FARMAKOLOGI OBAT ANESTESI UMUM

PENDAHULUAN

Untuk melakukan anestesi yang aman salah satu persyaratannya adalah mengetahui

khasiat, efek samping, dan cara kerja obat anestesi. Obat anestesi dapat dibagi dalam dua

kelompok besar yaitu obat anestesi umum dan obat anestesi regional. Obat anestesi

umum masih dibagi lagi menurut cara pemberiannya yaitu obat anestesi inhalasi dan obat

anestesi parenteral. Obat anestesi yang diberikan per-rektal, cara kerjanya seperti obat

anestesi parenteral. Obat yang dipakai untuk anestesi per-rektal adalah golongan

barbiturat yang sangat singkat. Untuk obat anestesi regional akan dibicarakan pada

farmakologi obat anestesi regional.

1. Anestesi Inhalasi

Untuk dapat memilih obat anestesi yang sesuai ada beberapa hal perlu dipahami yaitu

farmakologi dan farmakokinetik obat-obat anestesi umum dan dasar-dasar teori anestesi

inhalasi. Obat anestesi inhalasi dapat berbentuk cair yang mudah menguap atau berbentuk

gas. Untuk terjadinya anestesi maka obat tersebut masuk melalui inhalasi dari paru yang

diteruskan keseluruh jaringan melalui darah.

Agar dapat dihasilkan suatu efek farmakologi dari obat-obat anestesi yang digunakan,

diperlukan penggunaan dosis yang tepat dan cara yang benar. Untuk anestesi inhalasi,

jalan nafas digunakan sebagai jalan masuknya obat kedalam tubuh. Untuk mengetahui

cara kerja obat anestesi inhalasi, perlu dimengerti masalah uptake dan distribusi dari obat

inhalasi tersebut. Secara klinis tujuan pemberian anestesi ialah untuk mencapai tekanan

partial yang adekuat dari obat anestesi tersebut didalam otak, sehingga didapatkan efek

yang diinginkan. Efek ini bervariasi tergantung dari kadar yang ada di otak. Kadar obat

anestesi dalam jaringan merupakan hasil dari daya kelarutan dan tekanan partial obat

anestesi tersebut dalam jaringan, sedangkan daya kelarutan untuk obat anestesi tertentu

dianggap konstan. Tekanan partial dapat berubah dan diatur dengan perubahan kadar obat

anestesi. Tekanan partial obat anestesi dalam otak langsung dikendalikan dengan

merubah komposisi campuran obat yang dihisap.

1

Kadar gas didalam suatu campuran sebanding dengan tekanan partialnya. Untuk

menentukan dosis obat anestesi inhalasi, maka dipakai istilah tekanan partial (dalam torr)

dan kadar (vol.persen). Dengan mengatur komposisi campuran gas inspirasi maka

didapatkan perbedaan tekanan antara udara yang dihisap dan darah yang mengalir ke otak

sehingga terjadi aliran obat anestesi kedalam atau keluar dari otak dengan sistem respirasi

dan sirkulasi sebagai penghantarnya. Perbedaan tekanan partial ini merupakan kekuatan

pendorong yang menyebabkan obat anestesi menuju ke perbedaan kadar. Selama induksi

kadar tertentu dari suatu obat anestesi ditambahkan kedalam udara yang dihisap, sehingga

terjadi penurunan perbedaan kadar secara bertahap antara campuran gas yang dihisap dan

gas dalam alveoli, kemudian terhadap darah arterial dan otak. Selama pulih sadar, maka

terjadi hal yang sebaliknya.

Otak dan jaringan tubuh lainnya akan mengadakan keseimbangan dengan tekanan partial

obat anestesi yang digunakan melaui darah arteri, sedangkan darah akan mengadakan

keseimbangan dengan tekanan partial obat anestesi dalam alveoli. Tekanan partial obat

anestesi dalam alveoli ini sangat penting karena akan menentukan tekanan partial obat

anestesi dalam darah yang akan menuju ke otak dan jaringan tubuh lainnya.

Meningkatnya kadar inspirasi dan bertambahnya volume semenit akan menambah jumlah

obat anestesi yang masuk sehingga menyebabkan naiknya tekanan partial alveolar.

