04.a Langkah 1 (dr. Adib 2012).pdf

7/26/2019 04.a Langkah 1 (dr. Adib 2012).pdf

1/48

MEMBANGUNMEMBANGUN

BUDAYA KESELAMATAN PASIENBUDAYA KESELAMATAN PASIEN

LANGKAH 1

Dr. ADIB A YAHYA, MARSPRESIDENT

ASIAN HOSPITAL FEDERATION

( AHF )

WORKSHOP KESEL M T N P SIEN D N M N J EMEN RISIK O KLINISORKSHOP KESEL M T N P SIEN D N M N J EMEN RISIK O KLINIS

DI RUM H S K ITI RUM H S K IT


2/48

TUJUH LANGKAH MENUJU

KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKITBANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP, Ciptakan kepemimpinan &budaya yg terbuka & adil.

PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA, Bangunlah komitmen & fokusyang kuat & jelas tentang KP di RS Anda

INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO, Kembangkansistem & proses pengelolaan risiko, serta lakukan identifikasi &asesmen hal yang potensial bermasalah

, as an s a n a agar gnmudah dapat melaporkan kejadian / insiden, serta RS mengaturpelaporan kpd KKP-RS.

LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN,Kembangkan cara-cara komunikasi yg terbuka dgn pasien

BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP, Dorong staf andautk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana &mengapa kejadian itu timbul

CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KP, Gunakaninformasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk melakukanperubahan pada sistem pelayanan

22


3/48

BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KPBANGUN KESADARAN AKAN NILAI KPCiptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil.Ciptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil.

RS:RS:

Kebijakan : tindakan staf segera setetelah insiden, langkah kumpulKebijakan : tindakan staf segera setetelah insiden, langkah kumpul

fakta, dukungan kepada staf, pasienfakta, dukungan kepada staf, pasien -- keluargakeluarga

Kebijakan : peran & akuntabilitas individual pada insidenKebijakan : peran & akuntabilitas individual pada insiden

1.

Lakukan asesmen dengan menggunakan survei penilaian KP.Lakukan asesmen dengan menggunakan survei penilaian KP.

Tim:Tim:

Anggota mampu berbicara, pedul i & berani lapor bi la ada insidenAnggota mampu berbicara, pedul i & berani lapor bi la ada insidenLaporan terbuka & terjadi proses pembelajaran serta pelaksanaanLaporan terbuka & terjadi proses pembelajaran serta pelaksanaan

tindakan / solusi yg tepat.tindakan / solusi yg tepat.

33


4/48

BUDAYA ORGANISASI

Budaya organisasi adalah suatu pola keyakinan,nilai-

nilai,perilaku,norma-norma yang disepakati/diterima dan

melingkupi semua proses sehingga membentukaga mana seseorang erper a u an e er a ersama.

Budaya organisasi merupakan suatu kekuatan yang sangat

besardan sesuatu yang tetap ada walaupunterjadi perubahan tim dan perpindahan personil.

44


5/48

What is a safety culture?

Kesadaran ( awareness ) yang aktif dan konstantentang adanya potensi timbulnya kesalahan. Staf danorganisasi mampu mengenali kesalahan-kesalahan,belajardari kesalahan tsb,dan mengambil tindakan untukmemperbaikinya

Terbuka dan Adil ( open and fair ),artinya berbagiinformasi secara terbuka dan bebas,perlakuan yang adilterhadap staf waktu terjadi insiden.

Pendekatan Sistem ( systems approach ) terhadapkeselamatn,artinya semua insiden juga dikaitkan dengansistem ditempat individu tsb. bekerja.

55


6/48

What is a safety cul ture?

Dalam organisasi ini ,keselamatan pasien selalumenjadi pemikiran utama dalam benak setiap

orang,bukan hanya waktu memberikan layanan

kesehatan tetapi juga pada saat menentukan

tujuan,mengembangkan proses dan,

baru,meredisain klinik,tempat perawatan,dan

mengembangkan unit-unit baru.

Keselamatan pasien mempengaruhi visi,misi dan

tujuan organisasi secara keseluruhan.

66


7/48

In a Hospital :

Because there are

hundreds of

medications, tests

and procedures,

and many patientsand clinical staff

KESADARAN AKAN POTENSI TERJADINYA KESALAHANKESADARAN AKAN POTENSI TERJADINYA KESALAHAN

members in a

hospital, it is quite

easy for a mistake

to be made. . . .

