1. PROPOSAL Untuk Perpus

KOP SEKOLAH

PROPOSALPERMOHONAN BANTUANPEMBANGUNAN RUANG PERPUSTAKAAN SDTAHUN 2014

SEKOLAH DASAR NEGERI RAMBATAN KULON IIIKABUPATEN INDRAMAYUPROVINSI JAWA BARATTAHUN 2014

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYUDINAS PENDIDIKANUPTD PENDIDIKAN LOHBENERSD NEGERI RAMBATAN KULON IIIJln. Raya Rambatan Kulon Desa Rambatan Kulon Lohbener Telp. 0234-276505 Kode Pos 45252

Nomor: 421.2/030 - SD Rambatan Kulon, 10 Maret 2014Lampiran: 1 (satu) berkasPerihal: Permohonan Bantuan Pembangunan Ruang Perpustakaan SD.

Yth. Direktur Pembinaan SD Direktorat Jenderal Pendidikan Dasar Kementerian Pendidikan NasionalJln. Jenderal SudirmanSenayan - Jakarta

Sehubungan dengan adanya program pemberian bantuan pembangunan perpustakaan untuk SD Negeri dan swasta melalui dana Direktorat Pembinaan SD tahun 2014, dengan hormat kami mengajukan permohonan agar dapat memperoleh dana bantuan tersebut untuk membangun perpustakaan di sekolah kami.Melihat kondisi sekolah kami, bantuan tersebut akan kami gunakan untuk melaksanakan pembangunan perpustakaan sebagaimana tertuang dalam usulan rencana kegiatan terlampir.Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sertakan profil sekolah, usulan rencana penggunaan dana, surat pernyataan, foto lahan sekolah/lokasi di lantai 2, serta gambar tata letak bangunan (site plan), denah dan tampak sebagai data pendukung.

Atas perhatian dan pertimbangannya, kami mengucapkan terima kasih.

Mengetahui: Kepala Sekolah:Ketua Komite Sekolah,

KHAERUDINSUWANDA, S.Pd.NIP. 19650217 198803 1 006

Mengetahui:Kabid DikdasDinas Pendidikan Kabupaten Indramayu

Drs. H. HARYONO, M.Si.NIP. 19580108 197803 1 001


............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ dst.

(KOP SEKOLAH)

A. Latar Belakang............................................................................................................................................................................................................................................................................................................. dst.

B. Tujuan.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................dst.

C. Manfaat....................................................................................................................................................................................................................................................................................................dst.

(KOP SEKOLAH)

PROFIL SEKOLAH

1.Nama sekolah : .....Alamat : Jln...... Desa/Kelurahan . Kecamatan ....................... Kab/Kota.. No telepon/HP ................................ *)2.Tahun didirikan : ..3.Tahun beroperasi : .4.Tahun terakhir direhab : ................................................5. Status tanah : Milik Pemda/yayasan/sewa/kontrak **)6.Jumlah siswa dalam 3 (tiga) tahun terakhirKelasJumlah Siswa

2011 - 20122012 - 20132013 - 2014

I siswa siswa siswa

II siswa siswa siswa

III siswa siswa siswa

dst siswa siswa siswa

Jmlh siswa siswa siswa

7.Jumlah Rombongan BelajarKelas I:.... Rombongan Belajar

Kelas II:.......Rombongan Belajar

Kelas III:.......Rombongan Belajar

.. dst:.......Rombongan Belajar

8. Data Ruang KelasKelas Iruangdengan kondisi:baik/rusak ringan /rusak sedang /rusak berat **)

Kelas IIruangdengan kondisi:baik/rusak ringan /rusak sedang /rusak berat **)

Kelas IIIruangdengan kondisi:baik/rusak ringan /rusak sedang /rusak berat **)

. dstruangdengan kondisi:baik/rusak ringan /rusak sedang /rusak berat **)

9. Data Bangunan/Ruang Lainnya:1. dengan kondisi: baik/rusak ringan/sedang/berat **)

2. dengan kondisi: baik/rusak ringan/sedang/berat **)

