Disusun oleh: Cahya Daris Tri Wibowo H2A008008

Pembimbing:dr. Zulfachmi Wahab, Sp.PD - FINASIM

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIMUS RSUD DR. ADHYATMA TUGUREJO SEMARANG 2012

No Masalah aktif 1. PPOK

Tanggal 31 Oktober 2012

Keterangan

2.3.

CHF

31 Oktober 2012

Hipertensi grade I 31 Oktober 2012

No 1.

Masalah inaktif Pasien Jamkesmas

Tanggal 31 Oktober 2012

Keterangan

LAPORAN KASUS STATUS PENDERITA

1. ANAMNESIS Identitas Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Alamat No. CM Ruang Tanggal Masuk Tanggal Pemeriksaan

: Tn. Marsono :69 tahun :Laki - laki :Islam :Buruh jok mobil : Jatisari RT 06/V pongangan, gn. pati, semarang : 39.94.45 : Dahlia 5.2 : 06 November 2012 : 08 November 2012

KELUHAN UTAMA Sesak Nafas

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGdatang ke IGD 2 hari SMRS Keluhan sesak nafas, 1 bln, batuk berdahak warna putih Sesak nafas semakin berat terutama saat beraktivitas Sesak lebih berat bila berbaring terlentang, terasa lebih ringan saat beristirahat dengan bantal tinggi atau setengah duduk, lebih nyaman duduk sering terbangun malam hari ketika tidur karena sesak nafas Pusing, Mual, badan lemah, badan gemetaran, nyeri uluhati, nyeri dada

keluhan yang sama, keluhan bertambah berat tanpa beraktivitas pasien sesak susah tidur karna sesaknya batuk Berdahak, nyeri dada, nyeri uluhati, pusing, mual, badan terasa lemah dan gemetaran pasien belum pernah memeriksakan penyakitnya ke dokter.

1 minggu SMRS

RIWAYAT PENYAIT DAHULU

Riwayat sakit serupa Riwayat tekanan darah tinggi Riwayat sakit gula Riwayat sakit jantung Riwayat sakit asma Riwayat alergi Riwayat operasi Riwayat trauma Riwayat batuk lama Riwayatpenobatan lama

: Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Di keluarga tidak ada yang mengalami keluhan serupa Riwayat tekanan darah tinggi Riwayat sakit gula

Riwayat asma Riwayat sakit jantung Riwayat batuk lama Riwayat pengobatan lama

: Disangkal :Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal

RIWAYAT KEBIASAAN Riwayat merokok

: Diakui pasien sebagai perokok aktif sejak usia 20 tahun, dan berhenti merokok setelah pasien mengeluhkan sesak nafas dan batuk Riwayat minum alkohol : Disangkal Riwayat minum jamu : Disangkal Riwayat minum obat-obatan dan suplemen: Disangkal

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI Pasien bekerja sebagai buruh jok mobil.

Saat ini, pasien berobat menggunakan biaya dari JAMKESMAS.

ANAMNESIS SISTEM Keluhan utama Kepala Mata Hidung Telinga

Mulut Tenggorokan

: Sesak Nafas : Sakit kepala (-), pusing (+), nggliyer (-), jejas(-), leher kaku (-) : Penglihatan kabur (-),pandangan ganda (-) pandangan berputar (-), berkunangkunang (-). : Pilek (-), mimisan (-), tersumbat (-) : Pendengaran berkurang (-), berdenging (-) keluar cairan (-), darah (-). : Sariawan (-), luka pada sudut bibir (-), bibir pecah-pecah (-), gusi berdarah (-), mulut kering(-). : Sakit menelan (-), suara serak (-), gatal (-).

Sistem respirasi

: Sesak nafas (+), batuk (+), dahak (+) kental berwarna putih, batuk darah (-), mengi (-), tidur mendengkur (-), sering terbangun malam hari karena sesak nafas Sistem kardiovaskuler : Sesak nafas saat beraktivitas(+) nyeri dada (+) berdebar-debar (-) keringat dingin (-) Sistem gastrointestinal : Mual (+), muntah (-),perut mules (-), diare (-), nafsu makan menurun (+), BB turun(+). Sistem muskuloskeletal : Nyeri otot (-), nyeri sendi (-), kaku otot (-). Sistem genitourinaria : Sering kencing (-), nyeri saat kencing (-), keluar darah (-), berpasir (-), kencing nanah (-), sulit memulai kencing (-), warna kencing kuning jernih, anyanganyangan (-), berwarna seperti teh (-).