Sebaliknya turunnya tekanan partial gas inspirasi atau menurunnya volume semenit akan

mengurangi tekanan partial alveoler. Perbedaan tekanan yang besar antara gas alveoli dan

darah vena akan meningkatkan pembuangan obat anestesi dan akhirnya menurunkan

tekanan alveoler. Kenaikan curah jantung atau bertambahnya daya kelarutan obat anestesi

menyebabkan bertambahnya pengambilan dari gas alveoler dan mengurangi tekanan

partial obat anestesi dalam alveolus.

Setelah waktu tertentu maka pengambilan (uptake) obat anestesi dari paru-paru akan

mencapai keseimbangan dengan pengambilan total oleh berbagai jaringan tubuh. Obat

anestesi yang mempunyai daya kelarutan tinggi dengan cepat akan diambil dari paru oleh

darah, dan dari darah oleh jaringan. Hal ini akan menghambat atau membatasi kenaikan

tekanan partial obat anestesi dalam otak sehingga induksi menjadi lambat. Sebaliknya

dengan obat anestesi yang daya kelarutannya rendah, maka tekanan alveolaer obat

anestesi akan meningkat dengan cepat karena tidak banyak obat yang diambil oleh darah

2

dari paru. Dengan demikian maka keseimbangan antara gas alveoler, darah dan otak

cepat tercapai, sehingga menghasilkan induksi yang cepat. Daya kelarutan ini dinyatakan

dengan blood : gas atau tissue : blood partition coefficient.

Hubungan antara gas inspirasi dan tekanan partial alveoler dapat diringkas sebagai

berikut, selama penggunaan obat anestesi inhalasi, tekanan partial alveoler mula-mula

naik dengan cepat kearah tekanan gas inspirasi, kemudian lebih lambat. Tekanan partial

arteri mengikuti tekanan alveoler sampai terjadi keseimbangan antara darah paru dengan

gas alveoler. Kemudian terjadilah kenaikan tekanan partial jaringan, mencapai level

arteri. Jaringan yang kaya pembuluh darah termasuk otak akan mencapai keseimbangan

lebih cepat, sedangkan jaringan yang lain lebih lambat. Sebagai patokan, pemberian

anestesi sudah lengkap sebelum tekanan gas alveolar mencapai tekanan gas inspirasi.

(Gambar 1)

Gambar 1. Scematic diagram of uptake distribution of inhalation anaesthetics

Inspired concentration, FI or fraction inspired, of anesthetic is under direct control of the anesthetist. FI is

delivered to the alveoli by minute volume of ventilation (MVV). The alveolar concentration, FA or fraction

of alveoli, regulates tension (partial pressure) of anesthetic agent in arterial blood. The four tissue groups or

compartment (COMP), the vessel rich group (VRG), the muscle group (MG), and the vessel poor group

(VPG) tend toward equilibration with anesthetic tension in arterial blood but reach that equilibrium at retes

3

determined by the volume of blood flow to each tissue. The brain is the side of action. C.O. = cardiac

output and B.W. = body weight, both expressed in percent. SPLANC = splanchnic circulation.

2. Pengukuran potensi obat anestesi

Hubungan antara dosis yang digunakan dengan efek yang dihasilkan disebut potensi dari

obat tersebut. Dalam bidang anestesi dikenal istilah minimum alveolar concentration

(MAC) yang digunakan untuk menunjukkan potensi dari obat anestesi tersebut.

MAC ialah konsentrasi obat anestesi pada tekanan 1 atm yang menghasilkan immobilitas

dari 50% subyek yang dihadapkan pada rangsangan noxius.

Pengukuran ini memungkinkan diadakannya evaluasi secara kuantitatif respons pasien

terhadap kombinasi obat-obat yang menyebabkan depresi serebral.

Penggunaan opiat dan sedatif sebagai obat premedikasi akan menurunkan MAC sesuai

dengan dosis. Tiap kenaikan dosis disertai dengan penurunan jumlah obat inhalasi secara

proporsional untuk mencapai level anestesi yang diinginkan. Efek penambahan obat

anestesi inhalasi lain akan menurunkan kebutuhan obat tersebut. Kebutuhan bayi dan

orang tua menurun, tetapi meningkat pada masa pubertas.

Beberapa contoh MAC dibanding kadar obat anestesi.

