Intrauterine growth restriction (Perkembangan Janin Terhambat) Kelainan kongenital Anomali kromosom Infeksi (Parvovirus B-19, CMV, listeria)

Faktor Plasenta Cord accident (kelainan tali pusat) Abruptio Plasenta (lepasnya plasenta) Insufisiensi plasenta Ketuban pecah dini Vasa previa Perdarahan Feto-maternal

Sebagian besar informasi kausa yang mendasari terjadinya IUFD diperoleh dari audit perinatal. Beberapa studi melaporkan kausa spesifik IUFD sebagai berikut 2:1. Intrauterine Growth Restriction (IUGR)Hubungan berat badan kelahiran rendah dan kematian perinatal juga telah ditegaskan. Janin IUFD juga rata-rata memiliki berat badan yang kurang dibanding janin normal pada tingkat usia gestasional yang sama. Hal ini disebabkan karena proses restriksi pertumbuhan yang mungkin berbagi kausa yang sama dengan insufisiensi plasenta. IUGR adalah penyebab penting IUFD. IUGR diketahui berhubungan dengan kehamilan multipel, malformasi kongenital, kelainan kromosom fetal dan preeklampsia. 2. Penyakit Medis MaternalDiabetes melitus tipe 1 dan 2 dapat meningkatkan risiko IUFD. Risiko IUFD pada wanita diabetes tipe 1 dilaporkan 4-5 kali lebih tinggi dibandingkan populasi non diabetik. Sebagian besar IUFD terkait diabetes terjadi akibat kendali glikemi yang tidak baik dan komplikasi makrosomia, polihidramnion, restriksi pertumbuhan janin intrauterine dan pre-eklampsia. Faktor maternal (pada ibu) yang berkaitan dengan peningkatan angka kejadian makrosomia adalah obesitas, hiperglikemia, usia tua, dan multiparitas (jumlah kehamilan >4). Makrosomia memiliki risiko kematian janin saat dilahirkan.4Penyakit hipertensif (hipertensi gestasional, preeklampsia, hipertensi kronis dan superimposed pre-eklampsia) merupakan komplikasi medis yang sering dijumpai pada kehamilan dan memicu morbiditas dan mortalitas yang bermakna. Penyakit hipertensif (hipertensi gestasional, preeklampsia, hipertensi kronis dan superimposed pre-eklampsia) merupakan komplikasi medis yang sering dijumpai pada kehamilan dan memicu morbiditas dan mortalitas yang bermakna 4,5.3. Kelainan kromosom dan Kelainan Kongenital JaninAberasi kromosom meningkatkan risiko terjadinya IUFD. Kuleshov dkk melaporkan bahwa sekitar 14% IUFD terjadi akibat kelainan kariotipe. Sejumlah kelainan yang paling sering dijumpai memicu IUFD ialah trisomi autosom 21, 18 dan 13 .Peningkatan outcome kehamilan yang buruk baik IUFD maupun restriksi pertumbuhan intra uterine, persalinan prematur ternyata berhubungan dengan confined placental mosaicism (CPM), yang ditandai oleh adanya ketidaksesuaian antara kariotipe janin dan plasenta. Trisomi kromosom spesifik lebih sering dijumpai pada CPM daripada kasus lainnya dengan trisomi 7,16 dan 18 yang makin banyak terjadi 1,5.Walaupun aberasi kromosom mendominasi, sejumlah janin dapat meninggal akibat malformasi atau sindrom dari etiologi lainnya. Sebagian besar janin dengan malformasi lethal mengalami IUFD akibat defek jantung kongenital, hipoplasia paru, dan penyakit genetik lethal seperti sindrom Potter, anensefali dan hernia diafragmatika 3,4.

4. Komplikasi Plasenta dan Tali pusatPenyebab kematian janin terkait dengan adanya abnormalitas pada plasenta, tali pusat dan membran plasenta. 1.Plasenta ; Pada kehamilan, janin yang normal mendapatkan sirkulasi dari pembuluh darah umbilikal dengan jumlah 350 400 ml/menit. 82.Tali Pusat ; terdiri dari 2 arteri umbilikalis dan 1 vena umbilikalis allantois dan mesoderm primer. Panjang tali pusat N ialah 50 60 cm dengan diameter 12 mm. Hal ini berkaitan dengan aktivitas janin di dalam dua trimeter pertama.Tali pusat abnormal : Tali pusat panjang : > 100 cm Tali pusat pendek : < 30 cm.

