Post on 22-Jan-2016
description
JOURNAL READING
Randomized Controlled Trial between Surgery andAspiration Combined with Methylprednisolone AcetateInjection plus Wrist Immobilization in the Treatment of
Dorsal Carpal Ganglion
Diajukan sebagai salah satu persyaratan dalam menempuh
Program Pendidikan Profesi Dokter
Bagian Ilmu Bedah Rumah Sakit Daerah Soewondo Kendal
Pembimbing/ Maret 2013
dr. Haris Tiyanto, Sp.B
Disusun oleh :
Dyah Anugrah Kirana (01.208.5642)
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2013
Uji Acak Terkontrol antara Bedah danAspirasi yang Dikombinasikan dengan Injeksi Asetat
Methylprednisoloneditambah dengan Imobilisasi Wrist dalam Pengobatan
Ganglion Dorsal Carpal
Noppachart Limpaphayom MD*,Vajara Wilairatana MD**
* Department of Orthopedic, King Chulalongkorn Memorial hospital, Thai Red Cross society
** Department of Orthopedic, Faculty of Medicine, Chulalongkorn University
Ganglion dorsal karpal adalah salah satu tumor jinak yang paling umum di tangan. Banyak modalitas pengobatan yang telah diusulkan dan menghasilkan tingkat keberhasilan yang sama. Dalam penelitian ini, penulis melakukan uji coba terkontrol secara acak untuk membandingkan keberhasilan pengobatan antara operasi dan aspirasi yang dikombinasikan dengan injeksi metilprednisolon asetat ditambah imobilisasi pergelangan tangan. Ada 28 pasien yang terdaftar dan dibagi secara acak menjadi dua kelompok perlakuan. Hanya 24 pasien yang tersedia untuk tindak lanjut final di 6 bulan. Menurut penelitian ini, ganglion dorsal karpal adalah lebih umum pada wanita (83,3%) pada usia rata-rata 30 tahun. Nyeri adalah gejala yang paling umum (58,3%). Keberhasilan dengan eksisi adalah 81,8% dan dengan aspirasi yang dikombinasikan dengan injeksi metilprednisolon asetat ditambah imobilisasi pergelangan tangan adalah 38,46%. Nilai p adalah 0,047 dengan uji Fisher eksak. Penelitian ini telah menunjukkan dengan jelas bahwa eksisi bedah memberi tingkat keberhasilan yang lebih baik dalam pengobatan ganglion dorsal karpal.
Kata kunci: ganglion Carpal, Bedah, Aspirasi
Ganglion kista Carpal(1,2) adalah tumor jinak jaringan lunak yang paling
umum, sekitar 50-70% dari tumor di tangan dan daerah pergelangan tangan.
Selain itu, sebagian besar jenis tumor (60-70%) ditemukan pada dorsum
pergelangan tangan selama interval scapholunate. Etiologi ganglion karpal dorsal
(dorsal carpal ganglion = DCG) ini masih belum jelas. Banyak alasan seperti
nyeri, rasa takut atau alasan kosmetik mendorong pasien mencari nasihat medis(3).
Diagnosis dapat dibuat dengan jelas oleh riwayat dan pemeriksaan fisik
tetapi pilihan pengobatan memiliki banyak varietas. Setiap pilihan pengobatan
memberikan hasil keberhasilan yang berbeda. Varley(4) mengulas bahwa
keberhasilan yang dicapai oleh pecahnya kista adalah 66%, aspirasi 36-85%,
aspirasi dan injeksi hyalunodase 57%, aspirasi dan injeksi sclerosent agen 81%,
eksisi bedah 73-99% dan 40% dengan pengobatan konservatif. Richman et al(5)
juga melaporkan bahwa imobilisasi pergelangan setelah perawatan dapat
meningkatkan hasilnya. Tetapi sebagian besar literatur sebelumnya memasukkan
semua daerah dan jenis ganglion ke studi mereka dan beberapa dari mereka
membandingkan hasilnya pada berbagai pilihan pengobatan. Dengan banyak
keuntungan dari aspirasi. Teknik ini mungkin menjadi alternatif pilihan bagi
pasien jika keberhasilannya sebanding dengan eksisi bedah.
Tujuan studi ini adalah untuk membandingkan hasil pengobatan antara
eksisi bedah dan aspirasi, injeksi metilprednisolon asetat ditambah imobilisasi
pergelangan tangan dalam pengobatan ganglion dorsal karpal.
Bahan dan Metode
Dengan hipotesis nol bahwa tingkat keberhasilan pengobatan ganglion
dorsal karpal antara eksisi bedah dan aspirasi dikombinasikan dengan injeksi
metilprednisolon asetat ditambah imobilisasi pergelangan tangan tidak memiliki
perbedaan klinis, penulis melakukan uji coba terkontrol secara acak di departemen
pasien rawat jalan, Departemen Ortopedi, KingChulalongkorn Memorial Hospital.
