Post on 04-Jun-2018
8/13/2019 Workup Hematemesis Melena
1/28
WORKUP
HEMATEMESISMELENA
DOKTER PEMBIMBING :DR. Dr. Suyanto Sidik, Sp.PD, KGEH, FINASIM
I MADE SETIADJI
030.09.114
8/13/2019 Workup Hematemesis Melena
2/28
Perdarahan saluran cerna bagian atas
(SCBA) adalah perdarahan saluran
makanan proksimal dari ligamentum Treitz.
Pendahuluan
Penyebab perdarahan SCBA yang sering dilaporkanadalah pecahnya varises esophagus, gastritis erosive,
tukak peptic, gastropati kongestif, sindroma Mallory-
Weiss dan keganasan.
8/13/2019 Workup Hematemesis Melena
3/28
Anatomi
Anatomi SCBA Esophagus
8/13/2019 Workup Hematemesis Melena
4/28
GasterTukak Gaster, Gastropati,
Varises
Anatomi
8/13/2019 Workup Hematemesis Melena
5/28
Duodenum Ligamentum Treitz
Anatomi
8/13/2019 Workup Hematemesis Melena
6/28
Vena Porta
8/13/2019 Workup Hematemesis Melena
7/28
Terjadi tersendiriatau bersama-sama denganhematemisis
Paling sedikitterjadi perdarahansebanyak 50-100
mL
Hematemesis Melena
Hematemesis : muntah darah
Melena : Pengeluaran feses yang berwarna hitam akibatperdarahan saluran cerna bagian atas
Perdarahandibagianproksimaljejunum(Tondobala,1987) atau di
atas ligamenTreitz.
HematemesisMelena
Warna darah, tergantung:1.Lamanya hubungan antara
atau kontak antara darah
dengan asam lambung
2.Besar kecilnya perdarahan
8/13/2019 Workup Hematemesis Melena
8/28
ManifestasiKlinik
AspirasiNasogastrik
Rasio
BUN/Kreatinin
AuskultasiUsus
SCBAHematemesis
melena
Berdarah
Meningkat
lebih dari 35
Meningkat
SCBBHematokezia
Jernih
Kurang dari
35
Normal
8/13/2019 Workup Hematemesis Melena
9/28
Diagnosis
Anamnesis danPemeriksaan Fisik
Endoskopi
- Sejak kapan dan berapa banyak?
- Riwayat perdarahan sebelumnya?
- Riwayat perdarahan dlm keluarga?
- Perdarahan di bagian tubuh lain?
- Penggunaan obat-obatan?
- Kebiasaan minum alkohol?
- Penyakit hati kronik, DM, alergi
obat, HT, DHF?
- Riwayat transfusi sebelumnya?
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda
penyakit hati kronik, anemia , suhu badan
dan perdarahan di tempat lain serta tanda
perdarahan di kulit dan mukosa.
Sedangkan pemeriksaan penunjang yang
harus dilakukan adalah darah rutin
pemeriksaan kadar BUN dan kreatinin
serum
8/13/2019 Workup Hematemesis Melena
10/28
Gastritis Erosif, Mallory-Weiss
Tear
Tampakinflamasipada lapisanmukosagaster
H. Pilori
OAINS & Alkohol
platelet activing faktor ->
pro inflamatory sitokin
mengubar permeabilitas
sawar epitel -> difus balik
HCl -> kerusakan jaringan
Hematemesis atau melena
muntah-muntah berat yang
berlangsung beberapa jam atau
hari
laserasi mukosa lambung mirip
celah, terletak memanjang di atau
sedikit di bawah persambungan
esofagogastrikum
8/13/2019 Workup Hematemesis Melena
11/28
Aktivitas Perdarahan Kriteria EndoskopiForrest I A Aktif Arteri menyemburForrest 1
BAktif Merembes
Forrest II Berhenti dan masih terdapatsisa
Gumpalan darah pada dasar tukak atau
terlihat pembuluh darah
Defek barrier
mukosa
difusi balik ion
H+
Histamin
terangsang
untuk lebih
banyak
mengeluarkan
asam lambung
kerusakan
mukosa
lambung
gastritis
akut/kronik dan
tukak gaster
8/13/2019 Workup Hematemesis Melena
12/28
8/13/2019 Workup Hematemesis Melena
13/28
8/13/2019 Workup Hematemesis Melena
14/28
Klasifikasi Varises
Sarin
- Gastric Oesophageal Varices (GOV)
GOV1 Curvature minor
GOV2 Menuju fundus
- Isolated Gastric Varices (IGV)
IGV1 Fundus
IGV2 Di tempat lain
Plamer dan Brick
Ringanbila diameter < 3mm, sedang
bila diameter 3-6 mm dan berat bila
diameter > 6mm.