Sejumlah kelainan plasenta berhubungan dengan IUFD misalnya inflamasi membran, kompresi tali pusat, lesi akibat insufisiensi vaskular uteroplasental yang tampak sebagai infark dan arteriopati desidua dan tanda adanya solusio. Komplikasi tali pusat juga dilaporkan memicu IUFD secara langsung .Kompresi tali pusat dapat menghambat aliran darah dan oksigen ke janin, sehingga dapat menyebabkan iskemik, hipoksia dan kematian.4

Kompresi tali pusat. 9

Lilitan tali pusat juga pernah dilaporkan sebagai salah satu penyebab kematian pada janin. Gambar di bawah ini menunjukkan perubahan warna pada tubuh janin yang berhubungan dengan keadaan hipoksia janin yaitu kekurangan oksigen akibat tertekannya arteri umbilikalis. 2,5

Lilitan tali pusat. 9Perdarahan fetomaternal masif (FMH) juga berhubungan dengan IUFD dan anomali fetal. Samadi dkk melaporkan angka kejadian IUFD akibat FMH sebesar 4% (Cunningham,et all. 2006). Trauma terhadap uterus dan solusio plasenta dapat memicu terjadinya transfusi fetomaternal. Solusio plasenta atau disebut juga abruptio placenta atau ablasio placenta adalah separasi prematur plasenta dengan implantasi normalnya di uterus, dilaporkan sebanyak 12 % menyebabkan IUFD. 3

Abruptio Plasenta. 95. InfeksiPlasenta dan janin dapat terinfeksi baik melalui transmisi transplasental (hematogen) maupun melalui ascending infection dari vagina. Proporsi IUFD terkait infeksi dilaporkan berkisar 6-15 % dari seluruh kasus IUFD. Beberapa agen dipertimbangkan berperan penting terhadap kematian janin. Infeksi virus kongenital oleh parvovirus B19 dan cytomegalovirus (CMV) juga sering dilaporkan sebagai pemicu kematian janin. Rubela maternal pada awal kehamilan juga dapat memicu IUFD. Pada kasus yang jarang, IUFD juga dapat disebabkan oleh infeksi intrauterine dari herpes simpleks. Infeksi maternal primer oleh Toxoplasma gondii juga dapat ditransmisikan menuju janin dan memicu toksoplasmosis kongenital bahkan kematian janin. Beberapa agen bakterial yang berhubungan dengan mortalitas perinatal ialah Streptococcus grup B, Escherichia coli, Listeria monocytogenes, lues, mycoplasma genital dan Ureaplasma urealyticum. Korioamnionitis akibat infeksi kandida juga dipertimbangkan dapat memicu IUFD5.Malaria juga terkenal dapat memicu IUFD. Kematian janin intrauterin dapat terjadi akibat hiperpireksi, anemi berat, penimbunan parasit di dalam plasenta yang menyebabkan gangguan sirkulasi ataupun akibat infeksi trans-plasental.Kematian janin akibat sepsis maternal berat dengan trombosis pada plasenta dan IUFD juga sering dilaporkan (Cunningham,et all. 2006). Infeksi dapat memicu pecahnya ketuban sebelum waktunya yang mengakibatkan persalinan pre-term bahkan dapat berakhir dengan kematian janin1,3.

Penyebaran infeksi pada ketuban pecah dini. 9

6. Kausa lain yang tidak dapat dijelaskan.Proporsi IUFD yang tidak dapat diidentifikasi kausanya diperkirakan berkisar 12-50%. Faktor risiko pada kematian yang tidak dapat dijelaskan ini juga berbeda dibandingkan dengan IUFD dengan kausa yang spesifik. Menurut Froen dkk, IUFD mendadak ini cenderung meningkat seiring usia gestasional, usia maternal, pemakaian rokok yang tinggi, edukasi yang rendah dan obesitas. Asap rokok telah terbukti menyebabkan bayi lahir dengan berat badan rendah, meningkatkan risiko sindrom kematian bayi mendadak atau sudden infant death syndrome, serta mengakibatkan bibir sumbing, kelainan jantung dan gangguan lainnya. 3.

7. Gejala dan Tanda IUFDGejala adanya IUFD dapat diketahui antara lain dengan:1. Tidak adanya denyut jantung janin (Funandoskop, doppler, maupun USG)2. Rahim tidak membesar, malahan mengecil3. Gerak janin tidak dapat dirasakan terutama oleh Ibu sendiri.4. Palpasi janin oleh pemeriksa tidak begitu jelas.Test kehamilan menjadi negatif (-), terutama setelah janin mati 10 hari 5.

8. Diagnosis IUFDDiagnosis suatu IUFD dapat ditegakkan berdasarkan :1. Anamnesaa. Pasien mengaku tidak lagi merasakan gerakan janinnya.b. Perut tidak bertambah besar, bahkan mungkin mengecil (kehamilan tidak seperti biasanya )c. Perut sering menjadi keras dan merasakan sakit seperti ingin melahirkan d. Penurunan berat badane. Jika kematian janin terjadi di awal kehamilan, mungkin tidak akan ditemukan gejala kecuali berhentinya gejala-gejala kehamilan yang biasa dialami (mual, muntah, sering berkemih, kepekaan pada payudara). Di usia kehamilan berikutnya, kematian janin harus dicurigai jika janin tidak bergerak dalam jangka waktu yang cukup lama.f. Tanda-tanda. Ketidak mampuan mengidentifikasi denyut jantung janin pada ANC (Antenatal care) setelah usia gestasi 12 minggu dan/atau tidak adanya pertumbuhan uterus dapat menjadi dasar diagnosis