77


8/48

Di Rumah Sakit :

banyaknya jenis obat,jenis pemeriksaan ,

staf Rumah Sakit yang cukup besar,

merupakan hal yang potensial bagi

terjadinya kesalahan.

88


9/48

Being open and fair

Bagian yang fundamental dari organisasi dengan budayakeselamatan adalah menjamin adanya keterbukaan dan adil.

Untuk RS hal ini berarti :

- s a arus er u a en ang ns en yang me a anmereka;

- staf dan RS harus akuntabel terhadap tindakan mereka;

- staf merasa mampu berbicara kepada kolega danatasannya tentang insiden yang terjadi;

- RS terbuka dg pasien,masyarakat dan staf;

- staf diperlakukan adil dan didukung bila terjadi insiden.

99


10/48

Being open and fair

Untuk menciptakan l ingkungan yang terbuka dan adil kitaharus menyingkirkan dua mitos utama :

mitos kesempurnaan (the perfection myth):jika seseorang berusaha cukup keras,mereka

tidak akan membuat kesalahan.

mitos hukuman (the punishment myth):jika kita menghukum seseorang yang melakukankesalahan,kesalahan yang terjadi akan

berkurang;t indakan remedial dan disipliner akanmembawa perbaikan dengan meningkatnyamotivasi.

Terbuka dan adil tidak berarti meniadakan akuntabilitas.1010


11/48

PENDEKATAN SISTEM TERHADAP KESELAMATAN

Memiliki budaya keselamatan akan mendorong

terciptanya lingkungan yang mempertimbangkan

semua komponen sebagai faktor yang

ikut berkontribusi terhadap insiden yang terjadi.

Hal ini menghindari kecenderungan untuk

menyalahkan individu dan lebih melihat kepada

sistem dimana individu tersebut bekerja.

Inilah yang disebut pendekatan sistem

(systems approach).1111


12/48

Faktor-faktor penyebab

(Causal Factors):

faktor-faktor ini memegang peranan penting dalam setiapinsiden keselamatan pasien.

Menghilangkan faktor ini dapat mencegah atau mengurangi

kemungkinan terulangnya kembali kejadian yang sama.

Faktor penyebab (Causal Factors) dikelompokkan menjadi :

-Active Failures;

- Contributary Factors; dan- Latent System Conditions

1212


13/48

The systems approach to safety

Kegagalan Aktif (Active failures):

sering disebut tindakan yang tidak aman ( unsafe acts).Dilakukan oleh petugas yang memiliki kontak langsung

dengan pasien,termasuk :

-

- lapses : memory failure

- kesalahan (mistakes),

- pelanggaran (violations )dari prosedur,

pedoman atau kebijakan.

1313


14/48

The systems approach to safety

Faktor Kontribusi (Contributory factors):

faktor ini ikut mendukung terjadinya insiden,

diantaranya berhubungan dengan :

pasien (Patients)

tugas (Tasks)

komunikasi ( Communication)

faktor tim dan faktor sosial (Team and social factors)

pendidikan dan pelatihan (Education and training)

peralatan dan sumberdaya (Equipment and resources)

kondisi tempat kerja dan faktor lingkungan

(Working conditions and environmental factors)

1414


15/48

The systems approach to safetys

Kondisi sistem yang laten

(Latent system conditions):

kondisi yang melatarbelakangi penyebab

langsung,berhubungan dengan aspek sistem.

Contoh faktor sistem yang laten ini termasuk keputusan

dalam hal :

Planning,

Designing ,

Policy-making,

Communicating.

1515


16/48

Management

Decisions/

Organisational

Processes

Error

Producing

Conditions

Violation

Producing

Conditions

Error

Violation

Organisational &

Corporate Culture

Contributary Factors

Influencing

Clinical Practice

Task DefenceBarriers

Latent Failures Active Fai lures

( sharp end )-Procedure-Professionalis

m-Team

-Individual

-Environment

-Equipment

EmergencyEmergency

DiagnoseDiagnosePemeriksaanPemeriksaan

PengobatanPengobatan

PerawatanPerawatan

1. PA TIEN T

2. T ASK A ND

TECHNOLOGY

3. INDIV IDUA L

4. T EAM

5. W ORK

EN V IR ONMEN T

Planning,

Designing ,Policy-making,

Communicating

Adapted from Reason (revised)1616


17/48

Faktor waktu (Timing):

ini adalah saat faktor penyebab

bersamaan dengan terjadinyaegaga an s s em per a anan a au

kendali) sehingga berakibat

terjadinya insiden.