Obat MAC Kadar induksi (vol%) Kadar rumatan (vol%)

Halothane O,76 2 – 4 0,5 – 2

Enflurane 1,68 2 – 5 1,5 – 3

Ether 1,92 10 – 30 4 – 15

N2O 105 Sampai 80 Sampai 80

N2O (Dinitrogen oksida, nitrous oxide)

Gas hampir tidak berbau, tidak mudah terbakar, tetapi dapat memudahkan terbakar dan

meledaknya obat anestesia yang mudah terbakar. N2O disimpan dalam botol logam,

sebagian dalam bentuk cair, hingga harus digunakan dengan botol berdiri tegak. Khasiat

anestesianya lemah sehingga hanya dapat dipakai pada operasi kecil atau membantu

mempercepat induksi.

4

Penggunaan N2O dilakukan dengan campuran oksigen dalam perbandingan kadar

N2O/O2 50%/50% atau maksimal 70%/30%. Khasiat analgesinya digunakan sebagai

kombinasi dengan obat anestesia lain yang tidak memiliki khasiat analgesia misalnya :

halothane, enflurane, isoflurane. N2O tidak memiliki khasiat relaksasi. Setelah anestesia

selesai, N2O dihentikan dan diteruskan O2 100% selama 5 – 10 menit lagi untuk

mencegah diffusion hypoxia.

Ether (diethyl-ether, di-etil-eter, eter)

Cairan yang tidak berwarna, mudah menguap, mudah terbakar dan mudah meledak,

lebih-lebih jika digunakan bersama O2. mudah teroksidasi menjadi peroksid dan dengan

alcohol membentuk asetaldehid, sehingga ether yang telah terbuka beberapa haru

seharusnya dibuang. Ether mempunyai bau yang merangsang. Induksi dengan ether sukar

dicapai dengan baik karena pasien sering menahan nafas akibat bau yang kurang

menyenangkan. Sekresi bronkhus dan ludah meningkat. Hipersekresi dan hipersalivasi ini

dapat dicegah dengan premedikasi atropin 0,5 mg 1 jam sebelumnya. Ether menyebabkan

mual dan muntah, baik pada waktu induksi maupun pulih sadar melalui mekanisme

rangsangan lambung dan efek sentral. Ether mempunyai khasiat narkosis yang baik,

analgesia sangat kuat dan relaksasi otot bergaris sangat baik. Selain itu ether mempunyai

batas keselamatan sangat lebar. Dosis untuk tahap pemeliharaan (maintenance) adalah 2 –

4%. Dosis maksimal yang diberikan waktu induksi adalah 15-20%. Sampai pada tahapan

yang dalam, pasien tetap dapat bernafas spontan, meskipun reaksi pusat pernafasan

terhadap CO2 menurun. Ether menyebabkan bronkhodilatasi. Sampai stadium III bidang

2, efek depresi otot jantung tak tampak jelas karena ether merangsang syaraf simpatis

serta sekresi adrenalin-noradrenalin. Pada stadium dalam, terjadi depresi nafas dan

depresi otot jantung. Ether tidak membuat otot jantung lebih peka terhadap rangsang

katekholamin.

Selain ekskresi melalui paru, sebagian kecil melalui urine, keringat, air susu dan berdifusi

secara utuh melalui kulit. Untuk memudahkan induksi ethyl choride dengan tetes terbuka

(open-drop) atau ketamine iv/im.

Pembedahan dilakukan pada tahap (stadium) III :

1. Bidang 1 untuk pembedahan ditangan, kaki dan permukaan tubuh.

5

2. Bidang 2 untuk pembedahan rongga perut bagian bawah, Sectio Caesaria, hernia,

usus buntu dan sebagainya.

3. Bidang 3 untuk pembedahan rongga perut bagian atas dan lainnya yang

memerlukan relaksasi otot yang sebaik-baiknya. Pada bidang 3 ini telah terjadi

depresi nafas dan sirkulasi sehingga pasien mudah mengalami hipoventilasi yang

dapat membahayakan pasien. Cara yang lebih aman untuk mencapai relaksasi

yang baik adalah dengan diberikan obat pelumpuh otot.

Gambar skema dari Tahap anestesia dengan ether lihat pada judul tahap anestesia.