Ekstremitas:

: Luka (-), kesemutan(-), bengkak(-), sakit sendi (-),panas (-),berkeringat (-),palmar eritema (-) Bawah : Luka (-), gemetar (-), ujung jari dingin(-) kesemutan di kaki (-), sakit sendi (-), bengkak (-) kedua kaki Sistem neuropsikiatri : Kejang (-), gelisah (-), kesemutan (-), mengigau (-), emosi tidak stabil (-) Sistem Integumentum

Atas

: Kulit kuning (-), pucat (-), gatal (-), bercak merah disertai vesikel (-), di punggung, dada, lengan atas kanan dan kiri

PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 08 November 2012 : Keadaan Umum Tampak sesak, kesadaran compos mentis Status Gizi BB: 54 kg TB: 167 cm BMI= 19,36kg/m2 Kesan : Normoweight Tanda Vital Tensi : 150/90 mmHg Nadi : 88x/menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup Respirasi : 24x/menit Suhu : 36,5 C (peraxiller)

Kulit

Ikterik (-), petekie (-), turgor cukup, hiperpigmentasi(-), kulit kering(-), kulit hiperemis (-) Kepala Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, mudah dicabut (-), luka (-) Wajah Simetris, moon face (-) Mata Konjungtiva pucat (-/-),sclera ikterik (-/-),mata cekung (-/-), perdarahan subkonjungtiva(-/-), pupil isokor (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+) normal, arcus senilis (/-), katarak (-/-)

Telinga

Sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), gangguan fungsi pendengaran (-/-) Hidung Napas cuping hidung ( / ), sekret (-/-), epistaksis (-/-), fungsi pembau baik Mulut Sianosis (+), bibir kering (-), Pursed lips breathing (+), stomatitis (-), mukosa basah (-) gusi berdarah (-), lidah kotor (-), lidah hiperemis (-), lidah tremor (-), papil lidah atrofi (-) Leher Simetris, deviasi trachea (-), KGB membesar (-), tiroid membesar (-), nyeri tekan (-)peningkatan tekanan vena jugularis (+), otot bantu nafas (+).

Thoraks

Barrel Chest, simetris, retraksi supraternal (-), retraksi intercostalis (-), spider nevi (-), sela iga melebar (+), pembesaran kelenjar getah bening aksilla (-), rambut ketiak rontok (-) Inspeksi : Ictus cordis tampak di ICS VII linea axila anterior sinistra Palpasi : Ictus cordis terabakuat angkat di ICS VII, linea axila anterior sinistra Perkusi : batas jantung

kiri bawah : ICS VIII, 2 cm ke medial linea midclavicularis sinistra kiri atas : ICSII linea sternalis sinistra kanan atas : ICS II linea sternalis dextra pinggang jantung : SIC IV linea parasternalis sinistra Kesan : kardiomegali

Auskultasi : BJ I-II reguler, bising (-), gallop(-)

Pulmo: Depan Inspeksi: Statis : barrel chest, simetris kanan kiri, retraksi (-) Dinamis : simetris, retraksi (-) Palpasi: Statis : simetris, sela iga melebar (+), retraksi (-), tidak ada yang tertinggal Dinamis : Pengembangan paru simetris, tidak ada yang tertinggal Fremitus : Sterm fremitus kanan = kiri Perkusi: Kanan : sonor Kiri : sonor Auskultasi: Kanan : Suara dasar vesikuler (+) normal, suara tambahan Wheezing (-), ronki basah kasar(-), ronki basah halus ( + ) Kiri : Suara dasar vesikuler (+) normal, suara tambahan wheezing (-), ronki basah kasar(-), ronki basah halus(+)

Belakang: Inspeksi: Statis : normochest, simetris kanan kiri, retraksi (-) Dinamis : simetris, retraksi (-), pergerakan paru simetris Palpasi: Statis : simetris, sela iga melebar (+), retraksi (-), tidak ada yang tertinggal Dinamis : Pengembangan paru simetris, tidak ada yang tertinggal Fremitus : fremitus raba kanan = kiri Perkusi: Kanan : sonor Kiri : sonor Auskultasi: Kanan : Suara dasar vesikuler (+), suara tambahan Wheezing (-),ronki basah kasar (-), ronki basah halus (+) Kiri : Suara dasar vesikuler (+), suara tambahan wheezing (-), ronki basah kasar(-), ronki basah halus(+)

Punggung

Kifosis(-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok costovertebra (-) Abdomen Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dada, spider nevi (-), sikatriks (-), striae (-) Auskultasi : peristaltik(+) normal, Bising usus (+) normal Perkusi : pekak beralih (-), pekak sisi (-), timpani di semua kuadran abdomen, pekak pada hipokondrium dextra Palpasi : supel, nyeri tekan epigastrik (+), hepar teraba 3 cm dibawah arkus costa, lien tidak teraba, nyeri menjalar ke punggung (-), turgor kembali cepat Genitourinaria Ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-) Kelenjar getah bening Tidak membesar Ekstremitas Akral dingin ektremitas atas (-/-) ektremitas bawah (-/-) Oedem ektremitas atas (-/-) ektremitas bawah (-/-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Hematologi Darah Rutin (06-11-2012)Pemeriksaan Lekosit Eritrosit Hasil 7,81 4,49 Nilai Normal 3,8 10,6 4,4 5,9

