Untung Sudomo SpPD-KGEH, MARS, FINASIM

Visceral Pain of the Abdomen

PIT –IDI cab Depok

Untung Sudomo

SpPD, KGEH MARS, FINASIM

13 Desember 2020

Ruang lingkup & Tujuan

❑ Ruang lingkup :

• Identifikasi, Diagnosis & Tatalaksana nyeriabdomen pada kasus-kasus interna Gastro-Entero-Hepatologi

❑ Tujuan:

• Peserta dapat melakukaan identifikasi, penegakandiagnosis, tata laksana awal/difinitif dan rujukanpada kasus-kasus nyeri abdomen di bidangGastro-Entero-Hepatologi

Outline

• Pendahuluan

• Difinisi nyeri

• Anatomi & organ abdomen

• Kiat menganalisa

• Penatalaksanaan

• Rangkuman

Nyeri

• Nyeri adalah bentuk pengalaman sensorik dan

emosional yang tidak menyenangkan, yang berhubungandengan adanya kerusakan atau kecenderungan terjadinyakerusakan jaringan atau suatu keadaan yang menunjukan kerusakan jaringan. (Mangku G, Senapathi TGA. Buku Ajar Ilmu Anestesia dan

Reanimasi. Indeks Jakarta. 2010. 217-223)

Wong-Baker FACES Pain Rating Scale 1983

Donna WongConnie M Baker

Mengenal berbagai jenis nyeri

❑ Nyeri nosiceptif

Nosiceptor : reseptor nyeri di ujung ujung saraf perifer yang menerima

sinyal nyeri inflamasi karena rangsangan kimia, suhu, mekanik.

- Nyeri parietal

- Nyeri visceralNyeri nosiceptif berrespons baik terhadap analgesic opioid maupun non opioid

❑Nyeri non nosiceptif :

- Nyeri neuropatik

- Nyeri psikogenik

Nyeri visceral

• Nyeri visceral adalah nyeri dari organ internal

(viscus) di tubuh seperti jantung, pembuluh darah besar, kelenjar getah bening, sistem pernapasan, sistemgastrointestinal, struktur urologi, sistem reproduksi, omentum dan peritoneum visceral.

(IASP. Neurobiology of Visceral Pain. International Association for the Study of Pain 2012)

Abdomen

Rongga antara diafragmadan pelvis.

Cedera maupun penyakitkadang sukar dinilai karenastrukturnya yang komplek

Lebih dari 150 jenispenyebab nyeri abdomen

Masalah nyeri visceral abdomen

• Letak organ viscus tumpang tindih

• Satu organ bisa terletak intra-peritoneal dan extra-peritoneal

• Kadang nyeri yang timbul bukan di lokasisumber sakit

• Kadang pasien susah menjelaskan rasa nyerinya

Nyeri abdomen

Parietal/somatik

Visceral Reffered Fungsional

Disorders of Gut-Brain Interaction (DGBI)- ROME IV▪ Keluhan ≥ 2 bln,

≥4x / bln▪ Tak bisa

digolongkan keIBS, FD, abdmigrain

▪ Hipersensitivity▪ Gut migrain▪ Depresi, anxietas,

stress▪ 13,5% wanita

▪ Nociseptor di pelvis/organ terrangsang oleh peregangan, inflamasi & iskhemia

▪ Samar, sukar di ‘pin point’ lokasinyerinya & sukarmenjelaskanrasanya

▪ Sering sepertidiperas, ditekankuat

▪ Kepadatan sarafperitoniumparietale jauhlebih tinggi→identifikasi asalnyeri lebihterlokalisir

▪ Rangsangannoxious langsungke peritoniumparietale mis ttkMc Burney di RLQ

▪ Bisa kelanjutandari nyeri visceral

▪ Nyeri dirasakanpada daerahlain darisumber nyeri

▪ Tempat masukneuron sensoricutaneus & afferent visceral abdomen kesystem sarafspinal cornudorsalis sama→

Nyeri abdomen

Parietal/somatik

Visceral Reffered Fungsional

▪ Sering disertainyeri reffered

▪ Onset bertahap▪ Cenderung

berlangsung lama▪ Nyeri Tumpul▪ Distensi/peregang

an organ▪ Cramping▪ Chemical injury▪ Mechanical injury

• Pengaruh umurgenetic, kultur, sex

• Bisa disertaigejala otonom: mual, muntah, keringat dingin

sehingga terjadimis-interpretasiotak mengenai asalrangsang nyeri tsb

Radiating pain vs Referred pain

Radiating pain

• Nyeri yang merambat darisatu bagian tubuh ke bagiantubuh lain

• Mis HNP lumbal, nyeri daridaerah lumbal menjalar via saraf sciatica ke tungkai, begitu sebaliknya. Lumbalradiculopathy

Reffered pain

• Nyeri dirasakan pada daerah lain dari sumbernyeri

• Misal: nyeri pada kolesistitis, di sampingterasa di RUQ juga di bahu kanan.