8/13/2019 Workup Hematemesis Melena
15/28
Klasifikasi Varises
Ukuran dan bentuk varises :
F1 Varises kecil lurus
F2 Varises besar dan berkelok-kelok
F3 Varises bebentuk coil lebih dari 1/3 lumen esophagus.
Lokasi varises esophagus diperkenalkan sebagai
sepertiga bawah (Li)
sepertiga tengah (Lm)
sepertiga atas (Ls)
Ada tidaknya esofagitis : sebgai positif (E+) atau negative (E-)
Baker :
grade 0: apabila tidak tampak nyata adanya varises
grade +1 : apabila terdapat atau atau lebih varies berdiameter < 4mm dengan
panjang < 4 cm\
grade + 2 : bila ditemukan varises multiple dengan panjang 4-10 cm
grade +3: bila ditemukan varises multiple dengan panjang > 10 cm
8/13/2019 Workup Hematemesis Melena
16/28
WORKUP HEMATEMESIS
MELENA P
E
N
C
E
GA
H
A
N
P
R
I
M
E
R
SCREENING
VARISESESOFAGU
S
Endoskopi
HVPG
OBATIPENYAK
ITDASAR
TIDAKADA
INDIKASINSBB
Sirosis Hepatis
Cegahkomplikasi
Non selectiveBeta Blocker
8/13/2019 Workup Hematemesis Melena
17/28
Pencegahan Perdarahan
Red Wale Marks atauChild kelas Cmemiliki resiko tinggiperdarahan terapidengan NSBB.
Tanpa resikoperdarahan terapidengan NSBB untukmencegah
perburukan danperdarahan.
NSBB atauendoscopic band
ligation (EBL) untuk
mencegah
perdarahan.
Terapi haruslah
sesuai tersedianya
ahli, efek samping,ke entin an asien
Small Varises Medium-Large Varises
Setelah screening awal -> dengan pemeriksaan endoskopi, dapat ditemukan:
8/13/2019 Workup Hematemesis Melena
18/28
8/13/2019 Workup Hematemesis Melena
19/28
Terapi non Endoskopis
Pemasangan pipa nasogastrik
Bilas lambung dengan air suhu ruangan
Untuk hitungan kasar jumlah perdarahan
Vitamin K
Tidak merugikan Relatif murah
Obat vasoaktif
Vasopressin 50 unit dalam 100 ml dextrose 5% -> 0.5-1mg/menit
Obat golongan anti sekresi asam PPI Omeprazole bolus 80mg / iv
~> infus 8mg/kgBB/jam selama 72 jam
Balon Tamponade
SB Tube ES: Laserasi, aspirasi, perforasi ---
8/13/2019 Workup Hematemesis Melena
20/28
8/13/2019 Workup Hematemesis Melena
21/28
Baveno V definisi dan kriteria kegagalan untuk
mengontrol perdarahan
Kegagalan didefinisikansebagai kematian atauperlu mengubah terapiyang dapat didefinisikanoleh salah satu kriteriaberikut:
Kegagalan mengontrolPerdarahan
Hematemesis /aspirasi NGT >100ml >2 jam setelah
dimulainya terapi.
Terjadinya syokhipovolemik.
Penurunan Hb >3g% dalam 24 jamtanpa transfuse.
Kurun waktu untukepisode perdarahan
akut harus 120 jam (5hari).