3. dengan kondisi: baik/rusak ringan/sedang/berat **)

10.Data Guru :

NoStatus GuruTingkat Pendidikan

SLTAD 1D 2D 3S 1S 2S3

1Guru Tetap

2Guru Tidak Tetap

3Guru Bantu

Jumlah

11.Sumber air bersih:Sumur/PDAM/lainnya **)Debit air:cukup/kurang **)12.Dana ops & perawatan:Komite/ /Bantuan/............... **)13.Bukti kepemilikan lahan: ada/tidak ada **)14. Ukuran lahan/lokasi di lt2 :......... m x.........m15.Foto existing lahan pada lantai 1 atau lokasi dilantai 2 yang diusulkan (dicetak berwarna ukuran 4 R)

............., ................................................2014

Mengetahui: Kepala SekolahKetua Komite Sekolah cap ttd cap ttd ... nama terang NIP.

Catatan:**) coret yang tidak perlu


SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah iniNama: SUWANDA, S.Pd.NIP: 19650217 198803 1 006Jabatan: Kepala SekolahAlamat Kantor: Jl. Raya Rambatan KulonAlamat rumah: RT 44 RW 05 Desa Rambatan Kulon Kec. Lohbener Kab. Indramayu

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa: 1. Sekolah kami yang mengusulkan pembangunan perpustakaan melalui dana Direktorat Pembinaan SD tahun 2014 tidak sedang menerima dana bantuan untuk membangun perpustakaan dari sumber dana lain. 2. Sampai dengan tahun 2014 ini sekolah kami tidak termasuk salah satu sekolah yang akan diregrouping.3. Sekolah kami berdiri di atas lahan milik Pemda/Yayasan/pinjaman/kontrak dengan jangka waktu ...... tahun **) dan tidak bermasalah. 4. Memiliki Komite Sekolah yang dibentuk berdasarkan Keputusan Menteri Pendidikan Nasional No. 044/U/2002 tanggal 2 April 2002 tentang Dewan Pendidikan dan Komite SekolahApabila dikemudian hari terbukti bahwa pernyataan yang kami buat tidak benar, kami sanggup menerima sanksi sesuai hukum yang berlaku.Demikian pernyataan ini kami buat dengan sadar dan penuh rasa tanggung jawab serta tanpa tekanan dari pihak manapun, untuk digunakan sebagai salah satu persyaratan pengajuan dana bantuan pembangunan perpustakaan lainnya melalui dana Direktorat Pembinaan SD tahun 2014. Rambatan Kulon, 10 Maret 2014Kepala Sekolah

Meterai Rp.6000

SUWANDA, S.Pd.NIP. 19650217 198803 1 006Catatan: *) Diisi sesuai dengan status tanah

SURAT PERNYATAAN

Lembar ini untuk Foto kopi SK Pembentukan Komite Sekolah

Jumlah lembar tergantung dari jumlah lembar SK, tidak harus hanya 1 lembar

Lembar Untuk

Bukti/surat keterangan kepemilikan tanah, dan surat pendirian sekolah khusus untuk sekolah swasta

(jumlah lembar tergantung kebutuhan, tidak harus 1 lembar)

Lembar Untuk

Gambar Lokasi (site plan) sekolah berikut tata letak bangunan (denah),dengan pemberian tanda khusus (arsir) 1. pada lahan yang akan dibangun perpustakaanatau 2. pada lokasi di lantai 2 yang akan dibangun perpustakaan

(Cukup hanya pada 1 lembar)

Lembar Untuk

Foto-foto situasi dan keadaan lahan yang digunakan membangun ruang perpustakaanatauFoto-foto situasi lokasi di lantai 2 tempat /perpustakaan yang akan dibangun baru

Jumlah lembar tidak terbatas, tergantung jumlah foto yang akan disertakan/ditempel

