Pemeriksaan USG Pemeriksaan USG dalam Kehamilandalam Kehamilan

REFERAT

SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGIFAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KRISTEN MARANATHARUMAH SAKIT IMMANUEL

BANDUNG2007

PendahuluanPendahuluan USG obstetrik dimulai 40 tahun yang laluUSG obstetrik dimulai 40 tahun yang lalu

Suatu lompatan besar Suatu lompatan besar

Aman, tidak invasif, akurat, cukup Aman, tidak invasif, akurat, cukup ekonomis, dan tidak ada kontra indikasi.ekonomis, dan tidak ada kontra indikasi.

Seiring berjalannya waktu, Seiring berjalannya waktu, semakinsemakin banyak dilakukanbanyak dilakukan Tenaga kesehatan Tenaga kesehatan perlu mengetahuiperlu mengetahuinyanya

Secanggih apapun alatnya Secanggih apapun alatnya faktor faktor manusia!!!manusia!!!

Prinsip USGPrinsip USG Gelombang Ultrasonik Gelombang Ultrasonik Obstetrik : 3,5-7,0 MHz.Obstetrik : 3,5-7,0 MHz. Pizzo-electricPizzo-electric

(Mose, 2002; Azwar, 2005; Woo, 2007)

Transabdominal & Transperineal Transabdominal & Transperineal USGUSG

• Frekuensi 3-5 MHz. Frekuensi 3-5 MHz. • Kandung kencing diisi penuh Kandung kencing diisi penuh acoustic window acoustic window • Tipe transperineal Tipe transperineal melihat daerah cerviks. melihat daerah cerviks.

(Mark, 1995; Chisholm, 2002; Woo, 2007)

55

Transvaginal USGTransvaginal USG Pertama kali tahun 1984Pertama kali tahun 1984 Trimester pertama Trimester pertama frekuensi 5-7,5 MHz. frekuensi 5-7,5 MHz. Gambaran lebih detailGambaran lebih detail kandung kencing kosongkandung kencing kosong

(Woo, 2007; Chisholm, 2002; Mark, 1995)

Keamanan USGKeamanan USG Telah >> 40 tahun USG obstetrik dilakukan. Radiasi ionisasi dan efek embriotoksik tidak ada Penelitian 15.000 wanita hamil + USG Aman Efek ultrasonik terhadap sel

• laboratorium : kavitas & pemanasan• Klinis : abnormalitas tidak ditemukan

FDA batas energi : 94 mw.cm-2 Risiko terbesar : over & under diagnosis. Tidak ada kontra indikasi

(Fleischer, 1997; Chisholm, 2002; Woo, 2007; Wikipedia, 2007)

UterusUterus

persis di posterior kandung kencing.persis di posterior kandung kencing. Permukaan uterus berbentuk garis yang halus dan rata. Permukaan uterus berbentuk garis yang halus dan rata. Typical trilaminar lineTypical trilaminar line dengan dengan endometrial lineendometrial line ditengahnya ditengahnya

(Mark. 1995; Chisholm,2002)

Trimester PertamaTrimester Pertama

Memperjelas diagnosis kehamilan dini. Memperjelas diagnosis kehamilan dini. • Identifikasi Identifikasi gestational sacgestational sac• KehamilanKehamilan intra uterin atau ekstra uterin intra uterin atau ekstra uterin• UUmur kehamilan (mur kehamilan (CRLCRL) ) • Mendeteksi kehidupan janin. Mendeteksi kehidupan janin. • Mendokumentasikan jumlah janin. Mendokumentasikan jumlah janin.

Pemeriksaan uterus dan adneksa. Pemeriksaan uterus dan adneksa. Pengukuran Pengukuran nuchal translucencynuchal translucency

(Chisholm, 2002; Hadijanto, 2002)

(Chisholm, 2002; Mark, 1995)

Kehamilan 5-6 MingguKehamilan 5-6 Minggu

• Minggu 5 : Kantung kehamilan dalam rahim• Minggu 6 : yolk sac bakal embrio • berdiameter < 6 mm • terlihat hingga usia kehamilan 10 minggu

Double Decidual Double Decidual Sac Sign (DDSS)Sac Sign (DDSS) • desidua perietalis desidua perietalis • desidua kapsularis. desidua kapsularis.