8/13/2019 Workup Hematemesis Melena
22/28
Terapi Endoskopis
Pasien dengan perdarahan gastrointestinal dan kecurigaandisebabkan oleh sirosis maka harus segera dilakukanpemeriksaan endoskopi setelah dimulai perawatan dalamwaktu 12 jam.
Terapi Endoskopi dianjurkan untuk setiap pasien yang
menunjukan perdarahan saluran cerna bagian atas atauperdarahan tersebut disebabkan pecahnya varises esofagus.
Ligasi (EVL) adalah terapi yang disarankan untuk acuteesophageal variceal bleeding, meskipun skleroterapi dapatdilakuka jika teknik ligasi sulit dikerjakan.
Endoscopic therapy with tissue adhesive (misalnya N-butyl-cyanoacrylate) direkomendasikan untuk perdarahan akut dariisolated gastric varices (IGV) dan gastro-esophageal varisestipe 2 yang sampai melampaui kardia.
EVL atau perekat jaringan dapat digunakan dalamperdarahan dari gastroesophageal varises tipe 1 (GOV1).
8/13/2019 Workup Hematemesis Melena
23/28
Evaluasi
Kegagalan untuk mencegah perdarahan ulangdidefinisikan sebagai satu episode perdarahanulang yang signifikan berdasarkan klinis danperdarahan ini bersumber dari hipertensi porta
yang terjadi setelah 5 hari Secara klinis signifikan perdarahan ulang: melena
berulang atau hematemesis mengakibatkan salahsatu dari berikut: Perawatan di Rumah Sakit
Transfusi darah, 3 g penurunan Hb,
kematian dalam waktu 6 minggu
8/13/2019 Workup Hematemesis Melena
24/28
Tranjugular Intrahepatic
Portosystemic Shunt
dalam waktu 72 jam (idealnya 24 h) harus
dipertimbangkan pada pasien berisiko
tinggi kegagalan pengobatan setelah terapi
awal farmakologis dan terapi endoskopik.
8/13/2019 Workup Hematemesis Melena
25/28
Endoskopi
Varises
Esofagus
8/13/2019 Workup Hematemesis Melena
26/28
Kriteria Prognosis
Child-Pugh MELD
Skor/parameter
Bilirubin(mg%)
Albumin(mg%)
Protrombintime (Detik)
INR
Asites
EnsefalopatiHepatik
1
< 2,0
> 3,5
1-3
< 1,7
Tidak ada
Tidak ada
2
2 - < 3
2,8 - < 3,5
4-6
1,72,2
Ringan-sedang
Stadium 1 &2
3
> 3,0
< 2,8
> 6
> 2,2
Berat
Stadium 3 &4
MELD = 3,78 x lo ge to ta l bi l i rubin
(mg /dL ) + 11,2 x lo ge INR + 9,57 x
loge kreatinin (mg/dL ) + 6,43
(et iologi)
Skor Kelas One YearSurvival
Two Year Survival
5
6 A 100 % 85 %7 9 B 80 % 57 %
Interpretasi MELD Score, angka
mortalitasnya adalah :
40 : 71.3% mortalitas
3039 : 52.6% mortalitas
2029 : 19.6% mortalitas1019 : 6.0% mortalitas
8/13/2019 Workup Hematemesis Melena
27/28
Kesimpulan
Perdarahan saluran cerna bagian atas (SCBA) sebagian besardisebabkan oleh pecahnya varises esofagus, pecahnya varisesgaster ( di kardia atau fundus
Gejala pada perdarahan SCBA varises bervariasi, umumnya pasian
mengeluh muntah darah (hematemesis) biasanya berwarnakehitaman dan tidak membeku (karena sudah bercampur denganasam lambung), atau merah segar, dapat juga ditemukan melena
Pemeriksaan endoskopi saluran cerna bagian atas merupakan caraterpilih untuk menegakkan diagnosis penyebab perdarahan dan
sekaligus berguna untuk melakukan hemostasis.
Pada perdarahan varises esophagus dapat dilakukan antara laindengan ligasi atau skleroterapi.
8/13/2019 Workup Hematemesis Melena
28/28
TERIMAKASIH