(minimal foto yang ditempelkan adalah tampak luar 2 - 3 titik pengambilan,bagian dalam area ruangan yang rusak 2- 3 titik pengambilan, dan bagian lain yang rusak dan sangat perlu untuk diperlihatkan)

LAMPIRAN-LAMPIRAN

(KOP SEKOLAH)

USULAN RENCANA KEGIATANSesuai dengan kondisi sekolah kami sebagaimana terlihat dalam profil sekolah serta memperhatikan Petunjuk Teknis Pelaksanaan Bantuan Pembangunan perpustakaan untuk SD Negeri dan Swasta Tahun 2014 , kami mengajukan usulan rencana kegiatan untuk membangun perpustakaan dengan rincian sebagai berikut:

A. Jenis Kegiatan

NOJENIS KEGIATANVOLUMEBIAYA

1Pembangunan**) ruang perpustakaan (sama dengan jumlah biaya pada rekapitulasi RAB).m2Rp...

2Perabot (sama dengan biaya pada rekapitulasi RAB) 1 setRp15.000.000

Jumlah Total Biaya Kegiatan Rp. ..

Terbilang: .

B. Pembiayaan 1. Jumlah biaya yang diperlukan (sama dengan jumlah total biaya kegiatan) = Rp. 2. Subsidi dari pemerintah (dana bantuan yang diterima) = Rp. 3. Partisipasi masyarakat (swadaya) = Rp.

C.Rencana Waktu Pelaksanaan:

NOJENIS KEGIATANWAKTU PELAKSANAAN

MULAISELESAI

1Pembuatan dokumen teknis & biaya

2Pembangunan perpustakaan

Catatan:**) Sebutkan sesuai dengan kegiatannya

D. Indikator Keberhasilan:Indikator keberhasilan dari kegiatan pembangunan perpustakaan lainnya melalui dana Direktorat Pembinaan SD tahun 2014 yang diselenggarakan di sekolah kami adalah sebagai berikut:1. .2. .3. .4. .

Mengetahui Yang membuat usulanKetua Komite Sekolah Kepala Sekolah cap-ttd cap-ttd

. nama terangNIP

Lembar Untuk

Foto copy rekening bantuan sekolah pada bank pemerintah

Lembar Untuk

Foto copy NPWP Sekolah

BERITA ACARA PEMILIHAN DAN PEMBENTUKANTIM PELAKSANA PEMBANGUNAN PERPUSTAKAAN

Nomor ..Pada hari . tanggal bulan tahun dua ribu ............, kami yang bertandatangan di bawah ini, melalui forum musyawarah Pemilihan dan Pembentukan Tim Pelaksana Pembangunan Perpustakaan Sekolah ...**) bertempat di . yang dihadiri pihak sekolah, komite sekolah dan anggota masyarakat sebanyak .. orang, (daftar hadir terlampir) dengan ini menyatakan bahwa:Tim Pelaksana Pembangunan Rang Kelas Baru Sekolah **) telah dipilih secara musyawarah dengan penuh tanggung jawab serta tanpa tekanan dari pihak manapun.Dari hasil musyawarah tersebut, ditetapkan bahwa:NONAMAALAMATJABATANUNSUR DARITANDA TANGAN

1Ketua Guru atau Komite Sekolah

2Wakil ketuaUnsur sekolah atau komite

3SekretarisGuru atau Komite Sekolah

4BendaharaGuru

5AnggotaKomite atau Masyarakat

Kami yang bertandatangan selaku Tim Pelaksana Pembangunan Perpustakaan Sekolah .......**) dengan ini menyatakan:1. Sanggup untuk melaksanakan pembangunan perpustakaan sesuai dengan ketentuan dalam Petunjuk Teknis, serta menggalang partisipasi masyarakat dalam rangka peningkatan mutu pendidikan. 2. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan pembangunan perpustakaan secara transparan dengan memberikan informasi secara terbuka melalui rapat dan papan pengumuman baik secara insidentil maupun berkala.3. Tidak memberikan kepada pihak manapun dan tidak menggunakan uang bantuan pembangunan perpustakaan di luar ketentuan yang berlaku.Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya......., ...2014 Ketua Tim Pelaksana PembangunanPerpustakaan

NIP. ..