HemoglobinHematokrit MCV MCH MCHC Trombosit RDW

L 12,80L 38,20 85,10 28,50 33,50 235 14,00

13,2 17,340 52 80 100 26 34 32 36 150 440 11,5 14,5

Eosinofil absoluteBasofil absolute Neutrofil absolute

L 0,040,02 5,54

0,045 0,440 0,02 1,8 8

Limfosit absoluteMonosit absolute Eosinofil Basofil Neutrofil Limfosit Monosit

1,490,50 L 0,50 0,30 H 70,90 L 19,10 H 9,20

0,9 5,20,16 1 24 01 50 70 25 40 28

Kimia Klinik (Serum)Pemeriksaan Glukosa Sewaktu SGOT SGPT Albumin Hasil 115 21 17 5,2 Nilai Normal 120 x/menit) (+) Diagnosis gagal jantung dapat ditegakkan dari 2 kriteria major; atau 1 kriteria major dan 2 kriteria minor.

Dari anamnesis pasien ini Ditemukan adanya sesak napas

yang dipengaruhi aktivitas (Dispneu deffort), sesak semakin hebat pada malam hari (paroksisimal nocturnal dyspnea) dan os tidur dengan bantal tinggi serta lebih nyaman duduk daripada berbaring (orthopnea), batuk dan nyeri dada. Dari riwayat kebiasaan pasien seing terpapar oleh debu dan pasien merupakan seorang perokok berat. Sedangkan dari pemeriksaan fisik ditemukan adanya, tekanan darah 150/90 mmHg, sianosis, peningkatan vena jugularis, ICS melebar, kardiomegali, ronki basah halus pada kedua basal paru. Dari pemeriksaan penunjang didapatkan kardiomegali, oedema pulmo

Hipertensi merupakan pengukuran tekanan darah di atas

skala normal (120/80 mmHg). Menurut JNC 7, tekanan darah dibagi dalam tiga klasifikasi yakni normal, prehipertensi, hipertensi stage 1, dan hipertensi stage 2 Klasifikasi ini berdasarkan pada nilai rata-rata dari dua atau lebih pengukuran tekanan darah yang baik, yang pemeriksaannya dilakukan pada posisi duduk dalam setiap kunjungan berobat. Berikut klasifikasi hipertensi

Klasifikasi Tekanan Darah

TDS* mmHg

TDD* mmHg

Modifikasi Gaya Hidup

Obat Awal

Tanpa Indikasi Normal < 120 < 80 Anjuran Tidak Perlu menggunakan obat antihipertensi

Dengan Indikasi

Gunakan obat yang spesifik dengan indikasi (resiko).

Pre-Hipertensi

120-139

80-89

Ya

Hipertensi Stage 1

140-159

90-99

Ya

Untuk semua kasus gunakan diuretik jenis thiazide, pertimbangkan ACEi, ARB, BB, CCB, atau kombinasikan Gunakan kombinasi 2 obat (biasanya diuretik jenis thiazide dan ACEi/ARB/BB/CCB

Hipertensi Stage 2

>160

>100

Ya

Gunakan obat yang spesifik dengan indikasi (resiko).Kemudian tambahkan obat antihipertensi (diretik, ACEi, ARB, BB, CCB) seperti yang dibutuhkan

Berdasarkan anamnesis pasien sebelumnya tidak tahu

jika pasien punya hipertensi karena pasien tidak pernah control, pasien mempunyai resiko hipertensi karena pasien seorang perokok berat. Pada pemeriksaan fisik tekanan darah awal didapatkan 150/90 mmHg maka pasien tersebut termasuk kategori hipertensi Grade I

Penatalaksanaan terhadap pasien ini meliputi penatalaksaan

farmakologis dan non farmakologis. Penatalaksaan non farmakologis antara lain istirahat dengan posisi setengah duduk, dan pemberian oksigen 3 liter jika sesak. Pemberian oksigen ditujukan untuk mencukupi kebutuhan oksigen dan mengurangi beban jantung. Untuk penatalaksanaan farmakologis dimulai dari pemberian infuse RL 8 tpm, ISDN 2 x 10 mg tablet sebagai vasodilator, Aspilet 2x 80 mg tablet untuk mengurangi agregasi trombosit, Digoxin 2x1/2 tab 0,25 mg meningkatkan kontraktilitas, furosemid 2 x 40 mg, dan antacid sirup 3 x 1 c. Untuk penanganan PPOK digunakan infuse RL 8 tpm, Injeksi ceftriaxon 1x2 gr IV, Salbutamol 3x1 mg tab, Nebulizer combivent dan fulmicort jika sesak, Omeprazol 1x20 mg, dan antacid 3 x 1 c. Untuk penanganan hipertensi digunakan furosemid 2x40 mg dan candesartan 1x 16 mg.