Ether menyebabkan vasokonstriksi dan penurunan aliran darah organ viscera sehingga

filtrasi glomeruler dan jumlah air seni menurun. Sebaliknya pembuluh darah otak

menjadi vasodilatasi sehingga aliran darah dan tekanan intra kranial meningkat. Ether

jangan digunakan pada pasien dengan rudapaksa kepala, contusio cerebri dan tekanan

intra kranial yang meningkat. Pengaruh pada kadar gula darah dapat meningkatkan

sampai 2 kali lipat dan berlangsung sampai beberapa jam sesudah anestesia. Sedapat

mungkin ether dihindari penggunaannya pada pasien Diabetes Millitus.

Halothane (halotan)

Cairan tidak berwarna, berbau enak, tak mudah terbakar atau meledak. Induksinya cepat,

dengan kadar 2-4% dapat dilakukan dengan inhalasi langsung (terutama pada anak-anak)

atau dimulai dengan thiopental 3-5 mg/kg iv pelan-pelan. Kadar pemeliharaan 0,5-2%.

Khasiat analgesianya kurang baik sehingga diperlukan tambahan obat yang mempunyai

sifat analgesia misalnya N2O atau narkotik. Obat narkotik pethidin diberikan 1 mg/kg BB

atau morfin 0,1 mg/kg BB im sebagai premedikasi atau diberikan tambahan selama

anestesia, seperti pethidin dengan dosis 0,2 mg/kg BB iv. Halothane tidak melemaskan

otot bergaris kecuali otot masseter (rahang).

Depresi pernafasan terjadi pada stadium pembedahan sehingga perlu diberikan nafas

buatan berkala untuk menghindarkan hiperkarbia. Halothane menyebabkan

bronkhodilatasi dan tidak merangsang sekresi kelenjar bronkhus maupun hipersalivasi.

Terhadap sistem sirkulasi menyebabkan depresi sirkulasi. Tekanan darah menurun karena

kontraktilitas otot jantung yang menurun dan adanya vasodilatasi perifer. Pada over dosis

halothane aktifitas syaraf simpatis menurun sehingga dapat mudah terjadi cardiac arrest,

6

dan aktifitas syaraf vagus yang relatif meningkat menyebabkan terjadinya bradikardia.

Halothane juga membuat miokard lebih peka terhadap katekholamine sehingga mudah

terjadi extra-sistol dan aritmia ventrikuler yang berbahaya yang tampak bila dilakukan

dengan monitor EKG. Suntikan adrenalin untuk infiltrasi selama anestesia harus sangat

dibatasi. Dosis orang dewasa tidak boleh melampaui 10 ml larutan 1 : 100.000 dalam 10

menit atau 30 ml per jam.

Hipoventilasi menyebabkan kenaikan CO2 darah sehingga memudahkan terjadinya

aritmia ventrikuler. Penggunaan pada pasien syok atau hipotensi akan memperberat

keadaan. Untuk mengatasi hipotensi diberikan ephedrine dalam larutan 10 mg/cc

diberikan 10-15 mg iv pelan-pelan jika tekanan sistolik turun lebih dari 25% awal kalau

perlu dosis dapat diulang setelah 5-10 menit.

Aliran darah ke organ viscera menurun, GFR dan produksi air seni juga menurun.

Sebaliknya vasodilatasi perifer menyebabkan sirkulasi ke otak meningkat dan tekanan

intra kranial naik. Kenaikan tekanan intra kranial ini akan menjadi lebih tinggi jika

disertai depresi nafas yang mengakibatkan kadar CO2 yang meningkat.

Halothane pada kadar rendah (pasien masih sadar), sudah menghambat kontraksi otot

rahim serta mengurangi efektifitas ergotamine dan oksitosin hingga mudah menyebabkan

perdarahan pasca persalinan (post partum) yang sangat berbahaya. Penggunaan pada

Sectio Caesaria harus sangat hati-hati dengan perdarahan yang terjadi.

Penggunaan berulang harus dihindari sebelum jarak waktu 12 minggu karena dapat

menyebabkan kerusakan hepar (nekrosis sentrilobuler) melalui mekanisme sensitisasi.

Enflurane

Enflurane (CHF2OCF2CHFCl) adalah hidrokarbon halogen yang kuat (MAC enflurane

1,68% didalam oksigen). Ia kelompok senyawa sentetik yang lebih baru, yang dibuat

untuk mengkombinasi ikatan ether stabil (untuk efek anestesi) dan molekul halogen.