1717


18/48

FAKTOR TIMINGFAKTOR TIMING

MultiMulti--Causal Theory Swiss Cheese diagram (Reason, 1991)Causal Theory Swiss Cheese diagram (Reason, 1991)

1818


19/48

Why is a safety culture important?

Manfaat penting dari budaya keselamatan :

Mengurangi berulangnya dan keparahan dari insiden keselamatan

( dengan pelaporan dan pembelajaran )

Mengurangi cidera fisik dan psikis terhadap pasien

( kesadaran konsep patient safety, speaking up )

Mengurangi biaya pengobatan dan ekstra terapi

Mengurangi kebutuhan sumberdaya untuk

manajemen komplain dan klaim

Mengurangi jumlah staf yang stres,merasa bersalah,malu,

kehilangan kepercayaan diri,dan moril rendah

1919


20/48

Safety Culture

Assessment

2020


21/48

Safety culture assessment

Langkah awal untuk mengembangkan budaya keselamatanadalah menetapkan tingkat budaya organisasi saat ini.

Tersedia sejumlah tools untuk mengukur keyakinan,perilaku

dan sikap organisasi.

Biasanya dalam bentuk checklist atau kuesioner.

Tool-tool ini menilai berbagai issu,termasuk :

- komitmen manajemen senioruntuk masalah keselamatan- komunikasi antara staf dan manajer

- sikap terhadap laporan insiden,menyalahkan dan menghukum

- faktor lingkungan kerja yang mempengaruhi kinerja

( kelelahan,perhatian terpecah,peralatan)2121


22/48

Safety culture assessment

Harus diwaspadai bahwa asesmen hanya

menggambarkan tingkat budaya pada

satu waktu tertentu saja,sehingga diperlukan

pengulangan asesmen secara berkalauntuk menilai perkembangannya.

Secara umum ada dua jenis tools :

TYPOLOGICAL TOOL & DIMENSIONAL TOOL

2222


23/48

Typological tools

Checklist yang menggambarkan budaya keselamatandalam organisasi.

Menilai a akah ada buda a keselamatan atau tidak.

Menyajikan pernyataan tunggal terhadap

budaya keselamatan dalam organisasi dalam skala dari tidak aman (unsafe) sampai sangat aman (very safe)

2323


24/48

Typological tools

Checklist for Assessing Institutional Resilience (CAIR )The checkl ist comprises 20 points based on a variety of researchevidence.

Manchester Patient Safety Assessment Tool (MaPSaT)

Resulting from col laboration between the National Primary Care

Research and Development Centre and Manchester Universitys,

organisational safety, MaPSaT aims to help staff in hospitalsmeasure the safety culture in their organisations.

Advancing Health in America (AHA) and Veterans Health

Association (VHA):Strategies for Leadership. AnOrganisational Approach to Patient Safety

This checklist helps organisations assess which areas of itspractice promote a patient safety culture and which areas itneeds to improve on.

2424


25/48

Dimensional tools

Tool ini menetapkan organisasi dengan posisinya

pada urutan variabel yang kontinyu.

(skala jawaban 1 5 ))menunjukkan rate dari staf

seberapa jauh mereka setuju atau t idak setuju

terhadap suatu pernyataan.

2525


26/48

Dimensional tools

Safety Attitudes Questionnaire (SAQ)

The SAQ was designed to study the attitudes of pilots in

the cockpit and used as a baseline for assessing theeffects of airline industr trainin ro rammes.

It was tailored for use in healthcare in the late 1990s byProfessor Robert Helmreich as the Operating Roomor Operating Theatre Management Attitudes

Questionnaire (ORMAQ and OTMAQ respectively).The questionnaire compares attitudes to safety

across professional groups and between hospitals.