Para pasien yang memenuhi kriteria berikut dipilih untuk penelitian ini
Kriteria inklusi;
usia lebih dari 15 tahun
ganglion dorsal carpal pertama kalinya
tidak ada riwayat penggunaan steroid atau alergi terhadap steroid
Kriteria eksklusi;
ganglion dorsal carpal kambuhan
diketahui riwayat penggunaan steroid atau alergi
diketahui riwayat cedera pergelangan tangan
Ukuran sampel dihitung dengan ukuran sampel untuk metode trial negatif.
Tingkat keberhasilan eksisi bedah DCG ditetapkan 95% dan perbedaan 30%
dalam keberhasilan ditentukan secara klinis dapat diterima = 0.05, = 0.10.
Ukuran sampel yang dihitung adalah 11 dalam setiap kelompok dengan
menambahkan 10% angka kemungkinan drop out. Para penulis diharapkan
memiliki 13 pasien dalam setiap kelompok perlakuan. Semua pasien diberi
informasi rinci tentang kelebihan dan kekurangan dari setiap perlakuan dan
dibahas sampai mereka puas, maka pasien harus menandatangani persetujuan
formulir untuk prosedur bedah. Para pasien secara acak menjadi 2 kelompok
dengan metode amplop tertutup.
Eksisi
Eksisi bedah dilakukan di ruang operasi pada pasien rawat jalan.
Berdasarkan teknik steril, 5cc dari 1% Xylocaine diinfiltrasikan ke massa dan
perban esmach yang digunakan untuk mengontrol perdarahan. DCG tersebut
dieksisi di bawah penglihatan langsung. Kulit ditutup dengan nilon dan pembalut
kompresif.
AspirasiAspirasi dilakukan di departemen rawat jalan. Dalam teknik steril, 2-3 cc
Xylocaine 1% diinfiltrasikan ke kulit di atasnya. DCG disedot dengan 18 jarum G
yang terhubung ke jarum suntik 10cc. Ganglion disedot hanya dengan asetat
40mg/ml tunggal kemudian methylprednisolone 1 ml, disuntikkan tanpa
menggantung jarum 18G. Balutan perban kompresi diaplikasikan ke daerah yang
disedot dan pergelangan tangan diimobilisasi dengan lempengan volar lengan
pendek dalam posisi sedikit dorsofleksi selama dua minggu.
Setiap pasien diberi protokol perawatan pascaprosedur yang sama dan
parasetamol (500mg) tablet diberikan sebagai obat kontrol nyeri. Mereka
dijadwalkan kembali untuk tindak lanjut pada interval 2 minggu dan 6-bulan.
Pada 6-bulan, keberhasilan pengobatan ditentukan oleh palpasi pada dorsal
pergelangan tangan dalam posisi fleksi jika ini tidak bisa mendeteksi massa,
prosedur dianggap berhasil. Keberhasilan pengobatan pada masing-masing
kelompok dibandingkan dengan chi-square atau fisher exact test. Data demografi
tentang usia dan durasi sebelum pengobatan dibandingkan dengan uji Mann-
Whitney U dan proporsi gender, penyajian gejala, efek samping dan ukuran
dibandingkan dengan chi-square atau Fisher-exact-test. P <0,05 dianggap sebagai
signifikansi statistik. Dipergunakan program SPSS.
Hasil
Antara Juli 2000 hingga April 2002, 28 pasien memenuhi kriteria inklusi
dan eksklusi dan bersedia untuk berpartisipasi dalam proyek tersebut.
Pada periode 6-bulan follow up, ada 24 pasien yang tersedia untuk ujian akhir, 11
dalam kelompok bedah dan 13 di aspirasi, metilprednisolon injeksi ditambah
imobilisasi pergelangan tangan. Sebagian besar subyek adalah perempuan (83,3%
(20/24) versus 16,7% (424)) dengan gejala nyeri. Semua ganglion terletak pada
dorsum pergelangan tangan selama interval scapholunate. Data demografis tidak
berbeda antara 2 kelompok studi dan disajikan pada Tabel 1 dan 2.
Keberhasilan setiap kelompok perlakuan ditunjukkan pada Tabel 3. Tingkat
keberhasilan dengan operasi adalah 81,8% (9/11) dan 38,5% (5/13) dengan
aspirasi, injeksi metilprednisolon ditambah imobilisasi pergelangan tangan. Nilai
p adalah 0,047 dengan uji Fisher exact. Hipotesis ditolak. Tidak ada komplikasi
apapun yang menyertai perlakuan selama masa studi. Pasien yang memiliki
kekambuhan ganglion karpal di masing-masing kelompok adalah dirawat oleh
penyidik sampai puas.
Diskusi
Ganglion dorsal karpal di Departemen Ortopedi, Raja Chulalongkorn
Memorial Hospital lebih sering ditemukan pada wanita, usia rata-rata adalah 30
tahun dan nyeri (14 kasus) adalah gejala yang paling umum (58,3%). Pada 6 bulan
tindak lanjut tingkat keberhasilan adalah 81,8% dengan eksisi bedah dan 38,5%
dengan aspirasi, injeksi metilprednisolon asetat ditambah imobilisasi pergelangan
tangan. Ketika membandingkan 2 metode, p-value dengan uji Fisher exact adalah
0,047 dan penulis menolak hipotesis bahwa keberhasilan antara 2 metode tidak
memiliki perbedaan klinis yang signifikan.