Induksi cepat dan gangguan pernafasan dan sistem kardiovaskular timbul seperti pada

pemberian halothane. Enflurane tidak memiliki efek sensitisasi myocardium terhadap

obat blok neuromuskular. Beberapa kasus hepatotoksisitas seperti halothane juga

ditemukan. Hal ini mungkin disebabkan oleh kenyataan bahwa persentase enflurane yang

mengalami biotransformasi hanya kecil bila dibanding dengan halothane. Walau

7

demikian, enflurane tampak cukup kuat untuk menimbulkan disfungsi ginjal yang

mungkin berhubungan dengan kenaikan kadar plasma fluorida anorganik. Walaupun

belum ada cukup data untuk membuktikan bahwa tingkat plasma fluorida anorganik

bersifat nefrotoksik, namun lebih baik menghindari atau membatasi penggunaan

enflurane pada pasien penyakit ginjal atau yang mengalami transplantasi ginjal. Dalam

jumlah persentase yang kecil pada pasien normal, penggunaan enflurane tampak adanya

pembentukan pola elektroensefalografi (EEG) yang menyerupai tanda epilepsi. Bukti

klinik perubahan EEG yang abnormal tampaknya meragukan, terutama karena lebih

jarang dibanding dengan pasien epilepsi. Karena itu, lebih baik menghindari penggunaan

enflurane pada pasien epilepsi.

3. Anestesi Parenteral

Obat anestesia parenteral setelah penyuntikan, kadar obat anestesia dalam darah

meningkat, lalu diikuti kenaikan kadar dalam jaringan otak sehingga pasien menjadi tidak

sadar. Untuk mempertahankan tahapan anestesia, kadar dalam darah harus dipertahankan

dengan penyuntikan berkala atau memberikan tetesan secara kontinyu sebab obat tersebut

mengalami metabolisme di hati dan dikeluarkan lewat ginjal. Jika pemberian obat

anestesia dihentikan, kadar dalam darah menurun, terjadi difusi balik dari jaringan otak

kedalam darah dan pasien sadar kembali. Makin lama anestesia berlangsung, makin lama

juga proses sadar kembalinya karena jaringan tubuh selain otak juga menjadi jenuh

dengan obat anestesia.

Thiopental (Penthotal, Thiopentone sodium)

Yang termasuk obat anestesia parentaral adalah golongan barbiturat yang waktu

bekerjanya sangat singkat dikenal sebagai thiopental. Induksi intravena berjalan cepat,

dalam 30-60 detik pasien sudah tidak sadar. Pemberian intravena harus dilakukan secara

perlahan, 3-5 mg/kg BB, sambil melihat respon pasien, sampai mata tertutup dan reflex

bulu mata hilang. Hilangnya kesadaran disebabkan depresi kortex dan Reticular

Activating System. Pada dosis yang lebih banyak terjadi depresi pusat pernafasan di

medulla oblongata. Pasien cepat kembali sadar dalam 3-5 menit akibat adanya

redistribusi obat dari otak ke jaringan lain, bukan karena cepatnya metabolisme di hati

8

atau ekskresi di ginjal. Thiopental sesuai untuk tindakan singkat seperti reposisi patah

tulang yang tertutup, reposisi dislokasi sendi dan insisi abses. Thiopental sebagai obat

induksi yang dilanjutkan dengan halothane akan berjalan lancar, tapi sebaliknya bila

dilanjutkan dengan ether akan mengalami banyak kendala sebab thiopental menaikan

kepekaan reflex jalan nafas sedang disisi lain ether merangsang jalan nafas. Khasiat

analgesia dan relaksasi otot bergaris kurang. Tidak menyebabkan mual atau muntah.

Ketamine (ketalar)

Ketamine adalah obat anestesia yang dapat diberikan intramuskuler, intravena (bolus)

atau drip (per-infus). Dapat diberikan secara intramuskuler ketamine mempunyai

keuntungan tersendiri, sehingga dapat diberikan pada anak-anak yang tidak kooperatif

dan tidak mungkin untuk dipasang infus sebelumnya, atau pada anak yang menolak

penggunaan masker untuk inhalasi anestesi pada waktu induksi. Dosis intramuskuler

untuk permulaan 8-10 mg/kg BB, degan dosis ulang setengahnya. Dengan pemberian

intrvena digunakan dosis permulaan 1-2 mg/kg BB dan dosis ulang 1 mg/kg BB. Dosis

dapat diperkecil dengan pemberian secara drip (dalam infus), yaitu 2-4 mg/kg BB/jam.