Nyeri reffered abdomen

Reffered pain

Dibelakang

tulang dada

Dibelakang tulang

dada menjalar ke

leher

Dari dada menjalar

ke bahu dan lengan

Dari dada menjalar

ke rahangDidada bawah di ulu hati

(sering ditafsirkan

sebagai penyakit maag)

Didareah punnggung

di antara kedua

belikat

Lokasi nyeri reffered pada gangguancoroner jantung

Outline

• Pendahuluan

• Difinisi nyeri

• Anatomi & organ abdomen

• Kiat menganalisa

• Penatalaksanaan

• Rangkuman

Anatomi / regio abdomen

Anatomi /regio abdomen

Pembagian 9 quadran, utkmenunjukkanlokasi organ yang sakit, dariquadrannya

Anatomi abdomen

Peritonium parietale : - Membungkus dinding abdomen

anterior, posterior, bagian bawahdiafragma, bagian atas pelvis. - Dipersyarafi secara segmental oleh saraf spinal

Peritonium viscerale: Kelanjutan peritonium parietale yang membungkus organ-organ intra abdomen & menyelimuti beberapaorgan di luar rongga abdomen (extra peritoneal)

Gaster

Usus halus

Greater sac/rongga

peritonium

Lesser omentumLesser sac

Rectum Bladder

Colon transvum

Mesenterium

Female Anatomi abdomen

Anatomi abdomen

Anatomi abdomen

Intra peritoneal

• Stomach

• Part 1 duodenum

• Jejunum, ileum

• Caecum, appendix

• Transverse colon

• Sigmoid colon

• Liver, gall bladder

• Tail of pancreas

• Spleen

Retro/extraperitoneal

• Part 2, 3, 4 of duodenum

• Ascending, descending colon

• Rectum

• Head, neck, body of pancreas

• Kidneys, ureters

• Supra renal gland

• Abdominal aorta

• Inferior vena cava

Penykit / cedera organ retro peritoneal,→ nyeri pinggang/ punggung

Organ-organ abdomen

Organ abdomen • Solid

• Hallow

• Pembuluh darah besar

▪ Hati▪ Limpa▪ Ginjal▪ Pankreas

➢Nyeri tumpul & konstan➢Nyeri bertambah bila ditekan➢Bila kapsul teregang/organ membesar teraba, nyeri➢Bila cedera ( kecuali pankreas)→ perdarahan hebat➢Cedera pankreas→ leakage enzim→ self digest jaringan sekitar

Organ solid

Organ solid

Ginjal▪ Terletak retro peritoneal

▪ Rentan trauma (tumpul/penetrating),

▪ Penykit : Obstruksi, infeksi, penyakit kronis

▪ Rasa tak nyaman di daerah

iga bawah –vert. lumbal

bagian atas, pinggang

▪ Nyeri punggung, bahu, selakangan, daerah dari igabawah- pinggul

Organ berrongga ( hollow)

• Lambung

• Kantong empedu

• Usus halus, Usus besar

• Ureter, Kantong kemih, Uretra

Note: ▪ Nyeri biasanya berupa kolik, kolik bilier sering

tanpa interval bebas nyeri.

Kebocoran/perforasi organ berrongga

• Lambung: asam, enzim→ peritonitis akut; rasa tak nyaman, nyeri sentuh,

• Colon (muatan bakterinya banyak), kebocoranisi→ Perlu 6 jam untuk terjadi peritonitis

• Usus halus (muatan bakterinya lebihsedikit)→; perlu 24-48 jam untuk terjadinyaperitonitis

Struktur pembuluh darah besar

• Aorta abdominalis

• Vena cava inferior

• Cabang cabang

utama AA & VC

Cedera akan menimbulkan perdarahan hebat

Outline

• Pendahuluan

• Difinisi nyeri

• Anatomi & organ abdomen

• Kiat menganalisa nyeri visceral

• Penatalaksanaan

• Rangkuman

Kiat menganalisa

Anamnesia proses paling penting

• Anamnesis /riwayat penyakit→ proses paling penting untuk menegakkan diagnosis.