merupakan bukti merupakan bukti true gestational true gestational sacsac

Gestational SacGestational Sac

(Fleischer, 1997; Hadijanto, 2002)

Mean Sac DiameterMean Sac Diameter

MSD = MSD = (panjang + lebar + tinggi) /3(panjang + lebar + tinggi) /3 Usia Kehamilan = Usia Kehamilan = MSD MSD + 30+ 30 (+/- 4 hari)(+/- 4 hari) Pertumbuhan Pertumbuhan ±± 1 mm/hari 1 mm/hari

(Mark, 1995; Arthur, 1997; Hadijanto, 2002)

Kehamilan 6-7 mingguKehamilan 6-7 minggu

TTampak ampak fetal polefetal pole / / embrionik poleembrionik pole Dapat terlihat gerakan jantungDapat terlihat gerakan jantung

(Mark, 1995; Hadijanto, 2002)

Kehamilan 8 mingguKehamilan 8 minggu

embrio semakin jelas embrio semakin jelas terpisah dari terpisah dari yolk sacyolk sac.. diagnosis diagnosis blighted ovumblighted ovum dapat dapat

ditegakkan, dengan ditegakkan, dengan MSDMSD sekitar 25-30 sekitar 25-30 mm mm

(Mark, 1995; Hadijanto, 2002)

Crown Rump LengthCrown Rump Length

• Usia Kehamilan = CRL + 6,5 (minggu)

• Yolk sac tidak boleh ikut terukur

• Embrio janin (fetus) pada kehamilan 10 minggu, atau CRL sekitar 30-35 mm.

(Mark, 1995; Hadijanto, 2002; Chisholm, 2002 )

Nuchal TranslucencyNuchal Translucency Minggu ke 11 - 13 + 6 hariMinggu ke 11 - 13 + 6 hari Tegak lurus sumbu janinTegak lurus sumbu janin Normal <3mmNormal <3mm

(Wiknjosastro, 2002; AIUM, 2007)

Trimester Kedua dan KetigaTrimester Kedua dan Ketiga

Pemeriksaan Standar :Pemeriksaan Standar :• Letak Letak && presentasi janin presentasi janin• pemeriksaan jumlah cairan ketuban,pemeriksaan jumlah cairan ketuban,• letak plasenta letak plasenta • Biometrik Janin :Biometrik Janin :

Biparietal DiameterBiparietal Diameter Head CircumferenceHead Circumference Abdominal CircumferenceAbdominal Circumference Femur LengthFemur Length

• Kadang : keadaan servik dan adnexaKadang : keadaan servik dan adnexa

(Mark, 1995; AIUM,2007)

KepalaKepala

Bidang yang Bidang yang tepat tepat untuk mengukur BPD untuk mengukur BPD ::• ThalamusThalamus• cavum septum pellucidumcavum septum pellucidum• memotong memotong falx cerebri falx cerebri

Potongan kepala simetris Potongan kepala simetris Pengukuran Pengukuran outside to insideoutside to inside

(Mark, 1995; Siddik, 2002)

Kepala..Kepala..

Terlalu rendah Terlalu Tinggi

Anomali…Anomali…

Lemon Sign Lemon Sign • pendataran pendataran os.os. frontal frontal

Banana Sign Banana Sign • kontur cerebellum kontur cerebellum

mendatar dan mendatar dan memanjangmemanjang

(Mark, 1995; Chisholm, 2002 )

Normal :Normal :Hidrocephalus :

AbdomenAbdomen Tanda Ketinggian AC yang Tanda Ketinggian AC yang

Tepat :Tepat :• Yulang belakang, Yulang belakang, • gambaran lambung, gambaran lambung, • vena umbilikalis vena umbilikalis

Periksa dinding abdomenPeriksa dinding abdomen

(Mark, 1995; Siddik, 2002)

Thoraks & AbdomenThoraks & Abdomen

Potongan SagitalPotongan Sagital• DiafragmaDiafragma• EffusiEffusi• SitusSitus

Jantung dan 4 Jantung dan 4 ruangannyaruangannya

(Mark, 1995; Abadi, 2002)

GinjalGinjal• Ginjal agak sulit untuk dilihat

• Ginjal janin terdapat di bagian posterior dan dekat tulang belakang

• Adanya kandung kencing!!