Catatan:**) Diisi sesuai dengan nama sekolah dasar***) Diisi sesuai dengan yang unsur yang dipilihJumlah tim pembangunan disesuaikan dengan keperluan dan ganjil.

KOP SEKOLAH DASAR

KEPUTUSAN KEPALA SD.........................................NOMOR : ...............................

TENTANGPENETAPAN TIM PELAKSANA PEMBANGUNAN PERPUSTAKAAN SEKOLAH ...........................................

Kepala Sekolah .......................................Menimbang:a. Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pendidikan di tingkat sekolah dasar diperlukan ruang baca yang memadai. b. Bahwa untuk memenuhi ruang baca yang memadai, diperlukan pembangunan perpustakaan,melalui dana APBN lewat Direktorat Pembinaan SD. c.Bahwa pelaksanaan pembangunan perpustakaan dilakukan secara swakelola oleh Tim Pelaksana Pembangunan Perpustakaan,d.Bahwa nama-nama yang tercantum dalam lampiran keputusan ini dipandang mampu untuk melaksanakan tugas dimaksud.Mengingat:a.Undang-undang Nomor 20 tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasionalb.Peraturan Pemerintah Nomor 19 tahun 2005 tentang Standar Nasional Pendidikanc.Keputusan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 044/U/2002 tahun 2002 tentang Komite Sekolah dan Dewan Pendidikand.Petunjuk Teknis Pelaksanaan Bantuan Pembangunan perpustakaan Untuk SD/MI Negeri dan Swasta Tahun 2014 e.Berita Acara Pemilihan dan Pembentukan Tim Pembangunan perpustakaan No...........

MEMUTUSKAN Menetapkan:Pertama:Mengangkat yang namanya tercantum dalam kolom dua dengan unsur dalam kolom tiga dan jabatan dalam kolom 4 lampiran keputusan ini sebagai Tim Pelaksana Pembangunan Perpustakaan Kedua:Tugas Tim Pelaksana Pembangunan perpustakaan adalah memilih dan menetapkan serta memberi pengarahan kepada perencana/pengawas, menandatangani surat perjanjian pemberian bantuan, menggalang dana dan partisipasi masyarakat serta membuat laporan keuangan dan pelaksanaan kegiatan.Ketiga :Kegiatan pembangunan perpustakaan dibiayai oleh dana APBN dalam bentuk bantuan pembangunan perpustakaan tahun 2014 .Keempat:Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan berakhir setelah seluruh kegiatan pembangunan perpustakaan untuk SD Negeri dan Swasta selesai dilaksanakan.

Kelima:Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini maka akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di: ...................................Pada tanggal: ......................... 2014 Kepala SD......................................

Stempel & ttd

_____________________________NIP. ......................................

*)dipilih sesuai dengan jenis pelaksanaan

Lampiran Surat Keputusan Kepala Sekolah Nomor :.....................................................

SUSUNAN TIM PELAKSANA PEMBANGUNAN PERPUSTAKAAN...............................

No.NamaUnsurJabatan

(1)(2)(3)(4)

1Unsur sekolah atau komiteKetua

2Unsur sekolah atau komiteWakil Ketua

3Guru atau komite sekolahSekretaris

4Bendahara KomiteBendahara

5Komite Sekolah atau MasyarakatAnggota

Kepala Sekolah ............................