Dari laporan tentang DCG sebelumnya, keberhasilan dalam setiap perawatan
bervariasi dan tergantung pada jenis pengobatan. Untuk eksisi bedah, Clay(8)
memiliki tingkat keberhasilan 97%, dan Varley(4) 73-99% dalam laporan mereka.
Untuk aspirasi, Richman(5) memiliki tingkat keberhasilan 27%, Varley(4) 33%,
Holm(7) 60%, Janecki(9) 80% dan Derbyshire 6) 86%. Richman(5) menyimpulkan
bahwa 3 minggu imobilisasi setelah aspirasi dapat meningkatkan hasil, tetapi
berbeda dengan laporan Korman(10). Jumlah upaya dalam aspirasi mungkin
mempengaruhi hasil, Janceki(9) dan Zubowics(11) menemukan bahwa aspirasi
berulang selama 3 kali bisa meningkatkan keberhasilan. Sebagian besar literatur
sebelumnya memasukkan semua daerah dan jenis ganglion tangan dan
pergelangan tangan ke studi mereka.
Menurut temuan ini, hasil dengan eksisi bedah adalah sebanding dengan
banyak laporan sebelumnya, tetapi hasil dengan aspirasi lebih rendah dari hasil
yang diperoleh oleh Derbyshire, di mana digunakan hidrokortison dan penulis
mengikuti prosedur aspirasi dan hasil tersebut lebih rendah dari laporan oleh
Holm, di mana digunakan asetat metilprednisolon. Dalam laporan ini, penulis
hanya memasukkan ganglion pada dorsum pergelangan tangan karena merupakan
bentuk paling umum dari ganglion yang ditemui dalam praktek umum dan penulis
ingin meminimalkan kesalahan yang mungkin terjadi dalam perawatan antara
daerah yang berbeda dan jenis ganglion tangan dan pergelangan. Meskipun waktu
tindak lanjut adalah 6 bulan, Janzan(12) melaporkan bahwa sebagian besar ganglion
(60%) terulang dalam periode ini.
Pengobatan operatif diyakini menjadi metode terbaik ketika
mempertimbangkan tingkat berulang-satunya(11) tetapi metode operasi juga
membutuhkan lebih banyak waktu dari dokter. Para pasien harus mengambil cuti
kerja mereka selama rata-rata 19,7 hari(8) dibandingkan dengan metode aspirasi,
ketika pasien sepenuhnya bisa kembali ke kegiatan mereka segera setelah
ganglion telah dihapus, umumnya 10-14 hari.
Dari sudut pandang lain, pasien mungkin memiliki alasan lain untuk mencari
nasihat seperti kosmetik atau menjadi cemas tentang keganasan. Jadi aspirasi,
asetat injeksi metilprednisolon ditambah imobilisasi pergelangan tangan adalah
salah satu metode alternatif(7) yang memiliki keunggulan dalam kesederhanaan,
dapat dilakukan oleh dokter umum dalam pengaturan rawat dengan tingkat
komplikasi yang cukup rendah. Selain itu, penerimaan oleh pasien adalah relatif
tinggi.
Stephen(13) menemukan bahwa hanya 18% dari pasien-pasiennya yang
meminta operasi setelah kegagalan prosedur aspirasi. Juga Westbrook(14)
melaporkan 74% dari pasien yang dirujuk untuk operasi ganglion oleh dokter
umum puas dengan hasil aspirasi. Perlakuan semacam ini masih merupakan
andalan pengobatan konservatif dalam banyak klinik(8). Sebelum memilih
pengobatan, dokter harus menjelaskan kelebihan dan kekurangan masing-masing
modalitas pengobatan pada pasien mereka dan mendapatkan harapan dari mereka.
Dokter harus menyadari perbedaan dalam keberhasilan antar perlakuan meskipun
penerimaan oleh pasien mungkin relatif tinggi pada metode aspirasi. Hasil dari
penelitian ini dapat digunakan sebagai pedoman praktek untuk berkomunikasi
dengan pasien. Namun, penulis menyadari bahwa ada banyak keterbatasan dalam
penelitian ini, seperti pengalaman penulis dan keterbatasan waktu tindak lanjut
yang mungkin menjelaskan mengapa keberhasilan metode aspirasi lebih rendah
dibandingkan dengan penulis sebelumnya. Sebuah studi dengan skala yang lebih
besar dengan tindak lanjut jangka panjang masih diperlukan.
Disimpulkan bahwa ganglion dorsal karpal merupakan masalah yang sering
dalam praktek klinis. Hasil pengobatan dapat bervariasi tetapi dengan uji coba
terkontrol secara acak ini, pembedahan ditunjukkan untuk memperoleh hasil yang
lebih unggul dalam hal tingkat keberhasilan daripada aspirasi, injeksi
metilprednisolon asetat ditambah imobilisasi pergelangan tangan.