• Akut/ kronis, lokasi, kualitas/intensitas, penjalaran/referred, faktor yang memperberat/ eksaserbasi /meredakan keluhan keluhan:

- somatik

- visceral

• Riwayat penyakit dahulu, haid dsb

• Riwayat konsumsi obat, alcohol, travelling dsb

• Riwayat penyakit keluarga ( IBD, Ca dsb )

Kiat menganalisa

ANAMNESIS

❑ Lokasi Nyeri

❑ Awitan Nyeri

❑ Tipe, Intensitas & Diskripsi Nyeri

❑ Faktor –faktor yang memperberat/memperringan

EMBRIOLOGI saluran Cerna

Kiat menganalisa

Lokasi Nyeri- 1

• Nyeri dari organ asal foregut

( esophagus distal, gaster,

duodenum proksimal, hati,

system bilier & pankreas) sering

muncul di RUQ, epigastrium,LUQ

• Nyeri pankreas→ nyeri di

midepigastrium atau daerah

kiri epigastrium dengan reffered pain ke punggung

Kiat menganalisa

Lokasi Nyeri-2• Nyeri dari organ asal midgut ( usus halus, apendiks, kolonascendens, 2/3 proksimal

colon transv) biasanya munculdi periumbilical, meski nyeridari ileum, bisa terjadi di RLQ

• Nyeri dari organ asal hindgut(colon transv distal, colon descend,

colon sigmoid ) sering terasadi regio pelvic

Note : lokasi nyeri abdomen tidak selalu berkorelasi baik dengan asal/ sumber nyeri

Kiat menganalisa

Awitan Nyeri-1

• Akut, mendadak detik sampai menit, progresifcepat dalam 1-2 jam, atau pelahan dalam beberapajam.

• Nyeri tiba-tiba→tanda gawat mis: ruptur AAA, rupture kehamilan ektopik, perforasi ulkus peptic, perdarahan, infark.

• Nyeri yang gradual awitannya: iritasi peritoneal, distensi organ hollow

Kiat menganalisa

Awitan Nyeri-2

• Nyeri yang terjadi setelah muntah→ seringpenyakit medical; nyeri yang mendahului muntah→ sering pada kasus bedah

• Nyeri yang menetap ≥ 6 jam setelah onset akutkemungkinan besar kasus bedah, pasien sebaiknyadirawat.

Kiat menganalisa

Tipe, Intensitas & Diskripsi nyeri -1

• Nyeri ulkus peptik→ nyeri tumpul, ringan ,sedang, berat

• Nyeri intens yang tiba-tiba→ tanda iskemiamesenterium atau perforasi ulkus peptik.

• Kolik→ nyeri episodik dg interval bebas nyeri, biasanya masalah pada organ hollow.

Nyeri bilier biasanya konstan, menetap, tanpa

interval bebas nyeri.

Kiat menganalisa

Tipe, Intensitas & Diskripsi Nyeri-2

• Nyeri menetap→ proses inflamasi

• Nyeri kram→ proses obstruksi

• Nyeri dengan intensitas berat seperti dirobek-robek→ diseksi aneurisma

• Nyeri post prandrial, menghindari makan, BB↓ & ada panyakit aterosklerosis sebaiknyadievaluasi adanya angina mesenteric.

Kiat menganalisa

Faktor yang Memperberat & Meringankan-1

• Nyeri yang berkurang dengan antasida mengarahke esophagitis /ulkus peptic ( Acid Related Disease)

• Nyeri yang diperberat dengan gerakan, mengarahke peritonitis

• Pasien yang terus bergerak untuk mencari posisiyang nyaman biasanya pada obstruksi usus / kolikrenal

Kiat menganalisa

Faktor yang Memperberat & Meringankan-2

• Proses retroperitoneal (mis pankreatitis) nyeriberkurang dengan membungkuk & dperberatdengan telentang

• Nyeri yang berkurang dengan defikasi→ gangguanpada colon

Pikirkan urutan dari yang paling mengancam jiwa

❑ Jantung❑ Pankreas❑ Hepatobilier❑ Esophagus/Gaster/Duodenum❑ Colon transversum❑ Appendicitis ( permulaan)

Nyeri di RUQ-Epigastrium-LUQ

RULES IF IN ABDOMINAL PAIN

Do not administer pain medications/ antispasmodics / anticholinergics or smooth muscle relaxants before a medical exam because of masking pain

Kiat menganalisa

Pemeriksaan jasmani -1

❑Keadaan umum:

- Langkah awal→observasi posisi & postur

pasien yg dapat mengarahkan ke penyebab

dasar

- Tanda tanda vital : takikardia, hipotensi ec

perdarahan intra abdominal /shok septik

- Demam ec appendicitis, diverticulitis &

kolesistitis biasanya tak terlalu tinggi

Kiat menganalisa

Pemeriksaan jasmani-2

- Demam tinggi terdapat pada kolangitis, infeksi

sal. kemih, PID, atau perforasi viscus disertai

peritonitis

❑ Inspeksi abdomen:

- dapat menunjukkan distensi yang

mengarah ke obstruksi usus/adanya

ascites.