2626


27/48

Dimensional tools

Stanford Patient Safety Centre of Inquiry Culture Survey

The Stanford Survey collects data on 16 topics importantto a culture of safety in healthcare, including:

whether reporting incidents is rewarded or punished;

senior management commitment and attitudeowar s pa en sa e y;

how risks are perceived among different staff;

how safety data is handled;

time pressures on staff; whether staff stick to policies and procedures;

how well safety is resourced and the training staffreceived;

the quality of communication in the team. 2727


28/48

contoh

2828


29/48

2929


30/48

3030


31/48

3131


32/48

Manchester

Patient Safety Assessment Tool

(MaPSaT)

3232


33/48

3333


34/48

Tingkat kematangan dalam budayakeselamatan

KITA

Manajemen

risiko

meru akan

Manchester Patient Safety Assessment Tool

(MaPSaT)

C

D

E

Mengapa

membuang

waktu untuk

keselamatan

Kitaberbuat

sesuatu

jika ter jadi

insiden

Kita sudah

punya

sistem

untuk

mengelolarisiko yang

teridentifika

si

WASPADA

AKAN

RISIKO-

RISIKO

YANGMUNGKIN

TIMBUL

bagian

integral

dari semua

kegiatan

yang kitakerjakan

PATHOLOGICAL REACTIVE BUREAUCRATIC PROACTIVE GENERATIVE

A

B

3434


35/48

Levels of maturity with respect to a safety culture

Pathological

Informasi disembunyikan

Pelapor (Messengers) dibunuh

Pertanggung jawaban dielakkan

Koordinasi dilarang

Kegagalan ditutupiIde-ide baru dihancurkan

3535


36/48


Bureaucratic

Informasi diabaikan

Messengers

ditoleransi

Pertanggung jawaban terkotak-kotak

Koordinasi dijinkan tetapi disia-siakan

Ide-ide baru menimbulkan masalah

3636


37/48


Generative

Informasi secara aktif dicari

Berbagi pertanggung jawaban

Koordinasi dihargai (rewarded)

Penyebab kegagalan diselidiki

Ide-ide baru diterima (welcomed)

3737


38/48

APA

YANG HARUS DILAKUKAN

RUMAH SAKIT ?

3838


39/48

LANGKAH RSLANGKAH RS

Organisational safety culture surveys :

- safety culture assessment tool willenable organisations to undertake a

baseline assessment of their safetculture, against which they canmeasure progress over time

Creating the virtuous circle: patient safety,accountability and an open and fair culture

3939


40/48

4040


41/48

Incident Decision Tree

(IDT)

4141


42/48

Incident Decision Tree (IDT)

IDT helps to identify whether the action(s) ofindividuals were due to :

- systems failures or

- whether the individual knowin lcommitted a reckless,

- intentional unsafe or criminal act.

The tool changes the focus from askingWho was to blame to

Why did the individual act in this way?

4242


43/48

Were theWere the

actionsactionsas intended?as intended?

Evidence ofEvidence of

illness orillness orsubstance use?substance use?

KnowinglyKnowingly

violated safeviolated safeprocedures?procedures?

PassPass

substitutionsubstitutiontest?test?

History ofHistory of

unsafeunsafe

acts?acts?

Were theWere the

consequencesconsequences

as intended?as intended?

Known medicalKnown medical

condition?condition?

Were proceduresWere procedures

available,available,

workable,workable,

intelligible,intelligible,

correct andcorrect androutinely used?routinely used?

Deficiencies inDeficiencies in

training,training,

selection, orselection, or

inexperienced?inexperienced?

Blameless error,Blameless error,

BlamelessBlameless

errorerror

NONO NONO NONO YESYES

NONOYESYESYESYES

YESYESNONO

YESYES

NONO

YESYES

NONO

UNSAFE ACTS ALGORITHMUNSAFE ACTS ALGORITHM

SubstanceSubstance

abuseabuse

withoutwithout

mitigationmitigation

Sabotage,Sabotage,

malevolentmalevolent

damagedamage

Substance useSubstance use

with mitigationwith mitigation

PossiblePossible

recklessrecklessviolationviolation

SystemSystem

inducedinduced

violationviolation

PossiblePossible

negligentnegligent

behaviorbehavior

System inducedSystem induced

errorerror

corrective training,corrective training,

counseling indicatedcounseling indicatedYESYES

YESYES

NONO

CulpableCulpable Grey AreaGrey Area BlamelessBlameless

NONO

YESYES

James Reason (1997). Managing the Risks of Organizational AccidentsJames Reason (1997). Managing the Risks of Organizational Accidents

4343


44/48

APAKAHPAKAH

TINDAKAN TSBINDAKAN TSB

DISENGAJ A ?ISENGAJ A ?