2323

Trachanter Mayor hingga ujung distal tulangTrachanter Mayor hingga ujung distal tulang Hanya bagian diafisisHanya bagian diafisis Tidak memasukkan epifisisTidak memasukkan epifisis

Femur LengthFemur Length

2424

Penilaian Cairan AmnionPenilaian Cairan AmnionSubjektifSubjektif

HydramnionHydramnion

OligohydramnionOligohydramnion

(Karsono, 2002; ADAM, 2007)

Penilaian Cairan AmnionPenilaian Cairan Amnion(semikuantitatif)(semikuantitatif)

• 1 poket : normal = 2-8 cm, <2 oligo, >8 hidramnion.

• 4 poket (AFI) : normal = 8-20 cm, <5 oligo, >20 hidramnion.

(Karsono, 2002; Mark, 1995)

PlacentaPlacenta Letak 98% akuratLetak 98% akurat

Derajat 0Derajat 0 Piring korion: jelas Piring korion: jelas

membentuk membentuk garis.garis. Jaringan : homogen Jaringan : homogen Lapisan basal: tidak tampakLapisan basal: tidak tampak ≤ ≤ 31 minggu31 minggu

Derajat IDerajat I Piring korion: bergelombang Piring korion: bergelombang

halus halus Jaringan : kadang densitas Jaringan : kadang densitas

gema meninggigema meninggi Lapisan basal: tidak tampakLapisan basal: tidak tampak 31-36 minggu31-36 minggu

(Depp, 1995; Karsono, 2002; ADAM, 2007)

PlacentaPlacenta Derajat IIDerajat II Piring korion: Piring korion: commalike densitiescommalike densities Jaringan : densitas gema setingkat.Jaringan : densitas gema setingkat. Lapisan basal: susunan gema kecil Lapisan basal: susunan gema kecil

yang lurus (basal stippling).yang lurus (basal stippling). 36-38 minggu36-38 minggu

Derajat IIIDerajat III Piring korion: lekukan mencapai Piring korion: lekukan mencapai

daerah basal daerah basal Jaringan : ada derah dengan Jaringan : ada derah dengan

densitas gema tinggi, heterogendensitas gema tinggi, heterogen Lapisan basal: gema kuat dan Lapisan basal: gema kuat dan

memberi bayangan akustik.memberi bayangan akustik. ≥ ≥ 38 minggu.38 minggu.

(Depp, 1995; Karsono, 2002)

CervixCervix

Normal : ≥ 3 cmNormal : ≥ 3 cm V. urinaria tidak terlalu penuhV. urinaria tidak terlalu penuh

GemeliGemeli

USG DopplerUSG Doppler

menggunakan teknik menggunakan teknik dopplerdoppler• terjadinya perbedaan frekuensi bila gelombang terjadinya perbedaan frekuensi bila gelombang

mengenai target yang bergerak. mengenai target yang bergerak.

Color dopplerColor doppler memberikan warna merah memberikan warna merah dan biru dan biru

Velocimetry Doppler Velocimetry Doppler : mengukur juga : mengukur juga kecepatan relatif suatu aliran.kecepatan relatif suatu aliran.

(Mose, 2002; Wikipedia, 2007)

Velocimetry Doppler Velocimetry Doppler pada Kehamilanpada Kehamilan

Mengidentifikasi peningkatan risiko dari PJT lebih Mengidentifikasi peningkatan risiko dari PJT lebih dini dini 1 minggu lebih awal drpd NST1 minggu lebih awal drpd NST

Hilangnya gelombang diastolik Hilangnya gelombang diastolik kelainan kelainan kardiotokogram 3-4 hari kemudian. kardiotokogram 3-4 hari kemudian.