- Abdomen yang scaphoid & tegang

terdapat pada peritonitis

▪ Grey Turner’s sign →> perdarahanretroperitonium

▪ Cullen’s sign → darah dariretroperitoneum via ligament gastrohepatik & ligament falciform ke umbilicus

▪ Waspada pankreatitis nekrotikanakut, rupture hamil ektpk

Kiat menganalisa

Pemeriksaan jasmani- 3

Kiat menganalisa

Pemeriksaan jasmani-4

❑Auskultasi

- sebaiknya dilakukan sebelum palpasi atau perkusi

agar tak mengganggu interpretasi bising usus

- tak adanya bising usus→ peritonitis difus

- bising usus ↑ intermiten bersama meningkatnya

nyeri→ obstruksi usus

Kiat menganalisa

Pemeriksaan jasmani-5

❑Auskultasi

➢Bising usus↑ nada tinggi

juga terdapat pada

gastroenteritis.

➢ dibedakan dg test

percikan sukusi→

obstruksi gastric outlet(succussion splash, tak valid bila

pasien minum 3 jam sebelum

pemeriksaan)

Kiat menganalisa

Pemeriksaan jasmani-6

❑Perkusi

- Nyeri akibat ketukan ringan→ peritonitis

parietalis

- Nyeri juga pada waktu batuk/ tempat tidur

pasien digoyangkan

- Distensi abdomen dengan perkusi timpani

→ obstruksi usus

Kiat menganalisa

Pemeriksaan jasmani-7

❑Palpasi

hati-hati dilakukan bila ada kecurigaan:

▪ dissecting AAA

▪ polikistik ginjal

▪ palpasi & perkusi organ transplant

Kiat menganalisa

Pemeriksaan jasmani-8

❑Palpasi

- menilai rigiditas & untuk menentukan lokasi nyerimaksimal. Dianggap defans, bila rigiditas takberkurang pada inspirasi maksimal.

- palpasi dimulai dari tempat distal lokasi nyeriuntuk mempersempit kemungkinan organ yang terlibat

- kolesistitis &salphingitis sering terlokalisir baik

Kiat menganalisa

Pemeriksaan jasmani-9

❑Palpasi

pasien dengan pemeriksaan abdomen

normal, mengeluh nyeri berat yang

memburuk sebaiknya dicurigai infark

mesenteric.

Murphy sign:

Ileopsoas sign

Obturator sign

Kiat menganalisa

Pemeriksaan jasmani-10

Murphy sign:

Carnett sign

Bila nyeri↑→ abd wall/parietal painBila nyeri ↓→ visceral pain

Kiat menganalisa

Pemeriksaan jasmani-11

❑Palpasi

Ileopsoas( Iliacus)

test(Thomas test)

Obturator sign→

Nyeri yg ↑ dg manuver psoas atau obturator→ iritasi pada otots tsb bisa ec : inflamasi mis appendicitis akut/rupture , PID

Kiat menganalisa

Laboratorium

❑Laboratorium

- Darah perifer lengkap dg hitung jenis, elektrolit, fungsi ginjal, fungsi hati, amilase dan urinalisa.

- Test kehamilan sebaiknya dilakukan pada wanitausia reproduktif.

- Cross match dilakukan untuk pasien yang perlupembedahan.

- Analisis gas darah dilakukan pada peritonitis, pankreatitis, iskemi usus, atau hipotensi untukmencari asidosis metabolic dan hipoksemia.

Kiat menganalisa

Pencitraan-1

❑Foto Rontgen

- Foto Rontgen→ evaluasi awal nyeri abdomen akut

- X-ray : thorax tegak & berbaring, polos abdomen

tegak, bisa mengidentifikasi:▪ obstruksi usus

▪ perforasi viscus

▪ udara di v.porta /bilier

▪ kalsifikasi ginjal, pancreatitis kronis, batu empedu, pneumatosis ( udara dalam dinding usus. Hilangnya bayangan psoas normal→peradangan intra abdomen

Kiat menganalisa

Pencitraan-2

• Foto thorax juga memperlihatkan infiltrat paru, pneumothorax spontan, efusi pleura simpatik ( akibat infeksi / iritasi sub diafragma)

• Agar lebih memperjelas

udara bebas di subdiafragma

→ pasien tetap tegak selama

± 5 menit sebelum difoto.