Ketalar dilarutkan dalam NaCl 0,9% atau RL, dibuat larutan 0,1% (1mg/cc). Apabila

digunakan atas indikasi yang benar, ketamine memberikan beberapa keuntungan antara

lain, penyimpanannya mudah, tidak memerlukan peralatan yang mahal, penggunaannya

mudah, dapat digunakan untuk induksi maupun rumatan anestesi, efek analgesia kuat,

dengan onset yang cepat, stimulasi ringan kardiovaskuler, sehingga baik untuk pasien

shock. Kerugiannya meningkatkan tekanan intrakranial, sehingga tidak boleh digunakan

pada pasien dengan trauma kepala atau yang dicurigai adanya proses di otak dan

menyebabkan nystagmus, sehingga tidak boleh digunakan untuk operasi mata.

Propofol (Diprivan)

Propofol merupakan obat induksi anestesia cepat. Obat ini didistribusi secara cepat dan

eliminasi yang cepat. Hipotensi terjadi sebagai akibat depresi langsung pada otot jantung

dan menurunnya tahanan vaskuler sistemik. Propofol tidak mempunyai sifat analgesik.

Dibandinghkan dengan thiopental, waktu pulih sadar lebih cepat dan jarang terjadi mual

dan muntah. Pada dosis yang rendah propofol mempunyai efek anti emetik. Propofol

9

menekan korteks adrenal dan menurunkan kadar kortisol plasma, tetapi supresi adrenal

cepat kembali dan memberikan respons terhadap stimulasi ACTH. Propofol mengurangi

aliran darah otak dan tekanan prefusi ke otak. Propofol memberikan efek potensiasi

depresi SSP dan sirkulasi dengan obat golongan narkotik, sedatif, obat anestesia inhalasi.

Potensiasi terjadi pada efek blokade neuromuskuler dari golongan obat pelumpuh otot

non-depolarisasi. Untuk mengurangi efek yang kurang menguntungkan pada manula,

operasi yang beresiko tinggi, pemberian sedatif dan narkotik dosisnya harus dikurangi.

Pemberian intravena dilakukan kedalam vena besar dengan menambah lidokain iv (0,1

mg/kg) pada propofol untuk induksi yang bertujuan mengurangi rasa nyeri. Karena efek

propofol terhadap tekanan perfusi otak, maka tidak disarankan pada pasien dengan

peningkatan tekanan intrakranial. Pada pasien riwayat epilepsi atau gangguan kejang

harus diberikan dengan hati-hati. Pada operasi Caesar dosis induksi propofol

mengakibatkan konsentrasi pada vena umbilikalis tinggi, sehingga bayi yang lahir

mengalami hipotonus otot, dan skor Apgar 1 dan 5 menit yang rendah. Pada pasien yang

alergi terhadap telur atau minyak kedelai merupakan kontra indikasi pemakaian propofol.

Efek samping propofol pada sistem pernafasan adalah depresi pernafasan, apnea,

bronkospasme dan leringospasme. Pada sistem kardiovaskuler berupa hipotensi, aritmia,

takikardia, bradikardia dan hipertensi. Pada susunan syaraf pusat adanya sakit kepala,

pusing, euforia, kebingungan, gerakan klonik-mioklonik, epistotonus, mual, muntah.

Pada daerah penyuntikan dapat terjadi nyeri sehingga pada saat pemberian dapat

dicampurkan lidokain.

Rangkuman

Obat anestesia inhalasi dan parenteral mempunyai cara kerja yang berbeda. Obat

anestesia inhalasi yang dikeluarkan tubuh melalui paruakan lebih mudah untuk mengatur

kedalaman anestesinya, tetapi pada obat anestesia intravena pengeluaran dari tubuh

tergantung dari metabolisme obat tersebut, sehingga terjadinya kelebihan dosis harus

dapat diantisipasi.

10

Bahan Bacaan

1. Dripps R.D., Ekkenhoff J.E., Vandam L.D.,

Introduction to Anesthesia.

7th edition. W.B. Saunders Company. Philadelphia-London Toronto, 1988

Halaman : 103 – 132, 141 - 155

2. G. Edward Morgan, Jr., Maged S. Mikhail

Clinical Anesthesiology

Second edition a Lange Medical Book, 1996

Halaman : 109 – 127, 128 – 148

11