2. Pemeriksaan Fisik : Inspeksi : Tinggi fundus uteri berkurang atau lebih rendah dari usia kehamilannya. Tidak terlihat gerakan-gerakan janin yang biasanya dapat terlihat pada ibu yang kurus.Palpasi : Tonus uterus menurun, uterus teraba flaksid. Tidak teraba gerakan-gerakan janin. Auskultasi : Tidak terdengarnya denyut jantung janin setelah usia kehamilan 10-12 minggu pada pemeriksaan ultrasonic Doppler merupakan bukti kematian janin yang kuat 1,3.3. Pemeriksaan radiologi. Secara histologis, foto rontgen abdominal digunakan untuk mengkonfirmasi IUFD. Tiga temuan sinar X yang dapat menunjukkan adanya kematian janin yaitu penumpukan tulang tengkorak janin ( tanda Spalding), tulang punggung janin melengkung secara berlebihan, dan adanya gas di dalam janin. Saat ini foto rontgen sudah tidak digunakan lagi dan sekarang beralih pada USG,dimana USG sebagai baku emas untuk mengkonfirmasi suatu IUFD dengan mendokumentasikan tidak adanya aktivitas jantung janin setelah usia gestasi 6 minggu, selain itu dapat ditemukan juga adanya edema kulit kepala dan maserasi janin6.

Gb. Tanda Spalding sign pada pemeriksaan USG

Tingkatan/ perubahan-perubahan yang terjadi pada janin yang meninggal antara lain :1. Baru meninggal ( 2.5 jam) : bayi lemas dan ada tanda-tanda lebam2. Maserasi tingkat I ( 48 jam) : lecet-lecet lebih banyak.Maserasi tingkat III ( 3 minggu): janin lemas sekali,tulang-tulang longgar, otak membubur 6.

Pada foto radiologik dapat dilihat adanya :a. Tulang-tulang tengkorak tutup menutupi (tanda Spalding) yaitu tumpang tindih (overlapping) secara ireguler tulang tengkorak, yang terjadi akibat likuefaksi massa otak dan melemahnya struktur ligamentosa yang membentuk tengkorak. Biasanya tanda ini muncul 7 hari setelah kematian. Namun ciri-ciri yang sama dapat ditemukan pada kehamilan ekstrauterin dengan janin hidup.

Spaldings sign. 11

b. Tulang punggung janin sangat melengkung (tanda Naujokes)c. Hiperekstensi kepala tulang leher janin (tanda Gerhard) d. Ada gelembung-gelembung gas pada badan janin (tanda Robert)e. Femur length yang tidak sesuai dengan usia kehamilanProtokol Pemeriksaan pada janin dengan IUFD menurut Cunningham dan Hollier (1997)1:1. Deskripsi bayi malformasi bercak/ noda warna kulit pucat, pletorik derajat maserasi 2. Tali pusat prolaps pembengkakan - leher, lengan, kaki hematoma atau striktur jumlah pembuluh darah panjang tali pusat3. Cairan Amnion warna mekoneum, darah konsistensi volume4. Plasenta berat plasenta bekuan darah dan perlengketan malformasi struktur sirkumvalata, lobus aksesorius edema perubahan hidropik5. Membran amnion bercak/noda ketebalan

4. Pemeriksaan laboratorium.Penurunan kadar gonadotropin korionik manusia (Human Chorionis Gonadotropin/ HCG) mungkin dapat membantu diagnosis dini selama kehamilan3.Penanganan IUFDPenanganan IUFD tergantung dari banya faktor seperti usia kehamilan, ukuran janin, dan berapa lama sejak denyut jantung janin berhenti. Penanganannya antara lain 1,4:1. Tunggu hingga bayi lahir2. Dilatasi serviks dan menggunakan alat untuk mengambil jaringan-jaringan fetus. 3. Induksi persalinan dengan obat untuk membuka serviks dan membuat uterus kontraksi dan akhirnya dapat mendorong jaringan fetus keluar rahim.

Konsep Penatalaksanaan pada IUFD (Intra Uterine Fetal Death )

Bumil dengan IUFD (Intra UterineFetal Death)

Anamnesis :Hilangnya gerakan janinKehilangan berat badanPerubahan payudaraHilangnya nafsu makanPemeriksaan :FisikPenunjang(USG, Radiologi, Laboratorium)

Jika mempertahankan janin lebih dari 3 minggu, maka akan terjadi komplikasi DIC (Disseminated Intravaskuler Coagulopathy)

Janin yang mati harus segera dikeluarkan

Kondisi serviks baik (skor>6)(Lunak, tipis, membuka sebagian)Kondisi serviks tidak baik(skor