Kiat menganalisa

Pencitraan -3

• Angiografi→untuk pasien yang dicurigaiiskemia mesenterium

• Untuk mengetahui perforasi ulkuspeptikum, gunakan kontras yang larut air untuk menghindari peritonitis Barium

Kiat menganalisa

Pencitraan- 4

▪ Pemeriksaan kontras

scbb→utk evaluasi

obstruksi colon,

▪ bisa utk diagnostik

sekaligus terapi pada

kecurigaan volvulus

colon

Kiat menganalisa

Pencitraan -5

• Colonoskopy lebih lebih sensitive & spesifikuntuk kelainan mukosa drpd radiografi kontras

Kiat menganalisa

Pencitraan -6

▪ USG pemeriksaan non

invasive untuk organ-organ

solid→ penebalan dinding

visc. felea, kolelithiasis,

pelebaran ductus,

cairan perikolesistik.dsb

▪ CT scan →kelainan pankreas, aneurysma AA, ascites, diverticulitis, keganasan dsb

▪ MRCP dapat mendeteksi obstruksi duct bilier→sensitifitas sama dengan ERCP

Outline

• Pendahuluan

• Difinisi nyeri

• Anatomi & organ abdomen

• Kiat menganalisa

• Penatalaksanaan

• Rangkuman

Penatalaksanaan-1

❑Terapi Umum:

• Ivfd

• Puasa ( NPO) sampai kemungkinan surgical disingkarkan

• NGT jika dicurigai adanya obstruksi usus, atauperdarahan scba.

• Balans cairan

Penatalaksanaan-2

❑Terapi spesifik tergantung penyebab:

• Jika curiga gangguan bilier, dapat diberi NSAIDs atauanti spasmodic untuk nyeri

• Jika nyeri perut hebat yang belum jelas dapatdiberikan opioid dosis kecil.

Penatalaksanaan-3

❑Anti biotik spektrum luas bila curiga:

▪ sepsis,

▪ kolesistitis,

▪ apendisitis,

▪ diverticulitis, atau

▪ perforasi viscus → peritonitis, perdarahan sal cerna, ileus obstruksi, sepsis, syok septik, syok hemorhagik, dehidrasi berat.

Outline

• Pendahuluan

• Difinisi nyeri

• Anatomi abdomen

• Organ-organ abdomen

• Kiat menganalisa

• Penatalaksanaan

• Rangkuman

Rangkuman-1

❑Lokasi :• Quadrant• Asal embriologi ( foregut, midgut,

hindgut)

Menelusuri nyeri abdomen

Nyeri di periumbilikal, nyeri dari ileum bisa di RLQ

Terasa di regio pelvic

Rangkuman-2

❑Awitan nyeri : Nyeri mendadak (dlm detik-menit,

progresif/cepat slm 1-2 jam, atau pelahan dlm beberpa jam )

→tanda gawat mis: ruptur AAA, iskemia

mesenterium, rupture kehamilan ektopik,

perforasi ulkus peptik.

→Nyeri terjadi setelah muntah, sering

penyakit medical;

→nyeri yang mendahului muntah, sering

pada kasus bedah

Rangkuman-3

❑Tipe , Intensitas, diskripsi:

• nyeri tumpul menetap→ organ solid

• kramp/kolik→ hollow organ

• seperti disobek-sobek→ diseksi Aorta abdm

Rangkuman-4

❑Faktors yang memperberat/memperringan

• Nyeri berkurang dg antacid→ ARDs• Diperberat dg gerakan→ peritonitis• Pasien selalu bergerak mencari posisi yg

nyaman→ obstruksi usus/renal• Proses retroperitoneal (mis pankreatitis)→

berkurang dg membungkuk, makin nyeri bilatelentang

• Berkurang setelah defikasi→ proses di colon

Rangkuman-5

❑Auskultasi

• Dilakukan sebelum palpasi / perkusi→ agar tak mengganggu bising usus

• Tak ada bising usus→ peritonitis difus

• Bising & nyeri meningkat→ obstruksi usus

❑Perkusi

• Nyeri pada perkusi ringan di dindingabdomen→ peritonitis difus

Rangkuman -6

• Jangan diberi anti nyeri/ anti spasmodic /anticholinergic/ smooth muscle relaxant bilabelum diketahui asalnya→masking effect