Derajat penyakit & prognosis dari PJTDerajat penyakit & prognosis dari PJT

American College of Obstetricians and American College of Obstetricians and Gynecologists Gynecologists ((20002000)) pemeriksaan pemeriksaan velocimetry velocimetry dopplerdoppler hanya hanya bermanfaat pada keadaan suspek bermanfaat pada keadaan suspek PJTPJT

(Tamura, 1995 ; Karsono, 2002; Wiliam's, 2006; Woo, 2007)

Velocimetry DopplerVelocimetry Doppler

(Wiliam's, 2006)

S/D rasio, PI, & RI normal antara S/D rasio, PI, & RI normal antara 55thth – 95 – 95thth percentilepercentile menurun sesuai usia kehamilan menurun sesuai usia kehamilan

S/D rasio :S/D rasio :• ±4,0 ~ 20 minggu±4,0 ~ 20 minggu• <3,0 ~ 30 minggu<3,0 ~ 30 minggu• ± 2,0 pada aterm.± 2,0 pada aterm.

Arteri UmbilikalisArteri Umbilikalis

(Wiliam's, 2006)

Arteri UmbilikalisArteri Umbilikalis

Abnormal bila :Abnormal bila :• S/D rasio, PI, RI > 95S/D rasio, PI, RI > 95thth persentil persentil • tidak ada gelombang diastoliktidak ada gelombang diastolik• reversed end-diastolik flow reversed end-diastolik flow menggambarkan :menggambarkan :

sirkulasi janin yang buruk sirkulasi janin yang buruk kematian perinatal (33%)kematian perinatal (33%) dalam 48-72 jam. dalam 48-72 jam.

absent end diastolic flowreversed end diastolic flow

Arteri Serebralis MediaArteri Serebralis Media

Arteri Serebralis Media (ASM) sensitif dan bereaksi cepat terhadap hipoksia

Dianggap abnormal bila :• S/D ratio, RI, PI < 5th percentile (Tamura, 1995)

Brain-sparing phenomenon :

Janin hipoksia Janin hipoksia A. serebralis media dilatasi A. serebralis media dilatasi • Asupan darah ke otak >>Asupan darah ke otak >>

• S/D rasio turunS/D rasio turun

• RI & PI menurun (<5RI & PI menurun (<5thth percentile) percentile)

PenelitianPenelitian : : 8 dari 17 janin dengan 8 dari 17 janin dengan Brain-sparing phenomenon meninggalmeninggal dalam 24 jam dalam 24 jam..

Arteri Serebralis MediaArteri Serebralis Media

(Karsono, 2002; Wiliam's, 2006)

Normal Brain-sparring phenomenon

Contoh grafik Contoh grafik Velocimetry DopplerVelocimetry Doppler

Cerebroumbilical Ratio

Hasil dari perbandingan rasio ASM/AU lebih akurat dari pada parameter sendiri-sendiri• S/D rasio AU 66,6%• S/D rasio dari ASM/AU rasio 83%• S/D rasio & PI dari ASM/AU rasio 91,6%

ASM/AU (cerebroumbilical) rasio dianggap abnormal bila :• S/D rasio, PI, RI <1

(Katherine, 1999; Gagnon, 2003)

Cerebroumbilical Ratio

Contoh : ASM/AU rasio dianggap abnormal bila : PI <1

(Katherine, 1999)

3D-USG3D-USG• Pertama kali dikembangkan tahun 1987. • Gambar USG 3D sangat mengesankan bagi orang tua Psikologis • Bersama-sama menilai abnormalitas tertentu dengan lebih baik.•Terbaru : alat USG 4 dimensi (4D) / Realtime 3D• USG 4D ini populer dengan sebutan ”entertainment scans” atau

•”re-assurance scans”.• Penunjang bagi USG 2D

(Chisholm, 2002; Woo, 2007; Annonym B, 2007)

KesimpulanKesimpulan Pemeriksaan USG Pemeriksaan USG penting dalam kehamilan penting dalam kehamilan

seorang wanita.seorang wanita.

Tenaga kesehatan perlu mengetahui mengenai Tenaga kesehatan perlu mengetahui mengenai pemeriksaan USG pada kehamilan. pemeriksaan USG pada kehamilan.

Pemeriksaan USG aman dan tidak memiliki kontra Pemeriksaan USG aman dan tidak memiliki kontra indikasiindikasi

Bila ada kecurigaan abnormalitas Bila ada kecurigaan abnormalitas Pemeriksaan Pemeriksaan yang lebih detail yang lebih detail management lebih baik. management lebih baik.