Stempel & ttd

___________________________NIP. ......................................

*) dipilih sesuai dengan jenis pelaksanaan

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYUDINAS PENDIDIKANUPTD PENDIDIKAN LOHBENERSD NEGERI PAMAYAHAN IJl. Raya Pamayahan Telp. (0234) 276784 Lohbener KP 45252Jln. Raya Rambatan Kulon Desa Rambatan Kulon Lohbener Telp. 0234-276505 Kode Pos 45252

SURAT TUGAS PERENCANA DAN PENGAWAS PEMBANGUNAN PERPUSTAKAAN Nomor : 425.1/016-SDTanggal : 05 Mei 2014

Ketua Tim Pelaksana Pembangunan Perpustakaan SD Negeri Pamayahan I Kecamatan Lohbener Kabupaten / Kota Indramayu Provinsi Jawa Barat Berdasarkan berita acara pemilihan dan pembentukan Tim Pelaksana Pembangunan perpustakaan SD Negeri Pamayahan I, nomor 421.2/28-SD, tanggal 12 Maret 2014

Dengan ini menugaskan kepadaNama : SUYITNO, STAlamat: Jln Olah Raga Perumahan Bumi Linggahara No. I 4 Kel. Karanganyar - Indramayu

Untuk melaksanakan pekerjaan perencanaan dan pengawasan pembangunan perpustakaan, dengan uraian tugas sebagai berikut: 1. Tahap perencanaan a. Membuat gambar rencana yang diperlukan, seperti: Site plan (tata letak bangunan) Denah, tampak dan potongan Rencana atap; Rencana pondasi Rencana plafon Instalasi listrik penerangan Instalasi air bersih Detail, antara lain: kolom, kusen, kuda-kuda, dsb.b. Menyusun spesifikasi teknis sesuai dengan kondisi setempat.c. Melakukan survei harga bahan dan upah kerja.d. Membuat rencana anggaran biaya pelaksanaan.e. Membantu membuat jadwal pelaksanaan pekerjaan.f. Menyerahkan dokumen perencanaan sebanyak 3 (tiga) eksemplar.g. Memberikan penjelasan tentang hasil perencanaan.

2. Tahap pelaksanaana. Membantu Tim Pelaksana Pembangunan Perpustakaan dalam mengarahkan dan membimbing tukang dan pekerja selama pelaksanaan pembangunan perpustakaan. b. Memeriksa kuantitas dan kualitas bahan yang digunakan untuk pelaksanaan pembangunan perpustakaan. c. Memantau dan mengevaluasi kinerja tukang dan pekerja selama pelaksanaan pembangunan perpustakaan. d. Membuat laporan mingguan, laporan bulanan dan berita acara kemajuan pekerjaan pembangunan untuk diserahkan kepada Ketua Tim Pelaksana Pembangunan Perpustakaan.e. Membantu Tim Pelaksana Pembangunan Perpustakaan dalam membuat foto perkembangan fisik pekerjaan pembangunan. f. Melaporkan permasalahan yang perlu ditangani oleh Tim Pelaksana Pembangunan Perpustakaan. g. Membuat laporan akhir hasil pelaksanaan pembangunan perpustakaan /perpustakaan untuk diserahkan kepada Ketua Tim Pelaksana Pembangunan Perpustakaan.h. Perencana/pengawas bertanggung jawab penuh terhadap hasil perencanaan dan pengawasan pelaksanaan pembangunan perpustakaan. Jangka waktu penugasan perencanaan adalah 1 (satu) minggu mulai tanggal ...........s.d .............. , dan penugasaan pengawasan adalah 90 (sembilan puluh) hari kalender terhitung mulai dari tanggal dana Pembangunan diterima pada buku rekening sekolah.

Demikian surat tugas ini dibuat, untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Menyetujui Ketua Tim Pelaksana PembangunanPerencana/pengawas Perpustakaan

SUYITNO, ST MIMI PUJARYANTI, S.Pd. NIP. 19580601 197703 2 001

Mengetahui Kepala Sekolah

TOSIM, S.Ag.NIP 19640712 198610 1 004

Catatan:**) Diisi sesuai dengan nama sekolah ***) Jika kelompok sebutkan nama ketua kelompoknya7

1. PROPOSAL Untuk Perpus

Documents

Transcript of 1. PROPOSAL Untuk Perpus