PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS

UNIT LAYANAN PENGADAAN KELOMPOK KERJA IV (POKJA IV)

Jl. Pertanian Nomor..... , Bengkalis Riau. Kode Pos: 28712

Telepon: 0766 - ....... Fax : 0766 - ....... email: pokja4ulp.bengkalis@gmail.com

Bengkalis, 17 Juni 2015 Kepada Nomor : 013-SU/UD/PJ.IV/VI/2015 Yth. Pimpinan PT. Afdhalnur Jaya

Konsultan Sifat : Penting Lampiran : 1 (satu) lembar Hal : : Undangan Pembuktian

Kualifikasi

di - Tempat

Dengan hormat,

Sehubungan dengan hasil evaluasi prakualifikasi pekerjaan Pengawasan Pengaman Tebing

Pantai dan Sungai Kec. Bantan, maka dengan ini kami mengundang Saudara untuk mengikuti

pembuktian kualifikasi yang dilaksanakan pada:

Hari/Tanggal : Kamis, 18 Juni 2015

Pagi : 09.00 WIB s.d 12.00 WIB

Siang : 13.30 WIB s.d 16.00 WIB

Jumat, 19 Juni 2015

Pagi : 09.00 WIB s.d 11.00 WIB

Siang : 13.30 WIB s.d 16.00 WIB

Sabtu, 20 Juni 2015

Pagi : 09.00 WIB s.d 13.00 WIB

Tempat : Ruangan Kelompok Kerja IV (Pokja IV)

Unit Layanan Pengadaan (ULP) Kabupaten Bengkalis

Jl. Pertanian - Bengkalis

Terkait dengan kegiatan tersebut diharapkan agar memenuhi ketentuan sebagai berikut:

1. Membawa dokumen asli dan satu rangkap fotokopi dokumen sebagai berikut:

a. Akta pendirian dan akta perubahan terakhir;

b. SK Mentri Menkumham untuk badan usaha yang berbentuk PT;

c. TDP, IUJK, SBU, SITU/ HO/ Domisili, NPWP Perusahaan;

d. SPT Tahun 2014;

e. Surat pernyataan tidak masuk dalam daftar hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan,

tidak pailit, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/ atau direksi yang bertindak

untuk dan atas nama perushaan tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana.

f. Kontrak pengalaman semua pekerjaan 10 tahun terakhir sejenis (Pengawasan Pengaman

Tebing Pantai dan Sungai);

2. Apabila saudara tidak dapat hadir sesuai dengan jadwal tersebut diatas serta tidak dapat

memperlihatkan dokumen/data asli sesuai dengan dokumen prakualifikasi yang diajukan

melalui website LPSE Kabupaten Bengkalis dan menyerahkan salinannya kepada Pokja, maka

Perusahaan saudara dinyatakan gugur pembuktian kualifikasi serta dinyatakan tidak

Memenuhi Syarat untuk diusulkan sebagai calon pemenang.

3. Bagi peserta yang menghadiri pembuktian kualifikasi selain direktur utama/direktur/wakil

direktur/kepala cabang, wajib menyerahkan surat kuasa sebagaimana format terlampir.

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kehadirannya diucapkan terima kasih.

UNIT LAYANAN PENGADAAN (ULP) KABUPATEN BENGKALIS

KELOMPOK KERJA IV t.t.d KETUA POKJA IV Catatan:

1. Agar membawa cap perusahaan dan materai Rp. 6.000,- sebanyak 2 (dua) lembar. 2. Wajib membawa undangan pembuktian kualifikasi

CONTOH SURAT KUASA

KOP PERUSAHAAN

SURAT KUASA Nomor:

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : .........................................

Jabatan : Pimpinan Perusahaan/ Direktur Utama/ Direktur PT/CV ....................................

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan berdasarkan Akta

Notaris ............................................ di ........................No ..................... tanggal

...................... beserta perubahannya yang berkedudukan di

................................................ (alamat perusahaan).

Yang selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa

Memberi kuasa kepada:

Nama : .........................................

No. KTP : .........................................

Jabatan : .........................................

Alamat : .........................................

Yang selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa

KHUSUS

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa, maka Penerima Kuasa mewakili dalam hal melakukan

tahapan pembuktian kualifikasi untuk paket pekerjaan ............................................... di Kabupaten

Bengkalis Tahun Anggaran 2015. Dalam hal ini Pemberi Kuasa menyatakan bahwa jawaban,

alasan, penyataan dan tandatangan yang diberikan oleh Penerima Kuasa adalah bersifat mengikat

terhadap penawaran tersebut.

Surat kuasa ini tidak dapat dilimpahkan lagi kepada orang lain.

................,..........................2015

Catatan: 1. Penerima kuasa wajib membawa kartu identitas diri 2. Jika isi surat kuasa tidak sesuai dengan format ini, maka panitia mempunyai hak untuk menolak

Penerima Kuasa tersebut.

Pemberi Kuasa

Materai Rp. 6.000

(nama lengkap)

jabatan

Penerima Kuasa

(nama lengkap)

jabatan