SAKIT ATAUAKIT ATAU

MENGGUNAKANENGGUNAKAN

OBAT ?BAT ?

MELANGGARELANGGAR

PROSEDUR ?ROSEDUR ?

LULUS TESULUS TES

SUBSTITUSI ?UBSTITUSI ?

PERNAHERNAH

MELAKUKANUNELAKUKANUN

SAFE ACTS ?AFE ACTS ?

APAKAHPAKAH

DAMPAKNYAAMPAKNYA

DISENGAJ A ?ISENGAJ A ?

KONDISIONDISI

KESEHATANNYAESEHATANNYA

DIKETAHUI ?IKETAHUI ?

APAKAHPAKAH

PROSEDURNYAROSEDURNYA

ADA,DAPATDA,DAPAT

DIPAKAI, BENAR,IPAKAI, BENAR,

SECARA RUTINECARA RUTIN

DIGUNAKAN ?IGUNAKAN ?

KURANGNYAURANGNYA

PELATIHAN,SELEKELATIHAN,SELEK

SI ATAUI ATAU

PENGALAMAN ?ENGALAMAN ?

EROR YANGROR YANG

TIDAK PERLUIDAK PERLU

DISALAHKANISALAHKAN

NOO NOO

NOO YESES

NOOESES

YESES

YESES

OO

YESES

NOO

YESES

NOO

UNSAFE ACTS ALGORITHMUNSAFE ACTS ALGORITHM

PENYALAHENYALAH

GUNAAN OBATUNAAN OBAT

TANPA MITIGASIANPA MITIGASI

SABOTASE,ABOTASE,

TINDAKAN J AHATINDAKAN J AHAT

PENGGUNAANENGGUNAAN

OBAT DENGANBAT DENGAN

MITIGASIITIGASI

PELANGGARANELANGGARAN

KARENAARENA

CEROBOHEROBOH

PELANGGARANELANGGARAN

KARENAARENA

SISTEMISTEM

KEMUNGKINANEMUNGKINAN

PERILAKU LALA IERILAKU LALA I

ERROR AKIBATRROR AKIBAT

SISTEMISTEM

BLAMELESS ERROR,PERLULAMELESS ERROR,PERLU

PELATIHANELATIHAN

YESES

YESES

NOO

PERLU DIHUKUMPERLU DIHUKUM Grey AreaGrey AreaJANGANJANGAN

DISALAHKANDISALAHKAN

NOO

YESES

J a mes Reason 1997). Ma naging t he Risks of Or ga niza t ional Accidentsa mes Reason 1997). Ma naging the Risks of Or ga niza t iona l Accidents


45/48

If the action in the incident was found to beintended one or more of the following options

may apply:

re erra o occupa ona ea ;

referral to the appropriate disciplinary or

regulatory body;

referral to the police;

suspension.

4545


46/48

Mengubah nilai-nilai, keyakinan, dan perilakutidaklah mudah.

Mengembangkan budaya keselamatan

dalam suatu organisasi

memerlukan kepemimpin n yang kuat,

peren n n dan pem nt u n yang cermat

4646


47/48

FIN L WORDIN L WORD

KesembuhanKesembuhan pasienpasien adaada ditanganditangan ALLAH,ALLAH, tetapitetapi

KESELAMATAN PASIEN ADA DITANGAN KITA KESELAMATAN PASIEN ADA DITANGAN KITA

KeselematanKeselematan PasienPasien adalahadalah AMANAHAMANAHyangyang harusharus kitakita pertanggungpertanggung jawabkanjawabkan

kepadakepada ALLAH S.W.TALLAH S.W.T

( ADIB AY )( ADIB AY )4747


48/48

TERIMA KASIHTERIMA KASIH

UT M K N

KESEL M T N P SIEN

4848

04.a Langkah 1 (dr. Adib 2012).pdf

Documents

Transcript of 04.a Langkah 1 (dr. Adib 2012).pdf